入院病历书写范文
2016住院病历书写范文 第1篇:住院病历书写范文 住院病历 姓名:XXX.性别:男年龄:xx岁民族:xx.出生地:xxxxx. 婚况:未婚职业:xxxxx.单位:xxxxxx.邮政编码:xxxxxxx. 常住地址:...... 入院时间:2002年4月13日10时病史采集时间:2002年4月13日10时 病史陈述者:患儿母亲可靠程度:基本可靠发病节气:清明后 主诉:反复发热.咳嗽5天 现病史:缘患儿5天前无明显诱因下开始出现发热,咳嗽,有痰,鼻塞,呕吐胃内容物一次,曾多次到我院门诊求治,予中药
XX主管护师年终总结范文?XX主管护师年终总结范文怎么写?XX主管护师年终总结范文范文哪里有?第一范文网了XX主管护师年终总结范文供大家参考: 我科遵循医院管理年活动所倡导的以"病人为中心,以提高医疗服务质量"为主题的服务宗旨,认真执行本年度护理工作计划,按山东省医院护理服务质量评价标准的基本要求及标准考核细则,完善各项护理规章制度,改进服务流程,改善住院环境,加强护理质量控制,保持护理质量持续改进.现将XX年上半年我科护理工作总结 一.落实护理人才培养计划,提高护理人员业务 ...
2010年上半年医务科在院委会的正确领导下，以病人为中心、以全面提高医疗质量为主题、以建立和医患关系为目标，严抓医疗规范化和核心制度的落实，从源头防控医疗隐患，创新思维、转变观念，使科室的各项工作高效有序的进行。现将2010年医务科上半年工作总结如下： 一、 医疗质量管理 不断提高医疗质量是促进医院发展的动力，严格医疗质量管理，全面提升医疗服务质量是医务科的重要任务，2010年医务科始终以《山东省综合医院评价标准及实施细则》和“两好一满意”为标准，根据年初既定计划着重从核心制度落实、病案
2010年最新修改病历书写规范 阅读.使用须知 1. 2010年版本增加的内容标注为红色字体.例如:规范 2. 2002年版本有而新版本删除的内容,标注为蓝色字体,双划线.例如:和医学术语. 3. 2010年版本新增加的病历文件名称,标注为红色字体,绿色背景,下划线.例如:有创诊疗操作记录 4. 文件之外,为了方便大家阅读,我们附加的说明,标注为圆括号,红色字体,黄色背景.例如:(上条内容下移) 病历书写基本规范 (2010年版) 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的
2010版 病历书写基本规范 第一章 基本要求 第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. 第三条 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水.碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色 第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状.体征.疾病名称等可以使用外文. 第六
2010年,原卫生部下发<病历书写基本规范>,对病历书写的基本要求.门急诊病历书写.住院病历书写.打印病历等方面内容进行明确规定,但在实践中仍有具体问题不甚明确,需要进一步进行探讨.今天就针对实际工作中遇到的24小时内入出院患者的病历该如何书写进行简要分析. 一.相关规定 <病历书写基本规范>第三章是对住院病历书写内容及要求的规定,与前述问题相关的规定主要有第16条.第17条.第20条.第22条等.主要内容如下: 第16条 住院病历内容包括住院病案首页.入院记录.病程记录 ...
中医.中西医结合病历书写基本规范(试行) 关于印发<中医.中西医结合病历书写基本规范(试行)>的通知 国中医药发(2002)36号 各省. 自治区.直辖市卫生厅局.中医药管理局,新疆生产建设兵团卫生局: 根据<中华人民共和国执业医师法> . <医疗机构管理条例>.<医疗事故处理条例>和<中华人民共和国护士管理办法>,卫生部和国家中医药管理局制定了<中医.中西医结合病历书写基本规范(试行)>,现印发给你们,请遵照执行. 中华人 ...
住院病历书写范本 ╳ ╳ ╳ 医院 入院记录(表格式) 姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx 姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人 年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉:腹胀1年,下肢浮肿8个月,精神萎靡10天
医疗文书书写规范 <山东省医疗文书书写规范> 与既往要求不同之处 一.扩大了病历的范围: ● 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字.符号.图表.影像.切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历. (对病人的疾病 情况.诊断和治疗情况的文字记录) ●病历书写是指医务人员通过问诊.查体.辅助检查.诊断.治疗.护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳.分析.整理形成医疗活动记录的行为. ● 增加:特殊检查(治疗)同意书 手术护理记录单 护理记录 化验单.医学影像检查资料 等等. 二 ...
病历书写规范与病历管理制度 填空题 1.卫生部<医疗机构病历管理规定>自2009年____月______日(9月1日)起施行,卫生部<病历书写基本规范>(2010年版)自2010年____月______日(3月1日)起施行,卫生部<电子病历书写基本规范>自2010年4月1日起施行. 2.根据卫生部<医疗机构病历管理规定>,为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料______._______._________(客观)(真实)(完整),严禁任何人___ ...
医务科.病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下: 一.存在的主要问题 1.住院病历及病程记录未及时完成,四诊资料不全,病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草. 2.护理记录未及时完成和未签名现象. 3.医嘱有漏处理.漏签名现象. 4.治疗方案改变无病程记录. 5.化验单粘贴不整齐. 6.授权委托书.入院告知书.医患沟通书.麻醉同意书未填写完整. 二.整改意见 1.加强中医理论学习,提高辩证施治的能力. 2.按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完整
大荔县妇幼保健院病历质量管理奖罚办法 客观.准确.完整.及时书写医疗文书,是医务人员的责任.病历的书写必须符合<病历书写基本规范>.<医疗机构病历管理规定>要求.为了充分调动我院医务人员参与病案质控的积极性,进一步提高医疗文书综合质量和临床医师诊治水平,减少医疗缺陷,防范医疗纠纷,保障医疗安全,拟定以下管理及奖罚办法: 一.由医务科组织每月对住院病历(包括运行病历及终末病历)进行质量检查(运行病历随时抽查,数量不限:终末病历专人每份检查),并通报存在的问题. 二.出院病历 ...
医院病历质量控制与评价 为了进一步加强医院病案质量管理,健全病案质量管理体系,不 断提高医务人员的业务水平, 结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一.病案质量管理实施全程监控 (一) .医院病案管理委员会:由病案室.病案质量评审小组.科 室质控小组组成.在业务院长的领导下,医务办.护理部负责组织对 门诊.住院病历进行检查. 业务院长 医院病案管理委员会 医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组 科室质控小组 医师.护士 (二) .病案质量评价小组.质控小组 1.院病案管理委员会下设院病案质量评
病历书写基本规范测试题 答案 一.单选题: 1.主诉的写作要求下列哪项不正确( D ) A. 提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后 2.病程记录书写下列哪项不正确( D ) A. 症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 3.病历书写不正确的是( D ) A, 入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D手术记录凡参加手术者均可书写 4.
病历书写制度 一.基本规范 1.医师应当严格按照<广西壮族自治区医疗机构病历书写基本规范与管理规定>(第三版)及<终未病历质量评分表>要求书写病历,应当客观.真实.准确.及时.完整.规范,力求通顺,字迹清楚.整洁.使用蓝或黑墨水书写. 2.写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚.可辨,并注明修改时间,修改人签名.不得采用刮.粘.涂.删改.倒填等方法掩盖或去除原来的字迹.电子病历不能复制.粘贴.拷贝其他患者信息. 3.打印病历应当按照本规定的内容录入并及时 ...
商丘市中医院 病历书写质控管理制度 一.病历书写及质量管理暂行规定 为贯彻落实卫生部<医院管理评价指南>的通知要求,建立健全病历全程质量监控.评价和反馈制度,提高病历质量.我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定: (一)基本要求 临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求. 1.病历质量要求:各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率>95%. 2.病历管理职责范围: (1)住院医师:负责入院记 ...
住院电子病历质控制度 一.住院电子病历质控方法及过程 医院将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中,按照质量管理工作计划,认真组织实施. 医院设置专(兼)职电子病历质控人员,质控人员在质控过程中对发现的一些细小问题,通过软件信息窗口反馈给主管医生,要求主管医生及时改正:同时,质控人员将缺陷信息登记备案.对一些共性问题或违反原则的问题,专职质控人员每星期以"病历质量管理持续改进目标责任书"的形式及时呈报给医务科,由医务科将缺陷信息反馈给相应科室,并督促科室整改.如此循环往复,不 ...
关于下发<电子病历网络质控管理规范>的通知 各临床科室: 为全面推进"数字化医院"的建设,加强医疗质量和医疗安全的可控性,本院在原有信息系统及电子病历应用平台的基础上,应用电子病历网络质量控制软件, 于2012年3月份初步开展电子病历网络环节质控工作.<电子病历网络质控管理规范>根据<病历书写基本规范>(卫医政发[2010]11号).<电子病历基本规范(试行)>(卫医政发[2010]24号).<浙江省医疗机构管理与诊疗技术 ...
运行病历的质量控制点及说明 ▲运行病历质量控制点 一.住院病历/入院记录(住院志) ⒈住院病历/入院记录由第一年住院医师/第二年住院医师以上(含第二年)医师及被指定需书写住院病历/入院记录的医师完成. ⒉常规住院的患者住院病历/入院记录,医师必须在24小时内完成. ⒊急诊住院的患者(急症.重症.危症.抢救)住院病历/入院记录,医师必须即时完成. ⒋主诉与现病史在描述中时间要相符,主诉书写原则上不超过20个汉字. ⒌现病史须有此次住院诊疗主要疾病的发展过程,描述出重要的阳性(阴性)症状.体征.有意
"十四项"核心制度目录 一.首诊负责制度 二.三级查房制度 三.分级护理制度 四.疑难病例讨论制度 五.危重病人抢救制度 六.手术分级制度 七.查对制度 八.病历书写基本规范及管理制度 九.交接班制度 十.临床用血审核制度 十一.会诊制度 十二.术前讨论制度 十三.死亡病例讨论制度 十四.新技术.新项目准入制度 一.首诊负责制度 1.首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查.做出初步诊断与处理,并认真书写病历. 2.诊断为非本科疾病的,属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应 ...