医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称 （章）

设置单位（人） （章）

法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂

行）和补充规定的有关规定填写》。

3、 附表5-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表5-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、 附表5-2 服务对象；填写要求同4。

6、 附表5-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机

构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、 附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；

未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、 附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专

科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生

机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与

职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、

“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学

人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表5-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管

理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从

事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表5-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗的人员。

18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写

医 疗 机 构 简 况

登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地

区(盟) 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗) 属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注

医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □02. 全科医疗科 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □03. 内科 □05.04 优生学专业

□03.01 呼吸内科专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □03.02 消化内科专业 □05.06 其他 □03.03 神经内科专业

□03.04 心血管内科专业 □06. 妇女保健科 □03.05 血液内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.06 肾病学专业 □06.02 围产期保健专业 □03.07 内分泌专业 □06.03 更年期保健专业 □03.08 免疫学专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.09 变态反应专业 □06.05 妇女营养专业 □03.10 老年病专业 □06.06 其他 □03.99 其他

□07. 儿科 □04. 外科 □07.01 新生儿专业 □04.01 普通外科专业 □07.02 小儿传染病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.03 小儿消化专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.04.01 肾病移植项目 □07.09 小儿内分泌专业 □04.05 胸外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □07.11 小儿免疫专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他 □04.06.01 心脏移植项目

□04.07 烧伤科专业 □08. 小儿外科

□04.08 整形外科专业 □08.01 小儿普通外科专业 □04.09 其他 □08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业 □13. 皮肤科 □08.04 小儿胸心外科专业 □13.01 皮肤病专业 □08.05 小儿神经外科专业 □13.02 性传播疾病专业 □08.06 其他 □13.99 其他

□09. 儿童保健科 □14. 医疗美容科 □09.01 儿童生长发育专业 □14.01 美容外科 □09.02 儿童营养专业 □14.02 美容牙科 □09.03 儿童心理卫生专业 □14.03 美容皮肤科 □09.04 儿童五官保健专业 □14.04 美容中医科 □09.05 儿童康复专业 □14.05 其他 □09.06 其他

□15. 精神科 □10. 眼科 □15.01 精神病专业 □11. 耳鼻咽喉科 □15.02 精神卫生专业 □11.01 耳科专业 □15.03 药物依赖专业 □11.02 鼻科专业 □15.04 精神康复专业 □11.03 咽喉科专业 □15.05 社区防治专业 □11.04 其他 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □12. 口腔科 □15.08 其他 □12.01 牙体牙髓病专业

□12.02 牙周病专业 □16. 传染科

□12.03 口腔粘膜病专业 □16.01 肠道传染病专业 □12.04 儿童口腔专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □16.03 肝炎专业 □12.06 口腔修复专业 □16.04 虫媒传染病专业 □12.07 口腔正畸专业 □16.05 动物源性传染病专业 □12.08 口腔种植专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.09 口腔麻醉专业 □16.07 其他 □12.10 口腔颌面医学影像专业

□12.11 口腔病理专业 □17. 结核病科 □12.12 预防口腔专业

□12.13 其他 □18. 地方病科

□32.10 放射治疗专业

□20. 急诊医学科 □32.11 其他

□21. 康复医学科 □50. 中医科

□50.01 内科专业

□22. 运动医学科 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □23. 职业病科 □50.04 儿科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.05 皮肤科专业 □23.02 尘肺专业 □50.06 眼科专业

□23.03 放射病专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.08 口腔科专业 □23.05 职业健康监护专业 □50.09 肿瘤科专业 □23.06 其他 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □24. 临终关怀科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □25. 特种医学与军事医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □26. 麻醉科 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □27. 疼痛科 □50.18 其他

□28. 重症医学科 □51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □30. 医学检验科 □51.02 藏医学 □30.01 临床体液，血液专业 □51.03 蒙医学 □30.02 临床微生物学专业 □51.04 彝医学 □30.03 临床生化检验专业 □51.05 傣医学 □30.04 临床免疫、血清学专业 □51.06 其他 □30.05 临床细胞分子遗传学专业

□30.06 其他 □52. 中西医结合科

□31. 病理科 □61. 重症监护室（综合）

□32. 医学影像科 □79. 其它 □32.01 X线诊断科专业

□32.02 CT诊断专业 □99. 管理科室 □32.03 磁共振成像诊断专业 □99. 01 感染管理科 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业

新增诊疗科目（无编码已核定）：

人 员 情 况

技术学历结构：

年龄结构：

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，可自行另附页

提交文件、证件和审核受理意见

核准登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

医疗机构申请执业登记注册书

医疗机构名称 （章）

设置单位（人） （章）

法 定 代 表 人 （章） （主要负责人）

登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码)

申请日期 年 月 日

批准文号 字（ ）第 号

中华人民共和国卫生部制

填 表 说 明

1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂

行）和补充规定的有关规定填写》。

3、 附表5-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表5-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、 附表5-2 服务对象；填写要求同4。

6、 附表5-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机

构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、 附表5-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；

未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、 附表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专

科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。 10、附表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生

机构中的幼儿圆、托儿所、药厂等附属机构的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与

职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”。 13、附表5-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员”、“西药人员”、

“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等与附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表5-4-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学

人员”中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 15、附表5-4-2管理人员、医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管

理人员”的各项中、财会人员除外。

16、附表5-4其他人员；指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从

事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。

17、附表5-4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统

康复治疗的人员。

18、附表5-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写

医 疗 机 构 简 况

登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它 （ ）

⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地

区(盟) 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗) 属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它 （ ）

主管单位名称

服务对象 ⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会 + 境外人员 （ ） 医疗机构地址

服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □出诊 □其他 备注

医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”

代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 □01. 预防保健科 □05. 妇产科 □05.01 妇科专业 □02. 全科医疗科 □05.02 产科专业 □05.03 计划生育专业 □03. 内科 □05.04 优生学专业

□03.01 呼吸内科专业 □05.05 生殖健康与不孕症专业 □03.02 消化内科专业 □05.06 其他 □03.03 神经内科专业

□03.04 心血管内科专业 □06. 妇女保健科 □03.05 血液内科专业 □06.01 青春期保健专业 □03.06 肾病学专业 □06.02 围产期保健专业 □03.07 内分泌专业 □06.03 更年期保健专业 □03.08 免疫学专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □03.09 变态反应专业 □06.05 妇女营养专业 □03.10 老年病专业 □06.06 其他 □03.99 其他

□07. 儿科 □04. 外科 □07.01 新生儿专业 □04.01 普通外科专业 □07.02 小儿传染病专业 □04.01.01 肝脏移植项目 □07.03 小儿消化专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □07.04 小儿呼吸专业 □04.01.03 小肠移植项目 □07.05 小儿心脏病专业 □04.02 神经外科专业 □07.06 小儿肾病专业 □04.03 骨科专业 □07.07 小儿血液病专业 □04.04 泌尿外科专业 □07.08 小儿神经病学专业 □04.04.01 肾病移植项目 □07.09 小儿内分泌专业 □04.05 胸外科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □04.05.01 肺脏移植项目 □07.11 小儿免疫专业 □04.06 心脏大血管外科专业 □07.12 其他 □04.06.01 心脏移植项目

□04.07 烧伤科专业 □08. 小儿外科

□04.08 整形外科专业 □08.01 小儿普通外科专业 □04.09 其他 □08.02 小儿骨科专业

□08.03 小儿泌尿外科专业 □13. 皮肤科 □08.04 小儿胸心外科专业 □13.01 皮肤病专业 □08.05 小儿神经外科专业 □13.02 性传播疾病专业 □08.06 其他 □13.99 其他

□09. 儿童保健科 □14. 医疗美容科 □09.01 儿童生长发育专业 □14.01 美容外科 □09.02 儿童营养专业 □14.02 美容牙科 □09.03 儿童心理卫生专业 □14.03 美容皮肤科 □09.04 儿童五官保健专业 □14.04 美容中医科 □09.05 儿童康复专业 □14.05 其他 □09.06 其他

□15. 精神科 □10. 眼科 □15.01 精神病专业 □11. 耳鼻咽喉科 □15.02 精神卫生专业 □11.01 耳科专业 □15.03 药物依赖专业 □11.02 鼻科专业 □15.04 精神康复专业 □11.03 咽喉科专业 □15.05 社区防治专业 □11.04 其他 □15.06 临床心理专业 □15.07 司法精神专业 □12. 口腔科 □15.08 其他 □12.01 牙体牙髓病专业

□12.02 牙周病专业 □16. 传染科

□12.03 口腔粘膜病专业 □16.01 肠道传染病专业 □12.04 儿童口腔专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □16.03 肝炎专业 □12.06 口腔修复专业 □16.04 虫媒传染病专业 □12.07 口腔正畸专业 □16.05 动物源性传染病专业 □12.08 口腔种植专业 □16.06 蠕虫病专业 □12.09 口腔麻醉专业 □16.07 其他 □12.10 口腔颌面医学影像专业

□12.11 口腔病理专业 □17. 结核病科 □12.12 预防口腔专业

□12.13 其他 □18. 地方病科

□32.10 放射治疗专业

□20. 急诊医学科 □32.11 其他

□21. 康复医学科 □50. 中医科

□50.01 内科专业

□22. 运动医学科 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □23. 职业病科 □50.04 儿科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.05 皮肤科专业 □23.02 尘肺专业 □50.06 眼科专业

□23.03 放射病专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □23.04 物理因素损伤专业 □50.08 口腔科专业 □23.05 职业健康监护专业 □50.09 肿瘤科专业 □23.06 其他 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □24. 临终关怀科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □25. 特种医学与军事医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □26. 麻醉科 □50.16 急诊科专业 □50.17 预防保健科专业 □27. 疼痛科 □50.18 其他

□28. 重症医学科 □51. 民族医学科 □51.01 维吾尔医学 □30. 医学检验科 □51.02 藏医学 □30.01 临床体液，血液专业 □51.03 蒙医学 □30.02 临床微生物学专业 □51.04 彝医学 □30.03 临床生化检验专业 □51.05 傣医学 □30.04 临床免疫、血清学专业 □51.06 其他 □30.05 临床细胞分子遗传学专业

□30.06 其他 □52. 中西医结合科

□31. 病理科 □61. 重症监护室（综合）

□32. 医学影像科 □79. 其它 □32.01 X线诊断科专业

□32.02 CT诊断专业 □99. 管理科室 □32.03 磁共振成像诊断专业 □99. 01 感染管理科 □32.04 核医学专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □32.08 神经肌肉电图专业

新增诊疗科目（无编码已核定）：

人 员 情 况

技术学历结构：

年龄结构：

仪器设备情况

注：普通设备栏如不够，可自行另附页

提交文件、证件和审核受理意见

核准登记事项

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况