美国疼痛管理-------
临床药师在其中的作用
David F. Gregory
分管学术副院长
2014.4.26
课程目标
•使大家对疼痛管理的现状及多学科疼痛管理的最新研究有个大致了解
•描述美国临床药师在疼痛管理中的角色及所起的作用•展示临床药师在疼痛管理实践中记录临床实践及成本效益的方法
为什么临床药师应参与疼痛管理？
单在美国，每年阿片类药物的处
方就价值约2.3亿美元
世界上最大的阿片类药物使用国
缓解慢性疼痛的金标准
通过干预，大多数的药物副作用
能得到控制
美国指南
美国疼痛协会2009指南-要点•多学科团队—医师，护士，临床药师，研究者•基于文献的系统评价
•阿片类药物用于非癌性疼痛治疗的建议•阿片类药物副作用的预防与管理
临床药师的作用
Prince, Valerie. Pain management in patients with substance-use disorders. In: Richardsom, M, Chant, C,
Chessman, KH, Finks, SW, Hemstreet, BA, Hume, AL, et.al, eds. Pharmacotherapy Self-Assessment Program, 7th
ed. Chronic Illnesses. Lenexa, KS: American College of Clinical Pharmacy. 2010, page 180.
临床药师在疼痛管理中的相关研究
有处方权的临床药师所提供的疼痛管理. Dole, et al. Am J Health-Sys Pharm. 2007; 64:85-89
•
•
•
•评估临床药师所提供疼痛管理的临床及经济学效果患者为慢性非癌性相关疼痛者总收入为$107,000 ,为医疗保险节省 $450,000结论
–对患者的疼痛管理是有效的(包括重新授权的临床药师) –患者的结局良好
–花费减少
Hadi MA, Alldred DP, Briggs M, et al. Effectiveness of pharmacist-led medication review in
chronic pain management: Systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 2014.
慢性疼痛管理中药师主导的治疗回顾•
•
•
•评估慢性疼痛管理中药师主导的治疗效果纳入了全球范围内的文献，包括6种电子数据库583篇文章及5个随机对照试验Meta分析显示，与对照相比：
•在3个月的时候，疼痛强度降低0.8分
•在6个月的时候，疼痛强度降低0.7分
•生理机能改善
–结论—病人的满意度有轻到中度的改善
Hadi MA, Alldred DP, Briggs M, et al. Effectiveness of pharmacist-led medication review in
chronic pain management: Systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 2014.
术后疼痛从重到轻的时间：经常性的、多种
方式联合干预的效果
•
•
•
•基于电子医学数据记录的回顾性研究过去两年半内的术后疼痛患者疼痛评分、评估阶段及干预措施的回顾集中在术后48小时的后40小时内经历了轻到重度疼痛的患者
•纳入13,205个患者
Fitzhenry F, Dietrich M, Littlejohn S, Gregory DF, et al. Abstract presented at
American Pain Society, May 2013.
结果 (Fitzhenry et al.)
•疼痛评分从重到轻的降低与时间相关性为r-0.15 (p
•相关性与我们假设的不同
•是否临床药师参与缓解病人的疼痛，但是我们的干预未见成效？
–一种方式或多种方式联合干预
•一种方式是指单用一类药物
• 多种方式是指多个种类的药物联合应用——它们中的一类是属于阿片类或者连续硬膜外止痛/神经阻滞药
Fitzhenry F, Dietrich M, Littlejohn S, Gregory DF, et al. Abstract presented at
American Pain Society, May 2013.
结果 (Fitzhenry et. al.)
•联合用药治疗模式下，疼痛由重转轻的中位时间明显短于单一种类药物治疗模式。
–单一种类药物治疗 4.60 (IQR 2.0-11.75)
–联合用药治疗 3.58 (IQR 1.82-8.83)
•观察组的数据
–总结: 联合用药治疗对疼痛的控制更好，但对急性术后疼痛的管理仍是挑战。
Fitzhenry F, Dietrich M, Littlejohn S, Gregory DF, et al. Abstract presented at
American Pain Society, May 2013.
我们如何衡量临床药师所起的作用? •在美国，临床文件系统用于衡量临床药师的水平、劳动及成本效益.
•几种可购买的系统
–用于提高临床用药的水平
–证明临床药师职位的必要性
–证明在某一领域实践的效果（如疼痛管理）
药师的临床生产力
美国大型学术医疗中心 (FY13)
•Quantifi 数据库
•住院和门诊区域
•总工作量:
N= 46,368
•总共节省费用:
$ 5,691,899
临床药师工作的一般类型
影响最大
临床药师工作中排名前20
的类型
节省费用最多的前20种临床药师的工作
前20种工作所节省的费用 = $5,458,217
FY13 总节省费用=$ 5,691,899
在FY13临床药师工作涉及最多的前20
种药物
严重药物不良反应被预防的前10
种药物
FY13 被预防的严重不良反应事件总数=285
未来的方向:
密西西比大学药学院目前的研究
美丽帽柱木
•
•
•
•
•
•
•科: 茜草科属: 帽蕊木属种: 美丽帽柱木 生长于东南亚的热带地区，尤其是泰国及马来西亚叶子具有阿片样作用及刺激效果在泰国被称为“Kratom” ，在马来西亚被称为“Biak Biak”目前已被分离出超过20种生物碱
–帽柱木碱 (含量占66%)及其衍生物具有阿片样活性.
1 Jansen K.L.R., Prast C.J., J. Ethnopharmacology. 23, 115-119 (1988).
2 Ponglux et al., Planta Med., 60, 580-581 (1994)
基本原理
•自6000BC 以来，鸦片就一直存在被滥用的情况
•存在别的一些治疗方法，但都是使用其他类吗啡药物的替代治疗
–美沙酮，丁丙诺啡
•吗啡仍是一个全球性的大问题
•近来处方药奥施康定已经成为了一个大问题
•在2004年，美国以世界4.5%的人口，消费了世界99%的氢可酮
美丽帽柱木– 传统用法
•通过吸烟，咀嚼树叶，或者泡茶喝
来摄取
•用作鸦片替代品, 用于治疗及缓解戒
断症状
•刺激作用 (体力劳动者用它来 “更卖
力的工作”)
Wray, L., Notes on the anti-opium remedy. The Pharmaceutical Journal. 78, 453 (1907).
Jansen K.L.R., Prast C.J., J. Ethnopharmacology. 23, 115-119 (1988).
帽柱木碱
•主要组分.
–66% 生物碱成分
•
•
•
•由Field 在1921年分离及命名11965年阐明其结构2 是一种吲哚类生物碱分子式: C23H 30N 2O 4
1 Field. Transactions of the Chemical Society. 119, 887-891 (1921).
2 Beckett et al. Planta Med. 13, 241-245 (1965).
帽柱木碱
帽柱木碱
o Christopher McCurdy 和 Stephen Cutler – 药物化学
o 化学, 分离, 结构解析, 在体外体内进行药理学研究
o Bonnie Avery – 药剂学
o 药动学研究
o Ed Boyer –马萨诸塞大学
o 临床研究
•阿片类戒断症状的封锁
–提取物具有与阿片类受体结合的亲合性
–一部分纯化的分离物具有与阿片类受体结合的亲合性
–一种具有专利的提取物 (去除了一些代谢物) 在吗啡成瘾的动物身上显示出强大的封锁阿片类戒断症状的效果
–用于治疗/管理阿片类药物成瘾的潜在应用价值非常高
结论
•美国的临床药师越来越多的参与到了疼痛管理以及降低疼痛治疗副作用的多个方面
•在多学科设置中启用临床药师可以提升水平并具有很好的成本效益
•在美国，人们一直在做很多额外的工作，致力于通过多种渠道提升疼痛管理治疗
问题和讨论谢谢
David F. Gregory
Associate Dean for Academic Affairs
美国疼痛管理-------
临床药师在其中的作用
David F. Gregory
分管学术副院长
2014.4.26
课程目标
•使大家对疼痛管理的现状及多学科疼痛管理的最新研究有个大致了解
•描述美国临床药师在疼痛管理中的角色及所起的作用•展示临床药师在疼痛管理实践中记录临床实践及成本效益的方法
为什么临床药师应参与疼痛管理？
单在美国，每年阿片类药物的处
方就价值约2.3亿美元
世界上最大的阿片类药物使用国
缓解慢性疼痛的金标准
通过干预，大多数的药物副作用
能得到控制
美国指南
美国疼痛协会2009指南-要点•多学科团队—医师，护士，临床药师，研究者•基于文献的系统评价
•阿片类药物用于非癌性疼痛治疗的建议•阿片类药物副作用的预防与管理
临床药师的作用
Prince, Valerie. Pain management in patients with substance-use disorders. In: Richardsom, M, Chant, C,
Chessman, KH, Finks, SW, Hemstreet, BA, Hume, AL, et.al, eds. Pharmacotherapy Self-Assessment Program, 7th
ed. Chronic Illnesses. Lenexa, KS: American College of Clinical Pharmacy. 2010, page 180.
临床药师在疼痛管理中的相关研究
有处方权的临床药师所提供的疼痛管理. Dole, et al. Am J Health-Sys Pharm. 2007; 64:85-89
•
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•评估临床药师所提供疼痛管理的临床及经济学效果患者为慢性非癌性相关疼痛者总收入为$107,000 ,为医疗保险节省 $450,000结论
–对患者的疼痛管理是有效的(包括重新授权的临床药师) –患者的结局良好
–花费减少
Hadi MA, Alldred DP, Briggs M, et al. Effectiveness of pharmacist-led medication review in
chronic pain management: Systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 2014.
慢性疼痛管理中药师主导的治疗回顾•
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•
•评估慢性疼痛管理中药师主导的治疗效果纳入了全球范围内的文献，包括6种电子数据库583篇文章及5个随机对照试验Meta分析显示，与对照相比：
•在3个月的时候，疼痛强度降低0.8分
•在6个月的时候，疼痛强度降低0.7分
•生理机能改善
–结论—病人的满意度有轻到中度的改善
Hadi MA, Alldred DP, Briggs M, et al. Effectiveness of pharmacist-led medication review in
chronic pain management: Systematic review and meta-analysis. Clin J Pain 2014.
术后疼痛从重到轻的时间：经常性的、多种
方式联合干预的效果
•
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•
•基于电子医学数据记录的回顾性研究过去两年半内的术后疼痛患者疼痛评分、评估阶段及干预措施的回顾集中在术后48小时的后40小时内经历了轻到重度疼痛的患者
•纳入13,205个患者
Fitzhenry F, Dietrich M, Littlejohn S, Gregory DF, et al. Abstract presented at
American Pain Society, May 2013.
结果 (Fitzhenry et al.)
•疼痛评分从重到轻的降低与时间相关性为r-0.15 (p
•相关性与我们假设的不同
•是否临床药师参与缓解病人的疼痛，但是我们的干预未见成效？
–一种方式或多种方式联合干预
•一种方式是指单用一类药物
• 多种方式是指多个种类的药物联合应用——它们中的一类是属于阿片类或者连续硬膜外止痛/神经阻滞药
Fitzhenry F, Dietrich M, Littlejohn S, Gregory DF, et al. Abstract presented at
American Pain Society, May 2013.
结果 (Fitzhenry et. al.)
•联合用药治疗模式下，疼痛由重转轻的中位时间明显短于单一种类药物治疗模式。
–单一种类药物治疗 4.60 (IQR 2.0-11.75)
–联合用药治疗 3.58 (IQR 1.82-8.83)
•观察组的数据
–总结: 联合用药治疗对疼痛的控制更好，但对急性术后疼痛的管理仍是挑战。
Fitzhenry F, Dietrich M, Littlejohn S, Gregory DF, et al. Abstract presented at
American Pain Society, May 2013.
我们如何衡量临床药师所起的作用? •在美国，临床文件系统用于衡量临床药师的水平、劳动及成本效益.
•几种可购买的系统
–用于提高临床用药的水平
–证明临床药师职位的必要性
–证明在某一领域实践的效果（如疼痛管理）
药师的临床生产力
美国大型学术医疗中心 (FY13)
•Quantifi 数据库
•住院和门诊区域
•总工作量:
N= 46,368
•总共节省费用:
$ 5,691,899
临床药师工作的一般类型
影响最大
临床药师工作中排名前20
的类型
节省费用最多的前20种临床药师的工作
前20种工作所节省的费用 = $5,458,217
FY13 总节省费用=$ 5,691,899
在FY13临床药师工作涉及最多的前20
种药物
严重药物不良反应被预防的前10
种药物
FY13 被预防的严重不良反应事件总数=285
未来的方向:
密西西比大学药学院目前的研究
美丽帽柱木
•
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•科: 茜草科属: 帽蕊木属种: 美丽帽柱木 生长于东南亚的热带地区，尤其是泰国及马来西亚叶子具有阿片样作用及刺激效果在泰国被称为“Kratom” ，在马来西亚被称为“Biak Biak”目前已被分离出超过20种生物碱
–帽柱木碱 (含量占66%)及其衍生物具有阿片样活性.
1 Jansen K.L.R., Prast C.J., J. Ethnopharmacology. 23, 115-119 (1988).
2 Ponglux et al., Planta Med., 60, 580-581 (1994)
基本原理
•自6000BC 以来，鸦片就一直存在被滥用的情况
•存在别的一些治疗方法，但都是使用其他类吗啡药物的替代治疗
–美沙酮，丁丙诺啡
•吗啡仍是一个全球性的大问题
•近来处方药奥施康定已经成为了一个大问题
•在2004年，美国以世界4.5%的人口，消费了世界99%的氢可酮
美丽帽柱木– 传统用法
•通过吸烟，咀嚼树叶，或者泡茶喝
来摄取
•用作鸦片替代品, 用于治疗及缓解戒
断症状
•刺激作用 (体力劳动者用它来 “更卖
力的工作”)
Wray, L., Notes on the anti-opium remedy. The Pharmaceutical Journal. 78, 453 (1907).
Jansen K.L.R., Prast C.J., J. Ethnopharmacology. 23, 115-119 (1988).
帽柱木碱
•主要组分.
–66% 生物碱成分
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•由Field 在1921年分离及命名11965年阐明其结构2 是一种吲哚类生物碱分子式: C23H 30N 2O 4
1 Field. Transactions of the Chemical Society. 119, 887-891 (1921).
2 Beckett et al. Planta Med. 13, 241-245 (1965).
帽柱木碱
帽柱木碱
o Christopher McCurdy 和 Stephen Cutler – 药物化学
o 化学, 分离, 结构解析, 在体外体内进行药理学研究
o Bonnie Avery – 药剂学
o 药动学研究
o Ed Boyer –马萨诸塞大学
o 临床研究
•阿片类戒断症状的封锁
–提取物具有与阿片类受体结合的亲合性
–一部分纯化的分离物具有与阿片类受体结合的亲合性
–一种具有专利的提取物 (去除了一些代谢物) 在吗啡成瘾的动物身上显示出强大的封锁阿片类戒断症状的效果
–用于治疗/管理阿片类药物成瘾的潜在应用价值非常高
结论
•美国的临床药师越来越多的参与到了疼痛管理以及降低疼痛治疗副作用的多个方面
•在多学科设置中启用临床药师可以提升水平并具有很好的成本效益
•在美国，人们一直在做很多额外的工作，致力于通过多种渠道提升疼痛管理治疗
问题和讨论谢谢
David F. Gregory
Associate Dean for Academic Affairs