万州区地宝土家族乡卫生院入院记录
科别 内科 （病区） 床号 5床 住院号 007
姓名 黄佐金 性别 男 年龄 71岁 民族 汉 籍贯 重庆万州 职业 居民 婚姻 已婚 供史人 患者本人 工作单位或地址 ：重庆开县林江镇兴隆街
入院日期 2010 年12 月23日 记录日期 2010 年 12月23日
主诉：反复头晕10年伴喉部及舌尖疼痛3天
现病史：入院前10年，患者开始出现持续性头晕，偶尔头疼，无恶心呕吐等症状，经当地村卫生室医生
检查，BP160/90mmHg，诊断为“高血压”，经口服高血压药（药物不详）维持到今。入院前3天患者 因受凉后出现喉部疼痛，做吞咽动作时疼痛加重，舌尖部疼痛，经当地村医生治疗3天后，喉部及舌尖 部疼痛加重，病情不见好转。患者于今日来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染；高血压病”收入我 院治疗。
患病来，患者精神、食欲可，睡眠尚可，大小便正常
既往史：平素体健。患有高血压病史10年及慢性胃炎病史3年。否认肝炎、结核等传染病史；无 药物、食物过敏及外伤手术史；无输血史；预防接种史不详，各系统回顾均无其它重要病史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居。无烟酒等不良嗜好，否认精神创伤史及冶游史
家族史：否认家族中有遗传病及传染病史
体 格 检 查
T 37.2℃ P 80次/分 R 19次/分 BP180/100mmHg
一般情况：发育 正常 营养 中等 表情 自然 病容 无 配合检查 合作 神志 清楚 言语 清晰 体位 自动 其它 步入病房。
皮肤粘膜 ：色泽 正常 温湿度 适中 弹性 可 蜘蛛痣 无 皮疹 无
其它：无
全身浅表淋巴结：未扪及肿大
头部及其器官：头颅 大小形态 正常 其它 无
眼：眼睑 无下垂 眼球 活动自如 结膜 无充血 巩膜 无黄染
瞳孔 等大形圆，对光反射灵敏。
耳：听力正常 乳突 无压痛 分泌物 无
鼻：畸形 无 阻塞 无 分泌物 无 出血 无 鼻窦压痛 无
口腔：唇 无发绀 咽 无充血 扁桃体 无肿大 其它 无
颈部：颈项强直 阴性 颈动脉异常搏动 无 血管杂音 无 肝颈静脉回流征 阴性 颈静脉怒张 无 气管位置 居中 甲状腺 无肿大
胸部：胸廓 无畸形 肋间隙 无增宽 乳房 详见专科情况 胸骨压痛 无 肺： 望诊：呼吸动度 双侧一致 节律 齐 呼吸类型 以胸式为主 触诊：语颤减弱 双侧一致 胸膜摩擦感 无 皮下捻发感 无 叩诊：呈过清音
听诊：双肺呼吸粗 双肺散在湿啰音。 胸膜摩擦音 无
心： 望诊：心前区隆起 无 心尖搏动位置 第5肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊：心尖搏动强弱及范围 正常 震颤 无
叩诊：心浊音界 正常
听诊：心率 70次／分 心律 齐 心音 有力 心包摩擦音 无 杂音 未闻及
周围血管征：无
腹部：望诊：外型 平坦 胃肠蠕动波 无 腹壁静脉 无曲张 其它 无 触诊：柔软度 软 压痛 无 反跳痛 无
肝脏 肋下未扪及 胆囊 未扪及
Ｍurphy征 阴性 脾脏 未扪及 肾脏 无叩痛
包块 无
叩诊：肝浊音界 正常 移动浊音 阴性 叩痛 无
听诊：肠鸣音 正常 振水声 无 血管杂音 无
肛门直肠：未查。
姓名 黄佐金 床号 3床 住院号 007
外生殖器：未查。
脊柱四肢：生理弯曲存在，四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
辅 助 检 查
血常规：
尿常规：
诊疗计划： 初步诊断：
内护理常规 1高血压病 完善相关检查
抗炎对症治疗
入院三日诊断：
姓名 黄佐金 床号 3床 住院号 007
万州区地宝土家族乡卫生院入院记录
科别 内科 （病区） 床号 5床 住院号 007
姓名 黄佐金 性别 男 年龄 71岁 民族 汉 籍贯 重庆万州 职业 居民 婚姻 已婚 供史人 患者本人 工作单位或地址 ：重庆开县林江镇兴隆街
入院日期 2010 年12 月23日 记录日期 2010 年 12月23日
主诉：反复头晕10年伴喉部及舌尖疼痛3天
现病史：入院前10年，患者开始出现持续性头晕，偶尔头疼，无恶心呕吐等症状，经当地村卫生室医生
检查，BP160/90mmHg，诊断为“高血压”，经口服高血压药（药物不详）维持到今。入院前3天患者 因受凉后出现喉部疼痛，做吞咽动作时疼痛加重，舌尖部疼痛，经当地村医生治疗3天后，喉部及舌尖 部疼痛加重，病情不见好转。患者于今日来我院就诊，门诊以“急性上呼吸道感染；高血压病”收入我 院治疗。
患病来，患者精神、食欲可，睡眠尚可，大小便正常
既往史：平素体健。患有高血压病史10年及慢性胃炎病史3年。否认肝炎、结核等传染病史；无 药物、食物过敏及外伤手术史；无输血史；预防接种史不详，各系统回顾均无其它重要病史。
个人史：生于原籍，未到过外地久居。无烟酒等不良嗜好，否认精神创伤史及冶游史
家族史：否认家族中有遗传病及传染病史
体 格 检 查
T 37.2℃ P 80次/分 R 19次/分 BP180/100mmHg
一般情况：发育 正常 营养 中等 表情 自然 病容 无 配合检查 合作 神志 清楚 言语 清晰 体位 自动 其它 步入病房。
皮肤粘膜 ：色泽 正常 温湿度 适中 弹性 可 蜘蛛痣 无 皮疹 无
其它：无
全身浅表淋巴结：未扪及肿大
头部及其器官：头颅 大小形态 正常 其它 无
眼：眼睑 无下垂 眼球 活动自如 结膜 无充血 巩膜 无黄染
瞳孔 等大形圆，对光反射灵敏。
耳：听力正常 乳突 无压痛 分泌物 无
鼻：畸形 无 阻塞 无 分泌物 无 出血 无 鼻窦压痛 无
口腔：唇 无发绀 咽 无充血 扁桃体 无肿大 其它 无
颈部：颈项强直 阴性 颈动脉异常搏动 无 血管杂音 无 肝颈静脉回流征 阴性 颈静脉怒张 无 气管位置 居中 甲状腺 无肿大
胸部：胸廓 无畸形 肋间隙 无增宽 乳房 详见专科情况 胸骨压痛 无 肺： 望诊：呼吸动度 双侧一致 节律 齐 呼吸类型 以胸式为主 触诊：语颤减弱 双侧一致 胸膜摩擦感 无 皮下捻发感 无 叩诊：呈过清音
听诊：双肺呼吸粗 双肺散在湿啰音。 胸膜摩擦音 无
心： 望诊：心前区隆起 无 心尖搏动位置 第5肋间左锁骨中线内0.5cm 触诊：心尖搏动强弱及范围 正常 震颤 无
叩诊：心浊音界 正常
听诊：心率 70次／分 心律 齐 心音 有力 心包摩擦音 无 杂音 未闻及
周围血管征：无
腹部：望诊：外型 平坦 胃肠蠕动波 无 腹壁静脉 无曲张 其它 无 触诊：柔软度 软 压痛 无 反跳痛 无
肝脏 肋下未扪及 胆囊 未扪及
Ｍurphy征 阴性 脾脏 未扪及 肾脏 无叩痛
包块 无
叩诊：肝浊音界 正常 移动浊音 阴性 叩痛 无
听诊：肠鸣音 正常 振水声 无 血管杂音 无
肛门直肠：未查。
姓名 黄佐金 床号 3床 住院号 007
外生殖器：未查。
脊柱四肢：生理弯曲存在，四肢无畸形，双下肢无水肿。
神经系统：生理反射存在，病理征未引出。
专 科 情 况
辅 助 检 查
血常规：
尿常规：
诊疗计划： 初步诊断：
内护理常规 1高血压病 完善相关检查
抗炎对症治疗
入院三日诊断：
姓名 黄佐金 床号 3床 住院号 007