【关键词】糖皮质激素；风湿病
糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫性疾病（尤其是多器官损害患者）的治疗中具有不可动摇的地位。临床上由于糖皮质激素（GC）可能会导致各种不良反应的发生，使得许多临床医生对其爱恨交加，称之为“双刃剑”。因此，我们风湿科医生如何科学、合理、谨慎地使用GC一直是个值得讨论的话题。
激素的作用与分类
GC通过下调促炎因子及上调抑制促炎因子达到抗炎作用。通过抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用，调节淋巴细胞数量和分布的变化，干扰和阻断淋巴细胞的识别，阻碍补体成分附于细胞表面，抑制炎症因子的生成，抑制抗体反应等抑制免疫。GC按作用时间可分为短效激素如可的松、氢化可的松；中效激素如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙；长效激素如地塞米松、倍他米松等。短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。长效激素虽然抗炎效力强、作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为抗过敏等临时性用药。抗风湿病治疗主要选用中效激素，如泼尼松或甲基泼尼松。服药时间应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素，可减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，肝功能正常者可选用泼尼松，而肝功能严重受损害者则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐） 。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。
激素的临床使用
掌握病情及适应证，针对不同疾病采用不同剂量。
病例1：XX，男，55岁，多关节肿痛1年，以MCP、PIP为主，伴晨僵，RF 360 RU/ml，抗CCP 186 IU/ml，CRP 35 mg/ L，ESR 88 mm/h。诊断RA，DSA28=12.2。口服NSAIDs关节疼痛缓解不明显。予以强的松10 mg，1次/d；甲氨蝶呤（MTX）10 mg，1次/周；雷公藤20 mg，3次/d。
GC不是类风湿关节炎（RA）等炎性关节病的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。激素多主张作为过渡性用药，不要过分依靠。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者作为“桥梁”治疗，且以选用中效糖皮质激素为原则，强调GC只作为早期起始治疗，并且需要控制剂量。控制关节炎的糖皮质激素用量一般泼尼松不超过15 mg/d，症状改善后尽快减量至停用，也可小剂量维持。当对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松用量为每日0.5～1 mg/kg，同时联合应用缓解病情的抗风湿药物（DMARDs），如环磷酰胺（CTX）等。随着病情的控制与缓解，应逐渐撤减GC，逐渐减量、防止反跳，病情平稳后应用维持量预防复发，避免或减少副作用，联合应用其他免疫抑制剂或生物制剂。
2010年，欧洲抗风湿联盟（EULAR）一专题组提出：有充分证据显示GC作为搭桥治疗是有效的；GC联合单一或多种DMARDs产生的临床疗效和抑制X线进展的作用可延续几年；早期类风湿关节炎患者给予小剂量糖皮质激素（ 病例2：XX，女，19岁，面部红斑伴四肢关节肿痛4个月，ANA1：3200核颗粒型，Sm（+），C3 0.08 g/L，C4 0.04 g/L，CRP25 mg/L，ESR 101 mm/h。尿蛋白阴性，诊断SLE（系统性红斑狼疮），SLEDAI=10分，予以强的松40 mg/d；HCQ（羟氯喹） 0.2，2次/d；MTX 10 mg，1次/周。
当弥漫性结缔组织病中如SLE、皮肌炎、血管炎等，发生急性炎症时，容易损害器官，必须要快速控制炎症。起始就要足量使用GC，以迅速控制炎症，为后续的治疗打下良好的基础。待病情得到控制和缓解后，应逐渐减量或停用GC，同时联合免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。
病例3：XXX，女，33岁，四肢关节肿痛4个月，精神异常8小时入院。Sm、SSA、SSB、核小体阳性、dsDNA：194，C3 0.36 g/L，C4 0.02 g/L。24h尿蛋白6.108 g。头MRI：脱髓鞘改变。腰穿脑脊液检查除外颅内感染，诊断：SLE，神经精神狼疮、狼疮性肾炎。SLEDAI=23分，治疗：甲强龙1 g，静脉滴注3天→160 mg，1次/d→80 mg，1次/d→40 mg，1次/d，丙种球蛋白20 g，1次/d，×3天，CTX1.0 g/月，患者症状缓解。
对于危重风湿病，如系统性红斑狼疮合并严重的中枢神经系统损害、急进性狼疮性肾炎、严重血管炎、严重的狼疮性肺炎、严重的血液系统损害（溶血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症）、非感染性高热、严重心肌炎、严重狼疮性肝炎，或系统性坏死性血管炎，或重症皮肌炎与多发性肌炎等疾病，常需要超大剂量激素的冲击治疗。由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法。MP冲击治疗对风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影、起死回生的效果。但是，由于其剂量远远高于常规大剂量激素，难免会存在一些副反应。有些临床医生不敢使用MP冲击治疗，使患者错失抢救时机；另一些医生则大胆地使用MP冲击治疗，而不懂得其副反应的防治，冒险用药。另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情；因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等；激素冲击治疗在很大程度上是为了缓解危重风湿病患者的急性期症状，为抢救治疗创造条件。
注意激素使用的不良反应
长期大量使用糖皮质激素可能会导致各种不良反应的发生。因此，如何更好地预防风湿性疾病激素治疗中的副反应，是临床工作的关键。临床医生在治疗前需详细评估患者有无合并症，有无与糖皮质激素相关的疾病，如高血压、骨折、糖尿病、青光眼和消化性溃疡等。治疗过程中，注意定期监测患者的体重、外周的水肿情况、血脂、血糖、眼压等，并评价患者综合治疗情况。
1 预防性使用胃黏膜保护剂，补充活性VitD及钙，骨质疏松预防药物。
2 病情平稳后逐渐减药，应用维持量维持，以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全。
3 及早联合用药，如应用免疫抑制剂。
4 定期监测，做好病情及药物副作用的评估（血压、血糖、血脂、骨密度）。
风湿病是慢性病，病情复杂多变，如何根据患者病情严重程度、机体功能免疫状态、合并基础疾病等具体情况，选择合理治疗方案，包括首剂剂量、用法，治疗调整，是否需合并用药，是否需对副作用、并发症预防性治疗等，都需要在临床工作中不断总结，尤其是个体化调整的经验把握，需要在临床工作中不断总结积累。
（编辑：张宏娟）
【关键词】糖皮质激素；风湿病
糖皮质激素具有强大的抗炎作用，在风湿免疫性疾病（尤其是多器官损害患者）的治疗中具有不可动摇的地位。临床上由于糖皮质激素（GC）可能会导致各种不良反应的发生，使得许多临床医生对其爱恨交加，称之为“双刃剑”。因此，我们风湿科医生如何科学、合理、谨慎地使用GC一直是个值得讨论的话题。
激素的作用与分类
GC通过下调促炎因子及上调抑制促炎因子达到抗炎作用。通过抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用，调节淋巴细胞数量和分布的变化，干扰和阻断淋巴细胞的识别，阻碍补体成分附于细胞表面，抑制炎症因子的生成，抑制抗体反应等抑制免疫。GC按作用时间可分为短效激素如可的松、氢化可的松；中效激素如泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼龙；长效激素如地塞米松、倍他米松等。短效激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适于治疗慢性自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。长效激素虽然抗炎效力强、作用时间长，但对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制明显，不适宜长疗程用药，只可作为抗过敏等临时性用药。抗风湿病治疗主要选用中效激素，如泼尼松或甲基泼尼松。服药时间应该每日一次，在上午8时左右，即激素生理曲线的峰值时间顿服中效激素，可减少对下丘脑-垂体-肾上腺轴的损害。其中泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。因此，肝功能正常者可选用泼尼松，而肝功能严重受损害者则需选用泼尼松龙或甲基泼尼松龙（美卓乐） 。对于自身免疫性疾病，如果需要静脉注射激素，则应选用甲基泼尼松龙。
激素的临床使用
掌握病情及适应证，针对不同疾病采用不同剂量。
病例1：XX，男，55岁，多关节肿痛1年，以MCP、PIP为主，伴晨僵，RF 360 RU/ml，抗CCP 186 IU/ml，CRP 35 mg/ L，ESR 88 mm/h。诊断RA，DSA28=12.2。口服NSAIDs关节疼痛缓解不明显。予以强的松10 mg，1次/d；甲氨蝶呤（MTX）10 mg，1次/周；雷公藤20 mg，3次/d。
GC不是类风湿关节炎（RA）等炎性关节病的首选药物，适用于伴有血管炎等关节外表现的重症患者。激素多主张作为过渡性用药，不要过分依靠。对其他治疗反应不佳的患者和不能耐受非甾体抗炎药（NSAIDs）的患者作为“桥梁”治疗，且以选用中效糖皮质激素为原则，强调GC只作为早期起始治疗，并且需要控制剂量。控制关节炎的糖皮质激素用量一般泼尼松不超过15 mg/d，症状改善后尽快减量至停用，也可小剂量维持。当对于有系统损害者如浆膜炎、血管炎、间质性肺炎等泼尼松用量为每日0.5～1 mg/kg，同时联合应用缓解病情的抗风湿药物（DMARDs），如环磷酰胺（CTX）等。随着病情的控制与缓解，应逐渐撤减GC，逐渐减量、防止反跳，病情平稳后应用维持量预防复发，避免或减少副作用，联合应用其他免疫抑制剂或生物制剂。
2010年，欧洲抗风湿联盟（EULAR）一专题组提出：有充分证据显示GC作为搭桥治疗是有效的；GC联合单一或多种DMARDs产生的临床疗效和抑制X线进展的作用可延续几年；早期类风湿关节炎患者给予小剂量糖皮质激素（ 病例2：XX，女，19岁，面部红斑伴四肢关节肿痛4个月，ANA1：3200核颗粒型，Sm（+），C3 0.08 g/L，C4 0.04 g/L，CRP25 mg/L，ESR 101 mm/h。尿蛋白阴性，诊断SLE（系统性红斑狼疮），SLEDAI=10分，予以强的松40 mg/d；HCQ（羟氯喹） 0.2，2次/d；MTX 10 mg，1次/周。
当弥漫性结缔组织病中如SLE、皮肌炎、血管炎等，发生急性炎症时，容易损害器官，必须要快速控制炎症。起始就要足量使用GC，以迅速控制炎症，为后续的治疗打下良好的基础。待病情得到控制和缓解后，应逐渐减量或停用GC，同时联合免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨喋呤、硫唑嘌呤等。
病例3：XXX，女，33岁，四肢关节肿痛4个月，精神异常8小时入院。Sm、SSA、SSB、核小体阳性、dsDNA：194，C3 0.36 g/L，C4 0.02 g/L。24h尿蛋白6.108 g。头MRI：脱髓鞘改变。腰穿脑脊液检查除外颅内感染，诊断：SLE，神经精神狼疮、狼疮性肾炎。SLEDAI=23分，治疗：甲强龙1 g，静脉滴注3天→160 mg，1次/d→80 mg，1次/d→40 mg，1次/d，丙种球蛋白20 g，1次/d，×3天，CTX1.0 g/月，患者症状缓解。
对于危重风湿病，如系统性红斑狼疮合并严重的中枢神经系统损害、急进性狼疮性肾炎、严重血管炎、严重的狼疮性肺炎、严重的血液系统损害（溶血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症）、非感染性高热、严重心肌炎、严重狼疮性肝炎，或系统性坏死性血管炎，或重症皮肌炎与多发性肌炎等疾病，常需要超大剂量激素的冲击治疗。由于甲基泼尼松龙是最佳选择，因此也叫做甲基泼尼松龙（MP）冲击疗法。MP冲击治疗对风湿病的危象（如狼疮危象）疗效快，常有立竿见影、起死回生的效果。但是，由于其剂量远远高于常规大剂量激素，难免会存在一些副反应。有些临床医生不敢使用MP冲击治疗，使患者错失抢救时机；另一些医生则大胆地使用MP冲击治疗，而不懂得其副反应的防治，冒险用药。另外，需要注意的是，激素冲击治疗只能暂时缓解急性期的炎症性病变，不能从根本上控制病情；因此，需要加用治疗风湿病的慢作用药，如环磷酰胺等；激素冲击治疗在很大程度上是为了缓解危重风湿病患者的急性期症状，为抢救治疗创造条件。
注意激素使用的不良反应
长期大量使用糖皮质激素可能会导致各种不良反应的发生。因此，如何更好地预防风湿性疾病激素治疗中的副反应，是临床工作的关键。临床医生在治疗前需详细评估患者有无合并症，有无与糖皮质激素相关的疾病，如高血压、骨折、糖尿病、青光眼和消化性溃疡等。治疗过程中，注意定期监测患者的体重、外周的水肿情况、血脂、血糖、眼压等，并评价患者综合治疗情况。
1 预防性使用胃黏膜保护剂，补充活性VitD及钙，骨质疏松预防药物。
2 病情平稳后逐渐减药，应用维持量维持，以避免医源性肾上腺皮质功能亢进或不全。
3 及早联合用药，如应用免疫抑制剂。
4 定期监测，做好病情及药物副作用的评估（血压、血糖、血脂、骨密度）。
风湿病是慢性病，病情复杂多变，如何根据患者病情严重程度、机体功能免疫状态、合并基础疾病等具体情况，选择合理治疗方案，包括首剂剂量、用法，治疗调整，是否需合并用药，是否需对副作用、并发症预防性治疗等，都需要在临床工作中不断总结，尤其是个体化调整的经验把握，需要在临床工作中不断总结积累。
（编辑：张宏娟）