多重耐药菌预防与控制的标准操作规程（试行）
由于医疗侵入性操作的增多和抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌( MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。多重耐药菌感染不仅使病人住院时间延长、住院费用增加、更使治疗用药的艰难性增加。为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、监测的目标微生物
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌( MRSA)、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌：如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌【MDR(PDR)-AB】和铜绿假单胞菌【MDR(PDR)-PA】、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌( VRE)，以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色，葡萄球菌【VISA(VRSA)】，艰难梭菌(CD)，青霉素耐药肺炎球菌( PRSP)等多重耐药菌。（后附监测目标流程图）
二、建立对多重耐药菌的监测及报告制度
1．临床科室 各临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，应在使用抗菌药物
前及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的标本做病原学检查及药敏试验（特别是外院转入留置各种导管患者必须做病原学检查），并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。科室人员发现检验结果为多重耐药菌时，应立即报告科主任、护士长，并及时通知全科医护人员，早期采取防控措施。若属于医院感染病例2 4小时内网报院感办
2．检验科 微生物实验室对送检标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重
耐药菌应在细菌检验报告上“备注”“多重耐药菌”标识，以提示临床。当检测到异常的耐药模式时应立即通知院感科或临床科室主任，便于早期采取措施控制院内传播。
3．院感科 每天通过微生物实验室监测结果，分析耐药菌的性质，由院感专
职人员到临床科室督导防控工作。
4．医院感染突发事件 发生多重耐药菌医院感染暴发、特殊病原体或者新发
病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，发现部门应立即报告院感办。院感办将按照卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求上报医务科。
三、加强抗菌药物的合理应用，以减少耐药菌与多重耐药菌的产生于筛选
四、加强无菌技术操作管理，严格执行无菌技术操作规程
五、预防和控制多重耐药菌的传播
1．隔离方式：采取标准预防和接触隔离的预防措施
2．患者的安置及要求：
2.1首选单间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同
一房间。
2.2隔离病房不足需采用床边隔离时，床距应>1米，床旁应有围栏（屏障）。
不能与气管插管、深静脉留置导，管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间
2.3减少患者在隔离区外的活动，减少无关人员进入，隔离区。
3．隔离病房或床边建立醒目的黄色隔离标识，科室应有书面及口头交接班制
度，告知全科医务人员和病人及家属，防止耐药菌的交叉传播。
4．医务人员及护工、保洁人员应相对固定。不能固定人员时，应掌握诊疗护
理病人（包括会诊、床边特殊检查）的顺序：先非感染病人、后感染病人；先保护性隔离病人、后普通病人的顺序进行
5．诊疗物品尽量专人专用，不能专用的物品在每次使用后必须清洁消毒：75%
的酒精或用500mg/L有效氯溶液擦拭消毒
6．应当严格遵医院《手卫生与监管制度（试行）》接触患者前后、对患者实
施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后，从患者的污染部位转到清洁部位操作时，必须实施手卫生。手上有明显污染物时应洗手；无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。
7．医务人员操作时，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、
分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成操作之后、离开病人房间或床旁时，脱去手套、隔离衣。隔离衣无污染时每天更换。污染时立即更换。
8．加强病人周围环境及物品的清洁消毒管理：隔离区的保洁用物须按病种专
用。对患者经常或接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行2-3次清洁、75%的酒精或500mg/L有效氯溶液2-3遍擦拭消毒（污染严重时增加有效氯浓度）。使用过的抹布、拖布必须消毒处理：500一lOOOmg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。使用后的隔离衣、布单、病员服等物品直接装入黄色医疗废物袋中做标识后送洗
衣房消毒处理。发生耐药菌医院感染暴发时应增加清洁消毒的频次，必要时清空病人彻底终末消毒。
9．如患者离开隔离室进行诊断、治疗或转科、转院时，应由一名工作人员陪
同外出，并电话告知对方科室及早做好病室及物品的准备，防止感染的扩散。接收部门的器械设备在病人使用或污染后必须进行清洁消毒处理（方法同上）。
1 0.加强对陪护及探视人员的管理：严格按接触隔离要求进行防护与消毒。
1 1．医疗废物应密闭直接入袋送垃圾暂存处，不得暂存于治疗车、治疗室或
其他场所。
1 2．感染患者或定植携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔>2 4小时）
培养均阴性，方可解除隔离。
1 3．患者解除隔离、转床或出院，应对房间所有物品或表面进行彻底终末消
毒。
1 4．如果流行病学证据证实耐药菌传播与环境来源相关时，对环境如物体表
面、公用设施等进行采样培养。
1 5．如果采取上述控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，
对环境做彻底的清洁消毒和评估。
附件1： 多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程
常见耐药菌的隔离措施
MRSA、VRE VRSA 其它多重耐药菌
病人安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 床旁隔离
人员限制 减少不必要的人员 医护人员相对固专 减少不必要的人员 出入病室 人诊疗护理 接触病人 手部卫生 接触污物戴手套，脱 进入病室戴手套，脱手 接触病人后洗手 手套后洗手 套后洗手或/手消毒
鼻防护 护镜（吸痰、插管等） 隔离衣 可能污染工作服时 必须穿一次性隔离衣 可能污染工作服时 穿隔离衣 穿隔离衣
仪器设备 用后清洁、消毒/灭菌 仪器设备专用，用后严格 用后清洁、消毒/灭菌 清洁与灭菌
物体表面 用消毒液浸湿抹布擦拭 用消毒液浸湿抹布擦拭 用消毒液浸湿抹布 抹布专用 擦拭 终末消毒 床单位清洁消毒 终末消毒 床单位清洁消毒
标本运送 密闭容器 防渗漏密闭容器运送， 密闭容器
外包装污染时加套袋
生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出 无特殊处理
污染环境
医疗废物 防渗漏密闭容器运送 双层污物袋，防渗漏密闭运送， 防渗漏密闭运送 利器放入利器盒
解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连 临床症状好转或治愈 续两次培养阴性 眼、口 接触病人戴口罩 进入病室戴口罩、近距离操作戴防 接触病人戴口罩
附件2
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)与耐万古霉素肠球菌（VRE）
医院感染预防与控制措施
MRSA与VRE是引起医院感染的重要病原菌之一，一旦科室发生这两种耐药菌
的感染，可采取以下预防控制措施：
一、 MRSA和VRE的预防，
1． MRSA的预防
1) 合理使用抗生素
目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。
2)早期检出带菌者
应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群，提高病原学监测送检率，能保证早期检测和恰当的预防措施，得以实施。同时细菌室
应选用准确的检测手段，发现MRSA 及时向临床报告'以便控制感染和隔离治疗。
3)加强消毒制度
医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。
2．VRE感染的预防
特点：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹泻；VRE定植或感染高危险性的病人。因此，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人：
① 接受腹腔或心胸手术病人
② 免疫抑制病人（化疗）
③ 中心静脉导管留置病人
④ 延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗
二、MRSA和VRE的报告
1．发现MRSA和VRE病人首先要由检验科细菌室报告院感专干（记录在册）、临床科室科主任、护士长，及时隔离病人。
2．如果是医院感染必须在24小时之内上报院感科。
三、MRSA和VRE感染控制措施
1. MRSA感染控制措施
1)告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。
2)立即将感染或带定植菌的MRSA病人隔离于单人间。如无条件时可做好床边
隔离，并以“接触隔离”警示标明。
3)早期检测病例，尤其是从外院转入我院者，筛查高危人群，保证早期检测和恰当的预防控制措施。
4)及时送检做病原学检测，合理选用抗菌药物。
5)工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒。
6)每天严格用含有效氯lOOOmg/L的消毒剂擦拭物体，表面。
7)医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣。
8)MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存处专职人员专项交接。
9)严格控制探视及加强陪护人员的管理，陪护人员出入病房必须戴口罩、帽子、穿隔离衣
10)携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。
2．VRE感染控制措施
采用标准预防联合额外接触预防。所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标准预防和接触防护措施。
1)标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染的还是疑似感染状态。
2)接触隔离：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接触传播：微生物通过手或仪器设备的直接接触传播或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。）
3)每天必须进行环境清洁，这是基础要求。有污染用有效氯lOOOmg/L的消毒剂擦拭。
4)工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照六步洗手法进行认真洗手；或用抗菌洗手液、速干手消毒剂消毒。
5)病人的医疗护理物品专用。
6)任何物品从病人房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他病人前，均必须高效消毒。
7) VRE病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存处
多重耐药菌预防与控制的标准操作规程（试行）
由于医疗侵入性操作的增多和抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌( MDRO)已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。多重耐药菌感染不仅使病人住院时间延长、住院费用增加、更使治疗用药的艰难性增加。为加强MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。
一、监测的目标微生物
耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌( MRSA)、ESBLs介导的多重耐药菌肠杆菌科细菌：如肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌、多重耐药（泛耐药）鲍曼不动杆菌【MDR(PDR)-AB】和铜绿假单胞菌【MDR(PDR)-PA】、产碳青霉烯酶KPC的肺炎克雷伯菌和其他肠杆菌科细菌、万古霉素耐药肠球菌( VRE)，以及新出现的如万古霉素中介（耐药）金黄色，葡萄球菌【VISA(VRSA)】，艰难梭菌(CD)，青霉素耐药肺炎球菌( PRSP)等多重耐药菌。（后附监测目标流程图）
二、建立对多重耐药菌的监测及报告制度
1．临床科室 各临床科室医师在接诊感染性疾病患者后，应在使用抗菌药物
前及时从感染部位特别是无菌部位采集合格的标本做病原学检查及药敏试验（特别是外院转入留置各种导管患者必须做病原学检查），并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。科室人员发现检验结果为多重耐药菌时，应立即报告科主任、护士长，并及时通知全科医护人员，早期采取防控措施。若属于医院感染病例2 4小时内网报院感办
2．检验科 微生物实验室对送检标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重
耐药菌应在细菌检验报告上“备注”“多重耐药菌”标识，以提示临床。当检测到异常的耐药模式时应立即通知院感科或临床科室主任，便于早期采取措施控制院内传播。
3．院感科 每天通过微生物实验室监测结果，分析耐药菌的性质，由院感专
职人员到临床科室督导防控工作。
4．医院感染突发事件 发生多重耐药菌医院感染暴发、特殊病原体或者新发
病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，发现部门应立即报告院感办。院感办将按照卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求上报医务科。
三、加强抗菌药物的合理应用，以减少耐药菌与多重耐药菌的产生于筛选
四、加强无菌技术操作管理，严格执行无菌技术操作规程
五、预防和控制多重耐药菌的传播
1．隔离方式：采取标准预防和接触隔离的预防措施
2．患者的安置及要求：
2.1首选单间隔离，无条件时可将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同
一房间。
2.2隔离病房不足需采用床边隔离时，床距应>1米，床旁应有围栏（屏障）。
不能与气管插管、深静脉留置导，管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间
2.3减少患者在隔离区外的活动，减少无关人员进入，隔离区。
3．隔离病房或床边建立醒目的黄色隔离标识，科室应有书面及口头交接班制
度，告知全科医务人员和病人及家属，防止耐药菌的交叉传播。
4．医务人员及护工、保洁人员应相对固定。不能固定人员时，应掌握诊疗护
理病人（包括会诊、床边特殊检查）的顺序：先非感染病人、后感染病人；先保护性隔离病人、后普通病人的顺序进行
5．诊疗物品尽量专人专用，不能专用的物品在每次使用后必须清洁消毒：75%
的酒精或用500mg/L有效氯溶液擦拭消毒
6．应当严格遵医院《手卫生与监管制度（试行）》接触患者前后、对患者实
施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物后、摘手套后、接触患者使用过的物品后，从患者的污染部位转到清洁部位操作时，必须实施手卫生。手上有明显污染物时应洗手；无明显污染物时，可使用速干手消毒剂进行手消毒。
7．医务人员操作时，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、
分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。完成操作之后、离开病人房间或床旁时，脱去手套、隔离衣。隔离衣无污染时每天更换。污染时立即更换。
8．加强病人周围环境及物品的清洁消毒管理：隔离区的保洁用物须按病种专
用。对患者经常或接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行2-3次清洁、75%的酒精或500mg/L有效氯溶液2-3遍擦拭消毒（污染严重时增加有效氯浓度）。使用过的抹布、拖布必须消毒处理：500一lOOOmg/L有效氯溶液浸泡消毒处理。使用后的隔离衣、布单、病员服等物品直接装入黄色医疗废物袋中做标识后送洗
衣房消毒处理。发生耐药菌医院感染暴发时应增加清洁消毒的频次，必要时清空病人彻底终末消毒。
9．如患者离开隔离室进行诊断、治疗或转科、转院时，应由一名工作人员陪
同外出，并电话告知对方科室及早做好病室及物品的准备，防止感染的扩散。接收部门的器械设备在病人使用或污染后必须进行清洁消毒处理（方法同上）。
1 0.加强对陪护及探视人员的管理：严格按接触隔离要求进行防护与消毒。
1 1．医疗废物应密闭直接入袋送垃圾暂存处，不得暂存于治疗车、治疗室或
其他场所。
1 2．感染患者或定植携带者应隔离至连续2个标本（每次间隔>2 4小时）
培养均阴性，方可解除隔离。
1 3．患者解除隔离、转床或出院，应对房间所有物品或表面进行彻底终末消
毒。
1 4．如果流行病学证据证实耐药菌传播与环境来源相关时，对环境如物体表
面、公用设施等进行采样培养。
1 5．如果采取上述控制措施，但传播仍然继续时，该病区应暂停收治患者，
对环境做彻底的清洁消毒和评估。
附件1： 多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程
常见耐药菌的隔离措施
MRSA、VRE VRSA 其它多重耐药菌
病人安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离 床旁隔离
人员限制 减少不必要的人员 医护人员相对固专 减少不必要的人员 出入病室 人诊疗护理 接触病人 手部卫生 接触污物戴手套，脱 进入病室戴手套，脱手 接触病人后洗手 手套后洗手 套后洗手或/手消毒
鼻防护 护镜（吸痰、插管等） 隔离衣 可能污染工作服时 必须穿一次性隔离衣 可能污染工作服时 穿隔离衣 穿隔离衣
仪器设备 用后清洁、消毒/灭菌 仪器设备专用，用后严格 用后清洁、消毒/灭菌 清洁与灭菌
物体表面 用消毒液浸湿抹布擦拭 用消毒液浸湿抹布擦拭 用消毒液浸湿抹布 抹布专用 擦拭 终末消毒 床单位清洁消毒 终末消毒 床单位清洁消毒
标本运送 密闭容器 防渗漏密闭容器运送， 密闭容器
外包装污染时加套袋
生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出 无特殊处理
污染环境
医疗废物 防渗漏密闭容器运送 双层污物袋，防渗漏密闭运送， 防渗漏密闭运送 利器放入利器盒
解除隔离 临床症状好转或治愈 临床症状好转或治愈，连 临床症状好转或治愈 续两次培养阴性 眼、口 接触病人戴口罩 进入病室戴口罩、近距离操作戴防 接触病人戴口罩
附件2
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)与耐万古霉素肠球菌（VRE）
医院感染预防与控制措施
MRSA与VRE是引起医院感染的重要病原菌之一，一旦科室发生这两种耐药菌
的感染，可采取以下预防控制措施：
一、 MRSA和VRE的预防，
1． MRSA的预防
1) 合理使用抗生素
目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。
2)早期检出带菌者
应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群，提高病原学监测送检率，能保证早期检测和恰当的预防措施，得以实施。同时细菌室
应选用准确的检测手段，发现MRSA 及时向临床报告'以便控制感染和隔离治疗。
3)加强消毒制度
医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。
2．VRE感染的预防
特点：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹泻；VRE定植或感染高危险性的病人。因此，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人：
① 接受腹腔或心胸手术病人
② 免疫抑制病人（化疗）
③ 中心静脉导管留置病人
④ 延长住院时间的病人，或近期使用广谱抗生素治疗
二、MRSA和VRE的报告
1．发现MRSA和VRE病人首先要由检验科细菌室报告院感专干（记录在册）、临床科室科主任、护士长，及时隔离病人。
2．如果是医院感染必须在24小时之内上报院感科。
三、MRSA和VRE感染控制措施
1. MRSA感染控制措施
1)告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。
2)立即将感染或带定植菌的MRSA病人隔离于单人间。如无条件时可做好床边
隔离，并以“接触隔离”警示标明。
3)早期检测病例，尤其是从外院转入我院者，筛查高危人群，保证早期检测和恰当的预防控制措施。
4)及时送检做病原学检测，合理选用抗菌药物。
5)工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒。
6)每天严格用含有效氯lOOOmg/L的消毒剂擦拭物体，表面。
7)医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣。
8)MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存处专职人员专项交接。
9)严格控制探视及加强陪护人员的管理，陪护人员出入病房必须戴口罩、帽子、穿隔离衣
10)携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。
2．VRE感染控制措施
采用标准预防联合额外接触预防。所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标准预防和接触防护措施。
1)标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染的还是疑似感染状态。
2)接触隔离：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接触传播：微生物通过手或仪器设备的直接接触传播或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。）
3)每天必须进行环境清洁，这是基础要求。有污染用有效氯lOOOmg/L的消毒剂擦拭。
4)工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照六步洗手法进行认真洗手；或用抗菌洗手液、速干手消毒剂消毒。
5)病人的医疗护理物品专用。
6)任何物品从病人房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他病人前，均必须高效消毒。
7) VRE病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存处