医疗安全（不良）事件管理
质量管理科
2014年10月16日
现状
1、患者安全不容乐观
国内外有关资料统计，患者在住院期间发生不良事件的机率为3.5%~16.6%，约70%不良事件导致患者再次或多次手术、伤残、死亡、延长住院时间、增加费用等，医疗错误造成的经济损失约计1700亿～2900亿元！其中约有30%~50%的不良事件被认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免。
现状
2、对安全隐患识别不及时
海恩法则：每1起严重事故的背后，必然有29次轻度事故、300起潜在事件，也称“1:29:300”法则。如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。
海恩法则
“海恩法则”的精髓
海恩法则强调了两点：
一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的。
“海恩法则”的精髓
海恩法则强调了两点：
一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的。
现状
3、不良事件的警示作用（冰山原理）
不良事件报告体系是通过上报日常工作中的异常或错误事件，分析流程和制度上存在的深层次缺陷，从错误中学习经验教训，彻底纠正问题根源，杜绝类似事件的重复发生！
冰山理论
根据“冰山角”分析
1、医疗事故发生的表面原因为：②
擅离岗位，⑤病人不清楚情况，⑧护2、过度原因为：④标准操作流程规
范未实施，⑦缺乏应急方案，⑩紧急呼叫系统缺乏或损坏（失效）；
3、根本原因为：③缺乏标准操作流
程规范，⑥操作流程规范监督机制未实施，@奖惩措施缺乏。而①责任心不强刚好落在过度原因和根本原因的临界线。
根本原因分析
不良事件可发生比例
的4%--16%，其中的40%可以通过强化管理得到预防或避免。我院2013年住院人数为44998人，按照此比例计算，全年不良事件例数为1800—7200例，而我院2013年不良事件报告只有579例。
一、医疗安全（不良）事件主动报告制度（六）医疗安全（不良）事件分类与管理部门
（一）医疗安全（不良）事件定义
•医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任•报告范围：凡在院内发生的活在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。
（二）医疗安全（不良）事件报告目的•
•1增强职工风险防范意识，及时发现安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；
将获取的医疗安全信息进行分析，
发现存在的不足，提出改进措施，
从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；
提高医务人员对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。•23
（三）医疗安全（不良）事件报告等级划分
I级级级级
警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件由于及时发现错误，但未形成事实。
（四）医疗安全（不良）事件报告原则《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）
《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
的规定》（卫医发[2002]206号）
医院相关规定Ⅰ、Ⅱ级强制性
自愿性
Ⅲ、Ⅳ级保密性
非处罚性
公开性公开与保密：（事件公开、当事人保密）对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密
（五）报告内容的要求
•1、报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
•2、报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等,详见榆市医行发[2013]09号文件《医疗安全（不良）事件主动报告制度》附表1-事件类型）。
（五）报告内容的要求
•
•3、事件发生后的立即采取的处理措施。4、Ⅰ、Ⅱ级事件在处理的同时立即上报相关职能部门进行处臵，并于24小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》；Ⅲ、Ⅳ级事件在24—72小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上报相关职能部门。
（六）不良事件分类与报告部门
•1、按不良事件管理的部门分类：医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、血液管理不良事件、检验检查不良事件等。
2、按提供的服务项目分类：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗、处臵、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等。
3、不良事件分类与管理部门见附表。••
附件１：医疗安全（不良）事件类别
序号1
事件类别病人辨识事件
事件内容
诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
序号6
事件类别不作为事件
事件内容
医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
2
检查错误事件
7
医疗沟通事件
3手术事件8
公共设施事件
4麻醉事件医疗处置事件
9
药物事件药物不良反应、药物过敏
等相关的不良事件。非预期事件
非预期重返ICU 或延长住院时间。
510
附件１：医疗安全（不良）事件类别
序号11
事件类别输血事件
事件内容
医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机使用相关不良事件。
序号18
事件类别特殊药品管理事件医疗设备事件院内感染相关事件患者不满跌倒事件患者约束事件其它事件
事件内容
病人在院内自行服用或注射管制药品。设备故障导致的不良事件。
可疑感染暴发事件。患者或家属对工作人员不满。
因意外跌至地面或其它平面。
不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。非上列之异常事件。
12131415
烧烫伤事件呼吸机事件管路事件针扎事件
1920
21包括针刺、锐器刺伤等不良事件。
如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
22
1617
治安事件伤害事件
23
24
自伤等事件。
附２：不良事件报告管理部门分类
附２：不良事件报告管理部门分类
附２：不良事件报告管理部门分类
附３：药品不良反应/事件类别说明•1、严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
（1）导致死亡；
（2）危及生命；
（3）致癌、致畸、致出生缺陷；
（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
（5）导致住院或者住院时间延长；
（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。••••••
附３：药品不良反应/事件类别说明•
•2、新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
3、怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
4、并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。••
（七）不良事件报告程序
•1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处理，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24 小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
•2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程报告人在72 小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
（七）不良事件报告程序
•3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
（七）不良事件报告程序
•４、各职能部门每周将各科室上报的医疗安全（不良）事件进行汇总，详细填写“医疗安全（不良）事件周报表”，于次周一以电子版或OA系统上报至质控办；周报告实行零报告制度；报告工作及结果纳入医院日常与年度考核。
医疗安全（不良）事件报告流程图
（八）相关科室职责
二、医疗安全（不良）事件报告奖罚措施年度考核
不予奖励范围说明
（一）奖罚机制
•由各职能部门提出，对主动、及时上报医疗安全（不良）事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励等处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据时间具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
•对照《医疗安全（不良）事件主动报告制度》给予奖罚。
（一）奖罚机制
•１、鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚。
２、对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
３、对阻止重大医疗安全事故发生的报告者予以现金奖励，按I、II、III、IV级不良事件分别奖励1000、800、500、300元。••
（一）奖罚机制
•４、对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，I 、II、III、IV级不良事件分别处罚2500元、2000元、1000元、500元，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。（凡发生纠纷而未以不良事件主动报告者均属隐瞒不报）
５、鼓励全院职工积极主动上报不良事件，跨部门发现并上报事件者，且有效阻止了重大安全事件的发生者，每例奖励1000元。•
（二）年度考核
•不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考核（20例/每百张床位/年）。对完成指标任务的科室予以奖励，报告I 、II、III、IV级不良事件每例分别奖励1000元、800元、500元、300元；报告药物不良事件严重级每例奖励800元，新的级别每例奖励500元、一般级每例奖励300元，。未完成指标任务者，每少一例处罚科室1000元。
（三）不予奖励范围
•
•1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件未在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交上报相关职能部门者。2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告未在72小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交上报相关职能部门者。
3、不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者。
4、上报科室和相关职能部门不能对发生的不良事件进行原因、影响因素、管理环节的分析，未制定相应的对策与整改措施者。••
•１、患者相关信息：姓名、性别、年龄、住院号如实填写。
•２、事件概要：对发生不良事件的情况进行必要的描述，要写明事件的起因，经过和造成的后果。
•３、处理措施及结果：填写事件发生后当时的补救措施，以及补救后的结果。
•４、跟踪检查时间及结果：如发生的事件未处理完毕，存在后续追踪检查，则需要填写后续的检查时间及结果。
•５、分析事件发生的原因及存在的安全隐患：此项内容为必填内容，发生不良事件后，科室要形成长效的动态管理，适时总结发生不良事件的原因与安全隐患，便于科室整改和职能部门有针对的监管。
•
•６、最后写明登记者与登记时间。注：填写要求及时、客观真实、描述准确、书写规范，不得伪造。
不良事件报告登记样表（临床医技）
１－９月份各科室不良事件报告任务完成比例科室年度指标完成例数完成比例
16
7
7
8
7
6
9
4
[1**********]118.8%71.4%114.3%112.5%57.1%150.0%55.6%125.0%50.0%科室年度指标完成例数完成比例[***********]050.0%57.1%242.9%75.0%0.0%100.0%66.7%100.0%0.0%神经内科呼吸肾病科消化内科心血管内科普通外科综合外科神经外科泌尿外科骨一科妇产科小儿一科小儿二科眼科口腔科耳鼻喉科急诊科中医科康复疼痛科
骨二科7571.4%血液净化100.0%
结束语
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利工作中，善于发现不良事件并积极主动上报，为医院的管理逐步走向规范做出应有的贡献！
医疗安全（不良）事件管理
质量管理科
2014年10月16日
现状
1、患者安全不容乐观
国内外有关资料统计，患者在住院期间发生不良事件的机率为3.5%~16.6%，约70%不良事件导致患者再次或多次手术、伤残、死亡、延长住院时间、增加费用等，医疗错误造成的经济损失约计1700亿～2900亿元！其中约有30%~50%的不良事件被认为应该可以通过系统的介入加以预防和避免。
现状
2、对安全隐患识别不及时
海恩法则：每1起严重事故的背后，必然有29次轻度事故、300起潜在事件，也称“1:29:300”法则。如何能及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。
海恩法则
“海恩法则”的精髓
海恩法则强调了两点：
一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的。
“海恩法则”的精髓
海恩法则强调了两点：
一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的。
现状
3、不良事件的警示作用（冰山原理）
不良事件报告体系是通过上报日常工作中的异常或错误事件，分析流程和制度上存在的深层次缺陷，从错误中学习经验教训，彻底纠正问题根源，杜绝类似事件的重复发生！
冰山理论
根据“冰山角”分析
1、医疗事故发生的表面原因为：②
擅离岗位，⑤病人不清楚情况，⑧护2、过度原因为：④标准操作流程规
范未实施，⑦缺乏应急方案，⑩紧急呼叫系统缺乏或损坏（失效）；
3、根本原因为：③缺乏标准操作流
程规范，⑥操作流程规范监督机制未实施，@奖惩措施缺乏。而①责任心不强刚好落在过度原因和根本原因的临界线。
根本原因分析
不良事件可发生比例
的4%--16%，其中的40%可以通过强化管理得到预防或避免。我院2013年住院人数为44998人，按照此比例计算，全年不良事件例数为1800—7200例，而我院2013年不良事件报告只有579例。
一、医疗安全（不良）事件主动报告制度（六）医疗安全（不良）事件分类与管理部门
（一）医疗安全（不良）事件定义
•医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中，任•报告范围：凡在院内发生的活在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。
（二）医疗安全（不良）事件报告目的•
•1增强职工风险防范意识，及时发现安全隐患，有效避免医疗差错与纠纷，保障病人安全；
将获取的医疗安全信息进行分析，
发现存在的不足，提出改进措施，
从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；
提高医务人员对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。•23
（三）医疗安全（不良）事件报告等级划分
I级级级级
警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件由于及时发现错误，但未形成事实。
（四）医疗安全（不良）事件报告原则《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）
《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
的规定》（卫医发[2002]206号）
医院相关规定Ⅰ、Ⅱ级强制性
自愿性
Ⅲ、Ⅳ级保密性
非处罚性
公开性公开与保密：（事件公开、当事人保密）对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密
（五）报告内容的要求
•1、报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
•2、报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等,详见榆市医行发[2013]09号文件《医疗安全（不良）事件主动报告制度》附表1-事件类型）。
（五）报告内容的要求
•
•3、事件发生后的立即采取的处理措施。4、Ⅰ、Ⅱ级事件在处理的同时立即上报相关职能部门进行处臵，并于24小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》；Ⅲ、Ⅳ级事件在24—72小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上报相关职能部门。
（六）不良事件分类与报告部门
•1、按不良事件管理的部门分类：医疗不良事件、护理不良事件、药品管理与使用不良事件、血液管理不良事件、检验检查不良事件等。
2、按提供的服务项目分类：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗、处臵、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫等。
3、不良事件分类与管理部门见附表。••
附件１：医疗安全（不良）事件类别
序号1
事件类别病人辨识事件
事件内容
诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件
手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
序号6
事件类别不作为事件
事件内容
医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。
因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
2
检查错误事件
7
医疗沟通事件
3手术事件8
公共设施事件
4麻醉事件医疗处置事件
9
药物事件药物不良反应、药物过敏
等相关的不良事件。非预期事件
非预期重返ICU 或延长住院时间。
510
附件１：医疗安全（不良）事件类别
序号11
事件类别输血事件
事件内容
医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机使用相关不良事件。
序号18
事件类别特殊药品管理事件医疗设备事件院内感染相关事件患者不满跌倒事件患者约束事件其它事件
事件内容
病人在院内自行服用或注射管制药品。设备故障导致的不良事件。
可疑感染暴发事件。患者或家属对工作人员不满。
因意外跌至地面或其它平面。
不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。非上列之异常事件。
12131415
烧烫伤事件呼吸机事件管路事件针扎事件
1920
21包括针刺、锐器刺伤等不良事件。
如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
22
1617
治安事件伤害事件
23
24
自伤等事件。
附２：不良事件报告管理部门分类
附２：不良事件报告管理部门分类
附２：不良事件报告管理部门分类
附３：药品不良反应/事件类别说明•1、严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
（1）导致死亡；
（2）危及生命；
（3）致癌、致畸、致出生缺陷；
（4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
（5）导致住院或者住院时间延长；
（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。••••••
附３：药品不良反应/事件类别说明•
•2、新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
3、怀疑药品：是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。
4、并用药品：指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。••
（七）不良事件报告程序
•1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处理，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24 小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
•2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程报告人在72 小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
（七）不良事件报告程序
•3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
（七）不良事件报告程序
•４、各职能部门每周将各科室上报的医疗安全（不良）事件进行汇总，详细填写“医疗安全（不良）事件周报表”，于次周一以电子版或OA系统上报至质控办；周报告实行零报告制度；报告工作及结果纳入医院日常与年度考核。
医疗安全（不良）事件报告流程图
（八）相关科室职责
二、医疗安全（不良）事件报告奖罚措施年度考核
不予奖励范围说明
（一）奖罚机制
•由各职能部门提出，对主动、及时上报医疗安全（不良）事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励等处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据时间具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
•对照《医疗安全（不良）事件主动报告制度》给予奖罚。
（一）奖罚机制
•１、鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚。
２、对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
３、对阻止重大医疗安全事故发生的报告者予以现金奖励，按I、II、III、IV级不良事件分别奖励1000、800、500、300元。••
（一）奖罚机制
•４、对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，I 、II、III、IV级不良事件分别处罚2500元、2000元、1000元、500元，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。（凡发生纠纷而未以不良事件主动报告者均属隐瞒不报）
５、鼓励全院职工积极主动上报不良事件，跨部门发现并上报事件者，且有效阻止了重大安全事件的发生者，每例奖励1000元。•
（二）年度考核
•不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考核（20例/每百张床位/年）。对完成指标任务的科室予以奖励，报告I 、II、III、IV级不良事件每例分别奖励1000元、800元、500元、300元；报告药物不良事件严重级每例奖励800元，新的级别每例奖励500元、一般级每例奖励300元，。未完成指标任务者，每少一例处罚科室1000元。
（三）不予奖励范围
•
•1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件未在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交上报相关职能部门者。2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告未在72小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交上报相关职能部门者。
3、不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者。
4、上报科室和相关职能部门不能对发生的不良事件进行原因、影响因素、管理环节的分析，未制定相应的对策与整改措施者。••
•１、患者相关信息：姓名、性别、年龄、住院号如实填写。
•２、事件概要：对发生不良事件的情况进行必要的描述，要写明事件的起因，经过和造成的后果。
•３、处理措施及结果：填写事件发生后当时的补救措施，以及补救后的结果。
•４、跟踪检查时间及结果：如发生的事件未处理完毕，存在后续追踪检查，则需要填写后续的检查时间及结果。
•５、分析事件发生的原因及存在的安全隐患：此项内容为必填内容，发生不良事件后，科室要形成长效的动态管理，适时总结发生不良事件的原因与安全隐患，便于科室整改和职能部门有针对的监管。
•
•６、最后写明登记者与登记时间。注：填写要求及时、客观真实、描述准确、书写规范，不得伪造。
不良事件报告登记样表（临床医技）
１－９月份各科室不良事件报告任务完成比例科室年度指标完成例数完成比例
16
7
7
8
7
6
9
4
[1**********]118.8%71.4%114.3%112.5%57.1%150.0%55.6%125.0%50.0%科室年度指标完成例数完成比例[***********]050.0%57.1%242.9%75.0%0.0%100.0%66.7%100.0%0.0%神经内科呼吸肾病科消化内科心血管内科普通外科综合外科神经外科泌尿外科骨一科妇产科小儿一科小儿二科眼科口腔科耳鼻喉科急诊科中医科康复疼痛科
骨二科7571.4%血液净化100.0%
结束语
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利工作中，善于发现不良事件并积极主动上报，为医院的管理逐步走向规范做出应有的贡献！