人民调解委员会
卷宗类别：
卷 名：
年 度：调 解 员: XX
立 卷 人：保管期限:
备 注：
卷 宗 家庭财产纠纷 家庭财产纠纷 2011 卷 号： 2011-003 调解日期： 11月10日 XX 立卷日期： 11月25日 三 年
卷 宗 目 录
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及
社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
XX，男，91岁，住XX社区。 XX，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XXX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。
纠纷事实及申请事项： XX社区居民XX与原配妻子XX（已故）婚后生
育两个女儿，长女XX，次女XX。XX社区居民于殿兰与原配XX（已故）
婚后生育一子，名为XX（已故），XX和XX在1954年结婚，未生育子女。
由于二位老人年迈，生活不能自理，XXX在老人赡养和财产处理上产生
矛盾纠纷。
特申请 XX社区 人民调解委员会予以调解。 申
请人（签名）XX登记日期 2011 年11 月 10日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 家庭内部纠纷 编号：2011-003 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及
社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 纠纷简要情况: 因由于隋国全、于殿兰二位老人年迈，生活不能自理，
XX在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于 年 月 日告知当事人
因 ,决定不受理该纠纷，告知当事
人 。
登记人（签名）XX 登记日期 2011年 11 月 10 日
调查笔录
时间： 2011年11月 10 日 地 点：XX社区调解室
事由：家庭财产纠纷 参加人： XX XX XX
被调查人：XX
笔录： 问：把你自己的情况介绍一下？ 答：我叫XX，我叫XX男，住XX社区。由于二位老人年迈，生活不能
自理，XX在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。
问：请把你个人情况介绍一下？ 答：XX，男，住XX社区。我就希望在赡养老人和分配财产上能重新公
证一下，达成协议。
被调查人（签名）XX调查人（签名） XX
参加人（签名）XX XX XX 记录人（签名） XX
调解笔录
时 间： 2011年11月10日 地 点： XX社区调解室 事 由： 家庭财产纠纷 参加人： XX XX XX 当事人： 隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 笔录： 问：今天把你们几位请来主要是解决二老的赡养和财产问题。
现在想听听几位意思？ XX答：主要是因为我们现在这个特殊情况，所以对老人的赡养和财
产处理上才会有分歧。 XX答：是，我们都是亲戚，在老人赡养和财产也没太大的矛盾，就
是请调委会给我们调解达成一个协议。 问：好！既然你们能够不计前嫌，和睦和好，我们调委会也一定会全力支持你们的想法，为你们做个见证人，帮你们起草协议并达成一致。
XX答：同意！ XX答：同意！ 问：好！就这样！
当事人（签名）XX 调解员（签名） XX
参加人（签名）XX XX XX 记录人（签名） XX
人民调解协议书
编号： 2011-003
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会
组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 纠纷简要情况：由于隋国全、于殿兰二位老人年迈，生活不能自理，XX
在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。
经调解 ，自愿达成如下协议： 1、根据二老的意见和该家庭的特殊情况。
XX和XX通过协商一致同意两位老人分别由双方各自承担赡养责任，即双方
按月轮换负责老人的生活（包括保姆工资和生活费用）。
2、隋国全的医疗费用由XX承担，于殿兰的医疗费用由XX承担。
3、二老全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归XX和XX双方平分。
4、二老的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，隋国
全的一切收入归XX，于殿兰的一切收入归XX。
5、二老现有存款人民币肆仟元，该款归XX和XX双方平分。 履行协议的方式、地点、期限： 协议签定之日即时履行 本协议一式 四 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）XX
调解员（签名） XX 2011 年 11月10 日
回访记录
当事人：XX 调解协议编号 2011-003
回访事由： 家庭财产纠纷 回访时间： 2011年11月25日 回访情况： XX社区人民调解委员会于2011年11月25日上午10点
到XX家、XX家进行回访，两家人均进入正常生活中，二老的赡养一直
有双方轮换照顾，非常和谐，丝毫看不出二人几天前曾经发生过的风波，
看到如此场景，我们悬着的心才真正放了下来，同时心里涌出一股成功
的喜悦。
回访人（签名） XX 2011年 11月 25 日
人民调解委员会
卷宗类别：
卷 名：
年 度：调 解 员: XX
立 卷 人：保管期限:
备 注：
卷 宗 家庭财产纠纷 家庭财产纠纷 2011 卷 号： 2011-003 调解日期： 11月10日 XX 立卷日期： 11月25日 三 年
卷 宗 目 录
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及
社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
XX，男，91岁，住XX社区。 XX，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XXX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。
纠纷事实及申请事项： XX社区居民XX与原配妻子XX（已故）婚后生
育两个女儿，长女XX，次女XX。XX社区居民于殿兰与原配XX（已故）
婚后生育一子，名为XX（已故），XX和XX在1954年结婚，未生育子女。
由于二位老人年迈，生活不能自理，XXX在老人赡养和财产处理上产生
矛盾纠纷。
特申请 XX社区 人民调解委员会予以调解。 申
请人（签名）XX登记日期 2011 年11 月 10日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别： 家庭内部纠纷 编号：2011-003 当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及
社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 纠纷简要情况: 因由于隋国全、于殿兰二位老人年迈，生活不能自理，
XX在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
协议履行情况：
因调解不成，于 年 月 日告知当事人
因 ,决定不受理该纠纷，告知当事
人 。
登记人（签名）XX 登记日期 2011年 11 月 10 日
调查笔录
时间： 2011年11月 10 日 地 点：XX社区调解室
事由：家庭财产纠纷 参加人： XX XX XX
被调查人：XX
笔录： 问：把你自己的情况介绍一下？ 答：我叫XX，我叫XX男，住XX社区。由于二位老人年迈，生活不能
自理，XX在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。
问：请把你个人情况介绍一下？ 答：XX，男，住XX社区。我就希望在赡养老人和分配财产上能重新公
证一下，达成协议。
被调查人（签名）XX调查人（签名） XX
参加人（签名）XX XX XX 记录人（签名） XX
调解笔录
时 间： 2011年11月10日 地 点： XX社区调解室 事 由： 家庭财产纠纷 参加人： XX XX XX 当事人： 隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 笔录： 问：今天把你们几位请来主要是解决二老的赡养和财产问题。
现在想听听几位意思？ XX答：主要是因为我们现在这个特殊情况，所以对老人的赡养和财
产处理上才会有分歧。 XX答：是，我们都是亲戚，在老人赡养和财产也没太大的矛盾，就
是请调委会给我们调解达成一个协议。 问：好！既然你们能够不计前嫌，和睦和好，我们调委会也一定会全力支持你们的想法，为你们做个见证人，帮你们起草协议并达成一致。
XX答：同意！ XX答：同意！ 问：好！就这样！
当事人（签名）XX 调解员（签名） XX
参加人（签名）XX XX XX 记录人（签名） XX
人民调解协议书
编号： 2011-003
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会
组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
隋国全，男，91岁，住XX社区。 于殿兰，女，86岁，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，女，住XX社区。 XX，男，住XX社区。 纠纷简要情况：由于隋国全、于殿兰二位老人年迈，生活不能自理，XX
在老人赡养和财产处理上产生矛盾纠纷。
经调解 ，自愿达成如下协议： 1、根据二老的意见和该家庭的特殊情况。
XX和XX通过协商一致同意两位老人分别由双方各自承担赡养责任，即双方
按月轮换负责老人的生活（包括保姆工资和生活费用）。
2、隋国全的医疗费用由XX承担，于殿兰的医疗费用由XX承担。
3、二老全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归XX和XX双方平分。
4、二老的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，隋国
全的一切收入归XX，于殿兰的一切收入归XX。
5、二老现有存款人民币肆仟元，该款归XX和XX双方平分。 履行协议的方式、地点、期限： 协议签定之日即时履行 本协议一式 四 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）XX
调解员（签名） XX 2011 年 11月10 日
回访记录
当事人：XX 调解协议编号 2011-003
回访事由： 家庭财产纠纷 回访时间： 2011年11月25日 回访情况： XX社区人民调解委员会于2011年11月25日上午10点
到XX家、XX家进行回访，两家人均进入正常生活中，二老的赡养一直
有双方轮换照顾，非常和谐，丝毫看不出二人几天前曾经发生过的风波，
看到如此场景，我们悬着的心才真正放了下来，同时心里涌出一股成功
的喜悦。
回访人（签名） XX 2011年 11月 25 日