病史采集
1.男性,25岁。2天来发热伴咽痛。
2.男性,31岁。脑外伤6小时,头痛,有逆行性遗忘
3.患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月。
4.男性,22岁,右胸被刀刺伤1小时,呼吸困难
5.男性,55岁。厌食、腹胀一个月,双下肢水肿一周。
6.女性68岁,发热腹泻5天,伴意识障碍4小时,既往有糖尿病病史多年,未系统治疗。
7.患者女性,60岁。4小时前与家人打牌时突然昏迷。
8.男性,30岁。呕血2小时。
9.女性,65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年。
10.男性,23岁。右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
病例分析
1、病例摘要:女性,45岁。右胸外伤3小时
患者3小时前,乘坐高速行驶的汽车时,因紧急刹车,右胸撞击在汽车的横铁杆上,当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重,不敢深呼吸,遂即送来医院
查体:T37℃,P80次/分,R18次/分,BP130/90mmHg。神智清,步行入诊室,面部无青紫,气管居中。胸部皮肤无出血点,胸廓无畸形,皮下无明显气肿,右胸壁4~5肋前局部肿胀,按之有压痛,用手挤压前后胸部,局部疼痛加重,并有骨擦音,心肺未见异常。腹软无压痛
2、病例摘要:男性,61岁。渐进性活动后呼吸困难5年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸,气短,胸闷,休息约1小时稍有缓减。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院
二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵法心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒
查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,BP160/96mmHg.神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩诊呈清音,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿
化验:血常规:Hb129g/L,WBC6.7×109/L;尿蛋白(±),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L;肝功能:ALT56u/L,TBIL19.6umol/L
3、例题摘要:男性,55岁。胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓减,伴大汗、恶心、呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg.急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5~6次/分,心尖部有S4,肺清无啰音,
腹平软,肝脾未触及,双下肢无水肿
心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏
4、病例摘要:男性,75岁间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2~3小时,可自行缓减。2周来加重,纳差,服中药后无效,6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后2次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无巩膜黄染、尿黄和发热,平索二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,BP90/70mmHg.神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿
化验:Hb82g/l,WBC5.5×109/L,N69%,L28%.M3%,PLT300×109/L,大便隐血强阳性
5、病例摘要:男性,42岁。右腰部外伤,肉眼血尿6小时
患者于6小时前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹部疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史
查体:T37.3℃,P100次/分,BP96/60mmHg.发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包快,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹
化验:①血常规:WBC10.2×109/L,Hb98g/L,尿常规:RBC满视野,WBC0~2个/HP。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
6、病例摘要:女性,67岁。多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月。
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在﹢6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(﹢﹢﹢),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,BP160/100mmHg.无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍浑浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性水肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
化验:Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,PLT235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC 0-3/HP,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
7、病例摘要:女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就诊。
急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右桡动脉
搏动稍弱。右手感觉运动正常。
8、病例摘要:男性,65岁。昏迷半小时。
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病病史,无药物过敏史。
查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,BP160/90mmHg.昏迷,呼之不应,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无啰音,腹平软,肝脾无触及,克氏征(-),布氏征(-)双巴氏征(+),四肢肌力对称
化验:Hb130g/L,WBC6.8×10/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT38IU/L,TP68g/L,ALB38g/L,TBIL18umol/L,DBIL4umol/L,Scr98umol/L,BUN6mmol/L,血K+4.0mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L
9、病例摘要:男性,65岁。干部,3天前无明显诱因头痛、头晕、意识不清,经头部CT检查诊断为脑出血,收治神经内科治疗,今日从胃管内抽出咖啡样物质约200ml,排柏油样便约200ml,胃液隐血阳性。既往有高血压病史10年,平时口服“北京降压0号”治疗,口服阿司匹林,血压控制在140-160mmHg/80-90mmHg.
查体:右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,急性病容,血压140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张,尿蛋白(+),血常规检查基本无异常,腹部B超示肝胆胰脾未见异常。
10、病例摘要:男性,23岁。因骑车进行中被骑车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊。患者摔倒后曾有5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体检:BP139/80mmHg,P80次/分,一般情况尚可,神经系统查体未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍。体检::T38℃,P60次/分,R18次/分,BP160/100mmHg.浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反射迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski征(+)。 9
病史采集
1.男性,25岁。2天来发热伴咽痛。
2.男性,31岁。脑外伤6小时,头痛,有逆行性遗忘
3.患者女性,18岁,咯血,伴低热2个月。
4.男性,22岁,右胸被刀刺伤1小时,呼吸困难
5.男性,55岁。厌食、腹胀一个月,双下肢水肿一周。
6.女性68岁,发热腹泻5天,伴意识障碍4小时,既往有糖尿病病史多年,未系统治疗。
7.患者女性,60岁。4小时前与家人打牌时突然昏迷。
8.男性,30岁。呕血2小时。
9.女性,65岁。咳粉红色泡沫样痰4小时。既往高血压病史30年。
10.男性,23岁。右胸刀扎伤1小时,感胸痛、呼吸困难。
病例分析
1、病例摘要:女性,45岁。右胸外伤3小时
患者3小时前,乘坐高速行驶的汽车时,因紧急刹车,右胸撞击在汽车的横铁杆上,当即感到右前胸疼痛难忍。深呼吸、咳嗽或变动体位时右胸痛加重,不敢深呼吸,遂即送来医院
查体:T37℃,P80次/分,R18次/分,BP130/90mmHg。神智清,步行入诊室,面部无青紫,气管居中。胸部皮肤无出血点,胸廓无畸形,皮下无明显气肿,右胸壁4~5肋前局部肿胀,按之有压痛,用手挤压前后胸部,局部疼痛加重,并有骨擦音,心肺未见异常。腹软无压痛
2、病例摘要:男性,61岁。渐进性活动后呼吸困难5年,明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前,因登山时突感心悸,气短,胸闷,休息约1小时稍有缓减。以后自觉体力日渐下降,稍微活动即感气短、胸闷,夜间时有憋醒,无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”,服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽,咳白色粘痰,气短明显,不能平卧,尿少,颜面及两下肢浮肿,腹胀加重而来院
二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗,八年前有阵法心悸、气短发作;无结核、肝炎病史,无长期咳嗽、咳痰史,吸烟40年,不饮酒
查体:T37.1℃,P72次/分,R20次/分,BP160/96mmHg.神清合作,半卧位,口唇轻度发绀,巩膜无黄染,颈静脉充盈,气管居中,甲状腺不大;两肺叩诊呈清音,左肺可闻及细湿啰音,心界两侧扩大,心律不整,心率92次/分,心前区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音;腹软,肝肋下2.5cm,有压痛,肝颈静脉反流征(+),脾未及,移动性浊音(-),肠鸣音减弱;双下肢明显可凹性水肿
化验:血常规:Hb129g/L,WBC6.7×109/L;尿蛋白(±),比重1.016,镜检(-),BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L;肝功能:ALT56u/L,TBIL19.6umol/L
3、例题摘要:男性,55岁。胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓减,伴大汗、恶心、呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:T36.8℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg.急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5~6次/分,心尖部有S4,肺清无啰音,
腹平软,肝脾未触及,双下肢无水肿
心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏
4、病例摘要:男性,75岁间断上腹痛10余年,加重2周,呕血、黑便6小时
10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛,餐后半小时明显,持续2~3小时,可自行缓减。2周来加重,纳差,服中药后无效,6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕,先后2次解柏油样便,共约700g,并呕吐咖啡样液1次,约200ml,此后心悸、头晕、出冷汗,发病来无巩膜黄染、尿黄和发热,平索二便正常,睡眠好,自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常,经保肝治疗后恢复正常,无手术、外伤和药物过敏史,无烟酒嗜好
查体:T36.7℃,P108次/分,R22次/分,BP90/70mmHg.神清,面色稍苍白,四肢湿冷,无出血点和蜘蛛痣,全身浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺无异常。腹平软,未见腹壁静脉曲张,上腹中轻压痛,无肌紧张和反跳痛,全腹未触及包块,肝脾未及,腹水征(-),肠鸣音10次/分,双下肢不肿
化验:Hb82g/l,WBC5.5×109/L,N69%,L28%.M3%,PLT300×109/L,大便隐血强阳性
5、病例摘要:男性,42岁。右腰部外伤,肉眼血尿6小时
患者于6小时前因盖房,不慎从房上跌落,右腰部撞在地上一根木头上,当即右腰腹部疼痛剧烈,伴恶心,神志一度不清。伤后排尿一次,为全程肉眼血尿,伴有血块。急送当地医院,经输液病情稳定后转入我院。平素体健,否认肝炎、结核病史,无药物过敏史
查体:T37.3℃,P100次/分,BP96/60mmHg.发育营养中等,神清合作,痛苦病容。巩膜皮肤无黄染,头颅心肺未见异常。腹部稍膨隆,上腹部压痛、反跳痛,未扪及包快,移动性浊音(-),肠鸣音弱。右腰部大片皮下瘀斑,局部肿胀,右腰部触痛明显,膀胱区叩诊实音,尿道口有血迹
化验:①血常规:WBC10.2×109/L,Hb98g/L,尿常规:RBC满视野,WBC0~2个/HP。②B超:右肾影增大,结构不清,肾内回声失常,包膜不完整,肾周呈现大片环状低回声。③胸片正常
6、病例摘要:女性,67岁。多饮、多食、消瘦十余年,下肢浮肿伴麻木一个月。
十年前无明显诱因出现烦渴、多饮,饮水量每日达4000ml,伴尿量增多,主食由6两/日增至1斤/日,体重在﹢6个月内下降5kg,门诊查血糖12.5mmol/L,尿糖(﹢﹢﹢),服用降糖药物治疗好转。近一年来逐渐出现视物模糊,眼科检查“轻度白内障,视网膜有新生血管”。一个月来出现双下肢麻木,时有针刺样疼痛,伴下肢浮肿。大便正常,睡眠差。既往7年来有时血压偏高,无药物过敏史,个人史和家族史无特殊。
查体:T36℃,P78次/分,R18次/分,BP160/100mmHg.无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,双晶体稍浑浊,颈软,颈静脉无怒张,心肺无异常。腹平软,肝脾未触及,双下肢可凹性水肿,感觉减退,膝腱反射消失,Babinski征(-)。
化验:Hb123g/L,WBC6.5×109/L,N65%,L35%,PLT235×109/L,尿蛋白(+),尿糖(+++),WBC 0-3/HP,血糖13mmol/L,BUN7.0mmol/L
7、病例摘要:女性,6岁。两小时前跳动中向前跌倒,手掌着地后,患儿哭闹。诉右肘部痛,不敢活动右上肢。遂来急诊就诊。
急诊室检查:尚能合作。右肘向后突出处于半屈曲位,有皮下瘀斑。局部压痛明显,有轴心挤压痛。肘前方可及骨折近端,肘后三角关系正常。右桡动脉
搏动稍弱。右手感觉运动正常。
8、病例摘要:男性,65岁。昏迷半小时。
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病病史,无药物过敏史。
查体:T36.8℃,P98次/分,R24次/分,BP160/90mmHg.昏迷,呼之不应,皮肤黏膜无出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无啰音,腹平软,肝脾无触及,克氏征(-),布氏征(-)双巴氏征(+),四肢肌力对称
化验:Hb130g/L,WBC6.8×10/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT38IU/L,TP68g/L,ALB38g/L,TBIL18umol/L,DBIL4umol/L,Scr98umol/L,BUN6mmol/L,血K+4.0mmol/L,Na+140mmol/L,Cl-98mmol/L
9、病例摘要:男性,65岁。干部,3天前无明显诱因头痛、头晕、意识不清,经头部CT检查诊断为脑出血,收治神经内科治疗,今日从胃管内抽出咖啡样物质约200ml,排柏油样便约200ml,胃液隐血阳性。既往有高血压病史10年,平时口服“北京降压0号”治疗,口服阿司匹林,血压控制在140-160mmHg/80-90mmHg.
查体:右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪,急性病容,血压140/90mmHg,双下肢浮肿,颈静脉怒张,尿蛋白(+),血常规检查基本无异常,腹部B超示肝胆胰脾未见异常。
10、病例摘要:男性,23岁。因骑车进行中被骑车撞倒,右颞部着地半小时,到急诊就诊。患者摔倒后曾有5分钟的昏迷,清醒后,自觉头痛,恶心。
体检:BP139/80mmHg,P80次/分,一般情况尚可,神经系统查体未见阳性体征。头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍。体检::T38℃,P60次/分,R18次/分,BP160/100mmHg.浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在,右侧瞳孔4mm,对光反射迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski征(+)。 9