第３６卷第４期２０１５年７月武汉大学学报（医学版）
ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔ ｙ
Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．４
，２０１５Ｊｕｌ
（）文章编号 １６７１８８５２２０１５０４０６６８０５－－－
：／．１６７１ＤＯＩ１０．１４１８８８８５２．２０１５．０４．０４１－ｊ
醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰
疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
何倩雯１ 文印宪２ 冯 英１ 周 游１ 王扬淦１
２
武汉大学中南医院１心血管内科，骨科 湖北 武汉 ４３００７１
摘要 目的：对醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的疗效及安全性进行Ｍ计算机检索ｅｔａ分析。方法：、、、、、查找醛固酮受体拮抗剂治疗舒ＰｕｂＭｅｄＥＭｂａｓｅＴｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒＣＮＫＩＷａｎＦａｎＤａｔａＶＩＰ、ＣＢＭ数据库， ｙｇ 提取资料、评价方法学质量后，采用Ｒ张性心衰的随机对照试验。由两位研究者独立筛选文献、ｅｖＭａｎ５．２软件进 行Ｍ共纳入１共计４醛固酮受体拮抗剂能显著改善舒ｅｔａ分析。结果：０个研究，３７６例患者。Ｍｅｔａ分析结果显示， ，、运动耐量［张性心衰患者的临床疗效［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１）Ｐ＝０．０００５］６ｍｉｎ步行距离：ＭＤ＝ ），］／，和左室舒张功能［值：９５％ＣＩ（３．４２，１３６．３１Ｐ＝０．０４ＥＥ’ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ（－３．５７，－０．８６）Ｐ＝６９．８６，］，），］降低血浆Ｂ和Ⅲ型胶原蛋白氨基端多０．００１ＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２Ｐ＜０．００００１ ），。结论：当前证据显示，醛固酮受体拮抗剂能使舒张肽水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７Ｐ＝０．００４］性心衰患者明显受益。
关键词 舒张性心衰；射血分数保留的心衰；醛固酮受体拮抗剂；Ｍｅｔａ分析中图分类号 Ｒ５４１．６ 文献标识码 Ａ
ＥｆｆｉｃａｃａｎｄＳａｆｅｔｏｆＡｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅＲｅｃｅｔｏｒＡｎｔａｏｎｉｓｔｓｉｎｔｈｅ ｙｙｐｇ
：ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＤｉａｓｔｏｌｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＡ ＭｅｔａＡｎａｌｓｉｓ －ｙ
１２１１１
，ＷＥ，，ＷＡＨＥＮＹｉｎｘｉａｎＦＥＮＧＹｉｎＺＨＯＵＹｏｕＮＧＹａｎａｎｉａｎｗｅｎ ｇ，ｇｇＱ
１２ Ｄｅｔ．ｏＣａｒｄｉｏｌｏｅｔ．ｏＯｒｔｈｏｅｄｉｃＳｕｒｅｒＺｈｏｎｎａｎ Ｈｏｓｉｔａｌｏ ｐｆ ｇｙ，Ｄｐｆ ｐｇｙ，ｇｐｆ
Ｗｕｈａｎ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔＷｕｈａｎ４３００７１，Ｃｈｉｎａ ｙ，
Ａｂｓｔｒａｃｔ
：ＴｏｓｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃａｎｄｓａｆｅｔｏｆａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎｔａｏＯｂｅｃｔｉｖｅ －ｙｙｙｙｐｇｊ
）：，ＥＭ，ｎｉｓｔｓ（ＡＲＡｓｉｎｗｉｔｈｄｉａｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ（ＤＨＦ）．ＭｅｔｈｏｄｓＰｕｂＭｅｄｂａｓｅｔｈｅａｔｉｅｎｔｓ ｐ
，Ｃ，Ｗ，ＶＬｉｂｒａｒＮＫＩａｎＦａｎＤａｔａＩＰ，ａｎｄＣＢＭ ｗｅｒｅｓｅａｒｃｈｅｄｆｏｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎＣｏｃｈｒａｎｅ －ｙｇ ｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｉｎｖｅｓｔｉａｔｉｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆＡＲＡｓｉｎＤＨＦａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｗｏｒｅｖｉｅｗｅｒｓｉｎｄｅｅｎｄｅｎｔｌ ｇｇｐｐｙ
，，ｓｃｒｅｅｎｅｄｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｅｘｔｒａｃｔｅｄｄａｔａａｎｄａｓｓｅｓｓｅｄｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｌｏｉｃａｌｕａｌｉｔｏｆｉｎｃｌｕｄｅｄｓｔｕｄ －ｇｑｙ ：ｉｅｓ．ＴｈｅｍｅｔａａｎａｌｓｉｓｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｂｕｓｉｎＲｅｖＭａｎ５．２ｓｏｆｔｗａｒｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｅｎｓｔｕｄｉｅｓｉｎｖｏｌ － －ｙｙｇ ｖｉｎ４３７６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｈｅｍｅｔａａｎａｌｓｉｓ．ＡＲＡｓａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｒｅｓｕｌｔｅｄｉｎａｓｉｎｉｆｉ － －ｇｙｇ
，，ｃａｎｔｉｍｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｅｆｆｉｃａｃＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ［１．１６，１．７１］Ｐ＝０．０００５）ｅｘｅｒｃｉｓｅｃａａｃｉｔ ｐｙ（ｐｙ（，］，）ＭＤｏｆ６ｉｎｕｔｅｗａｌｋｄｉｓｔａｎｃｅ＝６９．８６９５％ＣＩ［３．４２，１３６．３１Ｐ＝０．０４ａｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎ －ｍ
（／，ＭＤｏｆＥＥ’ｒａｔｉｏ＝－２．２２，９５％ＣＩ［－３．５７，－０．８６］Ｐ＝０．００１）ｉｎＤＨＦａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎａｄｄｉ －ｐ，ｔｉｏｎ，ＡＲＡｓｄｅｃｒｅａｓｅｄｔｈｅｓｅｒｕｍＢＮＰｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ［－９１．９２，－７３．０２］Ｐ＜
）课题来源：国家自然科学基金资助项目（编号：８１２７０３０４；８１４２０１０８００４
，，作者简介：何倩雯，女，医学博士生主要从事心衰的研究１９８９－
通讯作者：王扬淦，男，医学博士，教授，博士生导师，主要从事心衰及心律失常的研究１９６３－，
第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
６６９
），：０．００００１ａｎｄＰⅢＮＰｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ［－１．４６，－０．２７］Ｐ＝０．００４）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ａｔｉｅｎｔｓ．ＣｕｒｒｅｎｔｅｖｉｄｅｎｃｅｓｈｏｗｓｔｈａｔＡＲＡｓａｒｅｂｅｎｅｆｉｃｉａｌｔｏＤＨＦ ｐ
；Ｈ；ＫｅＷｏｒｄｓｉａｓｔｏｌｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｗｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎＡｌｄｏ Ｄ －ｊｙ ；ＭｓｔｅｒｏｎｅＲｅｃｅｔｏｒＡｎｔａｏｎｉｓｔｅｔａｎａｌｓｉｓ －Ａｐｇｙ 心衰是各种心血管疾病的终末阶段。据统计，
［］
目前美国约有５而我国有超过１０万心衰患者１，
［］
随着人口老龄化和生活方式的１１００万心衰患者２，
改变，其患病率还将会持续增加。心衰严重降低了［，］患者的生活质量，其５年死亡率高达５０％３４。６５
量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；⑦临床心功能疗效；⑧不良反应。
１．１．５ 排除标准 ①重复发表；０；②患者数量＜１
ＨＦ患者作为对照组；③用正常人或Ｓ④同时纳入但并未将两者的结局指标分开；ＳＨＦ和ＤＨＦ患者，
⑤患者基线资料明显不齐。
、、１．２ 检索策略 计算机检索ＰｕｂＭｅｄＥＭｂａｓｅ
、、、ＴｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒＣＮＫＩＷａｎＦａｎＤａｔａＶＩＰ、 ｙｇ 查找ＡＲＣＢＭ数据库，Ａｓ治疗ＤＨＦ患者的ＲＣＴ，
检索时间均从建库至２０１５年１月。同时追溯纳入文献的参考文献。
采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括醛固酮受体拮抗剂、螺内酯、安体舒通、依普利酮、坎利酮、舒张性心衰、射血分数保留的心衰等，英文检索词包括ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎ －ｐ，ｓ，ａ，ｅ，ｔａｏｎｉｓｔｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅｌｄａｃｔｏｎｅｌｅｒｅｎｏｎｅｇｐｐ
，ｄ，ｈｃａｎｒｅｎｏｎｅｉａｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ ｒｅｓｅｒｖｅｄｅｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ等。ｗｉｔｈ ｐｊ
资料提取与质量评价 由两位评价１．３ 文献筛选、者根据纳入与排除标准独立筛选文献，对纳入文献进行质量评价、资料提取，并交叉核对。如遇分歧，通过讨论解决或征求第三名研究者的意见后协助解决。资料提取内容包括：①一般资料；②研究特征；ｏ③反映研究质量的指标；④结局指标。采用Ｃ－［１４］
ｃｈｒａｎｅ手册５．１．０的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。
１．４ 统计分析 采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网提供的Ｒｅｖ－Ｍａｎ５．２软件进行统计学分析。计数资料采用相对 ，为效应统计量，计量资料采危险度（ＲｉｓｋＲａｔｉｏＲＲ） ，用均数差（为效应统计量，各ＭｅａｎＤｉｆｆｅｒｅｎｃｅＭＤ） 效应量均给出相应的９５％置信区间（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎ －
２
，。采用χ检验对各纳入研究结果进行异ｔｅｒｖａｌＣＩ）
质性检验。当各研究结果间无统计学异质性（Ｐ＞２
时，采用固定效应模型进行合并分０．１０，Ｉ０％）＜５
析。反之，则应先分析其异质性来源，若无临床异质
岁以上心衰患者３０ｄ内再住院率和死亡率分别可
［］
达２２．９％和１１．３％５。
，舒张性心衰（与收ｄｉａｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅＤＨＦ）
，缩性心衰（相对应，是指ｓｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅＳＨＦ） ｙ左室射血分数保留的心衰。流行病学资料表明，且其发病率逐ＤＨＦ患者占总心衰患者的５０％以上，
６，７］
。与Ｓ渐上升［ＨＦ相比，ＤＨＦ在老年女性患者中更为常见，且其高血压、糖尿病、房颤的患病率更
８］
。目前，高［关于ＤＨＦ的治疗并无统一标准。
大量研究表明，醛固酮在心衰的发生发展过程中起着重要的作用。除了水钠潴留之外，醛固酮还
９］
。醛固酮受体拮抗剂（能引起心肌纤维化［ａｌｄｏｓｔｅ－
，ＡＲ）作为美国心脏病ｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎｔａｏｎｉｓｔｓＡｓ ｐｇ
／推荐治疗心衰学会和美国心脏协会（ＡＣＣＦＡＨＡ）
［０］
。但其的药物，能显著降低ＳＨＦ患者的死亡率１
在ＤＨＦ患者中的疗效并不确定，本Ｍｅｔａ分析旨在
系统评价ＡＲ以期Ａｓ治疗ＤＨＦ的疗效及安全性，为临床治疗ＤＨＦ提供循证医学依据。
１ 资料与方法
１．１ 纳入与排除标准
１．１．１ 研究类型 随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎ －
，。ｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓＲＣＴ） 其１．１．２ 研究对象 年满１８岁以上的ＤＨＦ患者，诊断符合欧洲心脏协会和超声学会提出的诊断标
［１１］１２］
，，准［或中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》或
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共中国《
［１３］
。患者病因不限，识》无严重瓣膜性心脏病、心包
疾病、肺部疾病、肾脏功能失代偿。
１．１．３ 干预措施 试验组在常规心衰治疗的基础
，对照组仅给予常规心衰治疗或在此上使用ＡＲＡｓ基础上加用安慰剂。两组给药剂量、给药持续时间不限。
１．１．４ 结局指标 ①死亡率；②住院率；③运动耐
则采用随机效应模型进行分析。性，
２ 结果
剔除２．１ 文献检索结果 初检出相关文献３８２篇，
６７０
武汉大学学报（医学版）第３６卷
重复后获得文献１阅读文题和摘要后排除１６３篇，３２篇，剩余３最１篇进一步阅读全文复筛后排除２１篇，
［５］２４－
，终纳入１共４０个ＲＣＴ１３７６例患者。
２．２ 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入研究
的基本特征见表１，方法学质量评价结果见表２。
表１ 纳入研究的基本特征
纳入研究
１５］
Ｍｏｔｔｒａｍ２００４［ １６］刘刚２００６［
例数
（／ＴＣ）年龄
（／岁）ＴＣ，性别
（男／女，例）／１１１９／１８６９／２０２４／３１４９／３１４７
干预措施
Ｃ
／安慰剂２５ｍｄ ｇ常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗
／安慰剂２５５０ｍｄ－ ｇ／安慰剂２５ｍｄ ｇ常规治疗常规治疗
／安慰剂１５４５ｍｄ－ ｇ
／／１５１５１±６６２±５ ６
／／４４４３４．８±５．１６５．６±５．３ ６ ／／２４２００．０±７．７７９±７．９０ ８ ／／４０４０４．０±５．２８２．０±３．６ ８ ／／３９３９４．０±５．２６２．０±３．６ ６
Ｔ
／螺内酯２５ｍｄｇ常规治疗
／螺内酯２０８０ｍｄ－ｇ
疗程６月
结局指标①②③⑤⑥⑧
＞６月③⑤⑥⑧１２月６月６月６月１２月４月６月
①④⑤⑥⑤⑦⑧⑦⑧
①②③④⑤⑥⑧①②③④⑤⑧③④⑤⑥③⑤⑥
１７］
Ｍａｋ２００９［
依普利酮
／２５５０ｍｄ－ｇ常规治疗
／螺内酯２０ｍｄｇ常规治疗；／螺内酯２０ｍｄｇ
１８］张陶莉２００９［
１９］王志强２０１０［２０］
Ｄｅｓｗａｌ２０１１［
Ｅｄｅｌｍａｎｎ２０１３
［２１］
／／／／２３２３２．２±９．８６８．７±９．１４１３依普利酮２５５０ｍｄ ７ －ｇ
／／／／２１３２０９７±８６７±８２０１２２１螺内酯２５ｍｄ ６ ｇ／／３２３２５±７５４±８ ５ ／４０４００．４±１．４ ７
／２８３６／５４２６
常规治疗；螺内酯
／２０ｍｄｇ常规治疗；
／螺内酯３０６０ｍｄ－ｇ
２２］郭光远２０１３［
２３］刘文君２０１４［
［２４］
Ｐｉｔｔ２０１４
／６８．７±１１．４
／１７２２１７２３
６８．７±１１．０螺内酯
／１６７０１７７５
／１５４５ｍｄ－ｇ
３．３年①②③④⑤⑥⑧
／试验组／对照组；Ｃ： Ｔ①死亡率；②住院率；③运动耐量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；⑦临床心功能疗效；⑧不良反应
表２ 纳入研究的方法学质量评价
纳入研究Ｍｏｔｔｒａｍ２００４
１６］刘刚２００６［
［１５］
随机
方法计算机随机不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚区组随机不清楚不清楚计算机随机
分配隐藏是不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚不清楚是
盲法
研究者、受试者是不清楚否不清楚不清楚是是不清楚不清楚是
结局测量者是不清楚是不清楚不清楚是是是不清楚是
结果数据的完整
退出／失访）性（
１例失访
６例退出／失访２例失访不清楚不清楚２例失访２０例退出／失访不清楚不清楚
３１１例退出／失访
选择性报告
研究结果
否否否否是否否否否否
其他偏倚来源不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚
Ｍａｋ２００９
［１７］
１８］张陶莉２００９［
王志强２０１０
［１９］
２０］Ｄｅｓｗａｌ２０１１［
Ｅｄｅｌｍａｎｎ２０１３ 郭光远２０１３Ｐｉｔｔ２０１４
［２４］
［２１］
［２２］
２３］刘文君２０１４［
２．３ Ｍｅｔａ分析结果
［８，１９］
报告了２．３．１ 临床心功能疗效 共２个研究１
临床心功能疗效，心功能改善１级或以上，症状、体
１７，２１，２２］
究［的数据可提取，结果显示两组患者明尼苏
达州心衰生活质量评分无显著差异［ＭＤ＝－２．１４，），］。９５％ＣＩ（－７．９９，３．７０Ｐ＝０．４７
［５］１８，２０２３－－
征有所改善者为有效，结果显示与对照组相比，２．比较了３．４ 左室舒张功能 共８个研究１
包括二尖瓣舒ＡＲＡｓ能显著提高ＤＨＦ患者的总有效率［ＲＲ＝ＡＲＡｓ对患者左室舒张功能的影响，
），］。１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１Ｐ＝０．０００５
［６，］２０２３－
报告了６２．３．２ 运动耐量 共有５个研究１
张早期充盈速度与二尖瓣舒张晚期充盈速度比值（／、二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣环运ＥＡ值）
／。随机效应模型Ｍ动速度比值（值）ＥＥ’ｅｔａ分析结／果显示，ＡＲＡｓ对患者的ＥＡ值有改善的趋势［ＭＤ
），］，且能显＝０．１５，９５％ＣＩ（－０．０２，０．３１Ｐ＝０．０８／值［著降低患者的ＥＥ’ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ
（），］。－３．５７，－０．８６Ｐ＝０．００１
［６，］１７，２０２３－
报告了血２．３．５ 血浆指标 共有６个研究１
随机效应模型Ｍｍｉｎ步行距离，ｅｔａ分析结果显示，
其差异ＡＲＡｓ组患者６ｍｉｎ步行距离长于对照组，有统计学意义［ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，
），］。１３６．３１Ｐ＝０．０４
［７，］２０２２－
报道了患者２．３．３ 生活质量 共４个研究１
的生活质量，包括明尼苏达州心衰生活质量评分、堪
萨斯州心肌病问卷、ＳＦ３６评分等。其中仅３个研－／浆脑利钠肽（ＢＮＰ）Ｎ末端前脑利钠肽（ＮＴｒｏＢ－ｐ－
第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
［，，］
６７１
６２２２３
水平，其中仅３个研究１的数据可提取。ＮＰ）
固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降
步恶化。此外，结果显示醛固酮受体拮抗剂对心衰相关住院率有降低的趋势。虽然多项研究中提及不同程度的不良反应，如高钾血症等，但经过对症处理可得到较快缓解。因此，临床上使用醛固酮受体后，
拮抗剂治疗舒张性心衰患者时需严密监测血钾、肾功能等指标，以防严重不良反应的发生。
由于本系统评价为二次评价，其论证强度受到纳入研究的质量等诸多因素的影响，因此尚存在一定的局限性：①纳入研究数量较少；②纳入研究质量参差不齐，尤其是随机序列产生和随机方案的隐藏方法；③纳入研究对舒张性心衰的诊断标准不尽相同，有的研究把４而其他研５％作为射血分数临界点，纳入的很多患者并没有舒张功能受究则选择５０％，限的客观证据；剂④纳入研究中所用药物的种类、量、给药持续时间及随访时间均不相同，仅能提供醛固酮受体拮抗剂对舒张性心衰患者的疗效总概况。
综上所述，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益，但其远期疗效尚需进一步研究。受质量和舒张性心衰诊断不规范的限纳入研究数量、
制，上述结论尚需开展更多高质量的研究加以验证。
参考文献
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ｏｆｒｉｓｋｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄｍｏｒｔａｌｉｔａｎｄｒｅａｄｍｉｓｓｉｏｎａｆｔｅｒ － ｙ ，ｈｈｏｓｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎｆｏｒａｃｕｔｅｍｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎｅａｒｔ ｐｙ，ａ：ｕｎｄｎｅｕｍｏｎｉａｄａｔｅｏｎｕｂｌｉｃｌｒｅｏｒｔｅｄｆａｉｌｕｒｅ ｐｐｙｐｐ ［］ｏｕｔｃｏｍｅｓｍｅａｓｕｒｅｓｂａｓｅｄｏｎｔｈｅ２０１３ｒｅｌｅａｓｅＪ．ＪＧｅｎ ，（）：Ｍｅｄ２０１４，２９１０１３３３１３４０．Ｉｎｔｅｒｎ －
［］６ｒｉｂｏｕｉｌｌｏＣ，ＲｕｓｉｎａｒｕＤ，ＭａｈｏｕｂＨ，ｅｔａｌ．Ｐｒｏｎｏ Ｔ －ｙｊｇ
：ｓｉｓｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｓｅｒｖｅｄｅｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎａ５ ｐｊ］ｅａｒｒｏｓｅｃｔｉｖｅｏｕｌａｔｉｏｎｂａｓｅｄｓｔｕｄＪ．Ｅｕｒｏｅａｎ － ｐｐｐｐｙｙ［ｐ，（）：Ｊｏｕｒｎａｌ２００８，２９３３３９３４７．Ｈｅａｒｔ －
［］７ａｎＴＥ，ＨｏｄｅＤＯ，ＨｅｒｅｓＲＭ，ｅｔａｌ．Ｔｒｅｎｄｓｉｎ Ｏｗ ｇｇ
低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（），。另有３个研－９１．９２，－７３．０２Ｐ＜０．００００１］
１６，１７，２０］究［报告了血浆中反映心肌纤维化的指标，其
中以Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽（较为常见，ＰⅢＮＰ）固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降低血浆ＰⅢＮＰ水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（），］。－１．４６，－０．２７Ｐ＝０．００４
２．３．６ 不良反应 纳入的１０个研究中有７个研１５，１６，１８２１，２４］－究［提及不良反应。固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果表明，ＡＲＡｓ能显著增加ＤＨＦ患者高钾血，症［ＲＲ＝２．０５，９５％ＣＩ（１．７２，２．４５）Ｐ＜
］、男性乳房发育［０．００００１ＰｅｔｏＯＲ＝５．７９，９５％ＣＩ （），］的发生率。２．０８，１６．１３Ｐ＝０．０００８
［５，１７，２０，２１，２４］
报告了２．３．７ 其他指标 共５个研究１结果显示ＡＲＡＲＡｓ对死亡率的影响，Ａｓ不能降低
ＤＨＦ患者的全因死亡率［ＲＲ＝０．９２，９５％ＣＩ（，和心衰相关死亡率［０．７９，１．０８）Ｐ＝０．３２］Ｐｅｔｏ
），。共４ＯＲ＝０．７２，９５％ＣＩ（０．４４，１．１６Ｐ＝０．１８］报告了ＡＲ结Ａｓ对住院率的影响，
果显示ＡＲＡｓ并不能降低ＤＨＦ患者的全因住院率［，，但对ＲＲ＝０．９８，９５％ＣＩ（０．９１，１．０５）Ｐ＝０．５２］心衰相关住院率［ＲＲ＝０．８４，９５％ＣＩ（０．７１，个研究
），］有降低的趋势。１．００Ｐ＝０．０５
［１５，２０，２１，２４］
３ 讨论
本系统评价结果表明醛固酮受体拮抗剂能显著提高舒张性心衰患者的临床疗效和运动耐量，这与患者左室舒张功能改善有关。虽然目前舒张性心衰发生的病理生理机制并不十分清楚，但舒张功能失它主要是由心肌僵调在其中起着至关重要的作用，
硬度升高所致，后者取决于心肌细胞和细胞外基质。胶原沉积会导致细胞外基质僵硬度上升；而肌联蛋磷酸化状态，及其分子内氧化应激诱白的亚基种类、
２５］
。导的二硫键形成决定着心肌细胞的内在僵硬度［
研究证明，醛固酮可由心脏局部产生，且与心肌胶原
９，２６］
。这就奠定了醛固酮沉积、氧化应激密切相关［
受体拮抗剂改善舒张性心衰患者左室舒张功能的理论基础，因其不仅能降低细胞外基质的僵硬度，还能降低心肌细胞的内在僵硬度。
我们的研究显示，醛固酮受体拮抗剂除了改善舒张功能外，还能显著降低血浆ＰⅢＮＰ、ＢＮＰ水平，延缓或阻止心肌纤维化的发生，防止患者病情进一
６７２
武汉大学学报（医学版）第３６卷
ｒｅｖａｌｅｎｃｅａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｓｅｒｖｅｄ ｐｐ］，：ｆｒａｃｔｉｏｎ［Ｊ．ＮＥｎｌＪＭｅｄ２００６，３５５（３）ｅｅｃｔｉｏｎ ｊｇ２５１２５９．－
［］８ｏｎａｒｏｗＧＣ，Ｓｔｏｕｈ ＷＧ，Ａｂｒａｈａｍ ＷＴ，ｅｔａｌ．Ｃｈａｒ Ｆ －ｇ
，，ａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓｔｒｅａｔｍｅｎｔｓａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｓｏｆｗｉｔｈａｔｉｅｎｔｓ ｐｒｅｓｅｒｖｅｄｓｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎｈｏｓｉｔａｌｉｚｅｄｆｏｒｈｅａｒｔｆａｉｌ －ｐｙｐ：］ｕｒｅａｒｅｏｒｔｆｒｏｍｔｈｅＯＰＴＩＭＩＺＥ－ＨＦＲｅｉｓｔｒＪ．Ｊ ｐｇｙ［，（）：ＡｍＣｏｌｌＣａｒｄｉｏｌ２００７，５０８７６８７７７． －
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／ｅｔａｌ．２０１３ＡＣＣＦＡＨＡｕｉｄｅｌｉｎｅｆｏｒｔｈｅｍａｎａｅｍｅｎｔ ｇｇ：ａｏｆｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｒｅｏｒｔｏｆｔｈｅＡｍｅｒｉｃａｎＣｏｌｌｅｅｏｆ ｐｇ／ｏｕｎｄａｔｉｏｎＡｍｅｒｉｃａｎｅａｒｔｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＣａｒｄｉｏｌｏ Ｈ Ａｇｙ Ｆ，ＴａｓｋＦｏｒｃｅｏｎＪ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｒａｃｔｉｃｅｕｉｄｅｌｉｎｅｓ［ ｐｇ（）：２０１３，１２８１６ｅ２４０ｅ３２７．－
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Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅａｎｄ ｇｃｈｒｏｎｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ２００８：ｔｈｅＴａｓｋＦｏｒｃｅｆｏｒｔｈｅＤｉａ －ｇｎｏｓｉｓａｎｄＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＡｃｕｔｅａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌ －ｕｒｅ２００８ｏｆｔｈｅＥｕｒｏｅａｎＳｏｃｉｅｔｏｆＣａｒｄｉｏｌｏ．Ｄｅｖｅｌ －ｐｙｇｙ ｏｅｄｉｎｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｔｈｅＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｐ
ｏｆｔｈｅＥＳＣ（ＨＦＡ）ａｎｄｅｎｄｏｒｓｅｄｂｔｈｅＥｕｒｏｅａｎＳｏｃｉ －ｙｐ ］ｅｔｏｆＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄｉｃｉｎｅ（ＥＳＩＣＭ）［Ｊ．Ｅｕｒｏｅａｎ ｙｐ
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ｓｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅｏｎｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｅｘｅｒｃｉｓｅｃａａｃｉ －ｐｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｓｅｒｖｅｄｔｉｎｗｉｔｈｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｅｅｃｔｉｏｎ ｐｐｙｊ
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：ｐ，ｄ，ａｅｅｃｔｉｏｎｒａｃｔｉｏｎａｔｈｏｈｓｉｏｌｏｉａｎｏｓｉｓｎｄ ｆｊｐｙｇｙｇ［］，：ｔｒｅａｔｍｅｎｔＪ．ＥｕｒｏｅａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ２０１１，３２（６） ｐ６７０６７９．－
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：［］，ｔａｏｎｉｓｔｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｂｕｔｏｆｔｅｎｆｏｒｏｔｔｅｎＪ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ ｇｇ（）：２０１０，１２１７９３４９３９．－
（２０１５０１２２收稿）－－
编辑 孙孝云
第３６卷第４期２０１５年７月武汉大学学报（医学版）
ＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌｏｆＷｕｈａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔ ｙ
Ｖｏｌ．３６Ｎｏ．４
，２０１５Ｊｕｌ
（）文章编号 １６７１８８５２２０１５０４０６６８０５－－－
：／．１６７１ＤＯＩ１０．１４１８８８８５２．２０１５．０４．０４１－ｊ
醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰
疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
何倩雯１ 文印宪２ 冯 英１ 周 游１ 王扬淦１
２
武汉大学中南医院１心血管内科，骨科 湖北 武汉 ４３００７１
摘要 目的：对醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰的疗效及安全性进行Ｍ计算机检索ｅｔａ分析。方法：、、、、、查找醛固酮受体拮抗剂治疗舒ＰｕｂＭｅｄＥＭｂａｓｅＴｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒＣＮＫＩＷａｎＦａｎＤａｔａＶＩＰ、ＣＢＭ数据库， ｙｇ 提取资料、评价方法学质量后，采用Ｒ张性心衰的随机对照试验。由两位研究者独立筛选文献、ｅｖＭａｎ５．２软件进 行Ｍ共纳入１共计４醛固酮受体拮抗剂能显著改善舒ｅｔａ分析。结果：０个研究，３７６例患者。Ｍｅｔａ分析结果显示， ，、运动耐量［张性心衰患者的临床疗效［ＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１）Ｐ＝０．０００５］６ｍｉｎ步行距离：ＭＤ＝ ），］／，和左室舒张功能［值：９５％ＣＩ（３．４２，１３６．３１Ｐ＝０．０４ＥＥ’ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ（－３．５７，－０．８６）Ｐ＝６９．８６，］，），］降低血浆Ｂ和Ⅲ型胶原蛋白氨基端多０．００１ＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（－９１．９２，－７３．０２Ｐ＜０．００００１ ），。结论：当前证据显示，醛固酮受体拮抗剂能使舒张肽水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（－１．４６，－０．２７Ｐ＝０．００４］性心衰患者明显受益。
关键词 舒张性心衰；射血分数保留的心衰；醛固酮受体拮抗剂；Ｍｅｔａ分析中图分类号 Ｒ５４１．６ 文献标识码 Ａ
ＥｆｆｉｃａｃａｎｄＳａｆｅｔｏｆＡｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅＲｅｃｅｔｏｒＡｎｔａｏｎｉｓｔｓｉｎｔｈｅ ｙｙｐｇ
：ＴｒｅａｔｍｅｎｔｏｆＤｉａｓｔｏｌｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅＡ ＭｅｔａＡｎａｌｓｉｓ －ｙ
１２１１１
，ＷＥ，，ＷＡＨＥＮＹｉｎｘｉａｎＦＥＮＧＹｉｎＺＨＯＵＹｏｕＮＧＹａｎａｎｉａｎｗｅｎ ｇ，ｇｇＱ
１２ Ｄｅｔ．ｏＣａｒｄｉｏｌｏｅｔ．ｏＯｒｔｈｏｅｄｉｃＳｕｒｅｒＺｈｏｎｎａｎ Ｈｏｓｉｔａｌｏ ｐｆ ｇｙ，Ｄｐｆ ｐｇｙ，ｇｐｆ
Ｗｕｈａｎ ＵｎｉｖｅｒｓｉｔＷｕｈａｎ４３００７１，Ｃｈｉｎａ ｙ，
Ａｂｓｔｒａｃｔ
：ＴｏｓｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｉｃａｃａｎｄｓａｆｅｔｏｆａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎｔａｏＯｂｅｃｔｉｖｅ －ｙｙｙｙｐｇｊ
）：，ＥＭ，ｎｉｓｔｓ（ＡＲＡｓｉｎｗｉｔｈｄｉａｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ（ＤＨＦ）．ＭｅｔｈｏｄｓＰｕｂＭｅｄｂａｓｅｔｈｅａｔｉｅｎｔｓ ｐ
，Ｃ，Ｗ，ＶＬｉｂｒａｒＮＫＩａｎＦａｎＤａｔａＩＰ，ａｎｄＣＢＭ ｗｅｒｅｓｅａｒｃｈｅｄｆｏｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎＣｏｃｈｒａｎｅ －ｙｇ ｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓｉｎｖｅｓｔｉａｔｉｎｔｈｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆＡＲＡｓｉｎＤＨＦａｔｉｅｎｔｓ．Ｔｗｏｒｅｖｉｅｗｅｒｓｉｎｄｅｅｎｄｅｎｔｌ ｇｇｐｐｙ
，，ｓｃｒｅｅｎｅｄｔｈｅｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｅｘｔｒａｃｔｅｄｄａｔａａｎｄａｓｓｅｓｓｅｄｔｈｅｍｅｔｈｏｄｏｌｏｉｃａｌｕａｌｉｔｏｆｉｎｃｌｕｄｅｄｓｔｕｄ －ｇｑｙ ：ｉｅｓ．ＴｈｅｍｅｔａａｎａｌｓｉｓｗａｓｃｏｎｄｕｃｔｅｄｂｕｓｉｎＲｅｖＭａｎ５．２ｓｏｆｔｗａｒｅ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｅｎｓｔｕｄｉｅｓｉｎｖｏｌ － －ｙｙｇ ｖｉｎ４３７６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｈｅｍｅｔａａｎａｌｓｉｓ．ＡＲＡｓａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎｒｅｓｕｌｔｅｄｉｎａｓｉｎｉｆｉ － －ｇｙｇ
，，ｃａｎｔｉｍｒｏｖｅｍｅｎｔｏｆｅｆｆｉｃａｃＲＲ＝１．４１，９５％ＣＩ［１．１６，１．７１］Ｐ＝０．０００５）ｅｘｅｒｃｉｓｅｃａａｃｉｔ ｐｙ（ｐｙ（，］，）ＭＤｏｆ６ｉｎｕｔｅｗａｌｋｄｉｓｔａｎｃｅ＝６９．８６９５％ＣＩ［３．４２，１３６．３１Ｐ＝０．０４ａｎｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｆｕｎｃｔｉｏｎ －ｍ
（／，ＭＤｏｆＥＥ’ｒａｔｉｏ＝－２．２２，９５％ＣＩ［－３．５７，－０．８６］Ｐ＝０．００１）ｉｎＤＨＦａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎａｄｄｉ －ｐ，ｔｉｏｎ，ＡＲＡｓｄｅｃｒｅａｓｅｄｔｈｅｓｅｒｕｍＢＮＰｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ［－９１．９２，－７３．０２］Ｐ＜
）课题来源：国家自然科学基金资助项目（编号：８１２７０３０４；８１４２０１０８００４
，，作者简介：何倩雯，女，医学博士生主要从事心衰的研究１９８９－
通讯作者：王扬淦，男，医学博士，教授，博士生导师，主要从事心衰及心律失常的研究１９６３－，
第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
６６９
），：０．００００１ａｎｄＰⅢＮＰｌｅｖｅｌ（ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ［－１．４６，－０．２７］Ｐ＝０．００４）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ａｔｉｅｎｔｓ．ＣｕｒｒｅｎｔｅｖｉｄｅｎｃｅｓｈｏｗｓｔｈａｔＡＲＡｓａｒｅｂｅｎｅｆｉｃｉａｌｔｏＤＨＦ ｐ
；Ｈ；ＫｅＷｏｒｄｓｉａｓｔｏｌｉｃＨｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｅａｒｔＦａｉｌｕｒｅｗｉｔｈＰｒｅｓｅｒｖｅｄＥｅｃｔｉｏｎＦｒａｃｔｉｏｎＡｌｄｏ Ｄ －ｊｙ ；ＭｓｔｅｒｏｎｅＲｅｃｅｔｏｒＡｎｔａｏｎｉｓｔｅｔａｎａｌｓｉｓ －Ａｐｇｙ 心衰是各种心血管疾病的终末阶段。据统计，
［］
目前美国约有５而我国有超过１０万心衰患者１，
［］
随着人口老龄化和生活方式的１１００万心衰患者２，
改变，其患病率还将会持续增加。心衰严重降低了［，］患者的生活质量，其５年死亡率高达５０％３４。６５
量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；⑦临床心功能疗效；⑧不良反应。
１．１．５ 排除标准 ①重复发表；０；②患者数量＜１
ＨＦ患者作为对照组；③用正常人或Ｓ④同时纳入但并未将两者的结局指标分开；ＳＨＦ和ＤＨＦ患者，
⑤患者基线资料明显不齐。
、、１．２ 检索策略 计算机检索ＰｕｂＭｅｄＥＭｂａｓｅ
、、、ＴｈｅＣｏｃｈｒａｎｅＬｉｂｒａｒＣＮＫＩＷａｎＦａｎＤａｔａＶＩＰ、 ｙｇ 查找ＡＲＣＢＭ数据库，Ａｓ治疗ＤＨＦ患者的ＲＣＴ，
检索时间均从建库至２０１５年１月。同时追溯纳入文献的参考文献。
采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括醛固酮受体拮抗剂、螺内酯、安体舒通、依普利酮、坎利酮、舒张性心衰、射血分数保留的心衰等，英文检索词包括ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎ －ｐ，ｓ，ａ，ｅ，ｔａｏｎｉｓｔｉｒｏｎｏｌａｃｔｏｎｅｌｄａｃｔｏｎｅｌｅｒｅｎｏｎｅｇｐｐ
，ｄ，ｈｃａｎｒｅｎｏｎｅｉａｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅ ｒｅｓｅｒｖｅｄｅｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ等。ｗｉｔｈ ｐｊ
资料提取与质量评价 由两位评价１．３ 文献筛选、者根据纳入与排除标准独立筛选文献，对纳入文献进行质量评价、资料提取，并交叉核对。如遇分歧，通过讨论解决或征求第三名研究者的意见后协助解决。资料提取内容包括：①一般资料；②研究特征；ｏ③反映研究质量的指标；④结局指标。采用Ｃ－［１４］
ｃｈｒａｎｅ手册５．１．０的偏倚风险评估工具对纳入研究进行方法学质量评价。
１．４ 统计分析 采用Ｃｏｃｈｒａｎｅ协作网提供的Ｒｅｖ－Ｍａｎ５．２软件进行统计学分析。计数资料采用相对 ，为效应统计量，计量资料采危险度（ＲｉｓｋＲａｔｉｏＲＲ） ，用均数差（为效应统计量，各ＭｅａｎＤｉｆｆｅｒｅｎｃｅＭＤ） 效应量均给出相应的９５％置信区间（ｃｏｎｆｉｄｅｎｃｅｉｎ －
２
，。采用χ检验对各纳入研究结果进行异ｔｅｒｖａｌＣＩ）
质性检验。当各研究结果间无统计学异质性（Ｐ＞２
时，采用固定效应模型进行合并分０．１０，Ｉ０％）＜５
析。反之，则应先分析其异质性来源，若无临床异质
岁以上心衰患者３０ｄ内再住院率和死亡率分别可
［］
达２２．９％和１１．３％５。
，舒张性心衰（与收ｄｉａｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅＤＨＦ）
，缩性心衰（相对应，是指ｓｓｔｏｌｉｃｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅＳＨＦ） ｙ左室射血分数保留的心衰。流行病学资料表明，且其发病率逐ＤＨＦ患者占总心衰患者的５０％以上，
６，７］
。与Ｓ渐上升［ＨＦ相比，ＤＨＦ在老年女性患者中更为常见，且其高血压、糖尿病、房颤的患病率更
８］
。目前，高［关于ＤＨＦ的治疗并无统一标准。
大量研究表明，醛固酮在心衰的发生发展过程中起着重要的作用。除了水钠潴留之外，醛固酮还
９］
。醛固酮受体拮抗剂（能引起心肌纤维化［ａｌｄｏｓｔｅ－
，ＡＲ）作为美国心脏病ｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎｔａｏｎｉｓｔｓＡｓ ｐｇ
／推荐治疗心衰学会和美国心脏协会（ＡＣＣＦＡＨＡ）
［０］
。但其的药物，能显著降低ＳＨＦ患者的死亡率１
在ＤＨＦ患者中的疗效并不确定，本Ｍｅｔａ分析旨在
系统评价ＡＲ以期Ａｓ治疗ＤＨＦ的疗效及安全性，为临床治疗ＤＨＦ提供循证医学依据。
１ 资料与方法
１．１ 纳入与排除标准
１．１．１ 研究类型 随机对照试验（ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎ －
，。ｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓＲＣＴ） 其１．１．２ 研究对象 年满１８岁以上的ＤＨＦ患者，诊断符合欧洲心脏协会和超声学会提出的诊断标
［１１］１２］
，，准［或中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》或
射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共中国《
［１３］
。患者病因不限，识》无严重瓣膜性心脏病、心包
疾病、肺部疾病、肾脏功能失代偿。
１．１．３ 干预措施 试验组在常规心衰治疗的基础
，对照组仅给予常规心衰治疗或在此上使用ＡＲＡｓ基础上加用安慰剂。两组给药剂量、给药持续时间不限。
１．１．４ 结局指标 ①死亡率；②住院率；③运动耐
则采用随机效应模型进行分析。性，
２ 结果
剔除２．１ 文献检索结果 初检出相关文献３８２篇，
６７０
武汉大学学报（医学版）第３６卷
重复后获得文献１阅读文题和摘要后排除１６３篇，３２篇，剩余３最１篇进一步阅读全文复筛后排除２１篇，
［５］２４－
，终纳入１共４０个ＲＣＴ１３７６例患者。
２．２ 纳入研究的基本特征与质量评价 纳入研究
的基本特征见表１，方法学质量评价结果见表２。
表１ 纳入研究的基本特征
纳入研究
１５］
Ｍｏｔｔｒａｍ２００４［ １６］刘刚２００６［
例数
（／ＴＣ）年龄
（／岁）ＴＣ，性别
（男／女，例）／１１１９／１８６９／２０２４／３１４９／３１４７
干预措施
Ｃ
／安慰剂２５ｍｄ ｇ常规治疗常规治疗常规治疗常规治疗
／安慰剂２５５０ｍｄ－ ｇ／安慰剂２５ｍｄ ｇ常规治疗常规治疗
／安慰剂１５４５ｍｄ－ ｇ
／／１５１５１±６６２±５ ６
／／４４４３４．８±５．１６５．６±５．３ ６ ／／２４２００．０±７．７７９±７．９０ ８ ／／４０４０４．０±５．２８２．０±３．６ ８ ／／３９３９４．０±５．２６２．０±３．６ ６
Ｔ
／螺内酯２５ｍｄｇ常规治疗
／螺内酯２０８０ｍｄ－ｇ
疗程６月
结局指标①②③⑤⑥⑧
＞６月③⑤⑥⑧１２月６月６月６月１２月４月６月
①④⑤⑥⑤⑦⑧⑦⑧
①②③④⑤⑥⑧①②③④⑤⑧③④⑤⑥③⑤⑥
１７］
Ｍａｋ２００９［
依普利酮
／２５５０ｍｄ－ｇ常规治疗
／螺内酯２０ｍｄｇ常规治疗；／螺内酯２０ｍｄｇ
１８］张陶莉２００９［
１９］王志强２０１０［２０］
Ｄｅｓｗａｌ２０１１［
Ｅｄｅｌｍａｎｎ２０１３
［２１］
／／／／２３２３２．２±９．８６８．７±９．１４１３依普利酮２５５０ｍｄ ７ －ｇ
／／／／２１３２０９７±８６７±８２０１２２１螺内酯２５ｍｄ ６ ｇ／／３２３２５±７５４±８ ５ ／４０４００．４±１．４ ７
／２８３６／５４２６
常规治疗；螺内酯
／２０ｍｄｇ常规治疗；
／螺内酯３０６０ｍｄ－ｇ
２２］郭光远２０１３［
２３］刘文君２０１４［
［２４］
Ｐｉｔｔ２０１４
／６８．７±１１．４
／１７２２１７２３
６８．７±１１．０螺内酯
／１６７０１７７５
／１５４５ｍｄ－ｇ
３．３年①②③④⑤⑥⑧
／试验组／对照组；Ｃ： Ｔ①死亡率；②住院率；③运动耐量；④生活质量；⑤左室舒张功能；⑥血浆生化指标；⑦临床心功能疗效；⑧不良反应
表２ 纳入研究的方法学质量评价
纳入研究Ｍｏｔｔｒａｍ２００４
１６］刘刚２００６［
［１５］
随机
方法计算机随机不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚区组随机不清楚不清楚计算机随机
分配隐藏是不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚是不清楚不清楚是
盲法
研究者、受试者是不清楚否不清楚不清楚是是不清楚不清楚是
结局测量者是不清楚是不清楚不清楚是是是不清楚是
结果数据的完整
退出／失访）性（
１例失访
６例退出／失访２例失访不清楚不清楚２例失访２０例退出／失访不清楚不清楚
３１１例退出／失访
选择性报告
研究结果
否否否否是否否否否否
其他偏倚来源不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚
Ｍａｋ２００９
［１７］
１８］张陶莉２００９［
王志强２０１０
［１９］
２０］Ｄｅｓｗａｌ２０１１［
Ｅｄｅｌｍａｎｎ２０１３ 郭光远２０１３Ｐｉｔｔ２０１４
［２４］
［２１］
［２２］
２３］刘文君２０１４［
２．３ Ｍｅｔａ分析结果
［８，１９］
报告了２．３．１ 临床心功能疗效 共２个研究１
临床心功能疗效，心功能改善１级或以上，症状、体
１７，２１，２２］
究［的数据可提取，结果显示两组患者明尼苏
达州心衰生活质量评分无显著差异［ＭＤ＝－２．１４，），］。９５％ＣＩ（－７．９９，３．７０Ｐ＝０．４７
［５］１８，２０２３－－
征有所改善者为有效，结果显示与对照组相比，２．比较了３．４ 左室舒张功能 共８个研究１
包括二尖瓣舒ＡＲＡｓ能显著提高ＤＨＦ患者的总有效率［ＲＲ＝ＡＲＡｓ对患者左室舒张功能的影响，
），］。１．４１，９５％ＣＩ（１．１６，１．７１Ｐ＝０．０００５
［６，］２０２３－
报告了６２．３．２ 运动耐量 共有５个研究１
张早期充盈速度与二尖瓣舒张晚期充盈速度比值（／、二尖瓣舒张早期充盈速度与二尖瓣环运ＥＡ值）
／。随机效应模型Ｍ动速度比值（值）ＥＥ’ｅｔａ分析结／果显示，ＡＲＡｓ对患者的ＥＡ值有改善的趋势［ＭＤ
），］，且能显＝０．１５，９５％ＣＩ（－０．０２，０．３１Ｐ＝０．０８／值［著降低患者的ＥＥ’ＭＤ＝－２．２２，９５％ＣＩ
（），］。－３．５７，－０．８６Ｐ＝０．００１
［６，］１７，２０２３－
报告了血２．３．５ 血浆指标 共有６个研究１
随机效应模型Ｍｍｉｎ步行距离，ｅｔａ分析结果显示，
其差异ＡＲＡｓ组患者６ｍｉｎ步行距离长于对照组，有统计学意义［ＭＤ＝６９．８６，９５％ＣＩ（３．４２，
），］。１３６．３１Ｐ＝０．０４
［７，］２０２２－
报道了患者２．３．３ 生活质量 共４个研究１
的生活质量，包括明尼苏达州心衰生活质量评分、堪
萨斯州心肌病问卷、ＳＦ３６评分等。其中仅３个研－／浆脑利钠肽（ＢＮＰ）Ｎ末端前脑利钠肽（ＮＴｒｏＢ－ｐ－
第４期何倩雯，等．醛固酮受体拮抗剂治疗舒张性心衰疗效及安全性的Ｍｅｔａ分析
［，，］
６７１
６２２２３
水平，其中仅３个研究１的数据可提取。ＮＰ）
固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降
步恶化。此外，结果显示醛固酮受体拮抗剂对心衰相关住院率有降低的趋势。虽然多项研究中提及不同程度的不良反应，如高钾血症等，但经过对症处理可得到较快缓解。因此，临床上使用醛固酮受体后，
拮抗剂治疗舒张性心衰患者时需严密监测血钾、肾功能等指标，以防严重不良反应的发生。
由于本系统评价为二次评价，其论证强度受到纳入研究的质量等诸多因素的影响，因此尚存在一定的局限性：①纳入研究数量较少；②纳入研究质量参差不齐，尤其是随机序列产生和随机方案的隐藏方法；③纳入研究对舒张性心衰的诊断标准不尽相同，有的研究把４而其他研５％作为射血分数临界点，纳入的很多患者并没有舒张功能受究则选择５０％，限的客观证据；剂④纳入研究中所用药物的种类、量、给药持续时间及随访时间均不相同，仅能提供醛固酮受体拮抗剂对舒张性心衰患者的疗效总概况。
综上所述，醛固酮受体拮抗剂能使舒张性心衰患者明显受益，但其远期疗效尚需进一步研究。受质量和舒张性心衰诊断不规范的限纳入研究数量、
制，上述结论尚需开展更多高质量的研究加以验证。
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低血浆ＢＮＰ水平［ＭＤ＝－８２．４７，９５％ＣＩ（），。另有３个研－９１．９２，－７３．０２Ｐ＜０．００００１］
１６，１７，２０］究［报告了血浆中反映心肌纤维化的指标，其
中以Ⅲ型胶原蛋白氨基端多肽（较为常见，ＰⅢＮＰ）固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果显示，ＡＲＡｓ能显著降低血浆ＰⅢＮＰ水平［ＭＤ＝－０．８７，９５％ＣＩ（），］。－１．４６，－０．２７Ｐ＝０．００４
２．３．６ 不良反应 纳入的１０个研究中有７个研１５，１６，１８２１，２４］－究［提及不良反应。固定效应模型Ｍｅｔａ分析结果表明，ＡＲＡｓ能显著增加ＤＨＦ患者高钾血，症［ＲＲ＝２．０５，９５％ＣＩ（１．７２，２．４５）Ｐ＜
］、男性乳房发育［０．００００１ＰｅｔｏＯＲ＝５．７９，９５％ＣＩ （），］的发生率。２．０８，１６．１３Ｐ＝０．０００８
［５，１７，２０，２１，２４］
报告了２．３．７ 其他指标 共５个研究１结果显示ＡＲＡＲＡｓ对死亡率的影响，Ａｓ不能降低
ＤＨＦ患者的全因死亡率［ＲＲ＝０．９２，９５％ＣＩ（，和心衰相关死亡率［０．７９，１．０８）Ｐ＝０．３２］Ｐｅｔｏ
），。共４ＯＲ＝０．７２，９５％ＣＩ（０．４４，１．１６Ｐ＝０．１８］报告了ＡＲ结Ａｓ对住院率的影响，
果显示ＡＲＡｓ并不能降低ＤＨＦ患者的全因住院率［，，但对ＲＲ＝０．９８，９５％ＣＩ（０．９１，１．０５）Ｐ＝０．５２］心衰相关住院率［ＲＲ＝０．８４，９５％ＣＩ（０．７１，个研究
），］有降低的趋势。１．００Ｐ＝０．０５
［１５，２０，２１，２４］
３ 讨论
本系统评价结果表明醛固酮受体拮抗剂能显著提高舒张性心衰患者的临床疗效和运动耐量，这与患者左室舒张功能改善有关。虽然目前舒张性心衰发生的病理生理机制并不十分清楚，但舒张功能失它主要是由心肌僵调在其中起着至关重要的作用，
硬度升高所致，后者取决于心肌细胞和细胞外基质。胶原沉积会导致细胞外基质僵硬度上升；而肌联蛋磷酸化状态，及其分子内氧化应激诱白的亚基种类、
２５］
。导的二硫键形成决定着心肌细胞的内在僵硬度［
研究证明，醛固酮可由心脏局部产生，且与心肌胶原
９，２６］
。这就奠定了醛固酮沉积、氧化应激密切相关［
受体拮抗剂改善舒张性心衰患者左室舒张功能的理论基础，因其不仅能降低细胞外基质的僵硬度，还能降低心肌细胞的内在僵硬度。
我们的研究显示，醛固酮受体拮抗剂除了改善舒张功能外，还能显著降低血浆ＰⅢＮＰ、ＢＮＰ水平，延缓或阻止心肌纤维化的发生，防止患者病情进一
６７２
武汉大学学报（医学版）第３６卷
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ｔｏｎｅｆｏｒｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈｒｅｓｅｒｖｅｄｅｅｃｔｉｏｎｆｒａｃｔｉｏｎ ｐｊ［］，（）：Ｊ．ＮＥｎｌＪＭｅｄ２０１４，３７０１５１３８３１３９２． － ｇ［］Ｂｒｅｓｅｒｖｅｄ２５ｏｒｌａｕＢＡ，ＰａｕｌｕｓＷＪ．Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅｗｉｔｈ ｐｇ
：ｐ，ｄ，ａｅｅｃｔｉｏｎｒａｃｔｉｏｎａｔｈｏｈｓｉｏｌｏｉａｎｏｓｉｓｎｄ ｆｊｐｙｇｙｇ［］，：ｔｒｅａｔｍｅｎｔＪ．ＥｕｒｏｅａｎＨｅａｒｔＪｏｕｒｎａｌ２０１１，３２（６） ｐ６７０６７９．－
［２６］ＭａｒｏｎＢＡａｎｄＬｅｏｏｌｄＪＡ．Ａｌｄｏｓｔｅｒｏｎｅｒｅｃｅｔｏｒａｎ －ｐｐ
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（２０１５０１２２收稿）－－
编辑 孙孝云