选择性颈外动脉栓塞治疗难治性鼻腔大出血

   鼻腔出血为临床常见的疾病。应用传统的局部压迫和血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法,仍不能控制的鼻出血即定义为难治性鼻腔大出血。顽固性的鼻出血,可对机体造成严重损害,影响主要有:失血性贫血,急性失血性休克、心血管系统并发症、脑血管意外、窒息,胎儿窘迫,严重者可有生命危险。以往常采用手术结扎颈外动脉或上颌动脉或蝶腭动脉的方法,创伤大,危险性大,患者有时难以接受。1974年Sokoloff首先应用血管栓塞术治疗颈外动脉供血区域的顽固性鼻出血成功,从而开辟了治疗顽固性鼻出血新的治疗途径,该疗法微创、安全、止血效果确切。我科从2002年开展该项技术,至今共完成152例难治性鼻腔大出血,现报告如下。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-29096.htm  1 病例与方法   1.1 病例 2002年12月-2011年8月,应用双侧颈外动脉栓塞术治疗152例患者,均为后鼻道出血,年龄12岁―78岁,男性92例,女性60例。单侧鼻腔出血139例,双侧出血13例。其中高血压病91例,颅脑外伤合并鼻出血5例,鼻咽癌5例,鼻咽部纤维血管瘤2例,白血病2例,特发性47例。    病例选择:1、应用传统的局部压迫和止血药及血管收缩剂、前后鼻孔填塞等方法,仍不能控制的鼻出血,出血量大于500ml者;2、高龄患者或是合并有严重心脑血管疾病不能耐受后鼻孔填塞者;3、反复出血,常规治疗久治不愈,严重影响全身健康者。   1.2 方法 所以患者均为鼻镜确诊为后鼻孔出血。术中常规行心电监护,开通静脉液路已备术中用药。采用改良Seldingei法穿刺股动脉插管行双侧颈外动脉DSA检查,造影导管可选择Headhunter导管、VER导管,大部分患者可完成治疗,如弓上动脉发出变异,可选择Simmon导管、Mike导管,必要时可使用微导管。对比剂速率3ml/s,注射8-10ml。造影明确病变后,确认无血管变异及颅内外危险吻合后,然后超选择插管至上颌动脉,如超选择上颌动脉插管困难,将导管置于颈外动脉枕动脉以远,经导管注入明胶海绵颗粒或明胶海绵条与对比剂的混合液,在透视下缓慢注入,观察血流明显缓慢或显示远端分枝铸型后,再次造影,显示栓塞满意后,即可撤管。   2 结果    大部分病例DSA造影表现为上颌动脉蝶腭支分支增多,紊乱,实质期鼻腔粘膜染色较重;15例可见造影剂外渗(见图1);3例可见假性动脉瘤形成,均为颅脑外伤后出血;2例为鼻咽部纤维血管瘤,其中1例造影证实眼动脉发自上颌动脉(见图2)。除1例因眼动脉发自上颌动脉未行栓塞治疗,改为手术治疗,余患者均行动脉栓塞治疗。139例术后即刻止血治愈,9例术后仍有少量出血,量少经填塞治疗后停止;2例于术后仍出血,又栓塞患侧面动脉后治愈,1例栓塞后无效,后转上级医院行内镜下激光治疗治愈。本组栓塞治疗有效率99%,治愈率93%。    并发症:所有患者均有不同程度头皮、颜面部、耳部疼痛,大部分3-5天逐渐缓解。1例伴有右颞部皮下结节并颌部肿胀、张口困难,予局部理疗、热敷渐缓解。1例术中患者出现打哈欠,言语模糊,左侧肢体力弱,一小时恢复正常;1例术后出现左眼视力下降,伴右侧肢肌力弱,未恢复。   3 讨论   3.1 鼻出血的病因:大致可分为局部性、全身性和特发性(原因不明)三类,一般仍然将鼻出血的原因分为局部原因和全身原因。根据临床观察,局部原因以Little氏区粘膜糜烂和毛细血管扩张最为常见,全身原因以急性上呼吸道感染和高血压及动脉硬化最为常见。特发性鼻出血则原因不明,临床未能找到明确病因。按疾病分类,大致可分为创伤性鼻出血、感染性鼻出血,妊娠性鼻出血、高血压性鼻出血、遗传性出血性毛细血管扩张症鼻出血、鼻咽部肿瘤所致鼻出血、特发性鼻出血等。鼻衄原因也与年龄有关系。   3.2 鼻腔血供特点:对于供应鼻腔血管有上颌动脉、面动脉、咽升动脉、眼动脉的筛前后支。上颌动脉的蝶腭动脉为主要供血动脉,故上颌动脉为主要栓塞血管。上颌动脉解剖变异较多,脑膜中动脉前组、颅底组可与眼动脉有吻合支,罕见有眼动脉由脑膜中动脉发出,如果不能认识这种变异,可能导致误栓造成失眠,本组有一名患儿术中造影发现即为这种变异,未行栓塞治疗。   3.3 栓塞过程注意事项 1)首先应掌握熟练弓上动脉插管技巧,能迅速、准确完成插管。注意由于患者多为中老年患者,大多患者高血压、动脉粥样硬化,动脉弹性降低,动脉壁可能有斑块形成。操作要轻柔,切忌粗暴操作,避免斑块脱落造成颅内误栓;尽量选择在DSA路径功能下超选择颈外动脉,避免导丝反复进入颈内动脉引起颈内动脉痉挛造成脑缺血并发症。2)动脉造影时应首先置于颈外动脉近端,完整显示颈外动脉各分支,全面分析鼻腔血供,治疗时不易漏栓可疑血管;3)原则上首先栓塞患侧动脉。应充分考虑手术可能出现的意外,可能被迫提前中止治疗。4)栓塞以仅栓塞上颌动脉为理想,但实际情况有时较为困难。因绝大部分患者为中老年患者,多合并高血压、动脉硬化,血管迂曲,常规导管难以超选择插入上颌动脉,即使勉强插入很容易造成上颌动脉痉挛,栓塞治疗难以为继,导致治疗失败。5)栓塞材料的选择:治疗中应合理使用栓塞剂,多选用明胶海绵、PVA作为栓塞剂,液体栓塞剂如无水酒精应慎用。因颅内外存在危险吻合,常规颈外动脉及上颌动脉造影并不能完全显示,液态栓塞剂通过危险吻合造成误栓机率风险较大,相比而言明胶海绵、PVA则相对安全许多。而且从疗效上液态栓塞剂使用不见得更佳。止血效果无明显差异,但术后并发症发生有较明显差别。6)术后并发症处理:头皮、颜面部、耳部疼痛、颌部肿胀、张口困难等常见并发症者使用解热镇痛药、局部热敷、理疗等对症治疗即可。    总之,超选择血管内栓塞治疗鼻腔大出血操作简单、安全、疗效确切,对于临床常规治疗失败者,可做选择。

   鼻腔出血为临床常见的疾病。应用传统的局部压迫和血管收缩剂、镇静剂、前后鼻孔填塞和输血等方法,仍不能控制的鼻出血即定义为难治性鼻腔大出血。顽固性的鼻出血,可对机体造成严重损害,影响主要有:失血性贫血,急性失血性休克、心血管系统并发症、脑血管意外、窒息,胎儿窘迫,严重者可有生命危险。以往常采用手术结扎颈外动脉或上颌动脉或蝶腭动脉的方法,创伤大,危险性大,患者有时难以接受。1974年Sokoloff首先应用血管栓塞术治疗颈外动脉供血区域的顽固性鼻出血成功,从而开辟了治疗顽固性鼻出血新的治疗途径,该疗法微创、安全、止血效果确切。我科从2002年开展该项技术,至今共完成152例难治性鼻腔大出血,现报告如下。 中国论文网 http://www.xzbu.com/6/view-29096.htm  1 病例与方法   1.1 病例 2002年12月-2011年8月,应用双侧颈外动脉栓塞术治疗152例患者,均为后鼻道出血,年龄12岁―78岁,男性92例,女性60例。单侧鼻腔出血139例,双侧出血13例。其中高血压病91例,颅脑外伤合并鼻出血5例,鼻咽癌5例,鼻咽部纤维血管瘤2例,白血病2例,特发性47例。    病例选择:1、应用传统的局部压迫和止血药及血管收缩剂、前后鼻孔填塞等方法,仍不能控制的鼻出血,出血量大于500ml者;2、高龄患者或是合并有严重心脑血管疾病不能耐受后鼻孔填塞者;3、反复出血,常规治疗久治不愈,严重影响全身健康者。   1.2 方法 所以患者均为鼻镜确诊为后鼻孔出血。术中常规行心电监护,开通静脉液路已备术中用药。采用改良Seldingei法穿刺股动脉插管行双侧颈外动脉DSA检查,造影导管可选择Headhunter导管、VER导管,大部分患者可完成治疗,如弓上动脉发出变异,可选择Simmon导管、Mike导管,必要时可使用微导管。对比剂速率3ml/s,注射8-10ml。造影明确病变后,确认无血管变异及颅内外危险吻合后,然后超选择插管至上颌动脉,如超选择上颌动脉插管困难,将导管置于颈外动脉枕动脉以远,经导管注入明胶海绵颗粒或明胶海绵条与对比剂的混合液,在透视下缓慢注入,观察血流明显缓慢或显示远端分枝铸型后,再次造影,显示栓塞满意后,即可撤管。   2 结果    大部分病例DSA造影表现为上颌动脉蝶腭支分支增多,紊乱,实质期鼻腔粘膜染色较重;15例可见造影剂外渗(见图1);3例可见假性动脉瘤形成,均为颅脑外伤后出血;2例为鼻咽部纤维血管瘤,其中1例造影证实眼动脉发自上颌动脉(见图2)。除1例因眼动脉发自上颌动脉未行栓塞治疗,改为手术治疗,余患者均行动脉栓塞治疗。139例术后即刻止血治愈,9例术后仍有少量出血,量少经填塞治疗后停止;2例于术后仍出血,又栓塞患侧面动脉后治愈,1例栓塞后无效,后转上级医院行内镜下激光治疗治愈。本组栓塞治疗有效率99%,治愈率93%。    并发症:所有患者均有不同程度头皮、颜面部、耳部疼痛,大部分3-5天逐渐缓解。1例伴有右颞部皮下结节并颌部肿胀、张口困难,予局部理疗、热敷渐缓解。1例术中患者出现打哈欠,言语模糊,左侧肢体力弱,一小时恢复正常;1例术后出现左眼视力下降,伴右侧肢肌力弱,未恢复。   3 讨论   3.1 鼻出血的病因:大致可分为局部性、全身性和特发性(原因不明)三类,一般仍然将鼻出血的原因分为局部原因和全身原因。根据临床观察,局部原因以Little氏区粘膜糜烂和毛细血管扩张最为常见,全身原因以急性上呼吸道感染和高血压及动脉硬化最为常见。特发性鼻出血则原因不明,临床未能找到明确病因。按疾病分类,大致可分为创伤性鼻出血、感染性鼻出血,妊娠性鼻出血、高血压性鼻出血、遗传性出血性毛细血管扩张症鼻出血、鼻咽部肿瘤所致鼻出血、特发性鼻出血等。鼻衄原因也与年龄有关系。   3.2 鼻腔血供特点:对于供应鼻腔血管有上颌动脉、面动脉、咽升动脉、眼动脉的筛前后支。上颌动脉的蝶腭动脉为主要供血动脉,故上颌动脉为主要栓塞血管。上颌动脉解剖变异较多,脑膜中动脉前组、颅底组可与眼动脉有吻合支,罕见有眼动脉由脑膜中动脉发出,如果不能认识这种变异,可能导致误栓造成失眠,本组有一名患儿术中造影发现即为这种变异,未行栓塞治疗。   3.3 栓塞过程注意事项 1)首先应掌握熟练弓上动脉插管技巧,能迅速、准确完成插管。注意由于患者多为中老年患者,大多患者高血压、动脉粥样硬化,动脉弹性降低,动脉壁可能有斑块形成。操作要轻柔,切忌粗暴操作,避免斑块脱落造成颅内误栓;尽量选择在DSA路径功能下超选择颈外动脉,避免导丝反复进入颈内动脉引起颈内动脉痉挛造成脑缺血并发症。2)动脉造影时应首先置于颈外动脉近端,完整显示颈外动脉各分支,全面分析鼻腔血供,治疗时不易漏栓可疑血管;3)原则上首先栓塞患侧动脉。应充分考虑手术可能出现的意外,可能被迫提前中止治疗。4)栓塞以仅栓塞上颌动脉为理想,但实际情况有时较为困难。因绝大部分患者为中老年患者,多合并高血压、动脉硬化,血管迂曲,常规导管难以超选择插入上颌动脉,即使勉强插入很容易造成上颌动脉痉挛,栓塞治疗难以为继,导致治疗失败。5)栓塞材料的选择:治疗中应合理使用栓塞剂,多选用明胶海绵、PVA作为栓塞剂,液体栓塞剂如无水酒精应慎用。因颅内外存在危险吻合,常规颈外动脉及上颌动脉造影并不能完全显示,液态栓塞剂通过危险吻合造成误栓机率风险较大,相比而言明胶海绵、PVA则相对安全许多。而且从疗效上液态栓塞剂使用不见得更佳。止血效果无明显差异,但术后并发症发生有较明显差别。6)术后并发症处理:头皮、颜面部、耳部疼痛、颌部肿胀、张口困难等常见并发症者使用解热镇痛药、局部热敷、理疗等对症治疗即可。    总之,超选择血管内栓塞治疗鼻腔大出血操作简单、安全、疗效确切,对于临床常规治疗失败者,可做选择。


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