案例九
按绩效支付，推进基本公共卫生服务均等化
摘 要
世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（简称卫十一项目）的目标之一是改革公共卫生服务提供模式，建立起居民公平享有核心公共卫生服务的创新机制，提高居民获得基本公共卫生服务的可及性和公平性。为实现项目目标，各项目省都对如何更有效的实现该目标进行了持续性的探索。其中，河南省针对目前基本公共卫生管理上存在激励不足、约束不力的难点问题，建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府按照绩效购买公共卫生服务的运行模式，并改革监管模式，建立起四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制，并依据绩效考核结果拨付资金，激励基层卫生机构按照政府的规定和要求保质保量的提供基本公共卫生服务，以保证政策落实到位。在此基础上，针对目前各地区政策设计上缺乏实现“均等化”目标的战略考虑以及可操作性办法的难点，采取人群差别化管理、资金的差别化成本支付、基本公共卫生服务均等化综合评估等措施，形成减少地区之间、人群之间基本公共卫生服务提供差异的激励机制和约束机制，向着“均等化”的目标迈出了第一步，加快了项目地区的“均等化”改革进程。无论是在理念上、还是设计和方法上，与我国其它地区相比较均具有独到之处，建议该项经验在更大范围内推广。
一、改革背景
2009年3月17日中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“促进基本公共卫生服务逐步均等化”是着力抓好的五项重点改革之一。同年，卫生部又出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出了促进基本公共卫生服务逐步均等化的工作目标、任务、服务内容及其实现政策目标的保障措施。政策中提出的“均等化”政策目标，不仅在我国卫生领域中尚属首次，更是理念上的一个创新。它强调人人享有，对于维护和增进国民健康以及缩小地区之间、城乡之间和人群之间的健康差距起到了积极的作用。同时，在政策中明确了政府的筹资责任，提出财政按照服务对象人均15元的标准投入基层卫生机构用于提供基本公共卫生服务，改变了既往政府对基层公共卫生投入普遍不足，尤其是农村地区，基本公共卫生服务成本补偿严重不足，难以形成有效激励，工作质量和效果受到影响的状况，这也是政策的亮点之一。
由于这是一项在理念和做法上都与既往公共卫生工作有所不同的政策，以及鉴于既往在基本公共卫生工作中存在的问题和面临的诸多挑战，实现政策目标需要在实施策略、服务提供模式、管理模式和供方激励等方面进行探索。另一方面，政府对基本公共卫生的筹资标准从2009年的人均15元/人，逐步增加到25元/人（2011年）、30元（2013年）和35元/人（2014年），改变了既往基层卫生机构亏本、甚至无偿提供基本公共卫生的状况，但有了资金并不意味着能够保证工作落实到位。如何能够有效的利用资金，调动基层卫生机构及其医务人员的积极性，按照政府要求保质保量的开展工作，是保证实现政策目标所需要解决的关键问题。
目前在我国，实现政策目标面临着三重挑战。其一是政策落实问题。由于激励和约束机制不完善以及监督不到位，导致很多政策不能够落实到位，影响到政策目标的实现。这是长期以来存在的老问题，也会对基本公共卫生服务均等化目标的实现产生很大影响。其二是面临历史形成差距的挑战。由于历史原因，不同地区和城乡之间在政府财力和基本公共卫生服务提供能力方面存在较大差距，导致工作开展的起点不同。而财力投入水平较低、提供能力较低的地区通常又是财力较弱、且难以吸引人才到农村基层工作的经济欠发达地，这些地区首先面临着如何缩小历史差距的巨大挑战。其三是面临缩小现实差距的挑战。受经济发展不均衡以及财政体制影响，目前在不同地区和城乡之间，基本公共卫生服务包的内容、筹资标准、实际财政投入以及基层卫生机构人力资源配置和提供能力等都存在着较大差异。对于经济欠发达地区，面临历史形成差距和现实差距的双重挑战。
其中，落实政策是缩小差距、实现政策目标的基础和前提。基本公共卫生主要由基层卫生机构实施，如何激励基层卫生机构能够按照政策要求和规定开展相关工作，是落实政策的关键。从目前全国的情况看，受收支两条线、绩效工资等相关政策的影响，对基层卫生机构激励不足，且相当比例的地区基本公共卫生绩效考核没有有效发挥作用，导致部分基层卫生机构开展基本公共卫生工作的积极性不高，工作流于形式，服务数量和质量均没有完全达到国家和地方的政策要求。原因之一是绩效考核方法、程序和标准存在问题，难以形成有效的激励和约束机制；原因之二是管理上的问题，如绩效考核的信息不真实、没有按照政府的规定和要求开展绩效考核、绩效考核结果与资金支付不挂钩等；原因之三是日常监督和惩罚机制不到位，导致违规成本不高，约束力度不足。激励不足、约束不力是目前制约基本公共卫生服务均等化政策目标实现主要因素。
世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（简称卫十一项目）的目标之一是改革公共卫生服务提供模式，建立起居民公平享有核心公共卫生服务的创新机制，提高居民获得基本公共卫生服务的可及性和公平性。为实现项目目标，各项目省都对如何更有效的实现该目标进行了持续性的探索，如河南推进“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的改革；陕西眉县建立了“政府购买、合同管理、镇村一体、绩效考核、绩效支付”的基本框架，不断提升基本公共卫生服务质量；江苏海门市“探索第三方评估机制、促进公共卫生服务公平性”；重庆九龙坡区推行服务卡式服务，并探索差异化补助方式；青海乐都县推进“以绩效为基础的基本公共卫生服务支付方式改革”，互助县建立“以‘合同购买+标化工作量+绩效管理’模式为基础的基本公共卫生服务评价体系”等。这些探索对于解决目前全国基本公共卫生服务均等化推进过程中遇到的激励不足的难点问题提供了新的思路和操作方法。其中，除了通过按绩效支付建立有效的激励机制、改革监管模式建立有效约束机制外，河南、重庆项目县还探索差异化补助或差别化成本支付等方法，这对于缩小地区间、城乡间和人群间基本公共卫生服务的差距以推进政策目标的实现迈出了关键的第一步，无论是在理念上、还是设计和方法上，与我国其它地区相比较均具有独到之处，并在全国首先推进。
因河南省的设计更为系统，并在实践中不断更新理念、改进设计和方法，因此，本案例以河南省卫十一项目县的改革为重点，介绍按绩效支付、促进基本公共卫生服务均等化的改革设计和实践。
二、改革目标及设计
（一）改革目标
总目标：改革公共卫生服务提供模式，通过政府购买服务等方法，形成居民享有基本公共卫生服务创新机制，提高居民获得基本公共卫生服务的可及性和公平性。
短期目标：通过按照绩效支付资金及改革监管模式，建立起政府购买公共卫生服务的运行模式，形成对基层卫生机构的有效激励机制和约束机制，促进基本公共卫生服务政策落实到位。
长期目标：在保证政策落实到位的基础上，通过差别化成本支付、基层公共卫生服务均等化综合评价等措施，逐步缩小地区之间和人群之间的差距，推进“基本公共卫生服务均等化”目标的实现。
（二）改革思路和手段
改革思路：针对目前基本公共卫生管理上存在激励不足、约束不力的难点问题，通过政府按照绩效购买服务、建立四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制等措施，建立起有效的激励机制和约束机制，激励基层卫生机构按照政府的规定和要求保质保量的提供基本公共卫生服务，以保证政策落实到位，这是实现政策目标的前提。在此基础上，针对目前各地区政策设计上缺乏实现“均等化”目标的战略考虑以及可操作性办法的难点，采取采取人群差别化管理、资金的差别化成本支付、基本公共卫生服务均等化综合评估等措施，缩小地区间、人群间基本公共卫生服务提供的差距，以推进“均等化”政策目标的实现。
改革手段：一是建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府按照绩效购买公共卫生服务的运行模式；二是改革监管模式，建立起四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制，并依据绩效考核结果拨付资金；三
是采取差别化成本支付、基本公共卫生服务均等化综合评估等措施，逐步缩小不同地区之间、人群之间基本公共卫生服务提供的差距。
（三）制度设计及作用机理
1.建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买公共卫生服务的运行模式
首先，根据基本公共卫生服务的特点和乡村两级卫生机构服务提供能力，合理确定乡村两级医疗机构各自的职责分工和服务内容，实现服务提供的“乡村一体”无缝对接（乡村一体）；第二，选择符合提供服务条件的基层卫生机构，由县卫生局按照国家和省、市公共卫生服务要求和规范，与乡、村卫生机构签订服务协议，明确双方的职责权利、服务内容、质量标准等（合同管理）；第三，按照《国家基本公共卫生服务规范》及省、市实施意见，制定县绩效考核评价实施方案，每月预付基层卫生机构公共卫生服务经费的70%，每半年对各基层卫生机构公共服务开展情况进行绩效考核，依据服务数量、质量和群众满意度等考核结果拨付资金，年终绩效考核得分在90分以上的基层卫生机构，给予合同金额5-10%的奖励（绩效支付，政府购买）。
该制度设计在明确各级机构分工和工作职责的基础上，改变了既往政府资金直接拨付供方易出现“养懒人”、“大锅饭”问题的投入方式，建立起政府资金拨付与机构服务绩效直接挂钩的购买服务的资金投入方式，并体现优绩优酬、奖优罚劣，有效的调动基层卫生机构开展基本公共卫生服务的积极性，激励其按照政府的要求提供服务，并促使管理工作程序化、服务质量规范化。
2.改革监管模式，建立起有效的监督机制
实现政策目标的关键环节之一就是如何保证相关政策和措施能够得到有效实施，即如何保证“照章办事”。其中，有效监督是关键。项目县建立起专业和非利益相关绩效考评、第三方监督（县卫生局聘请人大代表、政协委员、群众代表及财政、物价等部门人员组成第三方监督评价小组）、需方评价、行政问责四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制。同时，采取灵活多样的考核形式，包括听取被考核机构工作进展情况汇报、查阅工作开展的相关记录、开展现场调查等方式，通过抽查回访、实地查看、与村民座谈、访谈等形式，了解核对工作开展的真实性和工作质量情况以及居民公共卫生服务的知晓率和满意度，绩效考核结果公开，并与乡镇卫生院和村卫生室的资金拨付、院长的职位与报酬以及医务人员的绩效收入等挂钩，建立起对政府以及服务提供机构二级的有效约束机制。
该制度设计完善了监督机制，从第三方和需方等角度多维度开展监督，同时建立对政府的行政问责制，改变过去仅政府监管，既缺乏动力和压力，也因监督力量不足工作难以到位的问题，改变了既往监督不到位、奖惩机制没有发挥有效作用，导致违规成本过低，难以保证政策和相关规定落实到的状况。建立起政府有效购买服务的基础和前提。
3.积极推进“均等化”目标的实现
目前各地区缺乏实现“均等化”目标的战略考虑，在政策设计上没有考虑如何在财政投入、相关政策、工作重点等方面向“薄弱”地区、农村、重点人群、高成本地区倾斜，以逐步缩小地区、城乡和人群之间的差距。河南省项目县在此方面开展了有益的探索。主要做法包括：开展对不同人群的差异化管理，即对辖区人群进行有针对性的分类管理，其中重点放在老人、流动人口等群体，探索不同人群享受均等化基本公共卫生服务的运行机制；考虑到不同地区或不同人群提
供基本公共卫生服务的成本不同，实行差别化成本支付，资金配置向成本高的地区倾斜；建立考虑不同人群获得服务的差异性、反映不同地区、不同人群、不同类服务均等化程度的基本公共卫生均等化综合量化评估体系。
“均等化”是个未来要实现目标，并不意味着在现阶段没有差异，至少在相当长的一段时期内不可能做到没有差异，但应该从现在起在制度设计以及操作层面采取必要措施逐步缩小地区之间、城乡之间和人群之间在基本公共卫生服务提供和利用方面的差距。从服务对象看，相当比例的老年人行动受到限制，流动人口流动性大、依从性相对较差，与一般人群相比需要提供方更主动的为他们提供基本公共卫生服务；从提供服务的成本看，不同地区、不同人群（如流动人口与户籍人口、老年人口与年轻人口）提供同样的基本公共卫生服务所需要的成本不同，如果在资金分配时采用同样的标准，则会导致需要较高服务成本的地区或人群难以与其它地区或人群享受同样的基本公共卫生服务。因此，采用不同人群的差异化管理以及不同地区或人群的差别化成本支付，是在管理和资源配置上向重点人群和成本高的地区和人群倾斜，以减少人群间和地区间基本公共卫生服务提供上的差异。而考虑不同人群获得服务的差异性、反映不同地区、不同人群、不同类服务均等化程度的基本公共卫生均等化综合量化评估体系，则形成减少地区之间、人群之间基本公共卫生服务提供差异的激励机制和约束机制。这些做法正是向着“均等化”的目标迈出了第一步，加快了项目地区的“均等化”改革进程。
（四）按绩效支付的具体做法和配套措施
1.建立科学、有效的绩效评价系统
一是建立绩效考核指标体系及考核程序。河南省基本公共卫生服务共包括12类（11类国家项目和1类省级项目），满分为1000分。确定各项服务的分值以
及各类服务权重，其中，健康档案管理权重为10.0%、健康教育4.8%、预防接种11.8%、0-6岁儿童健康管理15.4%、孕产妇健康管理11.0%、高血压患者健康管理14.0%、Ⅱ型糖尿病患者健康管理8.0%、重性精神病患者管理1.6%、传染病及突发公共卫生事件报告和处理5.0%、卫生监督协管4.0%和婚前保健4.0%。同时，规定了各项服务必须达到的“底线”指标或分值。原则上每半年考核1次，根据得分情况计算各基层卫生机构各项服务的分值，根据权重情况计算总分值。绩效考核结果作为基本公共卫生服务项目补助资金拨付和下一年度预算编制与安排的主要依据。
二是开展基本公共卫生服务综合量化评估。目的是客观评价“均等化”实现的程度，以反映各地区是否建立起促进基本公共卫生服务逐步均等化的机制，衡量地区之间和人群之间的公共卫生服务差距是否缩小。河南省借鉴金融系统风险定量评估有关理念，开发了基本公共卫生服务均等化评估模型，既有助于相关工作的有效开展，保证服务数量和质量，也有助于缩小差距、推动“均等化”目标的实现。评估框架见图1。主要包括二大方面：均等化基础水平和均等化程度。前者又包括：服务均等化，用服务覆盖面、服务质量和效果来反映基本公共卫生工作落实到位的程度；制度均等化，即考虑到不同地区和人群在服务提供标准上是否一致、是否按照成本确定支付标准以及支付是否到位、服务提供机构的人员数量和提供能力是否存在差异、居民对基本公共卫生服务的认知、利用和满意度是否存在差异。后者反映了服务提供的结果，即不同地区和人群之间在服务提供结果上是否存在差异。利用该评估系统，可以评价不同地区基本公共卫生服务均等化程度和水平，并对不同地区间的均等化水平绩效比较，通过结构分析发现地
区均等化的主要问题或关键影响因素，还可分析不同人群、不同类服务的均等化程度。
2.建立信息化系统
建立保证信息质量的信息收集系统，实现服务、监管、考评、支付等环节的信息化管理，是开展绩效评价和有效监管的基础。在一些项目县还开发了集银行存储、新农合、医疗服务、公共卫生服务和提醒服务等功能融为一体的信息化管理系统，实现医院HIS系统与居民健康档案系统的互联互通，使“死档”变“活档”，不仅有利于提高基本公共卫生的工作质量和效果，更为下一步推进综合健康管理奠定了基础。
三、改革取得的成效
（一）基本公共卫生工作在不同程度上得到落实，居民对服务的利用水平明显增加
表1-3表明，与改革前相比，项目地区各项基本公共卫生指标都在不同程度上有所提高。其中，产前检查和儿童计划免疫接种率因原来有一定工作基础，提高幅度不大，但5次以上产前检查率有明显提高，反映提供服务的规范性有明显改善；产后访视率、3次以上产后访视率以及儿童体检率、65岁以上老年人体检率均较改革前有大幅度提高，尤其是老年健康体检，以前几乎没有开展，现在已经达到了75.7%。与2008年相比，高血压和糖尿病患病率有不同程度的提高，除了可能确实患病率有所提高外，很大程度上与开展基本公共卫生工作后，患者的发现率明显提高有关。两种慢性病的服药率和控制率也达到了一个较高水平。反映出基本公共卫生工作在不同程度上得到落实，且取得了较好成效。
表1 河南省项目县产前检查率（%）和产后访视率（%）
年份
产前检查
产前检查率（%）
2008 2013 增长率（%）
表2 儿童计划免疫接种率和体检率（%）
产后访视
产后访视率（%）
3次以上访视率
（%） 4.7 15.5 229.8
5次以上检查率
（%） 26.1 54.9 110.3
90.5 99.5 9.9
20.9 75.9 263.2
计划免疫接种率（%） 儿童体检
率
年份 2008 2013 增长率（%）
卡介苗 97.7 99.0 2.0
百白破 83.9 96.0 14.4
脊灰 87.0 96.4 10.8
麻疹 93.2 98.6 5.8
乙肝 93.0 97.6 4.9
（%） 22.9 84.0 266.8
表3 高血压病患病率与控制率（%）及65岁以上老人健康体检率（%）
（二）推进了基层卫生机构运行机制的改革，乡村医务人员的积极性明显提高
通过政府购买服务、按照绩效考核支付等措施，建立起有效的激励和约束机制，逐步由“养人办事”向“办事养人”转变。基层卫生机构和医务人员服务理念发生了明显转变，提供基本公共卫生服务的积极性明显提高，从过去的重医轻防到重视基本公共卫生服务，公共卫生人力数量明显增加，服务提供能力明显提
高，公共卫生服务提供量明显增加，公共卫生工作的规范性也有了明显改善。乡村两级卫生机构由过去的竞争变为合作，提高了服务效率，促进了资源的合理配置和有效利用。另一方面，也因此而推动了基层卫生机构人事管理、分配制度和用人机制等运行机制和内部管理方面的改革。
（三）推进了信息化平台建设，并降低了管理成本
将健康档案管理信息平台与新农合管理系统、医院HIS系统、银行的存储功能进行对接，为开展及时服务、记录工作信息，实施绩效评价等工作奠定了基础，提高了管理水平和工作效率，降低了管理成本，不仅有助于提高基本公共卫生的工作质量和效果，更为下一步推进综合健康管理奠定了基础
（四）建立起有效的监管机制，多方参与监管，保证基本公共卫生服务政策的有效落实
建立了一整套实施基本公共卫生服务监管的有效模式，逐步形成专业和非利益相关绩效考评、第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的基本公共卫生服务综合监督体系，保证了政府公共卫生服务资金有效利用及政策的有效落实。
四、改革取得成效的关键环节
（一）政府重视是前提。一是实施购买服务后，政府由原来的卫生服务组织者和实施者转变为服务购买者和监督者，政府的角色和职能发生了转变，实现了管办相对分离，有助于政府实施更有效的宏观管理。二是落实县财政应承担的各项公共卫生经费，为顺利实施“政府购买”奠定了基础，提供了资金保证。
（二）制度创新是引擎。一是在理念和制度设计上的创新，实行差异化管理、差别成本支付以及基本公共卫生均等化综合量化评估等，推动地区之间、城乡之
间和人群之间在基本公共卫生服务提供和利用差距的逐步缩小，有助于推进“均等化”目标的实现。二是在技术和方法上的创新，建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的服务模式和支付制度、基本公共卫生均等化综合量化评估方法以及集新农合、医疗服务、公共卫生服务和提醒服务等功能融为一体的信息化管理系统等，夯实了实现政策目标的基础。三是监管模式和监管机制上的创新，建立专业和非利益相关绩效考评、第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的基本公共卫生服务综合监督评价体系，是推动工作落实到位的保证。
（三）规范操作是关键。规范操作是确保国家基本公共卫生服务有效实施的关键。一是制定相关管理规则，明确各级卫生机构的工作目标、职责、任务、操作规程、质量标准和实行服务的准入条件，确保服务提供机构和服务人员有章可循，规范提供同质同量服务。二是制定基本公共卫生服务的绩效考核办法，并严格按照办法进行考核，考核结果与资金支付挂钩。三是建立监督机制，包括引入非利益相关者进行监督，落实问责，保证管理规则能够落实到位。
4、加强监管是保障。加强监管是确保基本公共卫生服务管理规则能够落实的关键。在监管主体上，采用同业监管和非利益相关方监管为主，第三方监督、需方评价为辅的方式，对提供服务质量合规性进行监督考核。在监管内容上，制定清晰、量化的考核要点和指标，针对服务过程关键点，从供、需双方开展量化考核。在监管手段上，充分利用计算机、网络、电话、信函等开展辅助监管，有效克服了过去“人情监管”、“利益关联监管”带来的违规成本过低、监督效果不佳等问题。
五、政策建议
（一）推广河南省项目县的设计理念和方法，推进“均等化”目标的实现
目前，很多地区缺乏如何“缩小差距”的宏观考虑，尚未从制度设计上体现缩小城乡、地区和人群之间基本公共卫生服务利用和供给的差距。河南项目县在此方面迈出了第一步，包括对不同人群的差异化管理、实行差别化成本支付以及建立考虑不同人群获得服务的差异性、反映不同地区、不同人群、不同类服务均等化程度的基本公共卫生均等化综合量化评估体系等，都是从缩小差距考虑的具体做法，可在完善的基础上向全国其它地区推广。
（二）建立和完善支付机制有效激励提供者
如何有效的激励和约束卫生服务提供者按照政府的要求和规定开展工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化政策目标实现的关键。因此资金的支付机制十分重要。需要建立合理考核指标体系，选择合理的支付方式，同时要加大监管和考核力度，并严格按照绩效考核结果分配和支付资金。河南省“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买公共卫生服务的运行模式，建立调动基层卫生机构积极性的有效激励机制，为其它地区提供了经验和方法。 （三）建立监督机制，加大政策实施的指导和监管力度
实现政策目标的关键环节之一就是如何保证制度（包括相关政策、制度、规则、措施等）能够得到有效实施，即如何保证“照章办事”。因此，如何保证对包括政府相关部门、卫生服务提供者在内的政策执行者实行有效监督，是实现基本公共卫生服务政策目标的关键。一是建立健全监管制度，使监管工作有章可循。二是建立有效的监管机制，包括明确监管职责、提供监管经费等，使监管者确实能够有效的行使其监管职能。三是在建立和完善对卫生服务提供方监管制度的基
础上，加强对制度运行过程、相关政策执行和落实情况的监督，以便及时发现问题。四是加大奖惩力度，尤其要加大对不执行政策的服务提供者违规行为的识别力度以及违规成本，对没有按照政府要求和规定开展工作者要给予经济或其它方面的处罚，保证各项制度的有效落实。五是监管形式多样化。各级各类监管者可以采用不定期（突然）抽查的形式、实地查看、与村民座谈、访谈等多种形式，了解真是情况，以防造假。六是加大中央和省级层面的督导力度，成立由行政管理人和专家组成的中央和省级督导队伍，定期或不定期对部分地区基本公共卫生工作开展情况进行检查和指导，并将考核结果作为中央财政转移支付的依据。
数据来源：卫十一项目终期评估调查数据
（吴 明）
案例九
按绩效支付，推进基本公共卫生服务均等化
摘 要
世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（简称卫十一项目）的目标之一是改革公共卫生服务提供模式，建立起居民公平享有核心公共卫生服务的创新机制，提高居民获得基本公共卫生服务的可及性和公平性。为实现项目目标，各项目省都对如何更有效的实现该目标进行了持续性的探索。其中，河南省针对目前基本公共卫生管理上存在激励不足、约束不力的难点问题，建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府按照绩效购买公共卫生服务的运行模式，并改革监管模式，建立起四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制，并依据绩效考核结果拨付资金，激励基层卫生机构按照政府的规定和要求保质保量的提供基本公共卫生服务，以保证政策落实到位。在此基础上，针对目前各地区政策设计上缺乏实现“均等化”目标的战略考虑以及可操作性办法的难点，采取人群差别化管理、资金的差别化成本支付、基本公共卫生服务均等化综合评估等措施，形成减少地区之间、人群之间基本公共卫生服务提供差异的激励机制和约束机制，向着“均等化”的目标迈出了第一步，加快了项目地区的“均等化”改革进程。无论是在理念上、还是设计和方法上，与我国其它地区相比较均具有独到之处，建议该项经验在更大范围内推广。
一、改革背景
2009年3月17日中共中央、国务院颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“促进基本公共卫生服务逐步均等化”是着力抓好的五项重点改革之一。同年，卫生部又出台了《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，提出了促进基本公共卫生服务逐步均等化的工作目标、任务、服务内容及其实现政策目标的保障措施。政策中提出的“均等化”政策目标，不仅在我国卫生领域中尚属首次，更是理念上的一个创新。它强调人人享有，对于维护和增进国民健康以及缩小地区之间、城乡之间和人群之间的健康差距起到了积极的作用。同时，在政策中明确了政府的筹资责任，提出财政按照服务对象人均15元的标准投入基层卫生机构用于提供基本公共卫生服务，改变了既往政府对基层公共卫生投入普遍不足，尤其是农村地区，基本公共卫生服务成本补偿严重不足，难以形成有效激励，工作质量和效果受到影响的状况，这也是政策的亮点之一。
由于这是一项在理念和做法上都与既往公共卫生工作有所不同的政策，以及鉴于既往在基本公共卫生工作中存在的问题和面临的诸多挑战，实现政策目标需要在实施策略、服务提供模式、管理模式和供方激励等方面进行探索。另一方面，政府对基本公共卫生的筹资标准从2009年的人均15元/人，逐步增加到25元/人（2011年）、30元（2013年）和35元/人（2014年），改变了既往基层卫生机构亏本、甚至无偿提供基本公共卫生的状况，但有了资金并不意味着能够保证工作落实到位。如何能够有效的利用资金，调动基层卫生机构及其医务人员的积极性，按照政府要求保质保量的开展工作，是保证实现政策目标所需要解决的关键问题。
目前在我国，实现政策目标面临着三重挑战。其一是政策落实问题。由于激励和约束机制不完善以及监督不到位，导致很多政策不能够落实到位，影响到政策目标的实现。这是长期以来存在的老问题，也会对基本公共卫生服务均等化目标的实现产生很大影响。其二是面临历史形成差距的挑战。由于历史原因，不同地区和城乡之间在政府财力和基本公共卫生服务提供能力方面存在较大差距，导致工作开展的起点不同。而财力投入水平较低、提供能力较低的地区通常又是财力较弱、且难以吸引人才到农村基层工作的经济欠发达地，这些地区首先面临着如何缩小历史差距的巨大挑战。其三是面临缩小现实差距的挑战。受经济发展不均衡以及财政体制影响，目前在不同地区和城乡之间，基本公共卫生服务包的内容、筹资标准、实际财政投入以及基层卫生机构人力资源配置和提供能力等都存在着较大差异。对于经济欠发达地区，面临历史形成差距和现实差距的双重挑战。
其中，落实政策是缩小差距、实现政策目标的基础和前提。基本公共卫生主要由基层卫生机构实施，如何激励基层卫生机构能够按照政策要求和规定开展相关工作，是落实政策的关键。从目前全国的情况看，受收支两条线、绩效工资等相关政策的影响，对基层卫生机构激励不足，且相当比例的地区基本公共卫生绩效考核没有有效发挥作用，导致部分基层卫生机构开展基本公共卫生工作的积极性不高，工作流于形式，服务数量和质量均没有完全达到国家和地方的政策要求。原因之一是绩效考核方法、程序和标准存在问题，难以形成有效的激励和约束机制；原因之二是管理上的问题，如绩效考核的信息不真实、没有按照政府的规定和要求开展绩效考核、绩效考核结果与资金支付不挂钩等；原因之三是日常监督和惩罚机制不到位，导致违规成本不高，约束力度不足。激励不足、约束不力是目前制约基本公共卫生服务均等化政策目标实现主要因素。
世行贷款/英国赠款中国农村卫生发展项目（简称卫十一项目）的目标之一是改革公共卫生服务提供模式，建立起居民公平享有核心公共卫生服务的创新机制，提高居民获得基本公共卫生服务的可及性和公平性。为实现项目目标，各项目省都对如何更有效的实现该目标进行了持续性的探索，如河南推进“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的改革；陕西眉县建立了“政府购买、合同管理、镇村一体、绩效考核、绩效支付”的基本框架，不断提升基本公共卫生服务质量；江苏海门市“探索第三方评估机制、促进公共卫生服务公平性”；重庆九龙坡区推行服务卡式服务，并探索差异化补助方式；青海乐都县推进“以绩效为基础的基本公共卫生服务支付方式改革”，互助县建立“以‘合同购买+标化工作量+绩效管理’模式为基础的基本公共卫生服务评价体系”等。这些探索对于解决目前全国基本公共卫生服务均等化推进过程中遇到的激励不足的难点问题提供了新的思路和操作方法。其中，除了通过按绩效支付建立有效的激励机制、改革监管模式建立有效约束机制外，河南、重庆项目县还探索差异化补助或差别化成本支付等方法，这对于缩小地区间、城乡间和人群间基本公共卫生服务的差距以推进政策目标的实现迈出了关键的第一步，无论是在理念上、还是设计和方法上，与我国其它地区相比较均具有独到之处，并在全国首先推进。
因河南省的设计更为系统，并在实践中不断更新理念、改进设计和方法，因此，本案例以河南省卫十一项目县的改革为重点，介绍按绩效支付、促进基本公共卫生服务均等化的改革设计和实践。
二、改革目标及设计
（一）改革目标
总目标：改革公共卫生服务提供模式，通过政府购买服务等方法，形成居民享有基本公共卫生服务创新机制，提高居民获得基本公共卫生服务的可及性和公平性。
短期目标：通过按照绩效支付资金及改革监管模式，建立起政府购买公共卫生服务的运行模式，形成对基层卫生机构的有效激励机制和约束机制，促进基本公共卫生服务政策落实到位。
长期目标：在保证政策落实到位的基础上，通过差别化成本支付、基层公共卫生服务均等化综合评价等措施，逐步缩小地区之间和人群之间的差距，推进“基本公共卫生服务均等化”目标的实现。
（二）改革思路和手段
改革思路：针对目前基本公共卫生管理上存在激励不足、约束不力的难点问题，通过政府按照绩效购买服务、建立四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制等措施，建立起有效的激励机制和约束机制，激励基层卫生机构按照政府的规定和要求保质保量的提供基本公共卫生服务，以保证政策落实到位，这是实现政策目标的前提。在此基础上，针对目前各地区政策设计上缺乏实现“均等化”目标的战略考虑以及可操作性办法的难点，采取采取人群差别化管理、资金的差别化成本支付、基本公共卫生服务均等化综合评估等措施，缩小地区间、人群间基本公共卫生服务提供的差距，以推进“均等化”政策目标的实现。
改革手段：一是建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府按照绩效购买公共卫生服务的运行模式；二是改革监管模式，建立起四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制，并依据绩效考核结果拨付资金；三
是采取差别化成本支付、基本公共卫生服务均等化综合评估等措施，逐步缩小不同地区之间、人群之间基本公共卫生服务提供的差距。
（三）制度设计及作用机理
1.建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买公共卫生服务的运行模式
首先，根据基本公共卫生服务的特点和乡村两级卫生机构服务提供能力，合理确定乡村两级医疗机构各自的职责分工和服务内容，实现服务提供的“乡村一体”无缝对接（乡村一体）；第二，选择符合提供服务条件的基层卫生机构，由县卫生局按照国家和省、市公共卫生服务要求和规范，与乡、村卫生机构签订服务协议，明确双方的职责权利、服务内容、质量标准等（合同管理）；第三，按照《国家基本公共卫生服务规范》及省、市实施意见，制定县绩效考核评价实施方案，每月预付基层卫生机构公共卫生服务经费的70%，每半年对各基层卫生机构公共服务开展情况进行绩效考核，依据服务数量、质量和群众满意度等考核结果拨付资金，年终绩效考核得分在90分以上的基层卫生机构，给予合同金额5-10%的奖励（绩效支付，政府购买）。
该制度设计在明确各级机构分工和工作职责的基础上，改变了既往政府资金直接拨付供方易出现“养懒人”、“大锅饭”问题的投入方式，建立起政府资金拨付与机构服务绩效直接挂钩的购买服务的资金投入方式，并体现优绩优酬、奖优罚劣，有效的调动基层卫生机构开展基本公共卫生服务的积极性，激励其按照政府的要求提供服务，并促使管理工作程序化、服务质量规范化。
2.改革监管模式，建立起有效的监督机制
实现政策目标的关键环节之一就是如何保证相关政策和措施能够得到有效实施，即如何保证“照章办事”。其中，有效监督是关键。项目县建立起专业和非利益相关绩效考评、第三方监督（县卫生局聘请人大代表、政协委员、群众代表及财政、物价等部门人员组成第三方监督评价小组）、需方评价、行政问责四位一体的基本公共卫生服务综合监督机制。同时，采取灵活多样的考核形式，包括听取被考核机构工作进展情况汇报、查阅工作开展的相关记录、开展现场调查等方式，通过抽查回访、实地查看、与村民座谈、访谈等形式，了解核对工作开展的真实性和工作质量情况以及居民公共卫生服务的知晓率和满意度，绩效考核结果公开，并与乡镇卫生院和村卫生室的资金拨付、院长的职位与报酬以及医务人员的绩效收入等挂钩，建立起对政府以及服务提供机构二级的有效约束机制。
该制度设计完善了监督机制，从第三方和需方等角度多维度开展监督，同时建立对政府的行政问责制，改变过去仅政府监管，既缺乏动力和压力，也因监督力量不足工作难以到位的问题，改变了既往监督不到位、奖惩机制没有发挥有效作用，导致违规成本过低，难以保证政策和相关规定落实到的状况。建立起政府有效购买服务的基础和前提。
3.积极推进“均等化”目标的实现
目前各地区缺乏实现“均等化”目标的战略考虑，在政策设计上没有考虑如何在财政投入、相关政策、工作重点等方面向“薄弱”地区、农村、重点人群、高成本地区倾斜，以逐步缩小地区、城乡和人群之间的差距。河南省项目县在此方面开展了有益的探索。主要做法包括：开展对不同人群的差异化管理，即对辖区人群进行有针对性的分类管理，其中重点放在老人、流动人口等群体，探索不同人群享受均等化基本公共卫生服务的运行机制；考虑到不同地区或不同人群提
供基本公共卫生服务的成本不同，实行差别化成本支付，资金配置向成本高的地区倾斜；建立考虑不同人群获得服务的差异性、反映不同地区、不同人群、不同类服务均等化程度的基本公共卫生均等化综合量化评估体系。
“均等化”是个未来要实现目标，并不意味着在现阶段没有差异，至少在相当长的一段时期内不可能做到没有差异，但应该从现在起在制度设计以及操作层面采取必要措施逐步缩小地区之间、城乡之间和人群之间在基本公共卫生服务提供和利用方面的差距。从服务对象看，相当比例的老年人行动受到限制，流动人口流动性大、依从性相对较差，与一般人群相比需要提供方更主动的为他们提供基本公共卫生服务；从提供服务的成本看，不同地区、不同人群（如流动人口与户籍人口、老年人口与年轻人口）提供同样的基本公共卫生服务所需要的成本不同，如果在资金分配时采用同样的标准，则会导致需要较高服务成本的地区或人群难以与其它地区或人群享受同样的基本公共卫生服务。因此，采用不同人群的差异化管理以及不同地区或人群的差别化成本支付，是在管理和资源配置上向重点人群和成本高的地区和人群倾斜，以减少人群间和地区间基本公共卫生服务提供上的差异。而考虑不同人群获得服务的差异性、反映不同地区、不同人群、不同类服务均等化程度的基本公共卫生均等化综合量化评估体系，则形成减少地区之间、人群之间基本公共卫生服务提供差异的激励机制和约束机制。这些做法正是向着“均等化”的目标迈出了第一步，加快了项目地区的“均等化”改革进程。
（四）按绩效支付的具体做法和配套措施
1.建立科学、有效的绩效评价系统
一是建立绩效考核指标体系及考核程序。河南省基本公共卫生服务共包括12类（11类国家项目和1类省级项目），满分为1000分。确定各项服务的分值以
及各类服务权重，其中，健康档案管理权重为10.0%、健康教育4.8%、预防接种11.8%、0-6岁儿童健康管理15.4%、孕产妇健康管理11.0%、高血压患者健康管理14.0%、Ⅱ型糖尿病患者健康管理8.0%、重性精神病患者管理1.6%、传染病及突发公共卫生事件报告和处理5.0%、卫生监督协管4.0%和婚前保健4.0%。同时，规定了各项服务必须达到的“底线”指标或分值。原则上每半年考核1次，根据得分情况计算各基层卫生机构各项服务的分值，根据权重情况计算总分值。绩效考核结果作为基本公共卫生服务项目补助资金拨付和下一年度预算编制与安排的主要依据。
二是开展基本公共卫生服务综合量化评估。目的是客观评价“均等化”实现的程度，以反映各地区是否建立起促进基本公共卫生服务逐步均等化的机制，衡量地区之间和人群之间的公共卫生服务差距是否缩小。河南省借鉴金融系统风险定量评估有关理念，开发了基本公共卫生服务均等化评估模型，既有助于相关工作的有效开展，保证服务数量和质量，也有助于缩小差距、推动“均等化”目标的实现。评估框架见图1。主要包括二大方面：均等化基础水平和均等化程度。前者又包括：服务均等化，用服务覆盖面、服务质量和效果来反映基本公共卫生工作落实到位的程度；制度均等化，即考虑到不同地区和人群在服务提供标准上是否一致、是否按照成本确定支付标准以及支付是否到位、服务提供机构的人员数量和提供能力是否存在差异、居民对基本公共卫生服务的认知、利用和满意度是否存在差异。后者反映了服务提供的结果，即不同地区和人群之间在服务提供结果上是否存在差异。利用该评估系统，可以评价不同地区基本公共卫生服务均等化程度和水平，并对不同地区间的均等化水平绩效比较，通过结构分析发现地
区均等化的主要问题或关键影响因素，还可分析不同人群、不同类服务的均等化程度。
2.建立信息化系统
建立保证信息质量的信息收集系统，实现服务、监管、考评、支付等环节的信息化管理，是开展绩效评价和有效监管的基础。在一些项目县还开发了集银行存储、新农合、医疗服务、公共卫生服务和提醒服务等功能融为一体的信息化管理系统，实现医院HIS系统与居民健康档案系统的互联互通，使“死档”变“活档”，不仅有利于提高基本公共卫生的工作质量和效果，更为下一步推进综合健康管理奠定了基础。
三、改革取得的成效
（一）基本公共卫生工作在不同程度上得到落实，居民对服务的利用水平明显增加
表1-3表明，与改革前相比，项目地区各项基本公共卫生指标都在不同程度上有所提高。其中，产前检查和儿童计划免疫接种率因原来有一定工作基础，提高幅度不大，但5次以上产前检查率有明显提高，反映提供服务的规范性有明显改善；产后访视率、3次以上产后访视率以及儿童体检率、65岁以上老年人体检率均较改革前有大幅度提高，尤其是老年健康体检，以前几乎没有开展，现在已经达到了75.7%。与2008年相比，高血压和糖尿病患病率有不同程度的提高，除了可能确实患病率有所提高外，很大程度上与开展基本公共卫生工作后，患者的发现率明显提高有关。两种慢性病的服药率和控制率也达到了一个较高水平。反映出基本公共卫生工作在不同程度上得到落实，且取得了较好成效。
表1 河南省项目县产前检查率（%）和产后访视率（%）
年份
产前检查
产前检查率（%）
2008 2013 增长率（%）
表2 儿童计划免疫接种率和体检率（%）
产后访视
产后访视率（%）
3次以上访视率
（%） 4.7 15.5 229.8
5次以上检查率
（%） 26.1 54.9 110.3
90.5 99.5 9.9
20.9 75.9 263.2
计划免疫接种率（%） 儿童体检
率
年份 2008 2013 增长率（%）
卡介苗 97.7 99.0 2.0
百白破 83.9 96.0 14.4
脊灰 87.0 96.4 10.8
麻疹 93.2 98.6 5.8
乙肝 93.0 97.6 4.9
（%） 22.9 84.0 266.8
表3 高血压病患病率与控制率（%）及65岁以上老人健康体检率（%）
（二）推进了基层卫生机构运行机制的改革，乡村医务人员的积极性明显提高
通过政府购买服务、按照绩效考核支付等措施，建立起有效的激励和约束机制，逐步由“养人办事”向“办事养人”转变。基层卫生机构和医务人员服务理念发生了明显转变，提供基本公共卫生服务的积极性明显提高，从过去的重医轻防到重视基本公共卫生服务，公共卫生人力数量明显增加，服务提供能力明显提
高，公共卫生服务提供量明显增加，公共卫生工作的规范性也有了明显改善。乡村两级卫生机构由过去的竞争变为合作，提高了服务效率，促进了资源的合理配置和有效利用。另一方面，也因此而推动了基层卫生机构人事管理、分配制度和用人机制等运行机制和内部管理方面的改革。
（三）推进了信息化平台建设，并降低了管理成本
将健康档案管理信息平台与新农合管理系统、医院HIS系统、银行的存储功能进行对接，为开展及时服务、记录工作信息，实施绩效评价等工作奠定了基础，提高了管理水平和工作效率，降低了管理成本，不仅有助于提高基本公共卫生的工作质量和效果，更为下一步推进综合健康管理奠定了基础
（四）建立起有效的监管机制，多方参与监管，保证基本公共卫生服务政策的有效落实
建立了一整套实施基本公共卫生服务监管的有效模式，逐步形成专业和非利益相关绩效考评、第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的基本公共卫生服务综合监督体系，保证了政府公共卫生服务资金有效利用及政策的有效落实。
四、改革取得成效的关键环节
（一）政府重视是前提。一是实施购买服务后，政府由原来的卫生服务组织者和实施者转变为服务购买者和监督者，政府的角色和职能发生了转变，实现了管办相对分离，有助于政府实施更有效的宏观管理。二是落实县财政应承担的各项公共卫生经费，为顺利实施“政府购买”奠定了基础，提供了资金保证。
（二）制度创新是引擎。一是在理念和制度设计上的创新，实行差异化管理、差别成本支付以及基本公共卫生均等化综合量化评估等，推动地区之间、城乡之
间和人群之间在基本公共卫生服务提供和利用差距的逐步缩小，有助于推进“均等化”目标的实现。二是在技术和方法上的创新，建立“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的服务模式和支付制度、基本公共卫生均等化综合量化评估方法以及集新农合、医疗服务、公共卫生服务和提醒服务等功能融为一体的信息化管理系统等，夯实了实现政策目标的基础。三是监管模式和监管机制上的创新，建立专业和非利益相关绩效考评、第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的基本公共卫生服务综合监督评价体系，是推动工作落实到位的保证。
（三）规范操作是关键。规范操作是确保国家基本公共卫生服务有效实施的关键。一是制定相关管理规则，明确各级卫生机构的工作目标、职责、任务、操作规程、质量标准和实行服务的准入条件，确保服务提供机构和服务人员有章可循，规范提供同质同量服务。二是制定基本公共卫生服务的绩效考核办法，并严格按照办法进行考核，考核结果与资金支付挂钩。三是建立监督机制，包括引入非利益相关者进行监督，落实问责，保证管理规则能够落实到位。
4、加强监管是保障。加强监管是确保基本公共卫生服务管理规则能够落实的关键。在监管主体上，采用同业监管和非利益相关方监管为主，第三方监督、需方评价为辅的方式，对提供服务质量合规性进行监督考核。在监管内容上，制定清晰、量化的考核要点和指标，针对服务过程关键点，从供、需双方开展量化考核。在监管手段上，充分利用计算机、网络、电话、信函等开展辅助监管，有效克服了过去“人情监管”、“利益关联监管”带来的违规成本过低、监督效果不佳等问题。
五、政策建议
（一）推广河南省项目县的设计理念和方法，推进“均等化”目标的实现
目前，很多地区缺乏如何“缩小差距”的宏观考虑，尚未从制度设计上体现缩小城乡、地区和人群之间基本公共卫生服务利用和供给的差距。河南项目县在此方面迈出了第一步，包括对不同人群的差异化管理、实行差别化成本支付以及建立考虑不同人群获得服务的差异性、反映不同地区、不同人群、不同类服务均等化程度的基本公共卫生均等化综合量化评估体系等，都是从缩小差距考虑的具体做法，可在完善的基础上向全国其它地区推广。
（二）建立和完善支付机制有效激励提供者
如何有效的激励和约束卫生服务提供者按照政府的要求和规定开展工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化政策目标实现的关键。因此资金的支付机制十分重要。需要建立合理考核指标体系，选择合理的支付方式，同时要加大监管和考核力度，并严格按照绩效考核结果分配和支付资金。河南省“政府购买、服务同质、合同管理、乡村一体、绩效支付”的政府购买公共卫生服务的运行模式，建立调动基层卫生机构积极性的有效激励机制，为其它地区提供了经验和方法。 （三）建立监督机制，加大政策实施的指导和监管力度
实现政策目标的关键环节之一就是如何保证制度（包括相关政策、制度、规则、措施等）能够得到有效实施，即如何保证“照章办事”。因此，如何保证对包括政府相关部门、卫生服务提供者在内的政策执行者实行有效监督，是实现基本公共卫生服务政策目标的关键。一是建立健全监管制度，使监管工作有章可循。二是建立有效的监管机制，包括明确监管职责、提供监管经费等，使监管者确实能够有效的行使其监管职能。三是在建立和完善对卫生服务提供方监管制度的基
础上，加强对制度运行过程、相关政策执行和落实情况的监督，以便及时发现问题。四是加大奖惩力度，尤其要加大对不执行政策的服务提供者违规行为的识别力度以及违规成本，对没有按照政府要求和规定开展工作者要给予经济或其它方面的处罚，保证各项制度的有效落实。五是监管形式多样化。各级各类监管者可以采用不定期（突然）抽查的形式、实地查看、与村民座谈、访谈等多种形式，了解真是情况，以防造假。六是加大中央和省级层面的督导力度，成立由行政管理人和专家组成的中央和省级督导队伍，定期或不定期对部分地区基本公共卫生工作开展情况进行检查和指导，并将考核结果作为中央财政转移支付的依据。
数据来源：卫十一项目终期评估调查数据
（吴 明）