心脏内科病历
第五节 心脏内科病历 -----------心脏内科病历内容及书写要求 心血管疾病的病历除按一般病历要求外,尚有下列一些注意点: (一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄,如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位,如到青.中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格(Eisenmenger)综合征.冠心病者心绞痛常是回忆性的症状,实际上不是疼痛,而主要是压闷或绞窄感,应细致询明发作的时间.部位.性质.放射部位.诱因(常在活动量大或情绪激动等情况下发生).持续时间.发作频率.缓解方法.药
温州市中心医院 住院病历 姓 名:周力峰 年 龄:33岁 出生日期:1981-02-24 出 生 地:浙江温州 职 业:厨师 民 族:汉族 婚 况:已婚 联系地址:浙江省温州市麻行小区6入院时间:2014年?月?日 幢90层小区 记录时间:2014年10月8日 病史陈述者:本人 性 别:男 主 诉:胸闷气促一周,步行后加重. 现病史:患者于(?时)淋雨后开始出现胸闷,晨起明显,无夜间加重,平卧后,胸闷加重,运动之后胸闷加重,轻度盗汗,无咳嗽咳痰,无畏寒.发热, 无胸痛及心悸,无颜面部浮肿,无夜间
住院医师培训各项管理制度(细则) 一.住院医师行政管理制度 (一) 住院医师必须经过上岗前教育.技能培训,考核合格方能上岗工作. (二) 住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度,必须严格遵守医院规定的作息时间,按时上下班,不迟到.不早退.不擅离岗位.不得擅自调班.私自请他人代班.认真履行<住院医师管理规定>.如有违反医院规章制度者,培训部将责其离岗教育,离岗期间扣发工资及补贴. (三) 住院医师培训部每月组织一次全体住院医师活动(每月最后一周的周五下午,半天时间) ,进行上课.教学查房 ...
各专科病历的书写要点(一) 专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外,还应根据专科的特殊要求进行询问和检查,并加以重点描述. 呼吸内科病历 1．现病史 (1)起病的时间及缓急. (2)咳嗽:性质,发生与加剧的时间,气候变化对症状的影响,体位改变与咳嗽.咳痰的关系,持续的时间. (3)咳痰:性质.24小时数量.粘稠度.颜色及气味. (4)咯血:量和颜色,持续时间. (5)呼吸困难:性质.程度及出现的时间. (6)胸痛:部位.性质,与呼吸.咳嗽和体位的关系. (7)有无畏寒.发热.食欲不振和
一般资料: 姓名 杨学忍 性别 男 年龄 49岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 籍贯 陕西 民族 汉 文化程度 初中 入院方式 急诊平车 入院时间 2012.09.03 16:30 主诉:发作性胸痛14小时 现病史:14小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛,巴掌大小,成绞窄性,向肩背部放射,伴大汗.气短,伴恶心.呕吐,2小时后胸痛不缓解,就诊于当地医院行心电图示"Ⅱ.Ⅲ.aVF .V7-V9导联ST 段斜行抬高0.01-0.02mV :V1-V5导联ST 段斜行压低0.1-0.3 mV&q ...
上海中医药大学继续教育学院 毕业实习手册 护理学专业专升本层次 毕业实习管理暂行规定 一.目的要求 毕业实习是教学过程中的重要组成部分,要求学生通过毕业实习,理论联系实际,加深对所学专业的感性认识,巩固和提高所学的基础理论及专业知识:在实习中获得实际知识和实际工作技能:培养独立工作和解决实际问题的能力:通过毕业论文的撰写培养一定的科研能力. 二.毕业实习安排原则 基本要求: 毕业实习是护理教育的重要组成部分.毕业实习要求学生在带教老师的指导下,加强护理基本功的训练,积极参加临床实践活动,努力提高
第六节 消化内科病历 -----------消化内科病历书写要求 消化系统疾病病历除按前列病历书写要求进行外,并须注意以下各点: (一)病史 消化系统疾病以慢性病为多,如消化性溃疡病史可长达数年.数十年,现病史必须包括疾病的全过程.不应只写急性情况(复发.出血.梗阻.穿孔等)的片断,而将该病的前阶段如中上腹疼痛反复发作数十年归入过去史.本系统疾病部分症状的特征性不强,诸如上腹不适.嗳气.腹胀.食欲减退.消瘦等,在描述这些症状时必须将其发生.发展的经过,诱发因素及伴随症状详细记录,以提供诊断.鉴别
DNA亲权鉴定又称亲子鉴定,是通过对人类遗传标记的检测,根据遗传规律分析对被怀疑父母与子女(包括胎儿)血缘关系的鉴定. DNA亲子鉴定的应用范围: 1.亲生关系确定/排除 2.子女的赡养 3.离婚案中孩子的监护权;监管权 4.婚外关系中小孩或胎儿的生父认定(包括胎儿性别认定) 5.收养 6.移民公证
2014呼吸内科实习自我鉴定 鉴定一:呼吸内科实习自我鉴定 我在内科工作了2个多月,从临床表现上来看,呼吸系统疾病临床表现缺乏特异性.我 发现,大多数呼吸系统疾病都有咳嗽.咯痰.咯血.胸痛.哮鸣.发热.气急等表现,这些 表现往往缺乏特异性,它们有可能是感冒.支气管炎等轻症的表现,也可能是重症肺炎.肺 癌等致命疾病的早期临床症状,如果不进一步检查确诊,很可能就会导致延误病情,造成不 可挽回的后果,因此对待呼吸系统的疾病,不能仅凭病人的某一临床症状或体征而想当然地 作出临床诊断,而应进一步地进行必要
心梗患者护理工作中的启示 患者男性,81岁. 主诉:突发心前区疼痛18小时 病情摘要:患者于入院前18小时无明显诱因突发心前区疼痛不适,伴有胸闷.气短.全身大汗等症状,自服"速效救心丸10粒"后疼痛不能缓解.于外院行心电图示:"V1-V5导联ST段墓碑样抬高",诊断为"急性广泛前壁心肌梗死",给予双抗血小板.调脂.抗凝等药物治疗后,症状未能改善.故急诊入我科拟行进一步诊疗.入科后行心肌酶谱示:CK:1240IU/L:CK-MB:112I ...
心内科规章制度 目 录 心内科工作制度...................................................... 1 心内科抢救制度...................................................... 3 心内科病历书写制度.................................................. 5 心内科 会诊制度........................................
住院病历 姓 名:李星 出 生 地:咸阳 彬县 性 别:男 常住地址: 咸阳 彬县 年 龄:64岁 入院时间:2010年3月26日 婚 况:已婚 病史采集时间:2010年3月26日 民 族:汉 职 业:农民 病史陈述者:本人 可靠程度:可靠 过 敏 史:无 主 诉:头晕头闷伴右手抓物无力3个月加重一周. 现 病史:患者去年12月份患脑梗塞在我院住院治疗出院后留有右手抓物不灵活症状.近一周感觉症状有所加重并出现头晕甚至不能低头洗脸在本村卫生所测血压偏高口服复方利血平片观察几天未见好转故于今日就诊于
医疗案例 2010年2月16日,武汉市居民王某因排黑便.头昏.心悸二日到武汉市某三甲医院就诊,诊断为上消化道出血,入住该院消化内科.患者既往有高血压.冠心病.陈旧性心肌梗死.心脏室壁瘤.心功能IV级.糖尿病等疾病.入院后予以流质饮食.质子泵抑制剂.倍他乐克等药物治疗,未予以输血治疗.2月18日11时左右王某突感心前区不适,随后意识丧失,经抢救无效,医生于12时左右宣告临床死亡. 王某死亡后,其亲属认为医院没有及时输血是造成王某死亡的主要原因,要求医院予以赔偿,医院同意予以免除其医保自费部分,由于
吉林大学远程教育学院护理专业 毕业实习手册 学习中心: 学 号: 姓 名: 目 录 护理专业毕业实习总纲 .............................................................. 3 内科毕业实习大纲 ...................................................................... 5 外科毕业实习大纲 .........................................
2013年心内科年终工作总结 时光飞逝,日月如梭,转眼2013年已经过去,回想1年来的工作,在院领导的大力支持下,在科室全体同志的共同努力下,心内科各项工作取得了可喜的成绩现总结如下: 一.业务指标完成情况 1.科室收入230万元,较2012年同期增加120万元. 2.药占比48.25%,较2012年同期49.82%下降1.57%. 3.出院病人数1506人,较去年同期增加26.66%. 4.病床使用率161.9%,较去年同期增加47.9%. 5.耗材比为8.16%,比去年同期增加1.03% 二
三基三严考试内科试题及答案 医生姓名: 科 室: 得 分: 一.选择题(每题0.5分,共33分) A 型题 1. 28岁男性,急起发热,胸痛气促6天,叩诊心界明显扩大,吸气时脉搏变弱.一小时前呼吸困难急剧加重,心率124次/分,心音低远,血压为60/45mmHg,颈静脉怒张.最有效的抢救措施为( ) A.静脉注射西地兰 B.肌内注射度冷丁 C.静脉滴注多巴胺 D.持续高浓度吸氧 E.心包穿刺减压 2. 诊断为肥厚梗阻性心肌病的患者,一般不宜用( ) A.硫氮卓酮 B.心得安 C.异搏定 D.地高
护士进修杂志2013年7月第28卷第13期 初始护理评估记录单电子模板的开发与研究 朱新青 梁雁芳 梁业梅 (广西省玉林市第一人民医院护理部,广西玉林537000) 摘要 目的探讨初始护理评估记录单电子模板在临床应用的可行性,为提高护理文书质量提供保证.方法 根据等级医院评审标准,按照广西壮族自治区"病历书写基本规范(试行)"的要求,在计算机上开发初始护理记录模板,套入"先联系统"护理记录续版进行初始护理记录书写.结果初始护理评估记录质量评分显著提高,记录 ...
新乡医学院三全学院实习教学制度 各临床科室是学生实习,毕业后医学教育的具体单位,所有带教老师对实习生的业务学习和轮转学生的学习质量要全面负责,承担并开展实习生教学工作时,不但可为国家培养人才,还可以促进科室本身业务水平的提高. 一.接受实习教学的临床科室应努力使本科具备临床实习教学能力和经验的教学梯队(主任医师,主治医师住院医师):有满足实习教学需要的医疗设备:有良好的医疗作风:有较好的学习环境和具有浓厚的学术气氛. 二.实习工作由各专业科室主任负责领导,保证实习质量和完成教学大纲规定的实习要求
轮转医师考核手册 姓 毕 学 名 业 院 校 历 轮转起始时间 *****人民医院 *****人民医院 ***市 ***市人民医院轮转医师管理规定 各科室: 为进一步加强轮转医师的规范管理, 培养和训练青年医师分析与 解决实际问题的能力,培养青年医师良好的医德医风,结合住院医师 规范化培训的具体要求,特制订市**人民医院轮转医师管理规定. 一.轮转医师实行院.科两级负责制,科主任负责对轮转医师实 施管理和考核.出科考试质量与科主任挂钩. 二.本科毕业生实施临床轮转二年.硕士毕业生结合专业实施临
2016年针灸(二) 科实习带教计划 2016年实习带教计划 [带教目的] 认真贯彻我院带教计划及要求精神,切实帮助实习医生熟悉本科医疗环境,在他们步入崭新工作环境同时能够感觉到有人关心,有人指导,能够学到本领,能有发展,能够在最短时间内熟悉本院工作方式,最终实现实习医生能够在本院有长远发展.同时希望实习医生,把所学到的基础理论知识综合运用于临床实践,加深对本科常见病的认识,逐渐掌握针灸科常见病的诊治技能和预防措施,培养临床思维能力和独立工作能力,树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德医风,为