NTDT-DQ-03.02
杂物电梯年度自行检查记录
使用登记编号 使设设设检
用备备备查
单代类型日
位 码 型 式 期
——
下次年度检查日期
B类项目 项不合格 C类项目 项不合格 检检校维
查查核保
结人人单
论 员 员 位
□合格 □不合格
说明
1、本报告适用于杂物电梯的维修保养的年度自检。
2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。
6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
信息表
年度检查记录
注1：检验项目及其内容应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》相关条款，但不仅
限于检规的条款；
注2：对于按照JG 135—2000及更早标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；
条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中央未被锁住门扇上的电气安全装置可以不捡；其他标有★的项目，可以不检验。
附录1 不合格数据记录表
附录3层门间隙、门联锁等检测记录 (单位: mm）
NTDT-DQ-03.02
杂物电梯年度自行检查记录
使用登记编号 使设设设检
用备备备查
单代类型日
位 码 型 式 期
——
下次年度检查日期
B类项目 项不合格 C类项目 项不合格 检检校维
查查核保
结人人单
论 员 员 位
□合格 □不合格
说明
1、本报告适用于杂物电梯的维修保养的年度自检。
2、本报告依据GB 25194-2010《杂物电梯制造与安装安全规范》、TSG T7006－2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”栏填写“合格”（或“√”）、“不合格”（或“×”）和“无此项”（或“/”）。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改（如有改动应有签字确认）。
6、本报告宜一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和维保单位分别保存。
信息表
年度检查记录
注1：检验项目及其内容应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》相关条款，但不仅
限于检规的条款；
注2：对于按照JG 135—2000及更早标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；
条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中央未被锁住门扇上的电气安全装置可以不捡；其他标有★的项目，可以不检验。
附录1 不合格数据记录表
附录3层门间隙、门联锁等检测记录 (单位: mm）