糖尿病肾病中医、西医近十年诊断标准变迁的思考*
王丽芳 杨彩虹 杨雪梅 赵良斌 陈明
成都中医药大学附属医院肾病科（610072）
【摘要】本文对近十年糖尿病肾病（DN ）中医、西医诊断标准变迁进行综述，并浅谈笔者的看法与体会。回顾DN 诊断研究进展，最终为制定日趋完善、统一、适用于国内外的DN 诊断标准提供参考，以进一步提高DN 诊断的准确性，减少漏诊、误诊，以便于临床早期诊断及治疗DN ，提高糖尿病患者的生活质量。
【关键词】糖尿病肾病 中医、西医诊断标准 综述
Research progress of recently diabetic nephropathy diagnosis Standard Wang Li Fang, Chen Ming,The Department of Nephrology, Teaching Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medical, Chengdu. 610072, China. Corresponding author:Chen Ming,E-mai: [email protected]
[Abstract] In this paper, the recent ten years of diabetic nephropathy (DN) the doctor of
traditional Chinese medicine, western medicine diagnosis standard changes were reviewed in this article,and discuss the author's views and experience.Review research progress in diagnosis of DN, In order to make improvement, unity, suitable for home and abroad to provide the reference criteria for the diagnosis of DN,To improve the diagnostic accuracy of DN and reduce missed diagnosis and misdiagnosis.Furthermore, convenient for clinical diagnosis and treatment of early DN, In order to improve the quality of life of patients with diabetes.
[Key words] Diabetic nephropathy, Diagnosis，Reviews
糖尿病肾病（diabetic nephropathy ，DN ）是糖尿病的微血管并发症，也是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病患者重要的死亡原因。早期表现为肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而出现肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增宽，最终导致肾小球广泛硬化、荒废。 其临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，已成为导致终末期肾功能衰竭而需透析治疗的重要原因，是糖尿病致死、致残的主要原因，已成为严重影响人类健康的重大问题。中医古籍中并无关于DN 独立病名记载，多在消渴病中依据其病因、病机、症状描述为“水肿”、“呃逆”、“肾消”、“下消”、“尿浊”、“关格”等。当代中医界参照近年来对DN 的进一步认识，认为DN 病位在肾，中医称为“消渴病肾
【1】病”。
中国糖尿病的患病率正呈快速上升趋势，国际糖尿病联合会预计，至2030年，全球糖尿病患者数量可能超过5.5亿。1型糖尿病中约30%、2型糖尿病中20% -50%的患者发生肾脏病变。
【2】临床流行病学资料也证实, 某些人种(如印第安Puma 人种) 发生DN 的比例特别高。
1. DN西医诊断标准变迁的分析
1.1近十年国外DN 诊断标准
依据美国糖尿病学会（ADA ）糖尿病诊疗指南不断更新已修订了三次。2003年ADA 糖尿病诊疗指南中对DN 的诊断：主要依据微量白蛋白尿≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g，认为尿微量白蛋白为DN 早期敏感指标，但不能作为DN 诊断的金标准，故提出尿白蛋白/肌酐值（ACR ）以弥补监测DN 指标的不足，提高DN 检出率。2010年ADA 糖尿病诊疗指南中对DN 的诊断:对于1型糖尿病病程≥5年及所有2型糖尿病患者，应每年检查有无微量白蛋白尿；对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少至少每年测定血清肌酐，以便评估GFR ，血浆肌酐本身不能评估肾功能，但可以被用来评估GFR 和进行慢性肾脏病（CKD ）分基金项目：国家中医药管理局糖尿病基地临床研究项目
△通讯作者：陈明 E-mail:[email protected]
△
期。建议持续监测微量白蛋白排泄率、反复监测微量白蛋白尿/蛋白尿，以评估疗效反应和肾病进展。本指南在原有DN 诊断标准基础上增加了检测血清肌酐以评估肾小球滤过率（GFR ），使DN 诊断及治疗渐趋完善、细化有利早期筛查DN ，改善患者长期预后；2011年ADA 糖尿病诊疗指南中对DN 的诊断在2010年DN 诊断的基础上，使CKD 诊疗更丰富完善，ADA 参照KDOQI ，新版指南中对GFR ﹤60ml （min ．1.73m 2）的患者提供了系统细化的诊疗建议。2011年ADA 糖尿病诊疗指南主要更新要点之一即：当患者的估计GFR ﹤60m （min ．1.73m 2）时应对CKD 潜在并发症进行评估和处理，新指南更加强调对GFR 的评估，使DN 诊断更系统、详细，限定了具体数值以便临床规范诊疗，也利于及早发现DN 患者。
1.2近十年国内DN 诊断标准
随着1979年最早公布的糖尿病诊断标准历经几次变迁修订了一次。2007年《中国2型糖尿病防治指南》中对DN 的诊断：1型和2型糖尿病所致的肾脏损害均参考以下分期：I 期:肾小球高滤过，肾脏体积增大；II 期：此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion, UAE)正常(
【】检测血清肌酐浓度，排除其它肾脏病，必要时做肾穿刺病检3。本指南对DN 的诊断、分型
更细化、全面，并且提出检测UAE ，进一步优化了GFR 的计算公式，涉及了肾穿刺病检以明确DN 诊断。迄今为止，我国DN 的诊断标准仍参照国际公认的丹麦学者Mogensen 的糖尿病肾病诊断分期方法，随着我国医疗技术水平不断发展，DN 的诊断标准不断改进使其更准确、系统、规范，更好符合、适用我国实际诊疗水平，最大限度筛查早期DN 患者，服务于临床对患者实施合理、规范的诊疗措施，最终使广大患者受益。
总之，目前DN 的诊断主要根据微量白蛋白尿（MA ），由于MA 并不能完全作为诊断DN 的指
【4】标, 因此人们仍在寻找其他可以预测肾脏损害的临床和实验室指标。至今仍未明确指出何
种检测指标是诊断DN 的金标准。因此，国内、外仍在不遗余力地探究、更新DN 诊断指标，力求尽早制定出日趋完善的DN 诊断标准指南，服务于医疗，造福社会。
2.DN 中医诊断标准演变历程的总结与思考
近十年DN 中医诊断主要参照王永炎教授主编的《中医内科常见病指南》、吕仁和、赵进喜教授主编的《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》、仝小林教授编写的《糖尿病中医防治指南》中涉及到的诊断标准，诸医家依据病因病机和辨证分型对DN 的中医诊断标准进行阐释。
2.1病因病机
中医对DN 的病因病机认识各持己见。王永炎教授侧重本虚（五脏俱虚、气血、阴阳亏损）为其主要病机；吕仁和、赵进喜教授则认为消渴病史日久肾气、肾元虚损，络脉瘀结、湿浊毒邪内停为其病机；仝小林教授又概括其病机为素体肾虚为主，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等。发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停。对于DN 的病因，《内经》之后的医家，
【】除重视肾元亏虚外，多强调情志失调、饮食失宜、失治误治等多方面因素5。各医家均认
为DN 有本虚的病机，王教授详述了本虚证型，余医家完善了实邪为标的病机特点。但具体
论述时各有迥异，可谓“百家争鸣，百花齐放”。这样，有利于更好地认识DN ，充分发挥了辨证论治、整体观及三因制宜的中医特色，提高DN 的诊疗率。另外，医家们对DN 的病因病机仍没有统一的认识，需进一步规范标准。
2.2辨证分型
医家根据DN 病程、病变发展进程及阶段、病变脏腑进行辨证论治。王永炎教授归纳为：肺胃两虚证、心脾两虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、脾阳不振证、肾阳亏虚证、阳虚水泛证、肝肾阴虚证；而吕仁和、赵进喜教授则总结为：本虚证三型：阴虚型、阳虚型、阴阳俱虚型。标实证六候：血瘀证、气滞证、痰阻证、热结证、郁热证、湿热证、水湿证、
【】饮停证6。；此外，仝小林教授又提出：主证:气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证，兼证：水不涵木、肝阳上亢证，血瘀证、膀胱湿热证，变证：浊毒犯胃证、溺毒入
【】脑证、水气凌心证7。医者共同指出阴、阳虚证。同时也存在不同之处：王永炎教授以五
脏、气血、阴阳亏虚辨证分型为主；吕仁和教授在阴阳俱虚证前提下又新增标实八种证型；仝小林教授不仅补充了上述主证，又细化了兼证、变证的证型诊断。
综上，吕仁和教授围绕本虚证又丰富了标实证型诊断，囊括了仝教授所述兼证中的血瘀证、膀胱湿热证外的大部分标实证；仝小林教授标新立异提出肝阳上亢证及变证的证型诊断，对于DN 辨证是一次新飞跃，前所未有。目前DN 中医诊断主要参照上述标准，总之，中医对DN 主要围绕病机为总纲辨证诊断，各医家在此基础上对DN 证型不断拓展，辨证分型既交叉渗透，又不尽相同。最终，DN 中医辨证标准复杂多样，多种参照标准仍未系统化、规范化。
3. 展望与思考
ADA 糖尿病诊疗指南和中国糖尿病防治指南中（参照国际公认的丹麦学者Mogensen 的糖尿病肾病诊断分期方法），国内外都以MA 作为诊断DN 主要依据，据2007年KDOQI 糖尿病肾病指
【8 9】南和2007年ADA 指南中均推荐ACR 为筛查微量白蛋白尿的首选方法，以MA 为主线，不断完
善、探究新型指标如反复测定血肌酐，以便评估GFR ，GFR 用于系统细化CKD 诊疗及肾病进
【10】展。DN 西医诊断主要依据MA 、ACR 、GFR 等常用指标外，又提出尿液足细胞及nephfin 检测、
Tamm- Hotsfal 蛋白(thp)、铜兰蛋白 (Cp)等，铜兰蛋白 (Cp)是肝脏转运铜的主要载体，是一种急性期反应蛋白，正常人尿中排出量很少，不随年龄、性别变化而变化，故测定血清
【11】Cp 可预测早期DN ，DN 中的基因易感性近年成为研究的热点，有研究发现，在染色体的3q 、
【12】7p 和18q 臂上有DN 易感基因位点。果糖-6-磷酸-氨基转移酶(GFPT)是氨基己糖合成的限
【13】速酶，由同源的GFPT1和GFPT2基因编码，DNGFPT2的突变高度相关。基因诊断将来可能
成为DN 早期诊断的重要指标。总之，MA 对于诊断DN 有重要意义被普遍认同，MA 不仅反映了肾
【14】脏的损害，也反应了全身血管内皮的损害，在众多临床试验中已证实。中医对DN 主要依
据“本虚标实”病因病机、病变脏腑而辨证诊断，主要归纳为本虚以阴虚证、阳虚证、阴阳两虚证为主，标实证主要是血瘀证、气滞证、痰湿证、湿热证、水饮证等。
笔者认为目前DN 中医、西医诊断标准仍存在种类繁杂、不成熟等问题。DN 西医诊断仍以国内外最新诊断标准指南修订为纲，寻找更敏感、稳定、准确的监测指标，最大限度排除内源性、外源性因素对DN 诊断的干扰，可行核素、彩色多普勒、肾穿刺病检辅助诊断以提高DN 诊断率，指导临床实践。DN 中医诊断标准较多，以本虚标实病机辨证诊断贯穿始终，诸医家在此原则下具体辨证较多，随着中医对其不断深入研究，但诊断总纲是统一的，而DN 兼证、变证未各有异同。故DN 中医诊断可参照以往诊断标准而临证施辨，以临床诊疗有效为前提，不必拘泥。总之，DN 诊断标准较多，迄今仍未达成共识，我们可采用多种指标联合检测以提高诊断的准确性。共同协作改进、更新、统一DN 诊断标准任重道远，但研究前景广阔，需要我们在前辈研究成果基础上推陈出新。
参考文献
【1】封翠云. 糖尿病肾病的中医病名探讨[ J ]. 国医论坛,2007, 22 (2) : 22.
【2】Adler SG,PahlM,Seldin MF.Deciphering diabetic nephropathy:progress using genetic strategies.Curr Opin Nephrol Hypertens, 2000，9:99-106.
【3】《中国2型糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南：北京:2006,368:1096-1105.
【4】Batlle D.Clinical and cellular markers of diabetic nephropathy.Kidney Int,2003,63:2319-2330.
【5】糖尿病中医防治指南解读/仝小林主编.-北京：中国中医药出版社，2009.8:56-58
【6】糖尿病及其并发症中西医诊治学（第2版）/吕仁和，赵进喜主编. —北京:人民卫生出版社 ,2009
【7】王耀珍，张志利. 糖尿病肾病发病机制的研究进展. 中国药物与临床，2008,8（1）：58-60
【8】 KDOQI、KDOQI clinical practice guidelines and clinical Practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease.AmJ kidney Dis，2007,49（2 suppl2）：S12-154
【9】 American Diabetes Association.standards for medical care,2007,30:s4-s41
【10】 Patari A ，Forsblom C.Havan a M ，et a1．Nephrinuria in diabetic nephropathy of type l diabetes
[J]. Diabetes.2003.52(12)：2969—2974
【11】 Narita T，Sasaki H，Hosoba M，el a1.Parallelinerease in urinary excretionrates of
immunoglobulinG ，ceruloplasmin ，transferrin and orosomucoid in normoalbum —inurie type 2 diabetic patients ．Diabet
【12】Granier C ，Makni K ，Molina L ，et a1.Gene andprotein markers of diabetic nephropathy.Nephrol DialTransplant ，2008，23(3)：792—799
【13】Zhang H，Jia Y，Cooper JJ，el a1．Common variants in glutamine：fructose 一6一phosphate amidotransferase 2(GFPT2) gene are associated with type 2 diabetes，diabetic nephropathy and increased GFPT2 mRNAlevels．J Clin Endocrinol Metab，2004，89：748—755．
【14】林善锬. 糖尿病肾病【J 】. 中华内科杂志，2005,44:229-231
1、 第一作者：王丽芳，女，25岁，出生于新疆省，硕士研究生，研究方向：中西医结合治
疗慢性肾脏病，出生日期1987-11-2，电话：[1**********]，邮箱:[email protected]地址：成都市金牛区十二桥路37号 女生研究生5公寓205室 成都中医药大学附属医院 610072
2、 通讯作者：陈明，邮箱：[email protected] 成都中医药大学附属医院 610072
3、允许修改，请尽快回复，谢谢！
糖尿病肾病中医、西医近十年诊断标准变迁的思考*
王丽芳 杨彩虹 杨雪梅 赵良斌 陈明
成都中医药大学附属医院肾病科（610072）
【摘要】本文对近十年糖尿病肾病（DN ）中医、西医诊断标准变迁进行综述，并浅谈笔者的看法与体会。回顾DN 诊断研究进展，最终为制定日趋完善、统一、适用于国内外的DN 诊断标准提供参考，以进一步提高DN 诊断的准确性，减少漏诊、误诊，以便于临床早期诊断及治疗DN ，提高糖尿病患者的生活质量。
【关键词】糖尿病肾病 中医、西医诊断标准 综述
Research progress of recently diabetic nephropathy diagnosis Standard Wang Li Fang, Chen Ming,The Department of Nephrology, Teaching Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medical, Chengdu. 610072, China. Corresponding author:Chen Ming,E-mai: [email protected]
[Abstract] In this paper, the recent ten years of diabetic nephropathy (DN) the doctor of
traditional Chinese medicine, western medicine diagnosis standard changes were reviewed in this article,and discuss the author's views and experience.Review research progress in diagnosis of DN, In order to make improvement, unity, suitable for home and abroad to provide the reference criteria for the diagnosis of DN,To improve the diagnostic accuracy of DN and reduce missed diagnosis and misdiagnosis.Furthermore, convenient for clinical diagnosis and treatment of early DN, In order to improve the quality of life of patients with diabetes.
[Key words] Diabetic nephropathy, Diagnosis，Reviews
糖尿病肾病（diabetic nephropathy ，DN ）是糖尿病的微血管并发症，也是糖尿病最严重的并发症之一，是糖尿病患者重要的死亡原因。早期表现为肾小球高压力、高灌注、高滤过，进而出现肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增宽，最终导致肾小球广泛硬化、荒废。 其临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害、高血压、水肿，晚期出现严重肾功能衰竭，已成为导致终末期肾功能衰竭而需透析治疗的重要原因，是糖尿病致死、致残的主要原因，已成为严重影响人类健康的重大问题。中医古籍中并无关于DN 独立病名记载，多在消渴病中依据其病因、病机、症状描述为“水肿”、“呃逆”、“肾消”、“下消”、“尿浊”、“关格”等。当代中医界参照近年来对DN 的进一步认识，认为DN 病位在肾，中医称为“消渴病肾
【1】病”。
中国糖尿病的患病率正呈快速上升趋势，国际糖尿病联合会预计，至2030年，全球糖尿病患者数量可能超过5.5亿。1型糖尿病中约30%、2型糖尿病中20% -50%的患者发生肾脏病变。
【2】临床流行病学资料也证实, 某些人种(如印第安Puma 人种) 发生DN 的比例特别高。
1. DN西医诊断标准变迁的分析
1.1近十年国外DN 诊断标准
依据美国糖尿病学会（ADA ）糖尿病诊疗指南不断更新已修订了三次。2003年ADA 糖尿病诊疗指南中对DN 的诊断：主要依据微量白蛋白尿≥20μg/min或尿白蛋白/肌酐≥30mg/g，认为尿微量白蛋白为DN 早期敏感指标，但不能作为DN 诊断的金标准，故提出尿白蛋白/肌酐值（ACR ）以弥补监测DN 指标的不足，提高DN 检出率。2010年ADA 糖尿病诊疗指南中对DN 的诊断:对于1型糖尿病病程≥5年及所有2型糖尿病患者，应每年检查有无微量白蛋白尿；对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少至少每年测定血清肌酐，以便评估GFR ，血浆肌酐本身不能评估肾功能，但可以被用来评估GFR 和进行慢性肾脏病（CKD ）分基金项目：国家中医药管理局糖尿病基地临床研究项目
△通讯作者：陈明 E-mail:[email protected]
△
期。建议持续监测微量白蛋白排泄率、反复监测微量白蛋白尿/蛋白尿，以评估疗效反应和肾病进展。本指南在原有DN 诊断标准基础上增加了检测血清肌酐以评估肾小球滤过率（GFR ），使DN 诊断及治疗渐趋完善、细化有利早期筛查DN ，改善患者长期预后；2011年ADA 糖尿病诊疗指南中对DN 的诊断在2010年DN 诊断的基础上，使CKD 诊疗更丰富完善，ADA 参照KDOQI ，新版指南中对GFR ﹤60ml （min ．1.73m 2）的患者提供了系统细化的诊疗建议。2011年ADA 糖尿病诊疗指南主要更新要点之一即：当患者的估计GFR ﹤60m （min ．1.73m 2）时应对CKD 潜在并发症进行评估和处理，新指南更加强调对GFR 的评估，使DN 诊断更系统、详细，限定了具体数值以便临床规范诊疗，也利于及早发现DN 患者。
1.2近十年国内DN 诊断标准
随着1979年最早公布的糖尿病诊断标准历经几次变迁修订了一次。2007年《中国2型糖尿病防治指南》中对DN 的诊断：1型和2型糖尿病所致的肾脏损害均参考以下分期：I 期:肾小球高滤过，肾脏体积增大；II 期：此期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion, UAE)正常(
【】检测血清肌酐浓度，排除其它肾脏病，必要时做肾穿刺病检3。本指南对DN 的诊断、分型
更细化、全面，并且提出检测UAE ，进一步优化了GFR 的计算公式，涉及了肾穿刺病检以明确DN 诊断。迄今为止，我国DN 的诊断标准仍参照国际公认的丹麦学者Mogensen 的糖尿病肾病诊断分期方法，随着我国医疗技术水平不断发展，DN 的诊断标准不断改进使其更准确、系统、规范，更好符合、适用我国实际诊疗水平，最大限度筛查早期DN 患者，服务于临床对患者实施合理、规范的诊疗措施，最终使广大患者受益。
总之，目前DN 的诊断主要根据微量白蛋白尿（MA ），由于MA 并不能完全作为诊断DN 的指
【4】标, 因此人们仍在寻找其他可以预测肾脏损害的临床和实验室指标。至今仍未明确指出何
种检测指标是诊断DN 的金标准。因此，国内、外仍在不遗余力地探究、更新DN 诊断指标，力求尽早制定出日趋完善的DN 诊断标准指南，服务于医疗，造福社会。
2.DN 中医诊断标准演变历程的总结与思考
近十年DN 中医诊断主要参照王永炎教授主编的《中医内科常见病指南》、吕仁和、赵进喜教授主编的《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》、仝小林教授编写的《糖尿病中医防治指南》中涉及到的诊断标准，诸医家依据病因病机和辨证分型对DN 的中医诊断标准进行阐释。
2.1病因病机
中医对DN 的病因病机认识各持己见。王永炎教授侧重本虚（五脏俱虚、气血、阴阳亏损）为其主要病机；吕仁和、赵进喜教授则认为消渴病史日久肾气、肾元虚损，络脉瘀结、湿浊毒邪内停为其病机；仝小林教授又概括其病机为素体肾虚为主，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等。发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停。对于DN 的病因，《内经》之后的医家，
【】除重视肾元亏虚外，多强调情志失调、饮食失宜、失治误治等多方面因素5。各医家均认
为DN 有本虚的病机，王教授详述了本虚证型，余医家完善了实邪为标的病机特点。但具体
论述时各有迥异，可谓“百家争鸣，百花齐放”。这样，有利于更好地认识DN ，充分发挥了辨证论治、整体观及三因制宜的中医特色，提高DN 的诊疗率。另外，医家们对DN 的病因病机仍没有统一的认识，需进一步规范标准。
2.2辨证分型
医家根据DN 病程、病变发展进程及阶段、病变脏腑进行辨证论治。王永炎教授归纳为：肺胃两虚证、心脾两虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、阴阳两虚证、脾阳不振证、肾阳亏虚证、阳虚水泛证、肝肾阴虚证；而吕仁和、赵进喜教授则总结为：本虚证三型：阴虚型、阳虚型、阴阳俱虚型。标实证六候：血瘀证、气滞证、痰阻证、热结证、郁热证、湿热证、水湿证、
【】饮停证6。；此外，仝小林教授又提出：主证:气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证，兼证：水不涵木、肝阳上亢证，血瘀证、膀胱湿热证，变证：浊毒犯胃证、溺毒入
【】脑证、水气凌心证7。医者共同指出阴、阳虚证。同时也存在不同之处：王永炎教授以五
脏、气血、阴阳亏虚辨证分型为主；吕仁和教授在阴阳俱虚证前提下又新增标实八种证型；仝小林教授不仅补充了上述主证，又细化了兼证、变证的证型诊断。
综上，吕仁和教授围绕本虚证又丰富了标实证型诊断，囊括了仝教授所述兼证中的血瘀证、膀胱湿热证外的大部分标实证；仝小林教授标新立异提出肝阳上亢证及变证的证型诊断，对于DN 辨证是一次新飞跃，前所未有。目前DN 中医诊断主要参照上述标准，总之，中医对DN 主要围绕病机为总纲辨证诊断，各医家在此基础上对DN 证型不断拓展，辨证分型既交叉渗透，又不尽相同。最终，DN 中医辨证标准复杂多样，多种参照标准仍未系统化、规范化。
3. 展望与思考
ADA 糖尿病诊疗指南和中国糖尿病防治指南中（参照国际公认的丹麦学者Mogensen 的糖尿病肾病诊断分期方法），国内外都以MA 作为诊断DN 主要依据，据2007年KDOQI 糖尿病肾病指
【8 9】南和2007年ADA 指南中均推荐ACR 为筛查微量白蛋白尿的首选方法，以MA 为主线，不断完
善、探究新型指标如反复测定血肌酐，以便评估GFR ，GFR 用于系统细化CKD 诊疗及肾病进
【10】展。DN 西医诊断主要依据MA 、ACR 、GFR 等常用指标外，又提出尿液足细胞及nephfin 检测、
Tamm- Hotsfal 蛋白(thp)、铜兰蛋白 (Cp)等，铜兰蛋白 (Cp)是肝脏转运铜的主要载体，是一种急性期反应蛋白，正常人尿中排出量很少，不随年龄、性别变化而变化，故测定血清
【11】Cp 可预测早期DN ，DN 中的基因易感性近年成为研究的热点，有研究发现，在染色体的3q 、
【12】7p 和18q 臂上有DN 易感基因位点。果糖-6-磷酸-氨基转移酶(GFPT)是氨基己糖合成的限
【13】速酶，由同源的GFPT1和GFPT2基因编码，DNGFPT2的突变高度相关。基因诊断将来可能
成为DN 早期诊断的重要指标。总之，MA 对于诊断DN 有重要意义被普遍认同，MA 不仅反映了肾
【14】脏的损害，也反应了全身血管内皮的损害，在众多临床试验中已证实。中医对DN 主要依
据“本虚标实”病因病机、病变脏腑而辨证诊断，主要归纳为本虚以阴虚证、阳虚证、阴阳两虚证为主，标实证主要是血瘀证、气滞证、痰湿证、湿热证、水饮证等。
笔者认为目前DN 中医、西医诊断标准仍存在种类繁杂、不成熟等问题。DN 西医诊断仍以国内外最新诊断标准指南修订为纲，寻找更敏感、稳定、准确的监测指标，最大限度排除内源性、外源性因素对DN 诊断的干扰，可行核素、彩色多普勒、肾穿刺病检辅助诊断以提高DN 诊断率，指导临床实践。DN 中医诊断标准较多，以本虚标实病机辨证诊断贯穿始终，诸医家在此原则下具体辨证较多，随着中医对其不断深入研究，但诊断总纲是统一的，而DN 兼证、变证未各有异同。故DN 中医诊断可参照以往诊断标准而临证施辨，以临床诊疗有效为前提，不必拘泥。总之，DN 诊断标准较多，迄今仍未达成共识，我们可采用多种指标联合检测以提高诊断的准确性。共同协作改进、更新、统一DN 诊断标准任重道远，但研究前景广阔，需要我们在前辈研究成果基础上推陈出新。
参考文献
【1】封翠云. 糖尿病肾病的中医病名探讨[ J ]. 国医论坛,2007, 22 (2) : 22.
【2】Adler SG,PahlM,Seldin MF.Deciphering diabetic nephropathy:progress using genetic strategies.Curr Opin Nephrol Hypertens, 2000，9:99-106.
【3】《中国2型糖尿病防治指南》编写组. 中国糖尿病防治指南：北京:2006,368:1096-1105.
【4】Batlle D.Clinical and cellular markers of diabetic nephropathy.Kidney Int,2003,63:2319-2330.
【5】糖尿病中医防治指南解读/仝小林主编.-北京：中国中医药出版社，2009.8:56-58
【6】糖尿病及其并发症中西医诊治学（第2版）/吕仁和，赵进喜主编. —北京:人民卫生出版社 ,2009
【7】王耀珍，张志利. 糖尿病肾病发病机制的研究进展. 中国药物与临床，2008,8（1）：58-60
【8】 KDOQI、KDOQI clinical practice guidelines and clinical Practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease.AmJ kidney Dis，2007,49（2 suppl2）：S12-154
【9】 American Diabetes Association.standards for medical care,2007,30:s4-s41
【10】 Patari A ，Forsblom C.Havan a M ，et a1．Nephrinuria in diabetic nephropathy of type l diabetes
[J]. Diabetes.2003.52(12)：2969—2974
【11】 Narita T，Sasaki H，Hosoba M，el a1.Parallelinerease in urinary excretionrates of
immunoglobulinG ，ceruloplasmin ，transferrin and orosomucoid in normoalbum —inurie type 2 diabetic patients ．Diabet
【12】Granier C ，Makni K ，Molina L ，et a1.Gene andprotein markers of diabetic nephropathy.Nephrol DialTransplant ，2008，23(3)：792—799
【13】Zhang H，Jia Y，Cooper JJ，el a1．Common variants in glutamine：fructose 一6一phosphate amidotransferase 2(GFPT2) gene are associated with type 2 diabetes，diabetic nephropathy and increased GFPT2 mRNAlevels．J Clin Endocrinol Metab，2004，89：748—755．
【14】林善锬. 糖尿病肾病【J 】. 中华内科杂志，2005,44:229-231
1、 第一作者：王丽芳，女，25岁，出生于新疆省，硕士研究生，研究方向：中西医结合治
疗慢性肾脏病，出生日期1987-11-2，电话：[1**********]，邮箱:[email protected]地址：成都市金牛区十二桥路37号 女生研究生5公寓205室 成都中医药大学附属医院 610072
2、 通讯作者：陈明，邮箱：[email protected] 成都中医药大学附属医院 610072
3、允许修改，请尽快回复，谢谢！