胎头吸引助产术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区床号：住院号：
委托代理人姓名：
与患者关系：
经治医师：
谈话时间：
谈话地点：
胎头吸引助产术阴道助产分娩方式，运用胎头吸引助产，可在较短的时间内结束分娩，以挽救胎儿和保护孕妇。目前，该孕妇宫口已经开全，胎头下降已达出口水平，此时如在考虑剖宫产已不适宜：耗费时间较长，胎儿宫内窘迫时间过长影响胎儿预后，同时剖宫产也有很多并发症。但胎头吸引助产术也有一定的风险：
1、软产道裂伤。
2、软产道血肿。
3、感染。
4、新生儿损伤。
5、新生儿颅内出血。
6、其它意外。
对上述手术风险及并发症，
如孕妇或代理人还不理解可以向医师
咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请
在本文书上写明意见并签名。
患者选择意见：
患者（委托代理人）签名：
年月
经治医师签名：
手术医师签名：
年 月 日
胎头吸引助产术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：病区床号：住院号：
委托代理人姓名：
与患者关系：
经治医师：
谈话时间：
谈话地点：
胎头吸引助产术阴道助产分娩方式，运用胎头吸引助产，可在较短的时间内结束分娩，以挽救胎儿和保护孕妇。目前，该孕妇宫口已经开全，胎头下降已达出口水平，此时如在考虑剖宫产已不适宜：耗费时间较长，胎儿宫内窘迫时间过长影响胎儿预后，同时剖宫产也有很多并发症。但胎头吸引助产术也有一定的风险：
1、软产道裂伤。
2、软产道血肿。
3、感染。
4、新生儿损伤。
5、新生儿颅内出血。
6、其它意外。
对上述手术风险及并发症，
如孕妇或代理人还不理解可以向医师
咨询，在患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请
在本文书上写明意见并签名。
患者选择意见：
患者（委托代理人）签名：
年月
经治医师签名：
手术医师签名：
年 月 日