皮肤病专科门诊病历模板
陈XX 1007182 武汉同济来福康医院入院记录(一) 门诊号 科室:肝胆 床号:25床 医保号: 住院号:1007182 姓名:陈XX 性别:男 年龄:67岁 婚姻:已 籍贯:贵州省 民族:汉 职业:工人 工作单位:武汉炼钢厂 家庭住址:武汉炼钢厂 联系电话:[1**********] 入院日期: 2007.12.21 病史采集时间:2007.12.21 病史陈诉者:患者本人 病史可靠程度:可靠 抬送或步行入院:扶入病房 主诉: 右上腹疼痛2+月,加重伴黄疸10天 现病史:入院前2+月患者不
护理文书的书写及护理病历模板 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情,对患者住院期间护理过程进行的客观记录: 1.逐条理解医嘱意义和要求,并与各条医嘱对应,回答执行情况和结果,不恰当.不明白.不清楚的医嘱要及时询问,避免承担错误的直接责任. 2.以病情.医嘱为记录主体,同时体现各专科业务护理常规内容,并与医生及时沟通,保持与医嘱的一致性,不仅有阳性表现,还应有重要的阴性表现. 3.根据病情.医嘱和护理常规,采用"问题--处理--效果"三段式的方法记录:针对问题,保持动 ...
姓名:兰冬 性别:男 年龄:40岁 婚姻:已婚 民族:汉族 工作单位: 职业:农民 住址:内蒙古巴彦淖尔市磴口县 药物过敏史: 病史陈述者:本人及家属 可靠程度:可靠 (二)门(急)诊初诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断: 诊疗意见: 医师签名: (三)门诊复诊病历示例 2010-03---09, 09:20 内科 主诉: 现病史: 既往史: 体格检查 辅助检查结果: 初步诊断(同前): 诊疗意见:(住院治疗)
分泌性中耳炎 主诉: 双耳耳闷,听力减退半月余. 现病史:患者于半月前发现双耳耳闷,双耳听力下降,无明显耳痛,无脓 性分泌物. 既往史:一月前开始出现经常"鼻塞.流涕",未予重视. 专科检查:双侧耳廓对称,无畸形,无牵拉痛,双侧外耳道皮肤无红肿,未见脓性分泌物流出,鼓膜浑浊,标志不清,内陷,光锥反射消失,活动度差.乳突区无明显压痛. 辅助检查:电测听示:双耳中重度传导性聋. 声阻抗示:双耳鼓室曲线呈B型. 初步诊断:双耳分泌性中耳炎 处理:(1)药物保守治疗 (2)必要时鼓膜 ...
病人入院评估表 科别 床号 住院号 一.一般资料 姓名 性别 年龄 名族 职业 籍贯 婚姻状况 文化程度 医疗费用支付方式 家庭住址 入院时间: 入院方式:步行.扶行.轮椅.平车 入院诊断: 最后诊断: 入院原因(主诉+简要现病史): 既往病史(医疗诊断+时间+是否治愈): 家族史: 过敏史:无 有(药物 食物 其他 ) 二.生活状况及自理程度 1.饮食:基本膳食:普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食 食欲:正常 增加 亢进 下降 厌食 近期体重变化:无 增加 下降 2.睡眠/休息型态: 睡眠
[泌尿]电子病历模板(泌外) 主诉:进行性排尿困难1年,加重3天 现病史:1年前无明显诱因出现尿频.尿等待,排尿时间延长.尿不尽感.无尿频.尿急.尿痛, 无腰区.膀胱区疼痛,无血精.未予治疗.近半年来症状明显加重,夜尿次数增多(3~4次/夜).3天前无明显诱因出现排尿点滴状,下腹憋胀难忍,进行性加重.于外院B超检查发现前列腺增生,给予导尿.留置尿管处理.现为进一步诊断治疗,来我院就诊.门诊以"前列腺增生并尿滁留"收住入院.自发病以来,神志清,精神.食欲可.大便无异常. 既往史 ...
{第 次住院} 姓名 科别 病室___________ 床号 住院号 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 否: 民 族: 籍 贯: 单 位: 职 别: 地 址: 入院日期: 年 月 日 时 分 记录日期: 年 月 日 时 分 病史陈述者: 主 诉:{发病部位}{症状,不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}. 现病史:{起病具体时间和地点},{起病缓急},{起病前驱症状},{原因或诱因.特别注意病人的心理状况和病前精神因素},{主要症状部位},{主要症状性质},{主要症状持续时间},{主
姓名:李 科室:中西科 住院号:00000026 入 院 记 录 主诉:发热伴腹部疼痛3天 现病史:3天前患者无明显诱因出现发热(体温在38度左右).体乏无力,伴有轻微咳嗽.随即在当地卫生室按感冒治疗,(用药和剂量不详),三天后,症状未见明显减轻,体温有所增高并出现下腹部疼痛症状,腹痛以右下腹明显,呈阵发性钝痛,服用解痉药物当时可以缓解,严重时可伴有呕吐,呕吐物为胃内容物.发病以来无腹肌紧张,无转移性腹痛及压痛反跳痛.今为求进一步治疗,遂来我院,门诊经查以"腹膜炎"收入我科. ...
门诊病历模板 1 急性上呼吸道感染 主诉 流涕咽疼3天 现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕.咽疼,无咳嗽.咯痰,无发热,曾自服感冒药症状加重,来诊. 体检 查:咽部充血,扁桃体Ⅱ°肿大,双肺,呼吸平稳,呼吸活动两侧均等,左/右清音,呼吸音清.心率:85次/分,心律齐,无心音分裂,无额外心音,各瓣膜区,未闻及杂音及,心包摩擦音.腹部平坦,无压疼. 2上感1 主诉 鼻塞,流涕,咳嗽3天 现病史 患者在3天前,受凉后出现鼻塞,流涕,咳嗽,无咯痰及呼吸困难,无恶心呕吐. 体检 双肺,呼吸音清,无啰音
住院病历 姓 名: 性 别: 年 龄: 婚 姻: 职 业: 单位或住址: 籍 贯: 民 族: 入院日期: 记录日期: 病史陈述者: 可靠程度: 主诉:指促使患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间. 现病史: 既往史:否认高血压.冠心病史,否认肝炎.结核病史及其密切接触史,无手术史.外伤史及血制品输注史,无过敏史,预防接种按计划进行. 系统回顾: 呼吸系统:无咳嗽.咳痰,无咳血.胸痛.呼吸困难,无发热.盗汗史. 循环系统:无心慌.气短.紫绀,无心前区疼痛,无下肢水肿及高血压史. 消化系统:无食欲
如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点.病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量. 来源:医学考试辅导平台 姓名: 性别: 年龄: 住院号: 性别: 工作单位: 年龄: 住址: 民族: 入院时间:(精确到分,格式:2014-07-24 10:30) 婚姻: 病历采写时间: 籍贯: 病史陈述者: 可靠程度: 联系电话: 主诉:20字左右,症状及持续时间. 现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或
第 1 页 第 2 页 眼科入院病历(一) X片号: 姓名: 眼科入院病历(二) 住院号: 绵 阳 万 江 眼 科 医 院 姓名: 眼科入院病历(三) 住院号: 首次病程记录 2013-05-05 10:02 患者姓名,性别,年龄岁,因"左眼雾视半年"收入我院.其病例特点如下: 1. 病员系老年性别性,年龄岁,起病缓,病程长. 2. 以"左眼雾视半年"为主症. 3. 既往史:患"胃病"10余年. 4. 体格检查:T:36.9oC P:7 ...
万州区地宝土家族乡卫生院入院记录 科别 内科 (病区) 床号 5床 住院号 007 姓名 黄佐金 性别 男 年龄 71岁 民族 汉 籍贯 重庆万州 职业 居民 婚姻 已婚 供史人 患者本人 工作单位或地址 :重庆开县林江镇兴隆街 入院日期 2010 年12 月23日 记录日期 2010 年 12月23日 主诉:反复头晕10年伴喉部及舌尖疼痛3天 现病史:入院前10年,患者开始出现持续性头晕,偶尔头疼,无恶心呕吐等症状,经当地村卫生室医生 检查,BP160/90mmHg,诊断为"高血压& ...
芒部卫生院 姓 名:何湘萍 出 生 地:贵阳 性 别:女 职 业:退休干部 年 龄:59岁 入院时间:2011年10月20日09时03分 民 族:汉族 记录时间:2011-10-20 09:11 婚 况:已婚 地址:市西路88号 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠 主诉:反复头昏2+年,再发加重10+天 现病史:2+年前患者无明显诱因出现头昏症状,持续时间短,可自行缓解,与体位变化呈明显相关,无恶心.呕吐,无黑曚.意识障碍,无视物模糊.视物旋转等症状,未引起重视,未予特殊处理,症状时有发作.1
康复医学科病历的书写要点 1. 基本要求 同一般病历. 2. 主 诉 写明患者就诊时最突出的症状.功能障碍及其出现时间. 3. 现病史 应围绕主诉.叙述致残的原因.经过.演变.治疗过程及当前症状.包括: (1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位.时间. (2)功能障碍的内容.性质及程度. (3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响. (4)以往诊治的情况,是否接受过康复医疗. 4. 过去史 重点记录与现在病情发展有关的病史,并注意病人对以往疾病压力的反应. 5. 系统回顾 为了减少
姓名:**** 科室:中西科 住院号:0000001**** 入 院 记 录 主诉:右下腹疼痛3天,加剧2小时. 现病史:患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛,可忍受,误以为是腰肌劳损,自己贴敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊,效差.并出现右侧小腹阵发性胀痛,(放射至同侧会阴部)腹疼时即感小解,量少.为求治疗,遂急来我院,门诊查诊以"输尿管结石"病收入我科.患者于入院2小时前,突然出现右侧小腹剧烈锐疼,并向会阴部放射,伴有恶心.小便频数,无呕吐,表情痛苦.患者自发病以来, ...
*******院病历记录 ( 首 1 页 ) 住院号(20120077) 姓 名:**** 出生地址:湖南长沙 性 别:男 民 族:汉 年 龄:27岁 职 业:无 婚 姻:已婚 住 址:****** 入院日期:2012-4-2 联系电话:****** 记录日期:2012-4-2 病史申述者:患者本人 主 诉:突发左腰部剧痛3天,加重伴畏寒1天. 现病史:患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛,呈撕裂样剧痛,持续 十数分钟后稍缓解,转为持续性隐痛,伴呕吐2次,均为胃内容物,无畏寒发热, 无里急后重
整体护理考核病历 (毕业实习生使用) 学 校: 安徽中医药大学 姓 名: X X X 带教老师:实习地点:考核日期: 2013 年 11 月 18 日 浙江中医药大学附属第一医院 浙江中医药大学附属第一医院整体护理病历 一.一般资料 床号 19-50 姓名 马正模 性别 男 年龄 82 婚姻 已婚 民族 汉族 籍贯(出生地) 东阳 文化程度 不详 职业 农民 住址(工作单位) 东阳市千祥镇三联村西阳 医疗费用支付形式 省一卡通 入院日期/入院 2013-11-04/步行 二.医疗诊断.主诉 主诉
儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉 亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991-1-6 9: 病史记录日期 1991-1-6 9:4 病史陈述者 儿母 主诉 咳嗽3天,加重伴发热.气急3天. 现病史 患儿于1月1日起,在着凉后流清涕,鼻阻,继而咳嗽,为阵发性干咳,无痰.天后咳嗽加重,有疾,不易咯出.1月4日起发热,38．5-39．5℃(肛温),同时伴轻度气促,哭闹时口周发绀.病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊,
既往史: 平素健康状况□: 1 良好 2 一般 3 较差 疾病史:(系统回顾:如有症状应在下面空行内填写发病时间及目前状况) 呼吸系统症状□:l 无 2 有 循环系统症状□:1 无 2 有 消化系统症状□:1 无 2 有 泌尿系统症状□:1 无 2 有 血液系统症状□:1 无 2 有 内分泌代谢症状□:1 无 2 有 神经精神症状□:1 无 2 有 生殖系统症状□:1 无 2 有 运动系统症状□:1 无 2 有 其他 预防接种史□:1 无 2 有 3 不详 预防接种药品 手术外伤史: 手术□:1