医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不 断提高医务人员的业务水平, 结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一) 、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科 室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对 门诊、住院病历进行检查。 业务院长
医院病案管理委员会
医务办
护理部
病案室
病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士 (二) 、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下: 韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 (三) 、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查 每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危
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重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任 或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲 级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责 本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将 不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门 诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足,提出改进措施,并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准 确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、 销毁。 (一)住院病历质量要求 1、病历书写应入院后 24 小时内完成。 2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补 充修改,住院医师另写住院记录(入院志) 。住院医师书写的病历,主 治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及 表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、 转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及 会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。 5、病人入院后,必须于 24 小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施, 记于病程记录内。 6、首次病程应入院 8 小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束
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后 6 小时内完成) 。内容必须包括:病例
特点、初步诊断、诊断依据并 列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当 于患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一 般每周 2 次。副主任医师(或业务副院长)查房每周 1-2 次。内容要 有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更 改诊治计划等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助 检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效 果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天 每天记录 1 次,一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、 三级护理每 5-7 天一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意 或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术 后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详 细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由 科主任审查签字。 13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次,第一次为入院第 2-3 天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通,第二次为 病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时,第三次为出院
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时。如遇特殊情况,应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各 种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院 时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写,科主任检查签 字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、 死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员 应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细记录。 (二)门诊病历质量要求 1、 一般项目: 门诊病历封面应详细填写病人姓名、 性别、 (周 年龄 岁) 、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 2、初诊病历 (1)主诉:主要症状+症状(部位)+时间; (2)病史:现病史重点突出(包
括与本次发病有关的过去史、个 人史和家族史); (3) 体检: 有一般项目、 阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征; (4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录; (5)诊断:有诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建 议; (6)处理:应正确及时。 (7)对实施抢救的急诊病人,抢救结束后要立即将血压、脉搏、 呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊 抢救无效死亡者,要记录参加抢救人员姓名、职称和职务,死亡时间、 死亡原因、死亡诊断要记录病历上,必要时病历交病案室保存。 (8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录手 术名称、方法、时间、术中、术后情况。
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3、复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同 前”字样描述; (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现; (3)补充的实验室检查和特殊检查; (4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期, 并签名。 4、医师签名:应签全名、并写明技术职称,字迹清楚。 注:凡达不到上述要求者属不合格病历。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一) 、评审标准 1、严格执行 2010 版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。 2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷 情况,可定为丙级病历。(见附件一)。 (二) 、门诊病历检查及奖惩规定 1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者,每份病历 扣科室 10 元,每漏项一处、扣责任医师 2 元,每 5 处扣科主任 5 元。 每月抽查门诊医师病历各 10 份,均书写规范、及时、字迹清晰、内容 完整、无漏项、涂改、刀刮现象,奖励门诊医师 2 元,每 50 份达标, 奖励科主任 5 元。 (三) 、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印,不能打印的、填写项目要 齐全无误,漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必须由相关执业 医师亲自签名、不能代签,违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的辅
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助检查、一律开申请单,否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及 填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔,需要复印的报告可使用 蓝色圆珠笔。 (四) 、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历 10 份, 将 评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病 历,每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出 时必须按
病历书写规范的要求完成病历。 (五) 、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 20%,终末病历 40 份以下的科 室抽 5~10 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术 病历、医患纠纷病历等必查) 。各科室甲级病案率达 90%以上,不达标 的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并每份扣科室 100 元。 对缺项、漏填、错填者,每处扣住院医师 2 元;对刀刮、涂改者,每 处扣住院医师 20 元;每 5 处扣科主任 5 元。缺沟通记录、每次扣住院 医师 5 元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。对病历 96 分以 上的(指大病历) 、每份奖励住院医师 2 元、奖病历书写者 1 元。每 5 份奖励科主任 5 元。入院记录(小病历) 、核心制度落实规范全面、医 患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者,每份病历奖励 2 元。经 医疗质量评审小组检查发现的丙级病历,每份扣相关科室 300 元,乙 级病历每份扣相关科室 100 元。 当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。 六、优秀病案评展规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 1、评选程序:每月病案质量评审小组评出前 5 名优秀
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病案,一年共累计 60 份,再经院病案管理委员会最终出 10 份,进行 全院展览、奖励。 2、优秀病案评审标准(见附件二) 。 3、奖励:展评优秀病历 10 份,分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。 2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份 病历超过期限 1 日扣科室 2 元,依此累计到科室人员将病历送至病案 室为止。 3、 医务办及护理部检查后, 对不合格、 不完善病历退回相关科室。 科室应及时修改并于 3 日内送回病案室, 逾期不送者按延期病历处理。 4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历,对不合格病历, 病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历,发现缺页及未质量评审的 病历,每份扣病案管理人员 2 元,各科室出院病历送病案室前必须码 好大页(病案员按大页核对) ,否则每份扣科室 10 元、质检护士 2 元。 5、丢失病历每份扣相关责任人 50 元,扣科室 300 元。病案室半 年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数, 入院病人数-现住院人 数=出院人数 历处理。 八、关于病历首页填写的相关规定 1、首页科主任签字栏:必须由科主任或科副主任审签,其他人员 不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项,身份证号要如实填写,患者实在不能提供的 要写明原因,邮编不能提供的;写未提供,电话
号码、进修医师等没 有的、要画“-”来表示。 注:从即日起病案质量管理按此规定执行。 若出院人数与出院病历返回数不符, 所缺病历按丢失病
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附件一
病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。 2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病 历)。 3、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误。 4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊 断依据或鉴别诊断和诊疗计划。 5、缺三级查房记录。 6、缺手术记录(为丙级病历) 。 7、缺术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术,病程中要有讨 论记录)及科主任或授权的上级医师签名确认。 8、危重病例 24 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 9、疑难或诊断未确定的病例 72 小时内缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录。 10、缺死亡病例讨论。 11、缺危重、死亡前的抢救记录。 12、缺术前第一手术者查看病人的记录。 13、缺麻醉记录单。 14、产科无新生儿记录。 15、缺出院记录或死亡记录。 16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。 17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级) 。
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18、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等) 。 19、缺有创检查(治疗)协议签字书书或缺患者(或近亲属)签 名。 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。 23、病历中摹仿或代替他人签字。 24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容 书写病历。 25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签名。 26、缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名。 27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。 附件二 2、病历首页填写完整、正确。 3、入院记录 (1)主诉简明完整可导致第一诊断。 (2)现病史与主诉紧密结合,能反映主要疾病的发展变化过程,有鉴别 诊断资料,记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。 (4)体格检查全面系统,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细, 专科检查记录完整。 (5)实验室检查、器械检查齐全。 (6)入院 3 日内明确诊断,主要诊断无遗漏。 4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析,有详细的诊疗计划。 5、三级医师查房制度完善,查房内容能反映各级医师水平,副主任医 优秀病案评审标准 1、病历书写字迹工整,签名规范。
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师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。 6、教学查房记录规范、内容新颖,具有国内外新进展。 7、医患沟通
记录完善。 8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。 9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查,输血治疗同意书签 定,病程中要有输血(血型、成分、输血量)记录及输血后效果记录。 10、各类化验检查报告单齐全,粘贴整齐。
附件三
住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机 构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上 级医师签字。 2、 上级医师审查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、 入院记录、护理记录均应在 72 小时内完成。 3、表格式病历中没有的项目用“—”表示,不能空项。 4、所有“知情同意书”“委托书” 医患沟通记录等医患双方 、 、 应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。 5、疾病诊断名称应按《ICD-10 国际疾病分类第十版》书写;手 术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书 写。 6、抢救危重患者未能及时书写病历,允许在抢救结束后 6 小时 内补记有关病历,但要写明补记时间。 7、转出记录:应包括入院日期、转出日期,患者姓名、性别、 年龄,病史摘要,入院诊断,治疗经过,目前情况,目前诊断,转
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科目的,提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行 处应划斜线标示,不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。 8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。 9、表格病历填写不能有空项,应逐项填写详细,尤其疾病的主 要症状和体征不能漏填。
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医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不 断提高医务人员的业务水平, 结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一) 、医院病案管理委员会:由病案室、病案质量评审小组、科 室质控小组组成。在业务院长的领导下,医务办、护理部负责组织对 门诊、住院病历进行检查。 业务院长
医院病案管理委员会
医务办
护理部
病案室
病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士 (二) 、病案质量评价小组、质控小组 1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组,名单如下: 韩进军 郭明山 刘永涛 郭文涛 吕静
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组 成。 (三) 、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师(主治医师以上职称)认真检查 每份出院病历,对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危
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重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查,检查后科主任 或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲 级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责 本科室病历的质量监控,应认真记录检查内容。 二级管理:医务办、护理部及病案室负责检查出院病历,及时将 不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。 三级管理:医务办负责定期组织病案质量检查,对现病历(包括门 诊病历)、出院病历进行评价,及时归纳、总结病历质量中存在的问题 和不足,提出改进措施,并监督实施。 二、病历书写要求 病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准 确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、 销毁。 (一)住院病历质量要求 1、病历书写应入院后 24 小时内完成。 2、由实习医师书写的病历,住院医师要审查签字,并做必要的补 充修改,住院医师另写住院记录(入院志) 。住院医师书写的病历,主 治医师应审查修正并签字。 3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有:入院记录及 表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、 转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及 会诊记录。 4、病人因同一种疾病再次入院,应写再次入院病历。 5、病人入院后,必须于 24 小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施, 记于病程记录内。 6、首次病程应入院 8 小时内完成(抢救急危病人,应在抢救结束
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后 6 小时内完成) 。内容必须包括:病例
特点、初步诊断、诊断依据并 列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。 7、上级医师查房记录:主治医师(或科主任)首次查房记录应当 于患者入院 48 小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定,一 般每周 2 次。副主任医师(或业务副院长)查房每周 1-2 次。内容要 有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更 改诊治计划等。 8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助 检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效 果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天 每天记录 1 次,一级护理病人一般每天 1 次、二级护理每三天 1 次、 三级护理每 5-7 天一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程 记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意 或修改意见并签字。 9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科 医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。 10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术 后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。 11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。 阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。 12、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详 细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由 科主任审查签字。 13、沟通记录:住院过程中一般不得少于三次,第一次为入院第 2-3 天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通,第二次为 病情变化、有特殊治疗 (包括手术、)或患者欠费时,第三次为出院
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时。如遇特殊情况,应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各 种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。 14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历 摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院 时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写,科主任检查签 字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、 死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员 应有详细的病理解剖记录及病理诊断。 死亡病历讨论也应做详细记录。 (二)门诊病历质量要求 1、 一般项目: 门诊病历封面应详细填写病人姓名、 性别、 (周 年龄 岁) 、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。 2、初诊病历 (1)主诉:主要症状+症状(部位)+时间; (2)病史:现病史重点突出(包
括与本次发病有关的过去史、个 人史和家族史); (3) 体检: 有一般项目、 阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征; (4)其他:必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录; (5)诊断:有诊断或初步诊断。 “待诊”者应有进一步检查或建 议; (6)处理:应正确及时。 (7)对实施抢救的急诊病人,抢救结束后要立即将血压、脉搏、 呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊 抢救无效死亡者,要记录参加抢救人员姓名、职称和职务,死亡时间、 死亡原因、死亡诊断要记录病历上,必要时病历交病案室保存。 (8)凡门诊实行的小手术(包括人工流产)病历中要及时记录手 术名称、方法、时间、术中、术后情况。
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3、复诊病历 (1)要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应,不可用“病情同 前”字样描述; (2)体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现; (3)补充的实验室检查和特殊检查; (4)三次不能确诊应请上级医师会诊,并写明会诊意见、日期, 并签名。 4、医师签名:应签全名、并写明技术职称,字迹清楚。 注:凡达不到上述要求者属不合格病历。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一) 、评审标准 1、严格执行 2010 版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。 2、实施病历质量单项否决,一项不达标即为乙级病历。另视缺陷 情况,可定为丙级病历。(见附件一)。 (二) 、门诊病历检查及奖惩规定 1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。 2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者,每份病历 扣科室 10 元,每漏项一处、扣责任医师 2 元,每 5 处扣科主任 5 元。 每月抽查门诊医师病历各 10 份,均书写规范、及时、字迹清晰、内容 完整、无漏项、涂改、刀刮现象,奖励门诊医师 2 元,每 50 份达标, 奖励科主任 5 元。 (三) 、医技科室报告单检查及奖惩规定 辅助检查报告单、能打印的一律打印,不能打印的、填写项目要 齐全无误,漏填或错填、每项扣报告者 2 元。报告单必须由相关执业 医师亲自签名、不能代签,违者扣相关者 10 元。对要求开申请单的辅
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助检查、一律开申请单,否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及 填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔,需要复印的报告可使用 蓝色圆珠笔。 (四) 、住院病历检查及奖惩规定 医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历 10 份, 将 评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13 项核心制度不落实的病 历,每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责,转出科室转出 时必须按
病历书写规范的要求完成病历。 (五) 、终末病案评审规定 每月抽查各专科终末病历比例为 20%,终末病历 40 份以下的科 室抽 5~10 份(其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术 病历、医患纠纷病历等必查) 。各科室甲级病案率达 90%以上,不达标 的科室,将考核结果纳入科主任、科室考评,并每份扣科室 100 元。 对缺项、漏填、错填者,每处扣住院医师 2 元;对刀刮、涂改者,每 处扣住院医师 20 元;每 5 处扣科主任 5 元。缺沟通记录、每次扣住院 医师 5 元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师 5 元。对病历 96 分以 上的(指大病历) 、每份奖励住院医师 2 元、奖病历书写者 1 元。每 5 份奖励科主任 5 元。入院记录(小病历) 、核心制度落实规范全面、医 患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者,每份病历奖励 2 元。经 医疗质量评审小组检查发现的丙级病历,每份扣相关科室 300 元,乙 级病历每份扣相关科室 100 元。 当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。 六、优秀病案评展规定 每年进行一次全院优秀病案展评。 1、评选程序:每月病案质量评审小组评出前 5 名优秀
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病案,一年共累计 60 份,再经院病案管理委员会最终出 10 份,进行 全院展览、奖励。 2、优秀病案评审标准(见附件二) 。 3、奖励:展评优秀病历 10 份,分一、二、三等分别给予奖励。 七、出院病历回收、保管管理规定 1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。 2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份 病历超过期限 1 日扣科室 2 元,依此累计到科室人员将病历送至病案 室为止。 3、 医务办及护理部检查后, 对不合格、 不完善病历退回相关科室。 科室应及时修改并于 3 日内送回病案室, 逾期不送者按延期病历处理。 4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历,对不合格病历, 病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历,发现缺页及未质量评审的 病历,每份扣病案管理人员 2 元,各科室出院病历送病案室前必须码 好大页(病案员按大页核对) ,否则每份扣科室 10 元、质检护士 2 元。 5、丢失病历每份扣相关责任人 50 元,扣科室 300 元。病案室半 年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数, 入院病人数-现住院人 数=出院人数 历处理。 八、关于病历首页填写的相关规定 1、首页科主任签字栏:必须由科主任或科副主任审签,其他人员 不能代签。发现代签按有关规定处罚。 2、首页不能有空项,身份证号要如实填写,患者实在不能提供的 要写明原因,邮编不能提供的;写未提供,电话
号码、进修医师等没 有的、要画“-”来表示。 注:从即日起病案质量管理按此规定执行。 若出院人数与出院病历返回数不符, 所缺病历按丢失病
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附件一
病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。 2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病 历)。 3、血型或 HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误。 4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊 断依据或鉴别诊断和诊疗计划。 5、缺三级查房记录。 6、缺手术记录(为丙级病历) 。 7、缺术前讨论(甲类、新开展、重大或致残手术,病程中要有讨 论记录)及科主任或授权的上级医师签名确认。 8、危重病例 24 小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。 9、疑难或诊断未确定的病例 72 小时内缺科主任或副主任医师以 上人员查房记录。 10、缺死亡病例讨论。 11、缺危重、死亡前的抢救记录。 12、缺术前第一手术者查看病人的记录。 13、缺麻醉记录单。 14、产科无新生儿记录。 15、缺出院记录或死亡记录。 16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。 17、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上(为丙级) 。
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18、不正确的涂改病历(刀刮、粘贴等) 。 19、缺有创检查(治疗)协议签字书书或缺患者(或近亲属)签 名。 20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。 21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。 22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。 23、病历中摹仿或代替他人签字。 24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容 书写病历。 25、缺手术协议签字书或缺患者(近亲属)签名。 26、缺麻醉协议签字书或缺患者(近亲属)签名。 27、输血治疗患者缺患者(近亲属)签名的协议签字书。 附件二 2、病历首页填写完整、正确。 3、入院记录 (1)主诉简明完整可导致第一诊断。 (2)现病史与主诉紧密结合,能反映主要疾病的发展变化过程,有鉴别 诊断资料,记录重点突出、层次清楚。 (3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。 (4)体格检查全面系统,阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细, 专科检查记录完整。 (5)实验室检查、器械检查齐全。 (6)入院 3 日内明确诊断,主要诊断无遗漏。 4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析,有详细的诊疗计划。 5、三级医师查房制度完善,查房内容能反映各级医师水平,副主任医 优秀病案评审标准 1、病历书写字迹工整,签名规范。
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师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。 6、教学查房记录规范、内容新颖,具有国内外新进展。 7、医患沟通
记录完善。 8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。 9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查,输血治疗同意书签 定,病程中要有输血(血型、成分、输血量)记录及输血后效果记录。 10、各类化验检查报告单齐全,粘贴整齐。
附件三
住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机 构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上 级医师签字。 2、 上级医师审查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、 入院记录、护理记录均应在 72 小时内完成。 3、表格式病历中没有的项目用“—”表示,不能空项。 4、所有“知情同意书”“委托书” 医患沟通记录等医患双方 、 、 应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。 5、疾病诊断名称应按《ICD-10 国际疾病分类第十版》书写;手 术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书 写。 6、抢救危重患者未能及时书写病历,允许在抢救结束后 6 小时 内补记有关病历,但要写明补记时间。 7、转出记录:应包括入院日期、转出日期,患者姓名、性别、 年龄,病史摘要,入院诊断,治疗经过,目前情况,目前诊断,转
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科目的,提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行 处应划斜线标示,不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。 8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。 9、表格病历填写不能有空项,应逐项填写详细,尤其疾病的主 要症状和体征不能漏填。
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