【摘要】商业医疗费用保险是否适用损失补偿原则，是一个理论上争议不大但因现行立法的规定而争论不休的问题。本文中案例的角度分析，以便在此类案件的法律适用上做到公正、明确，以求与损失补偿原则的立法和功能相统一。 【关键词】损失补偿原则 保险法 一、案例 唐某是一名中学生。学校为学生的安全考虑，组织学生统一购买保险，唐某某作为唐某的法定代理人，以投保人的身份向保险公司购买了以下三项保险《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿住院医疗保险》和《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》并与保险公司签订了合同，合同规定保险自2008年3月20日起生效，有效期为12个月。保险公司在唐某交付了保险费用后签发了编号为No.0800801235的保险单。2009年1月20日，王某（无驾照）骑着一辆没有牌照的摩托车行驶至某某路时与相向而来的唐某相撞，从而导致唐某受伤。事故发生后，当地交通警察经过现场勘查认定该事故的主要责任应由王某承担。作为唐某的法定代理人唐某某在保险公司要求的期限内告知了该保险公司，希望得到赔偿。2009年4月5日，唐某某将有关保险赔偿案的相关材料提交给了保险公司。2009年6月10日，该保险公司指出，由于唐某未能提供由医院开据的其在事故后住院养伤的原始费用收据，所以对其提出的赔偿要求不予受理。 2009年10月25日，唐某将肇事者王某和保险公司作为共同被告告上了法庭，要求得到人身侵权损害赔偿。被告以唐某所提出获得意外损失的赔偿缺失证据为由，要求人民法院驳回唐某的诉讼请求。 一审法院判决，其一，被告某保险股份有限公司自本判决生效后20日内赔偿唐某住院医疗保险金9000元、意外伤害医疗保险金2889元、交通补贴金100元以及超期履行职责所造成的损失。其二，对唐某提出要求保险公司赔偿1000元的意外伤害保险金则不予支持。 该保险公司不服一审判决，继而向中级人民法院提起上诉。中级人民法院经过审理，作出驳回上诉，维持原判决。 二、医疗费用保险能否适用损失补偿原则的观点 （一）“肯定说”及理由 持“肯定说”者认为医疗费具有补偿性质，应适用损失补偿原则。该说认为，医疗费用保险具有典型的损失补偿性，应当适用适当与财产保险合同相同的处理原则。被保险人参加保险发生医疗费用之处后，如果该医疗费用已经从第三方得到全部或者部分补偿的，保险人就可以不再给付医疗保险金，或只给付第三方补偿后的差额部分。如果保险人已经支付了医疗保险金，而事故责任由第三方承担时，被保险人应该将第三方的追偿权转移给保险人，保险人因此而获得代位求偿权。在保险实务中，保险条款多规定保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。一些学者根据中国人民银行总行（1998年）第63号文《关于医疗费用重复给付问题的答复》，认为当事人至少可以通过约定的方式达到适用损失补偿原则的目的，从立法的角度出发，法律不可能事无巨细，对所有民商事活动作出具体的规定，这是不现实的，也有违私法自治的基本法理。而“合同自由”原则为规范商业医疗保险经营行为，减少此类保险纠纷提供了法律依据。由此不难得出结论，规范商业医疗保险市场是合同问题而非法律问题，应给商业保险领域的司法自治留有空间。从法律适用来看，《保险法》未全面禁止损失补偿原则在人身保险原则中应用。既然法律并没有全面禁止保险代位权在医疗费用保险领域的适用，保险公司完全可以从规范保险合同本身入手来加强管理，充分利用“合同自由”原则以最大限度地维护自身的合法权益。 （二）“否定说”及理由 “否定说”主张医疗费用保险不能适用损失补偿原则。坚持此说者认为，在人身保险合同中，损失难以确定。生命以及死亡、健康等因素是难以用金钱来衡量的。加害人不得以损益相抵为由，减轻自己的责任。被保险人能够同时获得侵权赔偿或社会保险给付与商业医疗费用保险的赔偿。该说否定了侵权法损益相抵原则在个案中的适用。关于损害赔偿请求权人受领保险金时，赔偿义务人是否可以主张损益相抵，通说采“否定说”。赔偿权利人请求赔偿义务人赔偿时，赔偿义务人不得主张保险金额给付请求权乃一种利益而要求损益相抵。依据保险给付与损害赔偿不相抵的原则，被保险人可以从保险人和加害人获得双重赔偿，与损失补偿制度在于填补损失之原则不符。小心谨慎的被保险人购买了保险，应享受其谨慎小心的利益。否则被保险人缴纳保险费，却无法享受利益。无异对被保险人加以处罚，并非合理。支持双重赔偿制度者认为，被保险人缴纳保险费，在于提供可能发生的医疗给付，保险给付的利益应由被保险人享有，而非加害人享受，纵使因而发生不当得利，亦应由被保险人取得，而非加害人因而发生不当得利，亦应由被保险人取得，而非加害人因而免除不法行为的责任。若加害人可以主张保险给付之损益相抵，则被害人投保保险，缴纳保险费，并未获取利益，其受法律保护之地位，反不若未参加保险之被害人，其不公平，显而易见。加害人对于保险给付，即未支付任何费用，不应享受被保险人支付保险费之保险契约利益。就侵权行为法的功能而言，侵权行为法之功能除损害填补外，还具有吓阻行为人从事侵权行为之目的。若加害人就保险金给付主张损益相抵，无须承担行为结果的全部成本，侵权法对于加害人的吓阻作用，将因而丧失或减损，与侵权行为法的目的不符。保险给付请求权之发生，系以定有支付保险费之保险契约为基础，与因侵权行为所生之损害赔偿请求权并非同一原因，后者之损害赔偿请求权，殊不因受领前者之保险金给付而丧失。 三、结论 综上所述，法律法规并没有禁止合同上方在事先同意的前提下把损失补偿原则适用到人身保险合同中来。具体到本案，双方当事人并未就实行损失补偿原则进行过特别约定，根据以上的分析，可以认定一审、二审的判决是公平、合理的，符合保险法的立法目的和社会的价值判断。 参考文献： [1]姜南.论保险法上的损失补偿原则[J].法律经纬，2008. [2]李华.医疗费用保险适用损失补偿原则之研究[J].安徽大学学报，2011. [3]刘蔚文.医疗费用类保险损失补偿原则适用的实证研究[J].河北法学，2011. [4]王瑞.论保险补偿原则[J].保险研究，2007.
【摘要】商业医疗费用保险是否适用损失补偿原则，是一个理论上争议不大但因现行立法的规定而争论不休的问题。本文中案例的角度分析，以便在此类案件的法律适用上做到公正、明确，以求与损失补偿原则的立法和功能相统一。 【关键词】损失补偿原则 保险法 一、案例 唐某是一名中学生。学校为学生的安全考虑，组织学生统一购买保险，唐某某作为唐某的法定代理人，以投保人的身份向保险公司购买了以下三项保险《学生、幼儿意外伤害保险》、《附加学生、幼儿住院医疗保险》和《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险》并与保险公司签订了合同，合同规定保险自2008年3月20日起生效，有效期为12个月。保险公司在唐某交付了保险费用后签发了编号为No.0800801235的保险单。2009年1月20日，王某（无驾照）骑着一辆没有牌照的摩托车行驶至某某路时与相向而来的唐某相撞，从而导致唐某受伤。事故发生后，当地交通警察经过现场勘查认定该事故的主要责任应由王某承担。作为唐某的法定代理人唐某某在保险公司要求的期限内告知了该保险公司，希望得到赔偿。2009年4月5日，唐某某将有关保险赔偿案的相关材料提交给了保险公司。2009年6月10日，该保险公司指出，由于唐某未能提供由医院开据的其在事故后住院养伤的原始费用收据，所以对其提出的赔偿要求不予受理。 2009年10月25日，唐某将肇事者王某和保险公司作为共同被告告上了法庭，要求得到人身侵权损害赔偿。被告以唐某所提出获得意外损失的赔偿缺失证据为由，要求人民法院驳回唐某的诉讼请求。 一审法院判决，其一，被告某保险股份有限公司自本判决生效后20日内赔偿唐某住院医疗保险金9000元、意外伤害医疗保险金2889元、交通补贴金100元以及超期履行职责所造成的损失。其二，对唐某提出要求保险公司赔偿1000元的意外伤害保险金则不予支持。 该保险公司不服一审判决，继而向中级人民法院提起上诉。中级人民法院经过审理，作出驳回上诉，维持原判决。 二、医疗费用保险能否适用损失补偿原则的观点 （一）“肯定说”及理由 持“肯定说”者认为医疗费具有补偿性质，应适用损失补偿原则。该说认为，医疗费用保险具有典型的损失补偿性，应当适用适当与财产保险合同相同的处理原则。被保险人参加保险发生医疗费用之处后，如果该医疗费用已经从第三方得到全部或者部分补偿的，保险人就可以不再给付医疗保险金，或只给付第三方补偿后的差额部分。如果保险人已经支付了医疗保险金，而事故责任由第三方承担时，被保险人应该将第三方的追偿权转移给保险人，保险人因此而获得代位求偿权。在保险实务中，保险条款多规定保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任。一些学者根据中国人民银行总行（1998年）第63号文《关于医疗费用重复给付问题的答复》，认为当事人至少可以通过约定的方式达到适用损失补偿原则的目的，从立法的角度出发，法律不可能事无巨细，对所有民商事活动作出具体的规定，这是不现实的，也有违私法自治的基本法理。而“合同自由”原则为规范商业医疗保险经营行为，减少此类保险纠纷提供了法律依据。由此不难得出结论，规范商业医疗保险市场是合同问题而非法律问题，应给商业保险领域的司法自治留有空间。从法律适用来看，《保险法》未全面禁止损失补偿原则在人身保险原则中应用。既然法律并没有全面禁止保险代位权在医疗费用保险领域的适用，保险公司完全可以从规范保险合同本身入手来加强管理，充分利用“合同自由”原则以最大限度地维护自身的合法权益。 （二）“否定说”及理由 “否定说”主张医疗费用保险不能适用损失补偿原则。坚持此说者认为，在人身保险合同中，损失难以确定。生命以及死亡、健康等因素是难以用金钱来衡量的。加害人不得以损益相抵为由，减轻自己的责任。被保险人能够同时获得侵权赔偿或社会保险给付与商业医疗费用保险的赔偿。该说否定了侵权法损益相抵原则在个案中的适用。关于损害赔偿请求权人受领保险金时，赔偿义务人是否可以主张损益相抵，通说采“否定说”。赔偿权利人请求赔偿义务人赔偿时，赔偿义务人不得主张保险金额给付请求权乃一种利益而要求损益相抵。依据保险给付与损害赔偿不相抵的原则，被保险人可以从保险人和加害人获得双重赔偿，与损失补偿制度在于填补损失之原则不符。小心谨慎的被保险人购买了保险，应享受其谨慎小心的利益。否则被保险人缴纳保险费，却无法享受利益。无异对被保险人加以处罚，并非合理。支持双重赔偿制度者认为，被保险人缴纳保险费，在于提供可能发生的医疗给付，保险给付的利益应由被保险人享有，而非加害人享受，纵使因而发生不当得利，亦应由被保险人取得，而非加害人因而发生不当得利，亦应由被保险人取得，而非加害人因而免除不法行为的责任。若加害人可以主张保险给付之损益相抵，则被害人投保保险，缴纳保险费，并未获取利益，其受法律保护之地位，反不若未参加保险之被害人，其不公平，显而易见。加害人对于保险给付，即未支付任何费用，不应享受被保险人支付保险费之保险契约利益。就侵权行为法的功能而言，侵权行为法之功能除损害填补外，还具有吓阻行为人从事侵权行为之目的。若加害人就保险金给付主张损益相抵，无须承担行为结果的全部成本，侵权法对于加害人的吓阻作用，将因而丧失或减损，与侵权行为法的目的不符。保险给付请求权之发生，系以定有支付保险费之保险契约为基础，与因侵权行为所生之损害赔偿请求权并非同一原因，后者之损害赔偿请求权，殊不因受领前者之保险金给付而丧失。 三、结论 综上所述，法律法规并没有禁止合同上方在事先同意的前提下把损失补偿原则适用到人身保险合同中来。具体到本案，双方当事人并未就实行损失补偿原则进行过特别约定，根据以上的分析，可以认定一审、二审的判决是公平、合理的，符合保险法的立法目的和社会的价值判断。 参考文献： [1]姜南.论保险法上的损失补偿原则[J].法律经纬，2008. [2]李华.医疗费用保险适用损失补偿原则之研究[J].安徽大学学报，2011. [3]刘蔚文.医疗费用类保险损失补偿原则适用的实证研究[J].河北法学，2011. [4]王瑞.论保险补偿原则[J].保险研究，2007.