石家庄市职工基本医疗保险登记表
单位名称（盖章） ： 单位医疗保险编号： 计量单位：人、元（列至角分）
编号
身 份 证 号
姓 名
职工 身份
参加工 作时间
上年工 资总额
月数
月缴费 基数
应参保 时间
详细地址
合计
-------------------------
--主管科(室)负责人：
------
--------
---------填表人：
——
填表日期：
——————
年 月 日
单位负责人：
说明：1、用人单位首次申请参加医疗保险时上报本表，职工身份均为在职。 2、参保人员须携带增人卡（调令、用工手续） 、养老增加表、身份证、档案统一托管证明、上年工资等证明材料及其复印件，从本辖区参保单位调入人员需ＩＣ卡。 3、常驻外地的在职职工、易地安置的退休人员必须在”详细地址”栏写明所在市、区、乡、街道（村）门牌号 。其他职工为空。 4、本表一式两份，医疗保险管理中心、用人单位各一份。
石家庄市职工基本医疗保险登记表
单位名称（盖章） ： 单位医疗保险编号： 计量单位：人、元（列至角分）
编号
身 份 证 号
姓 名
职工 身份
参加工 作时间
上年工 资总额
月数
月缴费 基数
应参保 时间
详细地址
合计
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--主管科(室)负责人：
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---------填表人：
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填表日期：
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年 月 日
单位负责人：
说明：1、用人单位首次申请参加医疗保险时上报本表，职工身份均为在职。 2、参保人员须携带增人卡（调令、用工手续） 、养老增加表、身份证、档案统一托管证明、上年工资等证明材料及其复印件，从本辖区参保单位调入人员需ＩＣ卡。 3、常驻外地的在职职工、易地安置的退休人员必须在”详细地址”栏写明所在市、区、乡、街道（村）门牌号 。其他职工为空。 4、本表一式两份，医疗保险管理中心、用人单位各一份。