中医正骨2008年11月第20卷第11期 (总817) #3#
早期创伤骨折专科辨证规范化研究
广东省中医医院(广州 510120) 喻秀兵
1
摘 要 目的:探讨骨折早期证型的分布规律, 规范早期创伤骨折症候分型辨证标准。方法:对318例四肢骨折早期病人的症候信息进行采集归纳, 并进行多维数据分析。结果:早期创伤骨折可分为气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚、湿热内蕴4种证型; AIS 评分与证型的分布有一定的关系。结论:早期创伤骨折可规范为以上四种类型; 随着创伤严重程度加大, 症候呈现多样化。主题词 骨折早期/诊断 症候研究
众所周知, 骨折治疗按三期辨证治疗, 但骨折早期的中医症型是否就只是气滞血瘀型呢? 查阅文献, 众位医家均无提出明确的早期骨折的中医分型及其分型依据, 更无人对骨折中医症候进行规范化研究。故此, 我们采用临床流行病学DME 方法, 通过大样本病例的临床研究, 进行多维数据分析, 探索创伤骨折早期中医症候分布规律, 取得初步结果, 现报告如下。
分析, 并征求专家意见, 认为聚六类比较符合临床实际, 其中疼痛及活动受限单独聚类, 结合临床经验, 可将其抽出作为公因子, 遂获得了4个中医证型(见表2) 。
3. 2 318例创伤骨折早期症候分布情况及症候类型与AIS 评分的关系 症候分布情况见表3。症候类型与AIS 评分的关系见表4。
表1 318例创伤骨折早期症候信息总频数表指标
疲倦乏力少气懒言眼睑苍白面色苍白口唇淡白口唇紫暗爪甲色淡目光无神四肢厥冷大汗淋漓五心烦热
1 临床资料
1. 1 病例资料 选择2004年12月至2006年6月在我院住院及门诊病人共318例, 男182例, 女136例。年龄18~85岁, 平均(42. 33? 12. 38) 岁。转子间骨折57例, 股骨颈骨折31例, 股骨骨折23例, 髌骨骨折28例, 胫腓骨骨折16例, 踝部骨折36例, 足部骨折(距骨、跟骨、跖骨、趾骨) 31例, 锁骨骨折26例, 肱骨骨折12例, 肘部骨折(内、外、髁、鹰嘴) 13例, 桡尺骨骨折27例, 腕部骨折12例, 手部骨折6例。
1. 2 诊断标准 骨折的诊断标准:¹参照5中医骨伤学6骨折的诊断标准112。º创伤严重程度评分采用AIS 评分122。»纳入标准符合骨折中医诊断; 符合骨折创伤早期(伤后2周内) ; 符合骨折西医诊断; 年龄介于18~65岁。¼排除标准不符合上述骨折中西医诊断者; 创伤骨折2周以上者; 有心、脑、肝、肾严重疾病或/和糖尿病者及其他血管疾病者; 不愿配合研究者。
频数
[***********]515224
指标
烦躁不安口干 口渴 纳呆 头晕 视物朦胧大便秘结小便短少小便赤 局部肿胀疼痛
频数
[***********]148299
指标
局部瘀斑波动感 活动受限肌肉紧张皮肤色红肤温较高舌质淡 舌质暗 舌质红 舌绛 舌有瘀斑
频数
[***********]1512672210
指标
舌苔白 舌苔黄 舌苔薄 舌苔腻 脉弦 脉细 脉微 脉数 脉滑 脉涩
频数
[***********]82614652
2 研究方法
2. 1 表格设计 通过文献调研, 专家咨询, 临床观察, 采用德菲尔法对症候数据进行归纳分析, 并采用描述性分析, 计算症候及症状的频数的构成比, 构建四肢创伤骨折早期症候调查表的基本条目, 制作临床症候信息观察表。
2. 2 研究方法 采用创伤骨折早期症候信息采集表, 建立症候指标信息数据库框架, 录入症候信息, 建立数据库。采用描述性统计分析计算中医症候指标频数及聚类分析(指标聚类及病例聚类) , 数据库构建及数据分析均在SPSS 10. 0统计软件上实现。
证型
表2 创伤骨折早期的中医证型
症状
疼痛、活动受限、局部肿胀、局部瘀斑、肌肉
紧张、舌质暗、舌有瘀斑、脉弦涩。局部疼痛、活动受限、疲倦无力、少气懒言、头晕、面色苍白、口唇淡白、爪甲淡白、舌质淡、舌质绛、舌有瘀斑、苔薄、脉弦、脉细。疼痛、活动受限、面色苍白、眼睑苍白、目光无神、四肢厥冷、大汗淋漓、口干、口渴、舌质淡、舌苔薄、脉微细。疼痛、活动受限、五心烦热、烦躁不安、口唇紫暗、纳呆、视物朦胧、大便秘结、小便短少、小便赤、波动感、皮肤色红、肤温较高、舌质红、脉数、脉滑、舌苔腻、白、黄
Ñ类(气滞血瘀型)
Ò类(气虚血瘀型)
Ó类(气血亏虚型)
3 结 果
3. 1 创伤骨折早期症候信息分布及聚类情况分析 分布情况表1所示, 以最小方差法分别采用聚五类、聚六类、聚七类1
Ô类(湿热内蕴型)
#4#(总818) 中医正骨2008年11月第20卷第11期
4. 3 症候与创伤严重程度评分的关系 在研究中发现, AIS
%
45. 638. 76. 98. 8
表3 318例创伤骨折早期症候分布情况 例
类别
ÑÒÓÔ
症候分型
气滞血瘀气虚血瘀气血亏虚湿热内蕴
例数
1451232228
评分为1分的病人中医症候主要为气滞血瘀症; 2分者多为气滞血瘀和气虚血瘀证; 3分者气滞血瘀、气虚血瘀、气血两亏、湿热内蕴证各占一定比例。随着创伤程度的加重, 症候的种类也随之增多, 这说明随着创伤的严重程度的加深, 人体所反应出的病理变化也越复杂, 不仅有实证的表现, 也同时有虚证的存在, 以及一些兼杂症候, 如一些湿证或热证的表现。这与临床所见也是较为相符的。虽然一些AIS 评分为1分的患者全身无血瘀证的表现, 如舌无瘀象, 但局部瘀血严重, 肿胀疼痛, 气滞血瘀的局部表现存在, 我们亦将其归入气滞血瘀证。但如何区分全身的瘀和局部的瘀, 有待我们进一步研究。在研究中我们出发现, 使用AIS 评分虽然国际通用, 但对骨折损伤程度的描述仍显得过于简单, 对中医症候与创伤严重的规范化研究有一定的影响, 宜寻找更合适的评分表去进行研究, 以提高中医症候量化的准确性。
4. 4 临床信息观察表的设计 症候的研究, 制定一个较为科学的临床症候信息观察表是尤其重要的。因为其后的研究均建立在该信息所收集的信息数据上。而症候条目如何确定, 怎样才能避免随意性, 本研究进行了大量的工作。首先通过对近15年的文献进行调研, 并对国家行业标准、规范教材及著作、有关文献中四肢创伤骨折早期的症候分类进行信息的采集、整理归纳。然后采用德菲尔法, 对临床一线的专业医生、专家进行咨询调研及症候数据的归纳分析, 构建四肢创伤骨折早期症候调查表的基本条目, 并进一步临床病例试用对该调查表作出初步论证。通过以上的调研的论证, 确定了44项症候基本条目。该症候信息表的确立比自行通过临床经验构建的信息表更具科学性, 而且通过临床的运用, 基本上体现了骨折早期以气血为纲的特点。当然, 该观察表仍存在一些问题, 如各症候条目在各症候分型中的权重如何确定, 每一症状指标对该项症候诊断的作用有多大意义, 如何再进一步量化, 尚需进一步探索。
4. 5 聚类分析在骨折早期症候研究的运用 聚类分析作为一种探索性的分类方法, 可以将一组数据按照本身的内在规律较合理的分为几类。这就大大缩小了以往全凭主观判断所造成的误差, 使数据分析结果更具客观性。由于中医学本身在形成与发展过程中具有规范性较差等特点, 聚类分析等现代数学统计方法在中医辨证中的合理应用能够极大地提高辨证的规范性和准确性。在本研究中, 聚类分析的指标聚类将各指标聚成6类, 但其中2类为单指标成类, 分别为疼痛及活动受限, 征求专家意见, 大多数认为, 应将其抽取成为公因子, 为各症型共有指标, 故此可获得4个症型。在病例聚类中, 大部分病例聚类较为合理, 由此我们认为, 运用聚类分析对症候分类进行研究, 有一定的科学性和准确性。但在运用的同时, 我们也发现了聚类分析在具体的运用中也存在一定的问题:如病例的录入不能按等级录入, 各指标的权重难以体现等, 有待于在下一步研究中进行深入探讨解决。
表4 318例骨折早期症候类型与AIS 评分的关系 例AIS
123
例数
14611359
气滞血瘀
874018
气虚血瘀
535416
气血亏虚
1714
温热内蕴
51211
4 讨 论
4. 1 创伤骨折早期症候分布规律 本研究通过对创伤骨折病人的早期四诊资料进行聚类分析发现, 骨折早期可分为气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚、湿热内蕴4种证型。血瘀证的病人占了84. 3%, 这与骨折早期伤血为主是较为吻合的, 揭示了血瘀是骨折早期的主要病理变化, 血瘀的症候也是骨折早期中医症候的主要表现; 气虚血瘀型的病人主要分布在年龄较大, 长骨干骨折的病人, 如转子间骨折等; 气血两亏型的病人主要分布在创伤较为严重及开放性骨折的病人; 湿热内蕴型主要分布在年龄偏大, 平素纳差, 肢体肿胀的病人。
研究中发现, 气血亏虚、气虚血瘀、温热内蕴型病人的瘀斑不是非常明显, 考虑可能此三型骨折病人年龄偏大, 且多为股骨颈、转子间骨折的病人, 骨折后瘀血在深部, 难以在皮肤上表现为瘀斑, 故外在的症候表象不明确。但在手术中仍发现骨折端血肿严重, 故此, 此类病人虽然瘀斑不明显, 但我们仍不能就此说没有瘀血存在。亦可从另一角度证明血瘀乃骨折早期的重要病理基础。
4. 2 创伤骨折早期中医证型与气血、津液、脏腑的关系 我们注意到, 创伤骨折早期4个证型较好地反映了损伤与气血、津液、脏腑的关系。如气滞、气虚、血瘀、血虚、血热均乃损伤后气血运行紊乱而产生的一系列的病理变化。气滞血瘀乃损伤后人体出现的主要病理变化, /气伤痛, 形伤肿。0损伤后, 气的流通发生障碍, 不能推动血液运行而/气滞0, 另一方面损伤出血, 瘀血阻滞, 经脉不通而致/血瘀0, 故有气滞血瘀型; 而年老体虚之人在骨折早期, 一方面全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象, 气虚体弱, 难以推动血液运行而致疲倦乏力、少气懒言, 血不行则瘀滞, 另一方面损伤出血, 血不循经, 兼之气虚血难行, 故有气虚血瘀型; 骨折创伤早期较为严重之时, 失血过多, 新血一时未及补充, 或瘀血不去, 新血难生, 而致目光无神、四肢厥冷、舌淡苔薄、脉微细等证。/气随血脱0故有气血亏虚之型; 而损伤后, 势必造成脏腑生理功能的紊乱, 并出现一系列的病理变化。如肝火炽盛, 血热错经而妄行, 或积瘀化热, 邪毒感染, 局部血肉腐败, 而出现烦躁不安、波动感、舌苔黄, 脉数等症, 又有脾肾亏虚, 则湿邪不化, 水液潴留, 而致肢体肿胀, 湿热内蕴, 故有湿热内蕴之证。故此我们认为, 该4型症候分类较全面地反映了骨折创伤早期中医症候的分布规律。具有一定的科学性及客观性, 为下一5 参考文献
112 张安桢. 中医骨伤学1M 2. 上海:上海科学技术出版社, 1998:3. 122 王亦璁. 骨与关节损伤1M 2. 北京:人民卫生出版社, 2002:438.
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中医正骨2008年11月第20卷第11期 (总817) #3#
早期创伤骨折专科辨证规范化研究
广东省中医医院(广州 510120) 喻秀兵
1
摘 要 目的:探讨骨折早期证型的分布规律, 规范早期创伤骨折症候分型辨证标准。方法:对318例四肢骨折早期病人的症候信息进行采集归纳, 并进行多维数据分析。结果:早期创伤骨折可分为气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚、湿热内蕴4种证型; AIS 评分与证型的分布有一定的关系。结论:早期创伤骨折可规范为以上四种类型; 随着创伤严重程度加大, 症候呈现多样化。主题词 骨折早期/诊断 症候研究
众所周知, 骨折治疗按三期辨证治疗, 但骨折早期的中医症型是否就只是气滞血瘀型呢? 查阅文献, 众位医家均无提出明确的早期骨折的中医分型及其分型依据, 更无人对骨折中医症候进行规范化研究。故此, 我们采用临床流行病学DME 方法, 通过大样本病例的临床研究, 进行多维数据分析, 探索创伤骨折早期中医症候分布规律, 取得初步结果, 现报告如下。
分析, 并征求专家意见, 认为聚六类比较符合临床实际, 其中疼痛及活动受限单独聚类, 结合临床经验, 可将其抽出作为公因子, 遂获得了4个中医证型(见表2) 。
3. 2 318例创伤骨折早期症候分布情况及症候类型与AIS 评分的关系 症候分布情况见表3。症候类型与AIS 评分的关系见表4。
表1 318例创伤骨折早期症候信息总频数表指标
疲倦乏力少气懒言眼睑苍白面色苍白口唇淡白口唇紫暗爪甲色淡目光无神四肢厥冷大汗淋漓五心烦热
1 临床资料
1. 1 病例资料 选择2004年12月至2006年6月在我院住院及门诊病人共318例, 男182例, 女136例。年龄18~85岁, 平均(42. 33? 12. 38) 岁。转子间骨折57例, 股骨颈骨折31例, 股骨骨折23例, 髌骨骨折28例, 胫腓骨骨折16例, 踝部骨折36例, 足部骨折(距骨、跟骨、跖骨、趾骨) 31例, 锁骨骨折26例, 肱骨骨折12例, 肘部骨折(内、外、髁、鹰嘴) 13例, 桡尺骨骨折27例, 腕部骨折12例, 手部骨折6例。
1. 2 诊断标准 骨折的诊断标准:¹参照5中医骨伤学6骨折的诊断标准112。º创伤严重程度评分采用AIS 评分122。»纳入标准符合骨折中医诊断; 符合骨折创伤早期(伤后2周内) ; 符合骨折西医诊断; 年龄介于18~65岁。¼排除标准不符合上述骨折中西医诊断者; 创伤骨折2周以上者; 有心、脑、肝、肾严重疾病或/和糖尿病者及其他血管疾病者; 不愿配合研究者。
频数
[***********]515224
指标
烦躁不安口干 口渴 纳呆 头晕 视物朦胧大便秘结小便短少小便赤 局部肿胀疼痛
频数
[***********]148299
指标
局部瘀斑波动感 活动受限肌肉紧张皮肤色红肤温较高舌质淡 舌质暗 舌质红 舌绛 舌有瘀斑
频数
[***********]1512672210
指标
舌苔白 舌苔黄 舌苔薄 舌苔腻 脉弦 脉细 脉微 脉数 脉滑 脉涩
频数
[***********]82614652
2 研究方法
2. 1 表格设计 通过文献调研, 专家咨询, 临床观察, 采用德菲尔法对症候数据进行归纳分析, 并采用描述性分析, 计算症候及症状的频数的构成比, 构建四肢创伤骨折早期症候调查表的基本条目, 制作临床症候信息观察表。
2. 2 研究方法 采用创伤骨折早期症候信息采集表, 建立症候指标信息数据库框架, 录入症候信息, 建立数据库。采用描述性统计分析计算中医症候指标频数及聚类分析(指标聚类及病例聚类) , 数据库构建及数据分析均在SPSS 10. 0统计软件上实现。
证型
表2 创伤骨折早期的中医证型
症状
疼痛、活动受限、局部肿胀、局部瘀斑、肌肉
紧张、舌质暗、舌有瘀斑、脉弦涩。局部疼痛、活动受限、疲倦无力、少气懒言、头晕、面色苍白、口唇淡白、爪甲淡白、舌质淡、舌质绛、舌有瘀斑、苔薄、脉弦、脉细。疼痛、活动受限、面色苍白、眼睑苍白、目光无神、四肢厥冷、大汗淋漓、口干、口渴、舌质淡、舌苔薄、脉微细。疼痛、活动受限、五心烦热、烦躁不安、口唇紫暗、纳呆、视物朦胧、大便秘结、小便短少、小便赤、波动感、皮肤色红、肤温较高、舌质红、脉数、脉滑、舌苔腻、白、黄
Ñ类(气滞血瘀型)
Ò类(气虚血瘀型)
Ó类(气血亏虚型)
3 结 果
3. 1 创伤骨折早期症候信息分布及聚类情况分析 分布情况表1所示, 以最小方差法分别采用聚五类、聚六类、聚七类1
Ô类(湿热内蕴型)
#4#(总818) 中医正骨2008年11月第20卷第11期
4. 3 症候与创伤严重程度评分的关系 在研究中发现, AIS
%
45. 638. 76. 98. 8
表3 318例创伤骨折早期症候分布情况 例
类别
ÑÒÓÔ
症候分型
气滞血瘀气虚血瘀气血亏虚湿热内蕴
例数
1451232228
评分为1分的病人中医症候主要为气滞血瘀症; 2分者多为气滞血瘀和气虚血瘀证; 3分者气滞血瘀、气虚血瘀、气血两亏、湿热内蕴证各占一定比例。随着创伤程度的加重, 症候的种类也随之增多, 这说明随着创伤的严重程度的加深, 人体所反应出的病理变化也越复杂, 不仅有实证的表现, 也同时有虚证的存在, 以及一些兼杂症候, 如一些湿证或热证的表现。这与临床所见也是较为相符的。虽然一些AIS 评分为1分的患者全身无血瘀证的表现, 如舌无瘀象, 但局部瘀血严重, 肿胀疼痛, 气滞血瘀的局部表现存在, 我们亦将其归入气滞血瘀证。但如何区分全身的瘀和局部的瘀, 有待我们进一步研究。在研究中我们出发现, 使用AIS 评分虽然国际通用, 但对骨折损伤程度的描述仍显得过于简单, 对中医症候与创伤严重的规范化研究有一定的影响, 宜寻找更合适的评分表去进行研究, 以提高中医症候量化的准确性。
4. 4 临床信息观察表的设计 症候的研究, 制定一个较为科学的临床症候信息观察表是尤其重要的。因为其后的研究均建立在该信息所收集的信息数据上。而症候条目如何确定, 怎样才能避免随意性, 本研究进行了大量的工作。首先通过对近15年的文献进行调研, 并对国家行业标准、规范教材及著作、有关文献中四肢创伤骨折早期的症候分类进行信息的采集、整理归纳。然后采用德菲尔法, 对临床一线的专业医生、专家进行咨询调研及症候数据的归纳分析, 构建四肢创伤骨折早期症候调查表的基本条目, 并进一步临床病例试用对该调查表作出初步论证。通过以上的调研的论证, 确定了44项症候基本条目。该症候信息表的确立比自行通过临床经验构建的信息表更具科学性, 而且通过临床的运用, 基本上体现了骨折早期以气血为纲的特点。当然, 该观察表仍存在一些问题, 如各症候条目在各症候分型中的权重如何确定, 每一症状指标对该项症候诊断的作用有多大意义, 如何再进一步量化, 尚需进一步探索。
4. 5 聚类分析在骨折早期症候研究的运用 聚类分析作为一种探索性的分类方法, 可以将一组数据按照本身的内在规律较合理的分为几类。这就大大缩小了以往全凭主观判断所造成的误差, 使数据分析结果更具客观性。由于中医学本身在形成与发展过程中具有规范性较差等特点, 聚类分析等现代数学统计方法在中医辨证中的合理应用能够极大地提高辨证的规范性和准确性。在本研究中, 聚类分析的指标聚类将各指标聚成6类, 但其中2类为单指标成类, 分别为疼痛及活动受限, 征求专家意见, 大多数认为, 应将其抽取成为公因子, 为各症型共有指标, 故此可获得4个症型。在病例聚类中, 大部分病例聚类较为合理, 由此我们认为, 运用聚类分析对症候分类进行研究, 有一定的科学性和准确性。但在运用的同时, 我们也发现了聚类分析在具体的运用中也存在一定的问题:如病例的录入不能按等级录入, 各指标的权重难以体现等, 有待于在下一步研究中进行深入探讨解决。
表4 318例骨折早期症候类型与AIS 评分的关系 例AIS
123
例数
14611359
气滞血瘀
874018
气虚血瘀
535416
气血亏虚
1714
温热内蕴
51211
4 讨 论
4. 1 创伤骨折早期症候分布规律 本研究通过对创伤骨折病人的早期四诊资料进行聚类分析发现, 骨折早期可分为气滞血瘀、气虚血瘀、气血亏虚、湿热内蕴4种证型。血瘀证的病人占了84. 3%, 这与骨折早期伤血为主是较为吻合的, 揭示了血瘀是骨折早期的主要病理变化, 血瘀的症候也是骨折早期中医症候的主要表现; 气虚血瘀型的病人主要分布在年龄较大, 长骨干骨折的病人, 如转子间骨折等; 气血两亏型的病人主要分布在创伤较为严重及开放性骨折的病人; 湿热内蕴型主要分布在年龄偏大, 平素纳差, 肢体肿胀的病人。
研究中发现, 气血亏虚、气虚血瘀、温热内蕴型病人的瘀斑不是非常明显, 考虑可能此三型骨折病人年龄偏大, 且多为股骨颈、转子间骨折的病人, 骨折后瘀血在深部, 难以在皮肤上表现为瘀斑, 故外在的症候表象不明确。但在手术中仍发现骨折端血肿严重, 故此, 此类病人虽然瘀斑不明显, 但我们仍不能就此说没有瘀血存在。亦可从另一角度证明血瘀乃骨折早期的重要病理基础。
4. 2 创伤骨折早期中医证型与气血、津液、脏腑的关系 我们注意到, 创伤骨折早期4个证型较好地反映了损伤与气血、津液、脏腑的关系。如气滞、气虚、血瘀、血虚、血热均乃损伤后气血运行紊乱而产生的一系列的病理变化。气滞血瘀乃损伤后人体出现的主要病理变化, /气伤痛, 形伤肿。0损伤后, 气的流通发生障碍, 不能推动血液运行而/气滞0, 另一方面损伤出血, 瘀血阻滞, 经脉不通而致/血瘀0, 故有气滞血瘀型; 而年老体虚之人在骨折早期, 一方面全身或某一脏腑、器官、组织出现功能不足和衰退的病理现象, 气虚体弱, 难以推动血液运行而致疲倦乏力、少气懒言, 血不行则瘀滞, 另一方面损伤出血, 血不循经, 兼之气虚血难行, 故有气虚血瘀型; 骨折创伤早期较为严重之时, 失血过多, 新血一时未及补充, 或瘀血不去, 新血难生, 而致目光无神、四肢厥冷、舌淡苔薄、脉微细等证。/气随血脱0故有气血亏虚之型; 而损伤后, 势必造成脏腑生理功能的紊乱, 并出现一系列的病理变化。如肝火炽盛, 血热错经而妄行, 或积瘀化热, 邪毒感染, 局部血肉腐败, 而出现烦躁不安、波动感、舌苔黄, 脉数等症, 又有脾肾亏虚, 则湿邪不化, 水液潴留, 而致肢体肿胀, 湿热内蕴, 故有湿热内蕴之证。故此我们认为, 该4型症候分类较全面地反映了骨折创伤早期中医症候的分布规律。具有一定的科学性及客观性, 为下一5 参考文献
112 张安桢. 中医骨伤学1M 2. 上海:上海科学技术出版社, 1998:3. 122 王亦璁. 骨与关节损伤1M 2. 北京:人民卫生出版社, 2002:438.
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