腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案(试行) 2013年版
一、中西医病名
中医病名:腰痛 中医编码 BNS 150 (TCD) 西医病名:腰椎间盘突出症 西医编码M51.303 (ICD-10)
二、 诊断
疾病诊断
中医诊断:参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。
主症,以腰部疼痛,腰部活动障碍,伴有单侧或双侧下肢麻木。 西医诊断:参照《临床诊疗指南-——骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社出版,2009年)
1. 多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2. 常发于青壮年。
3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4. 脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长着可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。
6. X 线摄片检查; 脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT 或MRI 检查可显示椎间盘突出的部位
及程度。
(一) 疾病分期
1. 急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2. 缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3. 康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
(二) 症候诊断
1. 血瘀气滞证:近期腰部可有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。
2. 寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3. 湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4. 肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢部温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。
三、治疗方案
(一)手法治疗
1. 松解手法,包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
2. 整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。(1)仰卧拔伸法,(2)斜扳腰椎法,
(3)牵引按压法,(4)腰椎旋转扳法。
3. 其他特色手法治疗:可根据各自的治疗体会使用一些相关手法,如麻醉下大推拿等。
(二)辩证用药
1. 辩证选择口服中药汤剂或中成药
(1)血瘀气滞证
治法:行气活血,祛瘀止痛。
推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
(2)寒湿痹阻症
治法:温经散寒,祛湿通络。
推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
(3)湿热痹阻证
治法:清利湿热,通络止痛。
推荐方药:治法:清热利湿,舒筋止痛。
选方:四妙丸加减。
组方:苍术 黄柏 薏苡仁 木瓜 络石藤 川牛膝
(4)肝肾亏虚证
治法:补益肝肾,通络止痛。
阴虚证推荐方药:左归丸加减,熟地 山药 枸杞 山茱萸 鹿角胶 龟板胶 菟丝子。
阳虚证推荐方药:右归丸加减,熟地 木瓜 五味子 肉苁蓉 山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝,枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
2. 中药辩证外治:
中药离子导入:根据不同的辩证分型,将煎煮好的中药汤剂,用离子导入的方式, 深透入腰部。每日一次,每次15—20分钟。
中药贴敷:急性期用疼痛贴及其他活血止痛类膏药;缓解期及康复期用热可贴及其他温经通络的膏药。每日一贴。
中药熏药:将煎煮好的中药汤剂中药熏药2号方 红花 当归 防风 制草乌 乳香 没药 续断 三七 花椒 青皮,先以热气熏蒸患处。每日一次,每次15—20分钟。
(三)牵引疗法:
电动牵引:采用间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/2—1左右,每天一次,每次10—20分钟,适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
(四)针灸疗法:
治法:活血通络,以局部阿是穴及足太阳经穴为主。
主穴:腰眼 阿是穴 大肠俞 委中
配穴:寒湿腰痛者,加腰阳关; 瘀血腰痛者,加膈俞;肾虚腰痛者,加肾俞、命门、志室。
操作主穴均采用泻法。寒湿证加艾灸;淤血证加刺络拔罐;肾虚证配穴用补法,肾阳虚加灸法。方义腰眼、阿是穴、大肠俞可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血,通经止痛。委中是足太阳经穴,“腰背委中求”,可疏调腰背部膀胱经脉之气血。可加电针加强刺激。
(2)灸法:直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
(五)物理疗法
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法、超声波、中频治疗、微波等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
(六)运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有
1. 游泳疗法:可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。
2. 仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲至900,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次
重复10—20次。
3. “飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作: ①,两脚交替向后做过伸动作②. 两脚同时做过伸动作③. 两脚不动,上身躯体向后背伸④. 上身与两脚同时背伸⑤. 还原:每个动作重复10—20次。
(七)其他治疗:小针刀疗法、穴位埋线疗法。
(八)在急性期根据疼痛程度,选择性使用活血化瘀、脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如红花注射液、甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松等)
四,难点分析:(1)如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活动作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。(2)腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄者。(3)腰椎间盘突出症合并有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;(4)腰椎间盘突出症合并有老年骨质疏松者。
五.解决措施
⑴做好宣教。嘱患者加强腰背肌的功能锻炼,减少剧烈运动及加重腰部受力的活动等,严格注意休息。
⑵巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳,需手术治疗者应建议手术治疗,以免延误病情,加大病人痛苦。
⑶对急性腰椎间盘突出症,不宜即刻使用牵引等治疗,以免加重神经根的损伤,可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药
物,待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。
六.护理
1. 急性期的护理:
急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
(2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解彀中治疗的注意事项。 ①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;
②药物宜饭后半小时服用,减少胃肠道刺激;
(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信息。
2. 缓解期及康复期的护理:
(1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,生活右规律,多卧床休息,注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。
七、疗效评价
治愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验70º以上,能恢复原工作。 好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。
未愈:症状、体征无改善。
腰痛(腰椎间盘突出症)中医诊疗方案(试行) 2013年版
一、中西医病名
中医病名:腰痛 中医编码 BNS 150 (TCD) 西医病名:腰椎间盘突出症 西医编码M51.303 (ICD-10)
二、 诊断
疾病诊断
中医诊断:参照1994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》。
主症,以腰部疼痛,腰部活动障碍,伴有单侧或双侧下肢麻木。 西医诊断:参照《临床诊疗指南-——骨科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社出版,2009年)
1. 多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2. 常发于青壮年。
3. 腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4. 脊柱侧弯,腰椎生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,腰活动受限。
5. 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长着可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇指背伸力可减弱。
6. X 线摄片检查; 脊柱侧弯、腰生理前凸变浅,病变椎间盘可能变窄,相应边缘有骨赘增生。CT 或MRI 检查可显示椎间盘突出的部位
及程度。
(一) 疾病分期
1. 急性期:腰腿痛剧烈,活动受限明显,不能站立、行走,肌肉痉挛。
2. 缓解期:腰腿疼痛缓解,活动好转,但仍有痹痛,不耐劳。
3. 康复期:腰腿病症状基本消失,但有腰腿乏力,不能长时站立、行走。
(二) 症候诊断
1. 血瘀气滞证:近期腰部可有外伤史,腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部僵硬,俯仰活动艰难,痛处拒按,舌质暗紫,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或脉弦。
2. 寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而加重,日轻夜重,遇寒痛增,得热则减,舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧、弦缓或沉紧。
3. 湿热痹阻证:腰筋腿痛,痛处伴有热感,或见肢节红肿,口渴不欲饮,苔黄腻,脉濡数或滑数。
4. 肝肾亏虚证:腰腿痛缠绵日久,反复发作,乏力、不耐劳,劳则加重,卧则减轻;包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见:心烦失眠,口苦咽干,舌红少津,脉弦细而数。阳虚证症见:四肢部温,形寒畏冷,筋脉拘挛,舌质淡胖,脉沉细无力等症。
三、治疗方案
(一)手法治疗
1. 松解手法,包括点法、压法、摇法、滚法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法,适用于急性期或者整复手法之前的准备手法。
2. 整复类手法,包括俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等适用于缓解期及康复期。(1)仰卧拔伸法,(2)斜扳腰椎法,
(3)牵引按压法,(4)腰椎旋转扳法。
3. 其他特色手法治疗:可根据各自的治疗体会使用一些相关手法,如麻醉下大推拿等。
(二)辩证用药
1. 辩证选择口服中药汤剂或中成药
(1)血瘀气滞证
治法:行气活血,祛瘀止痛。
推荐方药:身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。
(2)寒湿痹阻症
治法:温经散寒,祛湿通络。
推荐方药:独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芎、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。
(3)湿热痹阻证
治法:清利湿热,通络止痛。
推荐方药:治法:清热利湿,舒筋止痛。
选方:四妙丸加减。
组方:苍术 黄柏 薏苡仁 木瓜 络石藤 川牛膝
(4)肝肾亏虚证
治法:补益肝肾,通络止痛。
阴虚证推荐方药:左归丸加减,熟地 山药 枸杞 山茱萸 鹿角胶 龟板胶 菟丝子。
阳虚证推荐方药:右归丸加减,熟地 木瓜 五味子 肉苁蓉 山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝,枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。
2. 中药辩证外治:
中药离子导入:根据不同的辩证分型,将煎煮好的中药汤剂,用离子导入的方式, 深透入腰部。每日一次,每次15—20分钟。
中药贴敷:急性期用疼痛贴及其他活血止痛类膏药;缓解期及康复期用热可贴及其他温经通络的膏药。每日一贴。
中药熏药:将煎煮好的中药汤剂中药熏药2号方 红花 当归 防风 制草乌 乳香 没药 续断 三七 花椒 青皮,先以热气熏蒸患处。每日一次,每次15—20分钟。
(三)牵引疗法:
电动牵引:采用间断或持续的电动骨盆牵引,牵引力为体重的1/2—1左右,每天一次,每次10—20分钟,适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。
(四)针灸疗法:
治法:活血通络,以局部阿是穴及足太阳经穴为主。
主穴:腰眼 阿是穴 大肠俞 委中
配穴:寒湿腰痛者,加腰阳关; 瘀血腰痛者,加膈俞;肾虚腰痛者,加肾俞、命门、志室。
操作主穴均采用泻法。寒湿证加艾灸;淤血证加刺络拔罐;肾虚证配穴用补法,肾阳虚加灸法。方义腰眼、阿是穴、大肠俞可疏通局部经脉、络脉及经筋之气血,通经止痛。委中是足太阳经穴,“腰背委中求”,可疏调腰背部膀胱经脉之气血。可加电针加强刺激。
(2)灸法:直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。
(五)物理疗法
蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法、超声波、中频治疗、微波等,可根据患者情况每日予以单项或者多项选择性治疗。
(六)运动疗法
运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性,增加腰椎的稳定性,有利于维持各种治疗的疗效。急性期过后,即开始腰背肌运动疗法,主要有
1. 游泳疗法:可每日游泳20—30分钟,注意保暖,一般在夏季执行。
2. 仰卧架桥:仰卧位,双手叉腰,双膝屈曲至900,双足掌平放床上,挺起躯干,以头后枕部及双肘支撑上半身,双足支撑下半身,呈半拱桥形,当挺起躯干架桥时,双膝稍向两侧分开。每日两次,每次
重复10—20次。
3. “飞燕式”:患者俯卧。依次以下动作: ①,两脚交替向后做过伸动作②. 两脚同时做过伸动作③. 两脚不动,上身躯体向后背伸④. 上身与两脚同时背伸⑤. 还原:每个动作重复10—20次。
(七)其他治疗:小针刀疗法、穴位埋线疗法。
(八)在急性期根据疼痛程度,选择性使用活血化瘀、脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。(如红花注射液、甘露醇、双氯芬酸钠、地塞米松等)
四,难点分析:(1)如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出,髓核压迫神经根明显,并出现下肢肌力下降、感觉减退,严重影响生活动作,且保守治疗无效者,根据具体手术适应症选择适宜的手术治疗。(2)腰椎间盘突出症合并有椎管狭窄者。(3)腰椎间盘突出症合并有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者;(4)腰椎间盘突出症合并有老年骨质疏松者。
五.解决措施
⑴做好宣教。嘱患者加强腰背肌的功能锻炼,减少剧烈运动及加重腰部受力的活动等,严格注意休息。
⑵巨大中央型椎间盘突出、马尾神经综合症型腰椎间盘突出症、腰椎间盘突出合并椎管狭窄、少年椎间盘突出症等保守治疗疗效不佳,需手术治疗者应建议手术治疗,以免延误病情,加大病人痛苦。
⑶对急性腰椎间盘突出症,不宜即刻使用牵引等治疗,以免加重神经根的损伤,可先期配合经脉使用脱水消肿、减轻炎性水肿反应药
物,待症状缓解后再使用牵引、推拿等中医治疗方法。必要时可行硬膜外腔药物注射疗法或穴位注射等疗法。
六.护理
1. 急性期的护理:
急性期的病人因疼痛较剧烈,常需住院治疗。
(1)告知患者急性期应以卧床休息为主,减轻腰椎负担,避免久坐、弯腰等动作。
(2)配合医生做好各种治疗后,向病人讲解彀中治疗的注意事项。 ①腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动;
②药物宜饭后半小时服用,减少胃肠道刺激;
(3)注意保暖,防止受凉,受凉是腰椎间盘突出症的重要诱因,防止受凉可给予腰部热敷和频谱仪照射。
(4)做好心理护理,介绍相关知识,讲解情绪对疾病的影响,使患者保持愉快的心情,建立战胜腰痛病的信息。
2. 缓解期及康复期的护理:
(1)指导患者掌握正确的下床方法:病人宜先滚向床的一侧,抬高床头,将腿放于床的一侧,用胳膊支撑自己起来,在站起前坐在床的一侧,把脚放在地上,按相反的顺序回到床上。
(2)减轻腰部负荷,避免过度劳累,尽量不要弯腰提重物,如捡拾地上的物品宜双腿下蹲腰部挺直,动作要缓。
(3)加强腰背肌功能锻炼,要注意持之以恒。
(4)建立良好的生活方式,生活右规律,多卧床休息,注意保暖。
(5)病人应树立战胜疾病的决心。腰椎间盘突出症病程长,恢复慢,病人应保持愉快的心情,用积极乐观的人生态度对待疾病。
七、疗效评价
治愈:腰腿痛消失,直腿抬高试验70º以上,能恢复原工作。 好转:腰腿痛减轻,腰部活动功能改善。
未愈:症状、体征无改善。