• 临床研究 •
181
采用SPSS13.0软件，Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，两组或多组生存率比较采用Log-Rank 检验，计数资料采用χ检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果
46例患者中局部封闭治疗的患者中有26例疼痛消失，肩关节活动明显改善，6例疼痛明显减轻，4例改善不明显或无改善。10例手术患者及局封治疗无效的4例患者后采用手术治疗者均随访疼痛消失，其中13例患者肩关节功能达到明显改善，其中仅1例术后惧怕切口疼痛长期将患肢紧靠于胸壁旁过久致肩关节功能改善不显著。3 讨 论
临床工作中，肩关节疼痛、活动障碍者多见，较肿瘤、结核、免疫结缔组织病而言，肩关节周围炎最多见，而喙肱冲击症则为肩关节周围炎中较常见的疾病之一。
喙肱冲击症这一诊断名称来源于上世纪90年代初经我国上海第二医科大学仁济医院王惠生教授研究的引起原发性冰冻肩的主要病因一课题，使得喙肱冲击症这一诊断终于明确，经研究证明其为原发性冰冻肩的主要原因，经尸体解剖和病理检查，同时提出将该病分为三期，早期为充血渗出期，中期为溃疡期，晚期为瘢痕挛缩期[4,5]，晚期多为4个月以上的患者，该病病理生理过程为喙肱韧带慢性炎症过程，早、中期患者采用10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL注射，经1~3次的局部注射治疗多可缓解疼痛及改善肩关节功能，对于超过4个月的患者，考虑手术治疗，主要理论依据为超过4个月的患者多为晚
2
期患者，晚期炎症已经处于消散，炎症组织挛缩期，功能难以逆转，故常给予手术治疗。以前在MRI 检查尚未普及之前，往往依靠症状、体征、X 线片未见异常等综合表现进行经验性诊断，如同网球肘、腱鞘炎等疾病的诊断，在没有客观依据情况下进行手术治疗，患者往往质疑我们的诊断和治疗方案的正确性，所以在以前治疗过程中多依靠医师的良好解释和沟通，以及患者的理解，现在，我们有了MRI 检查，我们可以依据MRI 进行有效的诊治工作，患者多能信服，依据这些诊断要点，我们收治了许多患者，也进一步证实了喙肱冲击症的客观存在，同时为广大群众带来了健康的福音。参考文献
[1] 王惠生. 喙肱冲击症, 引发原发性冰冻肩的主要病因[J].上海医
学,1990,13(10):559.
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in frozen shoulder[J].Arthroscopy,2009,25(8):19-23.
[5] Pouliart N,Somers K,Eid S,et al.Variations in the superior capsulo-ligamentous complex and description of a new ligament[J].J Shoudler Elbow Surg,2007,16(6):821-836.
新生儿肺出血28例临床分析
田昌军 刘芳平 汪宏波 覃大卫 （张家界市人民医院新生儿科，湖南 张家界 427000）
【摘要】目的 总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后，为防治新生儿肺出血提供依据。方法 对2010年5月至2013年5月本院新生儿科住院的2918例患儿中确诊为新生儿肺出血28例患儿的临床资料进行回顾性分析，所有患者发现肺出血后立即给予气管插管，出血量相对大，导管内比较多出血者吸引保持导管通畅，立即给予1:10000肾上导管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u气管内滴入，复苏囊加压给氧3~5 min后再予机械通气，其后视出血情况每2~6 h给予同等剂量肾上腺素气管内滴入以加强止血和保持导管通畅。根据其原发病的不同分别给予相应处理，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS ）者给予肺表面活性物质滴入；合并气胸者，视其气胸的多少给予穿刺抽气或闭式引流。所有患者均给予输血浆，严重凝血障碍者输冷沉淀，贫血者输浓缩红细胞，低血压者给予生理盐水扩容，所有患者均给予多巴安0.3 µg/（kg •mim ）持续泵入以改善微血循环3~4 d。结果 28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家长不配合而放弃治疗，病死率21.43 %，全部病例均输注血浆，其中1例出血严重的早产儿输血浆6次，冷沉淀3次，浓缩红细胞3次，肺表面活性物质150毫克/（千克•次），共3次。存(HIE)活患儿中支气管肺发育不良2例，头部CT 显示颅内出血12例，新生儿缺氧缺血性脑病17例。6例合并气胸者全部治愈。结论 胎粪吸入综合征（MAS ）、NRDS 及肺部感染为新生儿肺出血主要原因，不排除与肺泡表面活性物质使用有关，机械通气治疗气道管理是关键，低血者给予生理盐水，早期扩容稳定血压是必须，及综合治疗，有凝血障碍输血浆是有效措施，输冷沉淀效果更明显。大量肺出血及合并气胸者，给予穿刺抽气或闭式引流仍有成功救治机会。【关键词】新生儿肺出血；机械通气；止血
中图分类号：R722.1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）02-0181-03
新生儿肺出血，多见于新生儿早期，常发生在一些严重疾病的晚期，是新生儿主要的死亡原因之一。随着新生儿重症监护技术的发展，其发病率有所下降，但肺出血病因和发病机制复杂，早期诊断和治疗比较困难，肺出血的病死率仍高[1]。因此，笔者对2010年5月至2013年5月本院新生儿科住院的2918例患儿中确诊为新生儿肺出血28例患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后，为防治新生儿肺出血提供依据，报道如下。1 资料与方法
1.1 一般资料
28例新生儿肺出血中，男16例，女12例；胎龄
182
• 临床研究 •
采用2001年中华医学会儿科学分会新生儿肺出血的诊断标准[2]：患
儿于病程中出现呼吸困难、发绀、肺部湿啰音、其中从口腔、鼻腔或气管导管流出或吸出血液，经皮氧饱和度低于80 %。胸部X 线涉及2个肺叶以上的斑片状阴影，并排除以下情况：①吸痰时有鲜红色血液，无发绀、呼吸困难、经皮氧饱和度85 %以上，胸部X 线未显示2个肺叶以上的斑片状阴影。②原发病为先心病、DIC 、出血性疾病的患儿。1.3 临床表现
所有患儿均出现发绀、呼吸困难、肺部湿啰音、经皮氧饱和度低于80 %。其中从口腔、鼻腔或气管导管流出或吸出血液28例，血压下降（收缩压：足月儿＜50 mm Hg，早产儿＜40 mm Hg）20例。血气分析结果：所有患儿PO 2均低于50 mm Hg，PCO 2高于5 mm Hg 12例。胸部X 线涉及2个肺叶21例，3个肺叶5例，4个肺叶2例。1.4 治疗方法
①所有患者发现肺出血后立即给予气管插管，出血量相对大，导管内比较多出血者吸引保持导管通畅，立即给予1ı10000肾上导管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u气管内滴入，复苏囊加压给氧3~5 min后再予机械通气，其后视出血情况每1~3 h给予同等剂量肾上腺素气管内滴入以加强止血和保持导管通畅。根据其原发病的不同分别给予相应处理，5例NRDS 者给予肺表面活性物质150~200 mg/kg滴入，大量出血者，待出血缓解后执行，以防因再次大出血时需吸引而浪费药物。6例合并气胸者，视其气胸的多少给予穿刺抽气或闭式引流，气胸压清肺＜30 %保守治疗，30 %~60 %之间者穿刺抽气，＞60 %者行胸腔闭式引流[3]
。②机械通气治疗：均给予常频机械通气PIP 24~32 cm H2O ，PEEP 6~10 cm H2O ，I:E1：1~1.5，FIO 2：0.6~1.0。存活者机械通气3~9 d。③止血治疗：所有患者均给予白眉凝血酶0.5 u静注每日一次，共2~3 d，止血敏100 mg/kg每日2次共7 d。④其他：所有患者均给予输血浆，3例输冷沉淀5 mL/kg，18例输浓缩红细胞，低血压者给予生理盐水扩容10毫升/（千克•次），共2~3次。所有患者均给予多巴安0.3 µg/（kg•mim）持续泵入以改善微血循环3~4 d。1.5 统计学处理
计数资料用χ2
检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果
表1显示有无MAS 、NRDS 、肺部感染及机械通气>3 d为新生儿肺出血的主要原因（P
表1 新生儿肺出血相关因素分析因素
总例数肺出血例数肺出血发生率χNRDS
有193115.70 %
无2725170.62 %48.86
MAS
有
382133.40 %
无2536150.60 %50.87
寒冷损伤综合征
有
1218.33 %
无2906270.93 %0.46>0.05
肺部感染
有
513173.31 %
无2405110.46 %85.16
机械通气>3 d
有
21852.30 %
无2700230.85 %
4.94
3 讨 论
新生儿肺出血是一种急危重症，多发生于原发疾病的晚期，治疗难度大，病死率高，本组28例中5例死亡，病死率达21.43 %与文献报到22 %[5]
相吻合。新生儿肺出血病因复杂，目前仍未完全阐明清楚，
可概括为缺氧性和感染性肺出血肺两类。缺氧可致肺血管痉挛、肺血流减慢、肺组织缺氧，诱导血管内皮细胞生长因子（VEGF ）表达增强导致肺血管通透性增加而发生肺水肿，若肺组织持续缺氧，缩与舒血管因子分泌失衡，降钙素基因相关肽及NO 的调节分泌，不足以制约内皮素-1的强烈缩血管作用，导致肺血管内皮细胞（PVCE ）强烈痉挛、肺动脉高压而发生缺氧性损害，同时少量生成氧自由基（OFR ），反过来攻击PVCE 生物膜，最终导致肺血管壁结构破坏而发生肺出血。当细菌毒素进入机体后，肿瘤坏死因子（TNF ）-α白细胞介素（IL)-1、8等炎性因子过度释放，由核转录因子介导的TNF-α在肺组织迅速升高，诱导白细胞迁移，OFP 等释放，导致毛细血管渗漏、肺组织结构破坏、红细胞渗出、进而发生肺出血[4]。本组资料显示有无MAS 、NRDS 及肺部感染是新生儿肺出血的主要原因，各组比较差异有统计学意义（P
新生儿肺出血的治疗是综合治疗，包括病因治疗；保持呼吸道通畅；补充血容量抗弥散性肺出血所致失血性低容量性休克；限制输液量防止肺水肿加重；补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；输注血浆或冷沉淀纠正凝血机制障碍。本组有3例患者均在输注冷沉淀后病情好转。尽早气管插气管进行机械通气，通过正压通气压迫止血，改善氧合，一旦出现大量肺出血，极易造成气管导管阻塞，给治疗增加困难，同时反复缺氧，会造成其他器官的损伤，若患者反复大量出血我们的经验是给予1ı10000肾上腺素0.1~0.3 mL/kg，每1~3 h气管导管内滴入，达到止血、湿化气道防阻塞作用，但在肺动脉高压的情况下应用是否适宜，则有待研究。机械通气时PIP 24~32 cm H2O ，PEEP 6~10 cm H2O 安全有效，本组病例无因PIP 高而发生气压伤，亦无因高PEEP 发生二氧化碳潴留，但是一定密切观察气道阻力变化，若气道阻力较前上升30 cm H2O 或＞150 cm H2O 时吸引清理气道。另外有2例早产极低出生体质量儿，因严重NRDS 在使用3剂肺泡表面活性物（300 mg/kg）后出现肺出血，不排除与肺泡表面活性物质使用有关，文献报道在左向右分流的动脉导管开放时，滴入的exPS 分布不均或天然exPS 制剂中存在血小板活化因子成分时，应用exPS 可引起肺出血[7]。同时另有文献报道使用和未使用exPS 的早产儿呼吸窘迫综合征，肺出血发生率无差异，超声心动图亦未发现PDA 与肺出血有关[8]。由于本组病例数少，有带进一步研究。
本组28例患儿有6例死亡，其中有3例因家长不配合治疗而放弃，病死率较高，但经过机械通气、止血、输血浆、浓缩红细胞、冷沉淀及扩容等综合治疗近80 %患儿治愈，因此笔者认为即使大量肺出血不要轻易放弃治疗。做好机械通气，气道管理及综合治疗仍可挽救患儿生命。参考文献
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版社,2011:408.
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• 临床研究 •
Lung Cell MOL Physid,2006,290(6):L754-L760.
183
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甲泼尼龙雾化吸入对气道高反应性患者在纤维支气管镜检查中的效果观察
周爱平 向 艳 岑 琳
（湖北省孝感市第一人民医院，湖北 孝感 432100）
【摘要】目的 探讨甲泼尼龙联合利多卡因超声雾化吸入对于具有或潜在气道高反应性患者气道麻醉效果及对纤维支气管镜（纤支镜）检查及治疗的影响。方法 随机将150例具有或潜在气道高反应性患者纤支镜检查或治疗者分为实验组和对照组（各取75例），实验组患者检查前超声雾化吸入甲泼尼龙+利多可因，对照组仅吸入同等计量的利多可因，观察并记录镜检及治疗过程中两组患者镜体前端声门一次性通过、发生呛咳次数＞5次（含5次，以下类同）、血氧饱和度下降＞10 %（含10 %，以下类同）；心率变化（包括加快或减慢，以下同）＞10 %的情况。结果 实验组一次性镜体通过声门63例，发生呛咳次数＞5次48例，血氧饱和度下降＞10 %10例，心律变化＞10 %15例；而对照组分别为51例，63例，18例，27例。差异均有统计学意义（P ＜0.05或P ＜0.01）检查过程中，实验组一次性声门通过率，发生呛咳次数，血氧饱和度下降及心率加快情况均优于对照组。结论 对于具有或潜在气道高反应行患者，甲泼尼松龙联合利多卡因超声雾化吸入有效的改善了麻醉效果，增加了舒适度，减轻了单用利多卡因在纤支镜检查或治疗操作过程中的所产生的负面因素，且未增加不良反应，值得临床推广。
【关键词】气道高反应性；纤维支气管镜；气道麻醉；甲泼尼龙；利多卡因
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）02-0183-02
纤维支气管镜（纤支镜）检查或治疗为一种侵入性，刺激性较强的操作手段，镜体通过咽喉部时患者一般有明显的主观不适，对于具有或潜在气道高反应性患者更是如此，纤支镜作为一种异物进入气道时不可避免的会刺激呼吸道黏膜分泌较多的黏液，同时伴随不同程度的咳嗽，咳痰，恶心等，黏液混合痰液回流通过开放的声门进入气道，影响麻醉效果及操作视野，甚至流入下呼吸道造成感染或使感染加重[1]；部分患者因严重不适，或生命体征不稳定而不得不放弃操作，为了探讨减轻上述不适，笔者尝试改良传统的气道麻醉方式，对具有或潜在气道高反应性患者在利多卡因溶液中加入甲泼尼龙雾化吸入麻醉，取得了较好效果，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料
2011年1月至2012年12月在孝感市第一人民医院住院的纤支镜检查及治疗患者中，对其中符合条件的150例患者，同时无纤支镜检查及使用利多卡因和甲泼尼龙的禁忌证。按先后顺序将所有单号列为实验组，双号列为对照组，各75例。实验组男49例，女26例，年龄30~73岁；对照组男51例，女24例，年龄32~75岁。两组年龄、性别、病例数差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。此研究经本院伦理委员会审查批准。1.2 方法
两组患者大部分为合并慢性阻塞性肺病或既往有支气管哮喘发作史，检查及治疗前均做肺功能检查，将FEV 1/FVC＜70 %，支气管舒张实验阳性患者作为实验样本。术前详细告知操作对患者疾病诊断、治疗的必要性和安全性，操作方法、术中配合、可能的并发症，并行术前心理护理；操作时患者平卧于检查床上，眼睛用眼罩蒙上。实验组用2 %利多卡因20 mL+甲泼尼龙20 mg超声雾化吸入，然后进行纤支
镜检查及治疗。对照组仅用2 %利多卡因20 mL超声雾化吸入，再做纤支镜检查及治疗。两组患者均由同一位术者操作。1.3 观察指标
检查中观察并记录两组患者是否一次性顺利通过声门、发生呛咳次数，并监测心率（HR ）、血氧饱和度（SpO 2）变化，记录变化值＞10 %（含10 %）患者例数；检查后调查患者心悸、呼吸困难等症状。1.4 统计学方法
—
使用SPSS 统计学软件进行数据处理，统计资料用（χ±s ）表
示，采用t 检验，统计资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果
结果见表1。
表1 患者一次通过声门、呛咳等的比较
组别例数一次通过声门呛咳>5次血氧下降>10 %心率变化>10 %实验组7563481015对照组7551631827P -
通过以上四组数据比较，均具有明显统计学差异：一次性通过声门率、P ＜0.05；呛咳情况、P ＜0.01；血氧饱和度变量、P ＜0.01；心率变化、P ＜0.01；实验组与对照组相比有明显的优越性。3 讨 论
随着纤支镜检查及治疗逐渐在各级医院的开展，对于呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断，某些疾病的治疗及一些危重患者抢救都起到了很重要作用[2]。通过对获取的标本（如黏液、支气管肺泡灌洗液、肺组织等）进行病原学检查，如培养、特殊染色（抗酸染色）以及组织培养或组织病原学检查，对明确肺部感染的病原具有重要意义[3]。不当或不全的麻醉科引起严重的并发症，如呼吸困难、发绀、低氧血症、
• 临床研究 •
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采用SPSS13.0软件，Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，两组或多组生存率比较采用Log-Rank 检验，计数资料采用χ检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果
46例患者中局部封闭治疗的患者中有26例疼痛消失，肩关节活动明显改善，6例疼痛明显减轻，4例改善不明显或无改善。10例手术患者及局封治疗无效的4例患者后采用手术治疗者均随访疼痛消失，其中13例患者肩关节功能达到明显改善，其中仅1例术后惧怕切口疼痛长期将患肢紧靠于胸壁旁过久致肩关节功能改善不显著。3 讨 论
临床工作中，肩关节疼痛、活动障碍者多见，较肿瘤、结核、免疫结缔组织病而言，肩关节周围炎最多见，而喙肱冲击症则为肩关节周围炎中较常见的疾病之一。
喙肱冲击症这一诊断名称来源于上世纪90年代初经我国上海第二医科大学仁济医院王惠生教授研究的引起原发性冰冻肩的主要病因一课题，使得喙肱冲击症这一诊断终于明确，经研究证明其为原发性冰冻肩的主要原因，经尸体解剖和病理检查，同时提出将该病分为三期，早期为充血渗出期，中期为溃疡期，晚期为瘢痕挛缩期[4,5]，晚期多为4个月以上的患者，该病病理生理过程为喙肱韧带慢性炎症过程，早、中期患者采用10 mg曲安奈德及2 %利多卡因4 mL注射，经1~3次的局部注射治疗多可缓解疼痛及改善肩关节功能，对于超过4个月的患者，考虑手术治疗，主要理论依据为超过4个月的患者多为晚
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期患者，晚期炎症已经处于消散，炎症组织挛缩期，功能难以逆转，故常给予手术治疗。以前在MRI 检查尚未普及之前，往往依靠症状、体征、X 线片未见异常等综合表现进行经验性诊断，如同网球肘、腱鞘炎等疾病的诊断，在没有客观依据情况下进行手术治疗，患者往往质疑我们的诊断和治疗方案的正确性，所以在以前治疗过程中多依靠医师的良好解释和沟通，以及患者的理解，现在，我们有了MRI 检查，我们可以依据MRI 进行有效的诊治工作，患者多能信服，依据这些诊断要点，我们收治了许多患者，也进一步证实了喙肱冲击症的客观存在，同时为广大群众带来了健康的福音。参考文献
[1] 王惠生. 喙肱冲击症, 引发原发性冰冻肩的主要病因[J].上海医
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in frozen shoulder[J].Arthroscopy,2009,25(8):19-23.
[5] Pouliart N,Somers K,Eid S,et al.Variations in the superior capsulo-ligamentous complex and description of a new ligament[J].J Shoudler Elbow Surg,2007,16(6):821-836.
新生儿肺出血28例临床分析
田昌军 刘芳平 汪宏波 覃大卫 （张家界市人民医院新生儿科，湖南 张家界 427000）
【摘要】目的 总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后，为防治新生儿肺出血提供依据。方法 对2010年5月至2013年5月本院新生儿科住院的2918例患儿中确诊为新生儿肺出血28例患儿的临床资料进行回顾性分析，所有患者发现肺出血后立即给予气管插管，出血量相对大，导管内比较多出血者吸引保持导管通畅，立即给予1:10000肾上导管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u气管内滴入，复苏囊加压给氧3~5 min后再予机械通气，其后视出血情况每2~6 h给予同等剂量肾上腺素气管内滴入以加强止血和保持导管通畅。根据其原发病的不同分别给予相应处理，新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS ）者给予肺表面活性物质滴入；合并气胸者，视其气胸的多少给予穿刺抽气或闭式引流。所有患者均给予输血浆，严重凝血障碍者输冷沉淀，贫血者输浓缩红细胞，低血压者给予生理盐水扩容，所有患者均给予多巴安0.3 µg/（kg •mim ）持续泵入以改善微血循环3~4 d。结果 28例患者中死亡6例，其中3例患者，因家长不配合而放弃治疗，病死率21.43 %，全部病例均输注血浆，其中1例出血严重的早产儿输血浆6次，冷沉淀3次，浓缩红细胞3次，肺表面活性物质150毫克/（千克•次），共3次。存(HIE)活患儿中支气管肺发育不良2例，头部CT 显示颅内出血12例，新生儿缺氧缺血性脑病17例。6例合并气胸者全部治愈。结论 胎粪吸入综合征（MAS ）、NRDS 及肺部感染为新生儿肺出血主要原因，不排除与肺泡表面活性物质使用有关，机械通气治疗气道管理是关键，低血者给予生理盐水，早期扩容稳定血压是必须，及综合治疗，有凝血障碍输血浆是有效措施，输冷沉淀效果更明显。大量肺出血及合并气胸者，给予穿刺抽气或闭式引流仍有成功救治机会。【关键词】新生儿肺出血；机械通气；止血
中图分类号：R722.1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）02-0181-03
新生儿肺出血，多见于新生儿早期，常发生在一些严重疾病的晚期，是新生儿主要的死亡原因之一。随着新生儿重症监护技术的发展，其发病率有所下降，但肺出血病因和发病机制复杂，早期诊断和治疗比较困难，肺出血的病死率仍高[1]。因此，笔者对2010年5月至2013年5月本院新生儿科住院的2918例患儿中确诊为新生儿肺出血28例患儿的临床资料进行回顾性分析，旨在总结新生儿肺出血的发病原因、治疗要点及预后，为防治新生儿肺出血提供依据，报道如下。1 资料与方法
1.1 一般资料
28例新生儿肺出血中，男16例，女12例；胎龄
182
• 临床研究 •
采用2001年中华医学会儿科学分会新生儿肺出血的诊断标准[2]：患
儿于病程中出现呼吸困难、发绀、肺部湿啰音、其中从口腔、鼻腔或气管导管流出或吸出血液，经皮氧饱和度低于80 %。胸部X 线涉及2个肺叶以上的斑片状阴影，并排除以下情况：①吸痰时有鲜红色血液，无发绀、呼吸困难、经皮氧饱和度85 %以上，胸部X 线未显示2个肺叶以上的斑片状阴影。②原发病为先心病、DIC 、出血性疾病的患儿。1.3 临床表现
所有患儿均出现发绀、呼吸困难、肺部湿啰音、经皮氧饱和度低于80 %。其中从口腔、鼻腔或气管导管流出或吸出血液28例，血压下降（收缩压：足月儿＜50 mm Hg，早产儿＜40 mm Hg）20例。血气分析结果：所有患儿PO 2均低于50 mm Hg，PCO 2高于5 mm Hg 12例。胸部X 线涉及2个肺叶21例，3个肺叶5例，4个肺叶2例。1.4 治疗方法
①所有患者发现肺出血后立即给予气管插管，出血量相对大，导管内比较多出血者吸引保持导管通畅，立即给予1ı10000肾上导管腺素0.5 mL/kg，白眉蛇毒凝血酶0.5 u气管内滴入，复苏囊加压给氧3~5 min后再予机械通气，其后视出血情况每1~3 h给予同等剂量肾上腺素气管内滴入以加强止血和保持导管通畅。根据其原发病的不同分别给予相应处理，5例NRDS 者给予肺表面活性物质150~200 mg/kg滴入，大量出血者，待出血缓解后执行，以防因再次大出血时需吸引而浪费药物。6例合并气胸者，视其气胸的多少给予穿刺抽气或闭式引流，气胸压清肺＜30 %保守治疗，30 %~60 %之间者穿刺抽气，＞60 %者行胸腔闭式引流[3]
。②机械通气治疗：均给予常频机械通气PIP 24~32 cm H2O ，PEEP 6~10 cm H2O ，I:E1：1~1.5，FIO 2：0.6~1.0。存活者机械通气3~9 d。③止血治疗：所有患者均给予白眉凝血酶0.5 u静注每日一次，共2~3 d，止血敏100 mg/kg每日2次共7 d。④其他：所有患者均给予输血浆，3例输冷沉淀5 mL/kg，18例输浓缩红细胞，低血压者给予生理盐水扩容10毫升/（千克•次），共2~3次。所有患者均给予多巴安0.3 µg/（kg•mim）持续泵入以改善微血循环3~4 d。1.5 统计学处理
计数资料用χ2
检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果
表1显示有无MAS 、NRDS 、肺部感染及机械通气>3 d为新生儿肺出血的主要原因（P
表1 新生儿肺出血相关因素分析因素
总例数肺出血例数肺出血发生率χNRDS
有193115.70 %
无2725170.62 %48.86
MAS
有
382133.40 %
无2536150.60 %50.87
寒冷损伤综合征
有
1218.33 %
无2906270.93 %0.46>0.05
肺部感染
有
513173.31 %
无2405110.46 %85.16
机械通气>3 d
有
21852.30 %
无2700230.85 %
4.94
3 讨 论
新生儿肺出血是一种急危重症，多发生于原发疾病的晚期，治疗难度大，病死率高，本组28例中5例死亡，病死率达21.43 %与文献报到22 %[5]
相吻合。新生儿肺出血病因复杂，目前仍未完全阐明清楚，
可概括为缺氧性和感染性肺出血肺两类。缺氧可致肺血管痉挛、肺血流减慢、肺组织缺氧，诱导血管内皮细胞生长因子（VEGF ）表达增强导致肺血管通透性增加而发生肺水肿，若肺组织持续缺氧，缩与舒血管因子分泌失衡，降钙素基因相关肽及NO 的调节分泌，不足以制约内皮素-1的强烈缩血管作用，导致肺血管内皮细胞（PVCE ）强烈痉挛、肺动脉高压而发生缺氧性损害，同时少量生成氧自由基（OFR ），反过来攻击PVCE 生物膜，最终导致肺血管壁结构破坏而发生肺出血。当细菌毒素进入机体后，肿瘤坏死因子（TNF ）-α白细胞介素（IL)-1、8等炎性因子过度释放，由核转录因子介导的TNF-α在肺组织迅速升高，诱导白细胞迁移，OFP 等释放，导致毛细血管渗漏、肺组织结构破坏、红细胞渗出、进而发生肺出血[4]。本组资料显示有无MAS 、NRDS 及肺部感染是新生儿肺出血的主要原因，各组比较差异有统计学意义（P
新生儿肺出血的治疗是综合治疗，包括病因治疗；保持呼吸道通畅；补充血容量抗弥散性肺出血所致失血性低容量性休克；限制输液量防止肺水肿加重；补充碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒；输注血浆或冷沉淀纠正凝血机制障碍。本组有3例患者均在输注冷沉淀后病情好转。尽早气管插气管进行机械通气，通过正压通气压迫止血，改善氧合，一旦出现大量肺出血，极易造成气管导管阻塞，给治疗增加困难，同时反复缺氧，会造成其他器官的损伤，若患者反复大量出血我们的经验是给予1ı10000肾上腺素0.1~0.3 mL/kg，每1~3 h气管导管内滴入，达到止血、湿化气道防阻塞作用，但在肺动脉高压的情况下应用是否适宜，则有待研究。机械通气时PIP 24~32 cm H2O ，PEEP 6~10 cm H2O 安全有效，本组病例无因PIP 高而发生气压伤，亦无因高PEEP 发生二氧化碳潴留，但是一定密切观察气道阻力变化，若气道阻力较前上升30 cm H2O 或＞150 cm H2O 时吸引清理气道。另外有2例早产极低出生体质量儿，因严重NRDS 在使用3剂肺泡表面活性物（300 mg/kg）后出现肺出血，不排除与肺泡表面活性物质使用有关，文献报道在左向右分流的动脉导管开放时，滴入的exPS 分布不均或天然exPS 制剂中存在血小板活化因子成分时，应用exPS 可引起肺出血[7]。同时另有文献报道使用和未使用exPS 的早产儿呼吸窘迫综合征，肺出血发生率无差异，超声心动图亦未发现PDA 与肺出血有关[8]。由于本组病例数少，有带进一步研究。
本组28例患儿有6例死亡，其中有3例因家长不配合治疗而放弃，病死率较高，但经过机械通气、止血、输血浆、浓缩红细胞、冷沉淀及扩容等综合治疗近80 %患儿治愈，因此笔者认为即使大量肺出血不要轻易放弃治疗。做好机械通气，气道管理及综合治疗仍可挽救患儿生命。参考文献
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甲泼尼龙雾化吸入对气道高反应性患者在纤维支气管镜检查中的效果观察
周爱平 向 艳 岑 琳
（湖北省孝感市第一人民医院，湖北 孝感 432100）
【摘要】目的 探讨甲泼尼龙联合利多卡因超声雾化吸入对于具有或潜在气道高反应性患者气道麻醉效果及对纤维支气管镜（纤支镜）检查及治疗的影响。方法 随机将150例具有或潜在气道高反应性患者纤支镜检查或治疗者分为实验组和对照组（各取75例），实验组患者检查前超声雾化吸入甲泼尼龙+利多可因，对照组仅吸入同等计量的利多可因，观察并记录镜检及治疗过程中两组患者镜体前端声门一次性通过、发生呛咳次数＞5次（含5次，以下类同）、血氧饱和度下降＞10 %（含10 %，以下类同）；心率变化（包括加快或减慢，以下同）＞10 %的情况。结果 实验组一次性镜体通过声门63例，发生呛咳次数＞5次48例，血氧饱和度下降＞10 %10例，心律变化＞10 %15例；而对照组分别为51例，63例，18例，27例。差异均有统计学意义（P ＜0.05或P ＜0.01）检查过程中，实验组一次性声门通过率，发生呛咳次数，血氧饱和度下降及心率加快情况均优于对照组。结论 对于具有或潜在气道高反应行患者，甲泼尼松龙联合利多卡因超声雾化吸入有效的改善了麻醉效果，增加了舒适度，减轻了单用利多卡因在纤支镜检查或治疗操作过程中的所产生的负面因素，且未增加不良反应，值得临床推广。
【关键词】气道高反应性；纤维支气管镜；气道麻醉；甲泼尼龙；利多卡因
中图分类号：R614 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）02-0183-02
纤维支气管镜（纤支镜）检查或治疗为一种侵入性，刺激性较强的操作手段，镜体通过咽喉部时患者一般有明显的主观不适，对于具有或潜在气道高反应性患者更是如此，纤支镜作为一种异物进入气道时不可避免的会刺激呼吸道黏膜分泌较多的黏液，同时伴随不同程度的咳嗽，咳痰，恶心等，黏液混合痰液回流通过开放的声门进入气道，影响麻醉效果及操作视野，甚至流入下呼吸道造成感染或使感染加重[1]；部分患者因严重不适，或生命体征不稳定而不得不放弃操作，为了探讨减轻上述不适，笔者尝试改良传统的气道麻醉方式，对具有或潜在气道高反应性患者在利多卡因溶液中加入甲泼尼龙雾化吸入麻醉，取得了较好效果，报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料
2011年1月至2012年12月在孝感市第一人民医院住院的纤支镜检查及治疗患者中，对其中符合条件的150例患者，同时无纤支镜检查及使用利多卡因和甲泼尼龙的禁忌证。按先后顺序将所有单号列为实验组，双号列为对照组，各75例。实验组男49例，女26例，年龄30~73岁；对照组男51例，女24例，年龄32~75岁。两组年龄、性别、病例数差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。此研究经本院伦理委员会审查批准。1.2 方法
两组患者大部分为合并慢性阻塞性肺病或既往有支气管哮喘发作史，检查及治疗前均做肺功能检查，将FEV 1/FVC＜70 %，支气管舒张实验阳性患者作为实验样本。术前详细告知操作对患者疾病诊断、治疗的必要性和安全性，操作方法、术中配合、可能的并发症，并行术前心理护理；操作时患者平卧于检查床上，眼睛用眼罩蒙上。实验组用2 %利多卡因20 mL+甲泼尼龙20 mg超声雾化吸入，然后进行纤支
镜检查及治疗。对照组仅用2 %利多卡因20 mL超声雾化吸入，再做纤支镜检查及治疗。两组患者均由同一位术者操作。1.3 观察指标
检查中观察并记录两组患者是否一次性顺利通过声门、发生呛咳次数，并监测心率（HR ）、血氧饱和度（SpO 2）变化，记录变化值＞10 %（含10 %）患者例数；检查后调查患者心悸、呼吸困难等症状。1.4 统计学方法
—
使用SPSS 统计学软件进行数据处理，统计资料用（χ±s ）表
示，采用t 检验，统计资料采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。2 结 果
结果见表1。
表1 患者一次通过声门、呛咳等的比较
组别例数一次通过声门呛咳>5次血氧下降>10 %心率变化>10 %实验组7563481015对照组7551631827P -
通过以上四组数据比较，均具有明显统计学差异：一次性通过声门率、P ＜0.05；呛咳情况、P ＜0.01；血氧饱和度变量、P ＜0.01；心率变化、P ＜0.01；实验组与对照组相比有明显的优越性。3 讨 论
随着纤支镜检查及治疗逐渐在各级医院的开展，对于呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断，某些疾病的治疗及一些危重患者抢救都起到了很重要作用[2]。通过对获取的标本（如黏液、支气管肺泡灌洗液、肺组织等）进行病原学检查，如培养、特殊染色（抗酸染色）以及组织培养或组织病原学检查，对明确肺部感染的病原具有重要意义[3]。不当或不全的麻醉科引起严重的并发症，如呼吸困难、发绀、低氧血症、