中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0174-03 腰椎间盘突出症是骨科临床的常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。大部分患者可通过非手术疗法治疗，约有10％～20％的患者需要手术。1934年Mzxler和Bart报道了腰椎间盘突出症及手术治疗效果，自此，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中占有非常重要的位置。腰椎间盘突出症的手术治疗经历了常规开放手术、有限化（小切口）手术及微创手术（MED）的进程。1996年国外开始陆练报道，1999年后国内逐步开展此项技术。该方法的手术野比普通手术放大60倍，且器械设计合理，可在镜下顺利摘除髓核，扩大神经根管减压，具有术中出血少、痛苦小、术后恢复快的优点。 1 MED的历史与发展 腰椎间盘突出症的微创治疗始于20世纪60年代出现的经皮后外侧穿刺椎间盘内注入木瓜酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，由于此方法可导致过敏、不明原因的神经系统并发症和死亡，应用受到影响；70年代采用经皮腰椎间盘减压术，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径。该技术的适应证为轻到中度的椎间盘突出，伴有影像学及临床上的神经根的压迫，且腿疼重于腰疼症状者，禁忌证为进行性的严重神经根功能缺失，如足下垂或马尾综合征、伴有严重腰椎管狭窄等；80年代以来，随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术，但该手术方法操作空间狭小、图像欠清晰。以及臭氧消融术、等离子射频消融等。方法多种多样，但各有其缺点及禁忌。临床效果不一，无法得到广泛应用。1997年MED系统首次面世，这一系统最大优点在于能够直视神经根及椎间盘病变，可进行骨性减压。第二代椎间盘镜系统称为METRx，进一步提高了图像质量，减小了内窥镜的直径，提供了更大的操作空间，充许操作者除了处理局限性椎间盘突出外还可以处理隐匿性椎间盘破裂碎片组织以及侧隐窝狭窄等。也正因为如此，使其应用更加广泛。 2 MED操作注意事项 MED术中椎管内出血比较常见，椎管内出血的原因有硬膜外血管出血或椎管内静脉丛出血以及椎板表面搔刮处渗血。由于MED手术野小而深，进入椎管时有损伤静脉丛出血的可 能，为了避免出血必须：①术前要详细检查出凝血时间；②术前摆好体位，使用特制腰椎手术矫形架，让腹部悬空，有效减少腹压，避免腹腔静脉受压，减少伤口内出血；③探查神经根时可采用双极电凝在怒张的静脉丛两端烧灼后再予切断；④硬膜外间隙出血通常可采用明胶海绵或小棉片等机械压迫止血，止血效果满意。如果出血难以控制，应及时改为开放手术处理。对于周围软组织出血，可采用双极电凝止血，对于椎板咬除面的渗血，可以通过骨蜡涂抹，进一步减少出血的机会；⑤术中用加入肾上腺素的生理盐水冲洗伤口也有良好的止血效果。 MED的手术特点是在一直径为1．6cm的工作通道内，通过纤维内镜及摄像系统将手术视野反映在监视器上，手术者通过监视器屏幕进行手术操作，对手术者而言，操作上与常规手术不同之处是受到工作管道的限制，对手术中粘连的分离，椎板下剥离等操作有一定影响；其次MED手术如同其他内镜手术一样需要手和眼的配合，操作上有一定难度，手术操作要求更加精细；另外术者还必须对手术配套器械的操作熟练掌握。较大的椎间盘突出，病史时间长，经牵引，针炙或多次注射类固醇药，以及肥厚的黄韧带，钙化的椎间盘，骨化的后纵韧带与硬膜囊粘连严重，分离困难，手术难度进一步增大，硬膜损伤的概率进一步增加。因此在术前要充分了解脊柱的解剖特点和神经根的走向和变异，充分掌握MED的特点。手术中必须按照正确的椎间盘镜标准程序操作。进入椎管后应用高倍放大的视野，术中对不影响手术操作及手术效果的黄韧带尽量少切除，以免硬膜过多暴露，增加损伤机会。分离粘连应耐心，手法轻巧，一般认为，咬除椎板及分离粘连易造成硬脊膜损伤，在准确定位后如直接咬除黄韧带，硬膜囊很容易被夹在钳口内而被咬损或撕裂，因此可以从分离椎板黄韧带附着点开始，使之游离，找到突破口，进入椎管。在咬黄韧带时应多分离少撕拉，可用探勾分离黄韧带与硬膜囊的间隙，在咬黄韧带时应确保无硬膜被带入。如果手术中引起硬膜囊损伤，对于小的破口，可采用头低脚高位，对于大的破口，应改为传统手术，行硬膜修补术。术毕若有脑脊液漏，可使用生物蛋胶局部注入。 3 MED与小切手术的比较 MED手术是将传统的开放椎间盘摘除术与内窥镜技术有机结合，是微创技术在骨科领域的又一大进展。术中先进的内窥镜影像监视系统能将手术视野清晰的显示，手术者可通过观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使手术者不会因切口小、术野小看不清深部结构而影响手术操作。此外，影像监视系统分辨率高而有放大作用，使手术者易于辨别各种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系，有利于彻底进行神经根减压，避免损伤神经根和硬膜。 与小切口手术相比较MED治疗腰椎间盘突出症具有以下优点：①出血少：MED的微创特点使其较标准后路开窗出血减少，Wu等873例患者中，平均出血44ml，钮心刚等采用椎板拉钩法的小切口手术治疗腰椎间盘突出症50例，平均出血量为60ml；②组织损伤小：Schick等在MED患者及开放手术患者下肢相应神经根支配肌肉内埋藏电极以记录手术当中操作对神经根刺激程度，发现MED组对神经根刺激明显小于开放手术组。Kayaguchi等研究发现传统腰椎间盘突出症手术过程中拉钩牵拉时间和程度与肌肉中肌酸磷酸激酶增高密切相关；不少学者认为传统腰椎间盘突出症后路手术过程中，腰骶部骨膜下广泛剥离和长时间牵拉是导致腰骶肌缺血坏死、肌纤维化和腰骶肌肌力明显减弱的主要原因，从而导致下腰椎手术“失败综合征”的发生。而MED手术是在较小的空间中进行，工作管道直径仅为1．6cm，对周围组织牵拉很小，其手术器械制造精细，活动范围小，因此对组织损伤很小；③腰椎后柱稳定结构切除范围小：椎间盘镜下髓核摘除术只需对椎板及黄韧带少许切除，能最大限度保留椎板和黄韧带，而过多的切除脊柱后部结构对脊柱的稳定有较大的影响，可能产生腰椎滑脱、脊柱不稳等并发症；④更具“人性化”：MED作为微创技术在脊柱外科领域的成功应用，体现了“生物-社会-心理”新型医学模式，朝着更加以人为本的“人性化”方向发展，强调保护患者的政常组织和恢复病变组织的生理功能，部分满足了患者对健康和美容的社会生理需求；⑤术后恢复快：国外MED治疗常于门诊进行，患者不需住院，Perez等报告150例中患者中平均在7．7 h，17 d即可恢复工作。Wu等报告873例患者，平均住院4．8 d，15 d恢复正常的工作和生活。 4 MED手术研究现状 MED的优势是微创、由于切口小、损伤腰肌少、骨性破坏小、住院时间短、恢复工作快，为患者再创经济效益创造机会。另外，术中可看清解剖结构，能切除椎板、钙化韧带、突出的椎间盘组织，从这个意义上看很难提出绝对禁忌症。随着MED系统设备不断更新，技术上不断提高，MED手术的适应证将不断扩大，现MED不只是局限于早期应用于单纯的椎间盘突出，其手术指证及适应证已越来越宽。周跃等应用MED技术采取经横突间入路对9例极外侧型腰椎盘突出症患者进行腰椎间盘髓核切除、神经根减压松解术，采用Nakai分级，术后优良率达89％，LeH等报道其对应用MED术为10名开放式腰椎间盘髓核摘除术后复发患者进行再次手术，术后均取得良好效果。Ahn等应用MED技术对43例开放手术后再进行椎间盘突出的患者进行椎间盘摘除及神经根松解术后症状缓解率达95％，同时，他还指出，应用微创方法，手术局部视野更加清楚，操作精细，与开放手术相比，在处理粘连组织时有更好的效果。郑文杰、周跃等对45例患者共93个椎间盘进行了手术，平均住院时间14．8d，平均手术时间92min，平均手术出血量145ml，术后随访3～40个月手术优良率为91．6％。张朝跃等应用MED治疗腰椎管狭窄症患者129例，其中中央型34例，神经根型35例，侧隐窝型50例，混合型10例，按不同类型分别行椎管减压术、神经根管扩大及侧隐窝减压术。术后对129例各型腰椎盘狭窄患者平均随访6．9个月按NAKAl分级，优：87例，良：38例，可：4例，优良率为96．9％。中央椎管型、侧隐窝型、神经根型椎管狭窄患者疗效无显著性差异。国内各地区经济水平参差不齐，医疗水平差别总会存在，术者可根据本院实际情况和自己熟练程度确定手术限度及适宜征，选择最佳方法。 5 展望 MED是现代脊柱微创技术发展趋势之一，其优越性逐渐被广大学者所认同，它使脊柱外科的发展进入了一个崭新时代。为临床骨科医生利用更小的创伤、更少的费用解决患者的痛苦提供了巨大的帮助。然而MED的手术器械在某些方面还存在不足，如通道管不适于椎板表面固定，上下移位受限，不易横向探查，容易遗漏视野以外的残留髓核。MED专用器械不够，器械较长，精确控制相对较差，没有缝合硬膜的专用器械，遇到出血，止血耗时较多，MED镜下平面视野有变形，初学者难以适应镜下方向感和立体定位，所以只有不断的改进MED手术械器，努力提高手术技能，才能扩大手术适应证，正确的认识MED手术规则，才能使这一技术健康的发展。总之MED术治疗腰椎间盘突出症，创伤小，时间短，出血小，优良率高，后期并发症少，即使需再次手术，也保留了原有的解剖基本结构，是临床上值得推广的一种手术方式，只要把握适应证，仔细操作，术手正确处理，均能够取很良好的效果。 参考文献 [1] 张朝跃，沈民仁，彭耀庆等．脊柱显微内治疗腰椎间盘突出症手术原则[J]．中国内镜杂志，2003，9（2）：7-9． [2] 钮心刚，严力生，小切口手术与MED治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J]．中国脊柱脊髓杂志，2005，15（3）：147-149． [3] 周跃，王建，张峡等．内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症[K]．中国脊柱髓杂志，2004，14（2）：86-89 [4] 郑文杰，周跃．后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症[K]．局解手术学杂志，2005，14（3）：149-150． [5] 张朝跃，刘波，刘振东．脊柱显微内镜在治疗腰管狭窄症的临床应用[J]．中国内镜杂志，2005，11（7）：700-702．
中图分类号：R68 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）04-0174-03 腰椎间盘突出症是骨科临床的常见病、多发病，是腰腿痛最常见的原因。大部分患者可通过非手术疗法治疗，约有10％～20％的患者需要手术。1934年Mzxler和Bart报道了腰椎间盘突出症及手术治疗效果，自此，腰椎间盘突出症的手术治疗在脊柱外科中占有非常重要的位置。腰椎间盘突出症的手术治疗经历了常规开放手术、有限化（小切口）手术及微创手术（MED）的进程。1996年国外开始陆练报道，1999年后国内逐步开展此项技术。该方法的手术野比普通手术放大60倍，且器械设计合理，可在镜下顺利摘除髓核，扩大神经根管减压，具有术中出血少、痛苦小、术后恢复快的优点。 1 MED的历史与发展 腰椎间盘突出症的微创治疗始于20世纪60年代出现的经皮后外侧穿刺椎间盘内注入木瓜酶的化学溶核术治疗腰椎间盘突出症，由于此方法可导致过敏、不明原因的神经系统并发症和死亡，应用受到影响；70年代采用经皮腰椎间盘减压术，开辟了一条介于手术和保守治疗之间的新途径。该技术的适应证为轻到中度的椎间盘突出，伴有影像学及临床上的神经根的压迫，且腿疼重于腰疼症状者，禁忌证为进行性的严重神经根功能缺失，如足下垂或马尾综合征、伴有严重腰椎管狭窄等；80年代以来，随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，经皮穿刺腰椎间盘摘除术（PLD）与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术，但该手术方法操作空间狭小、图像欠清晰。以及臭氧消融术、等离子射频消融等。方法多种多样，但各有其缺点及禁忌。临床效果不一，无法得到广泛应用。1997年MED系统首次面世，这一系统最大优点在于能够直视神经根及椎间盘病变，可进行骨性减压。第二代椎间盘镜系统称为METRx，进一步提高了图像质量，减小了内窥镜的直径，提供了更大的操作空间，充许操作者除了处理局限性椎间盘突出外还可以处理隐匿性椎间盘破裂碎片组织以及侧隐窝狭窄等。也正因为如此，使其应用更加广泛。 2 MED操作注意事项 MED术中椎管内出血比较常见，椎管内出血的原因有硬膜外血管出血或椎管内静脉丛出血以及椎板表面搔刮处渗血。由于MED手术野小而深，进入椎管时有损伤静脉丛出血的可 能，为了避免出血必须：①术前要详细检查出凝血时间；②术前摆好体位，使用特制腰椎手术矫形架，让腹部悬空，有效减少腹压，避免腹腔静脉受压，减少伤口内出血；③探查神经根时可采用双极电凝在怒张的静脉丛两端烧灼后再予切断；④硬膜外间隙出血通常可采用明胶海绵或小棉片等机械压迫止血，止血效果满意。如果出血难以控制，应及时改为开放手术处理。对于周围软组织出血，可采用双极电凝止血，对于椎板咬除面的渗血，可以通过骨蜡涂抹，进一步减少出血的机会；⑤术中用加入肾上腺素的生理盐水冲洗伤口也有良好的止血效果。 MED的手术特点是在一直径为1．6cm的工作通道内，通过纤维内镜及摄像系统将手术视野反映在监视器上，手术者通过监视器屏幕进行手术操作，对手术者而言，操作上与常规手术不同之处是受到工作管道的限制，对手术中粘连的分离，椎板下剥离等操作有一定影响；其次MED手术如同其他内镜手术一样需要手和眼的配合，操作上有一定难度，手术操作要求更加精细；另外术者还必须对手术配套器械的操作熟练掌握。较大的椎间盘突出，病史时间长，经牵引，针炙或多次注射类固醇药，以及肥厚的黄韧带，钙化的椎间盘，骨化的后纵韧带与硬膜囊粘连严重，分离困难，手术难度进一步增大，硬膜损伤的概率进一步增加。因此在术前要充分了解脊柱的解剖特点和神经根的走向和变异，充分掌握MED的特点。手术中必须按照正确的椎间盘镜标准程序操作。进入椎管后应用高倍放大的视野，术中对不影响手术操作及手术效果的黄韧带尽量少切除，以免硬膜过多暴露，增加损伤机会。分离粘连应耐心，手法轻巧，一般认为，咬除椎板及分离粘连易造成硬脊膜损伤，在准确定位后如直接咬除黄韧带，硬膜囊很容易被夹在钳口内而被咬损或撕裂，因此可以从分离椎板黄韧带附着点开始，使之游离，找到突破口，进入椎管。在咬黄韧带时应多分离少撕拉，可用探勾分离黄韧带与硬膜囊的间隙，在咬黄韧带时应确保无硬膜被带入。如果手术中引起硬膜囊损伤，对于小的破口，可采用头低脚高位，对于大的破口，应改为传统手术，行硬膜修补术。术毕若有脑脊液漏，可使用生物蛋胶局部注入。 3 MED与小切手术的比较 MED手术是将传统的开放椎间盘摘除术与内窥镜技术有机结合，是微创技术在骨科领域的又一大进展。术中先进的内窥镜影像监视系统能将手术视野清晰的显示，手术者可通过观看荧屏进行手术，配合专用手术器械，使手术者不会因切口小、术野小看不清深部结构而影响手术操作。此外，影像监视系统分辨率高而有放大作用，使手术者易于辨别各种组织，清楚地了解硬膜囊、神经根与突出的椎间盘的关系，有利于彻底进行神经根减压，避免损伤神经根和硬膜。 与小切口手术相比较MED治疗腰椎间盘突出症具有以下优点：①出血少：MED的微创特点使其较标准后路开窗出血减少，Wu等873例患者中，平均出血44ml，钮心刚等采用椎板拉钩法的小切口手术治疗腰椎间盘突出症50例，平均出血量为60ml；②组织损伤小：Schick等在MED患者及开放手术患者下肢相应神经根支配肌肉内埋藏电极以记录手术当中操作对神经根刺激程度，发现MED组对神经根刺激明显小于开放手术组。Kayaguchi等研究发现传统腰椎间盘突出症手术过程中拉钩牵拉时间和程度与肌肉中肌酸磷酸激酶增高密切相关；不少学者认为传统腰椎间盘突出症后路手术过程中，腰骶部骨膜下广泛剥离和长时间牵拉是导致腰骶肌缺血坏死、肌纤维化和腰骶肌肌力明显减弱的主要原因，从而导致下腰椎手术“失败综合征”的发生。而MED手术是在较小的空间中进行，工作管道直径仅为1．6cm，对周围组织牵拉很小，其手术器械制造精细，活动范围小，因此对组织损伤很小；③腰椎后柱稳定结构切除范围小：椎间盘镜下髓核摘除术只需对椎板及黄韧带少许切除，能最大限度保留椎板和黄韧带，而过多的切除脊柱后部结构对脊柱的稳定有较大的影响，可能产生腰椎滑脱、脊柱不稳等并发症；④更具“人性化”：MED作为微创技术在脊柱外科领域的成功应用，体现了“生物-社会-心理”新型医学模式，朝着更加以人为本的“人性化”方向发展，强调保护患者的政常组织和恢复病变组织的生理功能，部分满足了患者对健康和美容的社会生理需求；⑤术后恢复快：国外MED治疗常于门诊进行，患者不需住院，Perez等报告150例中患者中平均在7．7 h，17 d即可恢复工作。Wu等报告873例患者，平均住院4．8 d，15 d恢复正常的工作和生活。 4 MED手术研究现状 MED的优势是微创、由于切口小、损伤腰肌少、骨性破坏小、住院时间短、恢复工作快，为患者再创经济效益创造机会。另外，术中可看清解剖结构，能切除椎板、钙化韧带、突出的椎间盘组织，从这个意义上看很难提出绝对禁忌症。随着MED系统设备不断更新，技术上不断提高，MED手术的适应证将不断扩大，现MED不只是局限于早期应用于单纯的椎间盘突出，其手术指证及适应证已越来越宽。周跃等应用MED技术采取经横突间入路对9例极外侧型腰椎盘突出症患者进行腰椎间盘髓核切除、神经根减压松解术，采用Nakai分级，术后优良率达89％，LeH等报道其对应用MED术为10名开放式腰椎间盘髓核摘除术后复发患者进行再次手术，术后均取得良好效果。Ahn等应用MED技术对43例开放手术后再进行椎间盘突出的患者进行椎间盘摘除及神经根松解术后症状缓解率达95％，同时，他还指出，应用微创方法，手术局部视野更加清楚，操作精细，与开放手术相比，在处理粘连组织时有更好的效果。郑文杰、周跃等对45例患者共93个椎间盘进行了手术，平均住院时间14．8d，平均手术时间92min，平均手术出血量145ml，术后随访3～40个月手术优良率为91．6％。张朝跃等应用MED治疗腰椎管狭窄症患者129例，其中中央型34例，神经根型35例，侧隐窝型50例，混合型10例，按不同类型分别行椎管减压术、神经根管扩大及侧隐窝减压术。术后对129例各型腰椎盘狭窄患者平均随访6．9个月按NAKAl分级，优：87例，良：38例，可：4例，优良率为96．9％。中央椎管型、侧隐窝型、神经根型椎管狭窄患者疗效无显著性差异。国内各地区经济水平参差不齐，医疗水平差别总会存在，术者可根据本院实际情况和自己熟练程度确定手术限度及适宜征，选择最佳方法。 5 展望 MED是现代脊柱微创技术发展趋势之一，其优越性逐渐被广大学者所认同，它使脊柱外科的发展进入了一个崭新时代。为临床骨科医生利用更小的创伤、更少的费用解决患者的痛苦提供了巨大的帮助。然而MED的手术器械在某些方面还存在不足，如通道管不适于椎板表面固定，上下移位受限，不易横向探查，容易遗漏视野以外的残留髓核。MED专用器械不够，器械较长，精确控制相对较差，没有缝合硬膜的专用器械，遇到出血，止血耗时较多，MED镜下平面视野有变形，初学者难以适应镜下方向感和立体定位，所以只有不断的改进MED手术械器，努力提高手术技能，才能扩大手术适应证，正确的认识MED手术规则，才能使这一技术健康的发展。总之MED术治疗腰椎间盘突出症，创伤小，时间短，出血小，优良率高，后期并发症少，即使需再次手术，也保留了原有的解剖基本结构，是临床上值得推广的一种手术方式，只要把握适应证，仔细操作，术手正确处理，均能够取很良好的效果。 参考文献 [1] 张朝跃，沈民仁，彭耀庆等．脊柱显微内治疗腰椎间盘突出症手术原则[J]．中国内镜杂志，2003，9（2）：7-9． [2] 钮心刚，严力生，小切口手术与MED治疗腰椎间盘突出症的疗效比较[J]．中国脊柱脊髓杂志，2005，15（3）：147-149． [3] 周跃，王建，张峡等．内窥镜下经横突间入路治疗椎间孔外型腰椎间盘突出症[K]．中国脊柱髓杂志，2004，14（2）：86-89 [4] 郑文杰，周跃．后路腰椎间盘镜治疗多节段腰椎间盘突出症[K]．局解手术学杂志，2005，14（3）：149-150． [5] 张朝跃，刘波，刘振东．脊柱显微内镜在治疗腰管狭窄症的临床应用[J]．中国内镜杂志，2005，11（7）：700-702．