作者：陈小慧
本文为作者授权医脉通发布，转载请务必于文首注明作者和来源“医脉通”。
从前，有一个胖子，以中脑为头，脑桥为肚，双手臂自然下垂、前臂屈曲，那个胖子的大臂与前臂便化身为“三叉神经”。
大家也可以大致做一下这个动作，想象肚子是脑桥，当双手臂自然下垂、前臂屈曲时，你的手臂和肚子接触的位置，大致就是三叉神经出脑干的位置（图1）。
图1 想象脑桥是胖子的大肚子，胖子的手臂下垂，前臂屈曲，大致就是三叉神经出脑桥的位置。
三叉神经的中脑核团
胖子的手受天地之气后便有了灵性，但这个胖子也不愿让其为所欲为，便设“四大天王（核团）”（3大感觉核与1大运动核）掌控其活动。
感觉核：上为三叉神经中脑核，司同侧面部本体感觉；
三叉神经脑桥核：又称主核，司同侧面部触觉和压觉；
三叉神经脊束核：司同侧面部的痛、温觉（图1）；
运动核：位于脑桥、三叉神经脑桥核前内侧（图2），又称“咀嚼核”，司咀嚼肌。
图2 脑桥中1/3示三叉神经运动核与三叉神经主核。
三叉神经的走行
“胖子的手”出脑干后，其感觉纤维（粗，外侧）在分出终支前需经历2个部落：桥池段（cisternal segment）和半月神经节段（Gasserian segment，半月神经节英文为Gasserian ganglion）。三叉神经的运动纤维（细，内侧）则孤单自行。
桥池段大家都能找到，图3的前两个轴位相上可以看到桥池内脑桥前部2条粗大的三叉神经。三叉神经在桥池段容易受血管压迫，最常见的是被小脑上动脉、小脑中动脉、岩上静脉，就像胖子驮着一个大袋子，然后“胖子的手”被压了（图3）。
图3 三叉神经与小脑上动脉、小脑中动脉位置关系
那三叉神经半月神经节在哪呢？半月神经节位于岩骨之上，在一个叫Meckel’s space中。每个神仙都有自己的住所，Meckel’s space就是三叉神经感觉纤维分开之前的住所，就像孙悟空的“水帘洞”，是一个硬脑膜折叠形成的结构，有脑脊液充盈，故MRI上表现为长T1、长T2脑脊液信号。影像上可以看到轴位在颞叶内侧、颈内动脉（海绵窦）后外侧、颈内静脉前侧（图4）。三大分支的感觉纤维在半月神经节第一次交换，三叉神经运动纤维在三叉神经半月节下方通过。
图4 蓝色直线交点以及箭头所示为Meckel’s space，为半月神经节所在位置。图中Vg和CM均表示Meckel’s space。
走过“水帘洞”后，三叉神经感觉纤维分成了眼支（眼神经，V1）、上颌支（上颌神经，V2）和下颌支（下颌神经，V3）。眼支和上颌支走行于海绵窦内（图5），此后，眼支通过眶上裂后分为三支，上颌支走行通过颅底圆孔后进入翼腭窝，从翼腭窝上方通过再经眶下裂入眶，继为眶下神经，在眼眶底壁下前行，由眶下孔而抵面部；下颌支与运动纤维一同通过颅底卵圆孔出颅，再分为前后两支，前为运动支，分布于咀嚼肌，后为感觉支，分布于下颌部（图6）。核磁上圆孔不好找，而翼腭窝在上颌窦后上方，核磁上显示脂肪信号，其中有小血管流空，相对比较好找。而翼腭窝上方即为上颌支通过的部位。
图5 三叉神经在冠状位海绵窦平面分布
图6 三叉神经走行基本示意图。每个轴位与矢状位为一组，每组图片下方文字代表蓝色直线交点部位结构（左侧）和红线所示结构（右）
三叉神经在头面部的感觉支配大家都很熟悉了，如图7。某患者就诊，诉从枕后到头顶再到面部疼痛，问是不是三叉神经痛，主任斩钉截铁：“没有神经是这样分布的。”
图7 三叉神经皮肤感觉区
关于三叉神经痛和影像学，共识中表示影像学不能诊断或排除原发性三叉神经痛。虽然小部分患者可以看到三叉神经根部的血管压迫，但是也不能确定即为责任血管。影像学可以诊断的是继发性三叉神经痛。当患者出现疼痛持续时间长，查体可发现三叉神经支配区感觉减退、消失或过敏、角膜反射消失、咀嚼肌萎缩或无力需考虑继发原因。
参考文献2总结了三叉神经病变的影像表现，包括脊髓空洞，脑桥梗死，肿瘤，三叉神经炎等，大家感兴趣的可以看看。
最后看一个病例：47岁女性，主诉发热、右侧面部感觉减退2日，查体右侧三叉神经V2支配区感觉减退，头面部增强核磁（图8）可见右侧上颌窦炎，翼腭窝、V2分布区皮肤和皮下组织异常信号，右侧上颌神经分支眶下神经异常强化。该患者为局部大肠杆菌感染继发三叉神经炎（V2）。
图8
简而言之，三叉神经的解剖就是被4大核团掌控的一双胖子的手。然后分为五段：中枢段（四大“天王”[核团]）、环池段、半月神经节段（Meckel space,“水帘洞”），海绵窦段，外周段。外周段通过三大孔出颅：眶上裂（V1），圆孔（V2），卵圆孔（V3）。虽然本文是从中枢到外周进行阐述，但感觉的传导是从外周到中枢的。
参考文献：
1. Sgarbi Nicolás, Saibene Andrés, Telis Osmar,Doassans Inés, Boschi Jorge, Soria Víctor, Anatomy of the Trigeminal Nerve. KeyAnatomical Facts for MRI Examination of Trigeminal Neuralgia. Rev Imagenol, 2009, 12(2):28-33.
2. Moyano J C, Carvajal A, Rovira A,et al. Trigeminal nerve: imaging of normal anatomy and pathologic conditions.European Congress of Radiology, 2014.
3. 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国医师协会神经外科医师,分会功能神经外科专家委员会等.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志,2015,53(9):657-664.
4. Sonam Tashi, Bela S. Purohit, Minerva Becker, Pravin Mundada.The pterygopalatine fossa: imaging anatomy, communications, and pathologyrevisited. Insights Imaging (2016) 7:589–599
作者：陈小慧
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从前，有一个胖子，以中脑为头，脑桥为肚，双手臂自然下垂、前臂屈曲，那个胖子的大臂与前臂便化身为“三叉神经”。
大家也可以大致做一下这个动作，想象肚子是脑桥，当双手臂自然下垂、前臂屈曲时，你的手臂和肚子接触的位置，大致就是三叉神经出脑干的位置（图1）。
图1 想象脑桥是胖子的大肚子，胖子的手臂下垂，前臂屈曲，大致就是三叉神经出脑桥的位置。
三叉神经的中脑核团
胖子的手受天地之气后便有了灵性，但这个胖子也不愿让其为所欲为，便设“四大天王（核团）”（3大感觉核与1大运动核）掌控其活动。
感觉核：上为三叉神经中脑核，司同侧面部本体感觉；
三叉神经脑桥核：又称主核，司同侧面部触觉和压觉；
三叉神经脊束核：司同侧面部的痛、温觉（图1）；
运动核：位于脑桥、三叉神经脑桥核前内侧（图2），又称“咀嚼核”，司咀嚼肌。
图2 脑桥中1/3示三叉神经运动核与三叉神经主核。
三叉神经的走行
“胖子的手”出脑干后，其感觉纤维（粗，外侧）在分出终支前需经历2个部落：桥池段（cisternal segment）和半月神经节段（Gasserian segment，半月神经节英文为Gasserian ganglion）。三叉神经的运动纤维（细，内侧）则孤单自行。
桥池段大家都能找到，图3的前两个轴位相上可以看到桥池内脑桥前部2条粗大的三叉神经。三叉神经在桥池段容易受血管压迫，最常见的是被小脑上动脉、小脑中动脉、岩上静脉，就像胖子驮着一个大袋子，然后“胖子的手”被压了（图3）。
图3 三叉神经与小脑上动脉、小脑中动脉位置关系
那三叉神经半月神经节在哪呢？半月神经节位于岩骨之上，在一个叫Meckel’s space中。每个神仙都有自己的住所，Meckel’s space就是三叉神经感觉纤维分开之前的住所，就像孙悟空的“水帘洞”，是一个硬脑膜折叠形成的结构，有脑脊液充盈，故MRI上表现为长T1、长T2脑脊液信号。影像上可以看到轴位在颞叶内侧、颈内动脉（海绵窦）后外侧、颈内静脉前侧（图4）。三大分支的感觉纤维在半月神经节第一次交换，三叉神经运动纤维在三叉神经半月节下方通过。
图4 蓝色直线交点以及箭头所示为Meckel’s space，为半月神经节所在位置。图中Vg和CM均表示Meckel’s space。
走过“水帘洞”后，三叉神经感觉纤维分成了眼支（眼神经，V1）、上颌支（上颌神经，V2）和下颌支（下颌神经，V3）。眼支和上颌支走行于海绵窦内（图5），此后，眼支通过眶上裂后分为三支，上颌支走行通过颅底圆孔后进入翼腭窝，从翼腭窝上方通过再经眶下裂入眶，继为眶下神经，在眼眶底壁下前行，由眶下孔而抵面部；下颌支与运动纤维一同通过颅底卵圆孔出颅，再分为前后两支，前为运动支，分布于咀嚼肌，后为感觉支，分布于下颌部（图6）。核磁上圆孔不好找，而翼腭窝在上颌窦后上方，核磁上显示脂肪信号，其中有小血管流空，相对比较好找。而翼腭窝上方即为上颌支通过的部位。
图5 三叉神经在冠状位海绵窦平面分布
图6 三叉神经走行基本示意图。每个轴位与矢状位为一组，每组图片下方文字代表蓝色直线交点部位结构（左侧）和红线所示结构（右）
三叉神经在头面部的感觉支配大家都很熟悉了，如图7。某患者就诊，诉从枕后到头顶再到面部疼痛，问是不是三叉神经痛，主任斩钉截铁：“没有神经是这样分布的。”
图7 三叉神经皮肤感觉区
关于三叉神经痛和影像学，共识中表示影像学不能诊断或排除原发性三叉神经痛。虽然小部分患者可以看到三叉神经根部的血管压迫，但是也不能确定即为责任血管。影像学可以诊断的是继发性三叉神经痛。当患者出现疼痛持续时间长，查体可发现三叉神经支配区感觉减退、消失或过敏、角膜反射消失、咀嚼肌萎缩或无力需考虑继发原因。
参考文献2总结了三叉神经病变的影像表现，包括脊髓空洞，脑桥梗死，肿瘤，三叉神经炎等，大家感兴趣的可以看看。
最后看一个病例：47岁女性，主诉发热、右侧面部感觉减退2日，查体右侧三叉神经V2支配区感觉减退，头面部增强核磁（图8）可见右侧上颌窦炎，翼腭窝、V2分布区皮肤和皮下组织异常信号，右侧上颌神经分支眶下神经异常强化。该患者为局部大肠杆菌感染继发三叉神经炎（V2）。
图8
简而言之，三叉神经的解剖就是被4大核团掌控的一双胖子的手。然后分为五段：中枢段（四大“天王”[核团]）、环池段、半月神经节段（Meckel space,“水帘洞”），海绵窦段，外周段。外周段通过三大孔出颅：眶上裂（V1），圆孔（V2），卵圆孔（V3）。虽然本文是从中枢到外周进行阐述，但感觉的传导是从外周到中枢的。
参考文献：
1. Sgarbi Nicolás, Saibene Andrés, Telis Osmar,Doassans Inés, Boschi Jorge, Soria Víctor, Anatomy of the Trigeminal Nerve. KeyAnatomical Facts for MRI Examination of Trigeminal Neuralgia. Rev Imagenol, 2009, 12(2):28-33.
2. Moyano J C, Carvajal A, Rovira A,et al. Trigeminal nerve: imaging of normal anatomy and pathologic conditions.European Congress of Radiology, 2014.
3. 中华医学会神经外科学分会功能神经外科学组,中国医师协会神经外科医师,分会功能神经外科专家委员会等.三叉神经痛诊疗中国专家共识[J].中华外科杂志,2015,53(9):657-664.
4. Sonam Tashi, Bela S. Purohit, Minerva Becker, Pravin Mundada.The pterygopalatine fossa: imaging anatomy, communications, and pathologyrevisited. Insights Imaging (2016) 7:589–599