各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，我局组织制定了《中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）》和《中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）》（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。
联 系 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 宋维清、董云龙
联系电话：010-59957689
国家中医药管理局办公室
2017年1月17日
附件1.
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求
第一条 为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条 中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条 中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条 中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条 中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第六条 门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条 中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条 医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章 填写规范
第九条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条 治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。
辨证施护是指对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。
第十一条 出院诊断包括出院中医诊断和出院西医诊断，出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。
第十二条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十三条 主要诊断选择的一般原则
（一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。
（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
第十四条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十三条选择主要诊断。
第十五条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第十六条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十七条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十八条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十九条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第二十条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
第二十一条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十二条 下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
第二十三条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
第二十四条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
第三章 填报人员要求
第二十五条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写中、西医诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十七条 编码员应当按照本规范要求，根据《中医病证分类与代码》GB/T15657-1995）准确编写中医病证代码和西医疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条 信息管理人员应当按照国家中医药管理局下发《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发[2010]第18号）中数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
第四章 其他
第二十九条 医疗机构应当做好中医住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。医疗机构中医住院病案首页费用归类执行国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）的要求。
第三十条 医疗机构应当做好中医住院病案首页质量控制工作，确保病案首页数据真实、准确、可靠。
第三十一条 民族医住院病案首页数据填写质量规范由各省级中医、民族医药管理部门根据本民族医学特点，参照本规范另行制定。
第三十二条 本规范由国家中医药管理局负责解释。
第三十三条 本规范自发布之日起实施。
附件2.
控制指标
（2017年版）
一、住院病案首页填报完整率
定 义：
住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：
病案首页填报完整率=
病案首页项目填报完整率=
意 义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、治疗类别准确率
定 义： 病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。
计算公式：
治疗类别准确率=
意 义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率
定 义： 正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
医疗机构中药制剂使用填报正确率=
意 义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。
四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率
定 义： 出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
出院中医诊断中医主病辨病正确率=
出院中医诊断中医主证辨证准确率=
意 义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。
五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率
定 义： 出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
出院中医诊断中医主病编码正确率=
出院中医诊断中医主证编码准确率=
意 义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。
六、西医主要诊断选择正确率
定 义： 西医主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西病主要诊断选择正确率=
意 义：西医主要诊断是中医住院病案实行双重诊断的主要组成部分，也是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。同时对病种质量管理、临床路径管理的数据加以比较的基础，是对医院进行绩效评估的重要参考。
七、主要手术及操作选择正确率
定 义： 主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：
主要手术及操作选择正确率=
意 义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
八、西医其他诊断填写完整正确率
定 义： 西医其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西医其他诊断填写完整正确率=
意 义：西医其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。西医其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
九、西医主要诊断编码正确率
定 义： 西医主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西医主要诊断编码正确率=
意 义：西医主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
十、西医其他诊断编码正确率
定 义： 西医其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西医其他诊断编码正确率=
意 义：西医其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
十一、手术及操作编码正确率
定 义： 手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。
计算公式：
手术及操作编码正确率=
意 义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。
十二、病案首页数据质量优秀率
定 义：病案首页数据质量优秀的病案数（病案信息完整性≥95分，且无逻辑校验错误）占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
病案首页数据质量优秀率=
意 义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据填报质量的主要指标。医疗机构应当对中医住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。
十三、医疗费用信息准确率
定 义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
医疗费用信息准确率=
意 义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费用信息。
十四、病案首页数据上传率
定 义：通过国家卫生计生委统计报表制度上报系统或国家中医重点专科中医住院病案首页报送系统上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
病案首页信息上传率=
意 义：病案首页数据上传率是反映中医医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
附件3.
中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）
一、病案信息完整性（100分）
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
1
姓名
是
1
性别
是
1
出生日期
是
1
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生
0.5
新生儿入院体重
是（出生
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
1
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
是
1
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
1
门急诊中医诊断编码
是
1
门急诊西医诊断名称
是
1
门急诊西医诊断编码
是
1
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
1
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
1
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
1
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
1
出院31天内再住院目的
是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是
1
主治医师签名
是
1
住院医师签名
是
1
责任护士签名
是
1
编码员签名
是
1
费用信息（28.5分）
住院费用（元）
(2分）
住院总费用（元）
是
1
自付费用
是
1
综合医疗服务类
(4分）
一般医疗服务费
是
0.5
中医辩证论治费
是
1
中医辨证论治会诊费
是
1
一般治疗操作费
是
0.5
护理费
是
0.5
其他费用
是
0.5
诊断类
(2分）
病理诊断费
是
0.5
实验室诊断费
是
0.5
影像学诊断费
是
0.5
临床诊断项目费
是
0.5
治疗类
(2.5分）
非手术治疗项目费
是
0.5
临床物理治疗费
是
0.5
手术治疗费
是
0.5
麻醉费
是
0.5
手术费
是
0.5
康复类(0.5分）
康复费
是
0.5
中医类
（中医和民族医医疗服务）
(8分）
中医诊断费
是
1
费用信息（28.5分）
中医治疗费
是
2
中医外治费
是
0.5
中医骨伤治疗费
是
0.5
针刺与灸法治疗费
是
0.5
中医推拿治疗费
是
0.5
中医肛肠治疗费
是
0.5
中医特殊治疗费
是
0.5
中医其他治疗费
是
1
中药特殊调配加工费
是
0.5
辨证施膳费
是
0.5
西药类
(1分）
西药费
是
0.5
抗菌药物费用
是
0.5
中药类
(4分）
中成药费
是
1
医疗机构中药制剂费
是
1
中草药费
是
2
血液和血液制品类
(2.5分）
血费
是
0.5
白蛋白类制品费
是
0.5
球蛋白类制品费
是
0.5
凝血因子类制品费
是
0.5
细胞因子类制品费
是
0.5
耗材类
(1.5分）
检查用一次性医用材料费
是
0.5
治疗用一次性医用材料费
是
0.5
手术用一次性医用材料费
是
0.5
其他类(0.5分）
其他费
是
0.5
100
注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-”
二、逻辑性校验指标
出生日期>=入院日期
出院日期>=入院日期
住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1
入院日期=
血费>0时，RH非空；
出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；
总费用=（1） （2） （3） …… （26）
住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费 手术费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(12)中医诊断 (13)中医治疗 (14)中医其他>0
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗 （16）中成药费 （17）中草药费>0
住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费 （24）治疗用一次性医用材料费 （25）手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,（26）其他类
治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期
新媒体编辑：刘茜
各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
为加强中医住院病案首页质量管理与控制，提高中医住院病案首页填报质量，根据工作安排，参照国家卫生计生委印发的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，我局组织制定了《中医（住院）病案首页数据填写质量规范（暂行）》、《中医（住院）病案首页质量管理与质控指标（2017年版）》和《中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）》（可从国家中医药管理局网站下载）。现印发给你们，请遵照执行。各省级中医药管理部门可根据本地实际增加中医（住院）病案首页质量管理与质控指标、质控考核细则内容，但不可删减。
联 系 人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 宋维清、董云龙
联系电话：010-59957689
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2017年1月17日
附件1.
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）
第一章 基本要求
第一条 为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条 中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条 中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条 中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条 中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。
第六条 门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条 中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条 医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章 填写规范
第九条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条 治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗设备是指对住院病人使用在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（含民族医诊疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。
使用中医诊疗技术是指对住院病人使用以中医理论为指导，能发挥中医药特色优势的临床实用技术。使用中医诊疗技术应当符合《全国中医医疗统计报表制度》中《中医诊疗技术目录》有关项目。
辨证施护是指对住院病人根据临床辨证的结果，针对某种（类）疾病、证候（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医护理措施。
第十一条 出院诊断包括出院中医诊断和出院西医诊断，出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码，出院西医诊断应有主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）及编码。
第十二条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
第十三条 主要诊断选择的一般原则
（一）中医诊断以整体审察、诊法合参、病证结合、动静统一为原则，包括主病和主证。
（二）西医病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。
第十四条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：
（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。
（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十三条选择主要诊断。
第十五条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：
（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。
（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。
（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。
（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。
第十六条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。
第十七条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。
第十八条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。
第十九条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。
第二十条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。
第二十一条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。
第二十二条 下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。
第二十三条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。
第二十四条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。
第三章 填报人员要求
第二十五条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。
第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写中、西医诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。
第二十七条 编码员应当按照本规范要求，根据《中医病证分类与代码》GB/T15657-1995）准确编写中医病证代码和西医疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
第二十八条 信息管理人员应当按照国家中医药管理局下发《中医电子病历基本规范（试行）》（国中医药发[2010]第18号）中数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。
第四章 其他
第二十九条 医疗机构应当做好中医住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。医疗机构中医住院病案首页费用归类执行国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）的要求。
第三十条 医疗机构应当做好中医住院病案首页质量控制工作，确保病案首页数据真实、准确、可靠。
第三十一条 民族医住院病案首页数据填写质量规范由各省级中医、民族医药管理部门根据本民族医学特点，参照本规范另行制定。
第三十二条 本规范由国家中医药管理局负责解释。
第三十三条 本规范自发布之日起实施。
附件2.
控制指标
（2017年版）
一、住院病案首页填报完整率
定 义：
住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。
计算公式：
病案首页填报完整率=
病案首页项目填报完整率=
意 义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、治疗类别准确率
定 义： 病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。
计算公式：
治疗类别准确率=
意 义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。
三、医疗机构中药制剂使用填报正确率
定 义： 正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
医疗机构中药制剂使用填报正确率=
意 义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。
四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率
定 义： 出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
出院中医诊断中医主病辨病正确率=
出院中医诊断中医主证辨证准确率=
意 义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。
五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率
定 义： 出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
出院中医诊断中医主病编码正确率=
出院中医诊断中医主证编码准确率=
意 义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。
六、西医主要诊断选择正确率
定 义： 西医主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西病主要诊断选择正确率=
意 义：西医主要诊断是中医住院病案实行双重诊断的主要组成部分，也是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。同时对病种质量管理、临床路径管理的数据加以比较的基础，是对医院进行绩效评估的重要参考。
七、主要手术及操作选择正确率
定 义： 主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。
计算公式：
主要手术及操作选择正确率=
意 义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
八、西医其他诊断填写完整正确率
定 义： 西医其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西医其他诊断填写完整正确率=
意 义：西医其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。西医其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
九、西医主要诊断编码正确率
定 义： 西医主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西医主要诊断编码正确率=
意 义：西医主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
十、西医其他诊断编码正确率
定 义： 西医其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
西医其他诊断编码正确率=
意 义：西医其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑DRGs分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
十一、手术及操作编码正确率
定 义： 手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。
计算公式：
手术及操作编码正确率=
意 义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。
十二、病案首页数据质量优秀率
定 义：病案首页数据质量优秀的病案数（病案信息完整性≥95分，且无逻辑校验错误）占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
病案首页数据质量优秀率=
意 义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据填报质量的主要指标。医疗机构应当对中医住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。
十三、医疗费用信息准确率
定 义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
医疗费用信息准确率=
意 义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费用信息。
十四、病案首页数据上传率
定 义：通过国家卫生计生委统计报表制度上报系统或国家中医重点专科中医住院病案首页报送系统上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
病案首页信息上传率=
意 义：病案首页数据上传率是反映中医医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
附件3.
中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）
一、病案信息完整性（100分）
项目与分值
必填项
条件必填项
分值
基本信息（18.5分）
个人信息
（15.5分）
医疗机构
是
0.5
组织机构代码
是
0.5
医疗付费方式
是
0.5
住院次数
是（多次出入院病案号唯一）
0.5
病案号
是
1
姓名
是
1
性别
是
1
出生日期
是
1
年龄
是（≥1岁）
0.5
月龄
是（＜1岁）
国籍
是
0.5
新生儿出生体重
是（出生
0.5
新生儿入院体重
是（出生
出生地
是
0.5
籍贯
是
0.5
民族
是
0.5
身份证件号码
是
1
职业类别代码
是
0.5
婚姻状况代码
是
0.5
现住址
是
0.5
电话号码
是
1
现住址邮编
是
0.5
户口地址
是
0.5
户口地址邮编
是
0.5
工作单位及地址
是
0.5
工作单位电话
是
0.5
工作单位邮编
是
0.5
联系信息
（3分）
联系人姓名
是
1
与患者的关系代码
是
0.5
联系人地址
是
0.5
电话号码
是
1
诊疗信息（53分）
住院情况
（9.5分）
入院途径
是
1
治疗类别
是
1
入院日期时间
是
1
入院科别
是
1
入院病房
是
1
转科科别
是（有转科）
0.5
出院日期时间
是
1
出院科别
是
1
出院病房
是
1
实际住院天数
是
1
门急诊诊断
（4分）
门急诊中医诊断名称
是
1
门急诊中医诊断编码
是
1
门急诊西医诊断名称
是
1
门急诊西医诊断编码
是
1
中医诊疗
（7分）
实施临床路径
是
1
使用医疗机构中药制剂
是
1.5
中医诊疗设备
是
1.5
中医诊疗技术
是
1.5
辨证施护
是
1.5
出院诊断
（14.5分）
西医诊断
（3分）
疾病名称
是
1
疾病编码
是
1
入院病情
是
1
中医诊断
（9分）
中医主病名称
是
2
中医主病编码
是
2
中医主证名称
是
2
中医主证编码
是
2
入院病情
是
1
损伤中毒（1分）
外部原因
是（主要诊断为损伤或中毒）
0.5
疾病编码
0.5
病理诊断（1.5分）
病理诊断名称
是（送病理检查）
0.5
病理诊断编码
0.5
病理号
0.5
手术与操作（5分）
主要手术操作
（5分）
手术/操作代码1
⒈是（有手术操作）
0.5
手术/操作名称1
⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作
0.5
手术/操作日期时间
0.5
手术级别
0.5
手术者签名
0.5
Ⅰ助签名
是（手术操作有助手）
0.5
Ⅱ助签名
0.5
手术切口愈合等级
0.5
麻醉方式
是（手术操作有麻醉）
0.5
麻醉医师签名
0.5
诊疗信息（53分）
其他（7分）
药物过敏
（1.5分）
有无药物过敏
是
1
过敏药物
是（有药物过敏）
0.5
尸检（0.5分）
死亡患者尸检
是（住院死亡）
0.5
血型输血反应
（1分）
ABO血型代码
是（住院输血）
0.5
RhD血型代码
0.5
离院方式
（1.5分）
离院方式
是
1
拟接受医疗机构名称
是（有明确接受医疗机构）
0.5
再住院计划
（1.5分）
出院31天内再住院标志
是
1
出院31天内再住院目的
是（有再住院计划）
0.5
颅脑损伤昏迷
（1分）
入院前昏迷时间
是（颅脑损伤昏迷）
0.5
入院后昏迷时间
0.5
签名
（6分）
科主任签名
是
三级医院可由病区负责医师代签
1
主任（副主任）医师签名
是
1
主治医师签名
是
1
住院医师签名
是
1
责任护士签名
是
1
编码员签名
是
1
费用信息（28.5分）
住院费用（元）
(2分）
住院总费用（元）
是
1
自付费用
是
1
综合医疗服务类
(4分）
一般医疗服务费
是
0.5
中医辩证论治费
是
1
中医辨证论治会诊费
是
1
一般治疗操作费
是
0.5
护理费
是
0.5
其他费用
是
0.5
诊断类
(2分）
病理诊断费
是
0.5
实验室诊断费
是
0.5
影像学诊断费
是
0.5
临床诊断项目费
是
0.5
治疗类
(2.5分）
非手术治疗项目费
是
0.5
临床物理治疗费
是
0.5
手术治疗费
是
0.5
麻醉费
是
0.5
手术费
是
0.5
康复类(0.5分）
康复费
是
0.5
中医类
（中医和民族医医疗服务）
(8分）
中医诊断费
是
1
费用信息（28.5分）
中医治疗费
是
2
中医外治费
是
0.5
中医骨伤治疗费
是
0.5
针刺与灸法治疗费
是
0.5
中医推拿治疗费
是
0.5
中医肛肠治疗费
是
0.5
中医特殊治疗费
是
0.5
中医其他治疗费
是
1
中药特殊调配加工费
是
0.5
辨证施膳费
是
0.5
西药类
(1分）
西药费
是
0.5
抗菌药物费用
是
0.5
中药类
(4分）
中成药费
是
1
医疗机构中药制剂费
是
1
中草药费
是
2
血液和血液制品类
(2.5分）
血费
是
0.5
白蛋白类制品费
是
0.5
球蛋白类制品费
是
0.5
凝血因子类制品费
是
0.5
细胞因子类制品费
是
0.5
耗材类
(1.5分）
检查用一次性医用材料费
是
0.5
治疗用一次性医用材料费
是
0.5
手术用一次性医用材料费
是
0.5
其他类(0.5分）
其他费
是
0.5
100
注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-”
二、逻辑性校验指标
出生日期>=入院日期
出院日期>=入院日期
住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1
入院日期=
血费>0时，RH非空；
出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；
总费用=（1） （2） （3） …… （26）
住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;
住院天数>1,(3)护理费>0;
（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；
麻醉方式>0时，麻醉费>0；
手术治疗费>=麻醉费 手术费
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(12)中医诊断 (13)中医治疗 (14)中医其他>0
治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗 （16）中成药费 （17）中草药费>0
住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费 （24）治疗用一次性医用材料费 （25）手术用一次性医用材料费>0
住院天数>1,（26）其他类
治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断
治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期
新媒体编辑：刘茜