女性骨盆解剖构造

女性骨盆解剖構造

陳進典

中山醫學大學附設醫院婦產科

骨盆(Pelvic)由Pubis, Ischium, Ilium, Sacrum和Coccyx 所組成，其底部稱為骨盆底(Pelvic Floor)。腹骨盆腔內的尿道、陰道和直腸等器官，穿過骨盆底與外交通，骨盆底部需承受重力與腹壓，維持排泄與生產功能。

在骨盆腔內的Endopelvic Fasciae，具有Felt-like meshwork的結構，對骨盆內器官具有懸吊的功能。包括Cardinal ligaments和Uterosacral ligaments支持Uterus 和Upper vagina，Urethropelvic ligament和Periurethral fascia支持Bladder 和Proximal urethra，以及陰道後壁和直腸間的Rectovaginal septum。

Pubococcygeus, Iliococcygeus與Coccygeus muscle形成骨盆底(Pelvic diaphragm)；前兩者與Puborectails muscle構成Levator ani muscle，這些肌群是Kegel’s exercises所強化的主要肌肉。Pubococcygeus 和Iliococcygeus muscle由外側向內延伸形成Levator plate (Ano-coccygeal raphe)，在人體站立腹內壓升高時提供子宮、陰道後與直腸的緩衝平台，防止脫垂與失禁。

骨盆的開口有Urogenital diaphragm (Perineal membrane)所覆蓋，以穩定生殖泌尿道的出口構造。其下方有Ischiocavernosus muscle, Bulbocavernosus muscle和Superficial trans-verse perineal muscles等External genital muscles，其神經由Pudendal nerves分枝所支配。而Superficial transverse perineal muscles和External anal sphincter收縮時，可提高和支撐Perineal body。

但女性懷孕、生產與停經等階段，都有可能對骨盆腔底結構造成損傷，而使內部的器官發生脫垂和失禁等功能，其臨床上所表現出來的症狀，可以”Boat-in-dry dock”的model 來說明。(J Urol R.O.C., 12:151-158, 2001)

鍵語：骨盆底(pelvic floor)，支持(support)，骨盆器官脫垂(prolapse)。

前言

女性骨盆(pelvis)是由周邊的bone 及其固有的tendons 及ligaments 所構成。而骨盆底(pelvic floor)的主要組成組織，由內而外有下列幾層[1]： 1.Peritoneum

2.Endopelvic fasciae

3.Urogenital diaphragm (perineal membrane)及Levator ani muscles

4.Bulbocavernosus, Ischiocavernosus, Superficial trans-verse perineal muscles, Perineal body, External anal sphincter 5.Skin

收到日期：90年6月7日

人體的腹骨盆腔(abdomino-pelvic cavity)如同一密閉的桶子。其上端由橫隔膜(respiratory diaphragm)所覆蓋；桶子的周圍則由脊柱(vertebral column)和肌肉(包括腹肌) 所組成；而其底部的構造就是所謂的骨盆底(pelvic floor)。在生物演化過程中，人類的骨盆底是一個很特殊的解剖構造，這部分的構造並不是一個連續而密閉的底層，其中有尿道、陰道，直腸和肛門等器官，穿過此層組織通往外面；因此骨盆底除了需承受腹壓(intra-abdominal pressure)、骨盆器官的重量及重力(gravity)的壓迫之外，並支持骨盆腔器官，以及維持正常的排泄(excretion)及生產(parturition)功

能。在女性的骨盆底，經過懷孕、生產、停經及老化

接受日期：91年3月7日

修改日期：90年6月27日

聯絡及抽印本索取地址：陳進典醫師台中市建國北路1段110號中山醫學大學附設醫院婦產科

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女性骨盆解剖構造

Fig. 1 (A)在休息狀態時，骨盆腔內的陰道就如左圖手指內陷的外科手套一樣。(B)當腹壓升高時，若無完整的

懸吊和支持系統來維持，陰道壁會像右圖手套的手指一樣往外膨出。

的過程，會承受各種不同程度的傷害。因此，這一部分的解剖構造是泌尿科、婦產科及從事婦科泌尿的醫師們，所特別需要了解的重要部位。

Pelvic floor有三種類型的組織存在，包括橫紋肌(striated muscle)、肌肉纖維組織(fibromuscular tissue)和纖維組織(fibrous tissue)等[1]，各種組織有其特殊的功能。例如striated muscle由薦骨神經(sacral nerve)及會陰神經(pudendal nerve)所支配；它可以由意志來控制(voluntary control)，平時可維持該組織一定的張力(tone)，以達到支持(support)的功能。

Fibromusclur tissue其中富含著很多的平滑肌(smooth muscle)和鬆散的結締組織(areolar loose con-nective tissue)，具有支持(support)、懸吊(suspension)和固定附著(fixation and attachment)的功能，可將整個骨盆底部完整的連結並附著於骨盆的骨骼(pelvic bone) 上面，藉以維持一個正常的骨盆架構。

這三種類型的組織成分相輔相成，以維持一個功能單位(functional unit)，使日常生活中的排泄(excretion)功能得以維持正常。若此部位受到損傷，則可能會產生尿失禁(urinary incontinence)、糞便或肛門失禁(fecal or anal incontinence)及骨盆器官脫垂(prolapse)等臨床症狀。因此，充分的瞭解其功能及構造，是診斷和治療骨盆底功能缺損(pelvic floor dys-function) 的最主要依據。以下由筆者盡能力所及，將所能搜集到的書籍和文獻資料，加以研讀和整理後，將骨盆底部的解剖構造分述如下：

骨盆底的支持機轉及脫垂 (Mechanism of support and prolapse)

如前段所述，骨盆腔如一桶子，此桶子底部隨時需承受腹內壓的增加和重力的壓迫。穿過其底部開口

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往下的陰道，是一個特殊凹陷的中空構造。陰道的前壁附著有膀胱、尿道，上端連接子宮頸和子宮，後壁貼附著直腸。此一結構體若無完整的懸吊和支持系統來維持的時候，當腹內壓突然昇高時，將如同由剛脫下的外科手套上部往內吹氣一樣，會把原本陷在(invaginated)手套內的手指部分，往外吹出(Fig. 1)[2]。所幸，女性骨盆底部正常狀態下，具有三種機轉可將此一中空的陰道固定於骨盆腔內[1]，分別為(1)出口的狹窄(constriction); (2)懸吊系統(suspension): endopelvic fascia中的cardino-uterosacral ligament complex 將子宮頸及陰道上段往薦骨(S2-S 4) 的方向懸吊著；(3)瓣膜效應(flap-valve closure): car-dino-uterosacral ligament complex將陰道上段往後並往上懸吊著；當腹壓昇高時，提肛肌(levator ani muscles) 則會往前拉，這兩股相反方向的力量加在一起，可讓陰道的後半段往下沈，並且平躺在由骨盆底兩側延伸至中間(middle raphe)的levator plate (ano-coccygeal raphe)上面，以防止骨盆腔器官往 genital hiatus 方向突出。

但經過懷孕、生產及停經等階段後，骨盆底受到損傷，其levator plate會往下移(sagging)；同時， genital hiatus會鬆弛而被拉長[3]。嚴重時，骨盆腔器官就有可能由已經破損(compromised)的urogenital diaphragm (perineal membrane)處往外突出，造成脫垂(prolapse)或功能缺損(dysfunction)的現象。此如同 Norton [4]所描述的“boat-in-dry dock＂的現象：船塢裡的水流失後，船失去底下的支撐而往下掉(Fig. 2)，而原來固定船的錨繩在水流失後，則成為將船吊掛在船塢中的力量，船塢壁會因而承受錨繩拉扯的力量；這種情況若發生在骨盆腔內，就會有漸進性的牽引性疼痛。此時，骨盆底功能缺損的臨床症狀和病徵就會隨之而產生。

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Fig. 2 Boat in dry dock. (Reprinted from Fig. 1 of Clinical obstetrics and gynecology 1993;36:927 by Peggy

Norton, with permission of the publisher, Lippincott Williams & Wilkins )

layer ，ATFP 和ATLA 可視為是它兩邊(端) 的主要支支持骨盆的解剖構造

架。施行骨盆重建(pelvic reconstruction)或尿失禁的手(Anatomy of support)

術(anti-incontinence surgery)時，術者若從abdominal

approach ，將space of Retzius以blunt dissection後，骨盆(pelvis)由下列的骨頭：pubis, ischium, ilium,

可在pelvic wall (即obturator internus membrane)與sacrum 和coccyx 所組成。其後側方向的ischial spines

paravaginal fascia的交界處清楚的看到accus tendi-是固定骨盆底的肌肉、骨頭和韌帶的主要附著點。骨

neus fasciae pelvis。由vaginal approach時，剝離開盆後側由sacrospinous ligament形成骨盆底的下緣，

anterior vaginal wall後，若以手指頂住側壁，手指頭這也是pelvic diaphragm的後方界限。由ischial spines

最後可能會穿過已塌陷的paravaginal fascia外緣(即往前延伸至pubic bone的後方下緣，共有兩條後段融

lateral urethral and bladder ligament)，而直接進入合為一，而前段分叉的fibrous bands，即arcus

space of Retzius [10]。對這部分的解剖構造有此認識tendinens levator ani (ATLA)和arcus tendineus fasciae

後，才能進一步了解其支持的構造和骨盆器官的懸吊pelvis (ATFP)。ATLA 是levator ani muscles的附著起

與附著的機轉。始線；ATFP 是由覆蓋obturator internus muscle的fascia 延伸到pubocervical fascia其中較肥厚的皺摺線

部分。過去很多學者，包括在DeLancey [5~7]和Richardson et al. [8,9]的著作中，均把ATFP 稱為 ”white line”。Richardson 在他所創的paravaginal repair 的手術中，主張把已塌陷的paravaginal fascia再固定(re-attach)於ATFP 上，聲稱對於paravaginal fascia defect所引起的尿失禁，其治癒率可高達95%以上，並可減少很多的postoperative bladder dys-function 。筆者認為，初學者應區分清楚：ATFP 實際上只是Fascia 的一個肥厚的皺摺線而已，ATLA 才是較強韌而穩固的levator ani muscles附著點。因此，施行paravaginal fascia defect repair時，應將paravaginal fascia縫合於ATLA 上才能達到repair 的效果。

若將levator ani mucles構成的pelvic floor形容為U-shaped muscle layer，pelvic sling或hammock-like

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構成骨盆底的Ligaments, fasciae和

muscles

覆蓋在pelvic organ上的fasciae ，即所謂的endopelvic fasciae。此部分的fasciae 與ligaments 主要成分是類似編織成的塑膠或鐵絲網(felt-like mesh-work) 的 fibrous tissue(或sheets of fibroareolar tis-sue) ，其中富含著相當量的smooth muscle，性質與功能和由dense collagen fibers所構成的tendons 或ligaments 完全不同。Endopelvic fasciae除了smooth muscles, areolar connective tissue，也同時包含著大部分的支配血管，如uterine arteries, vaginal arteries, superior and middle vesical arteries。它們並非緻密的纖維，而是類似編織成的網，平時沒被拉扯時，看不出其具有懸吊的能力；

但當子宮或陰道壁往下掉或被

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女性骨盆解剖構造

往下拉扯，或者承受器官本身往下的重量時，即會產生一股懸吊的張力 [12]。

擔任懸吊和固著uterus 和vagina 的cardinal ligaments 和uterosacral ligaments為endopelvic fasciae的一部分(Fig. 3)。胚胎時期(八週後的胚胎) ，兩側的paramesonephric ducts往下往中線方向延伸，最後融合在一起，而形成uterus, fallopian tubes, upper vagina和trigone [11]；除了trigone 與tubes 外，uterus 和upper vagina 都由endopelvic fasciae所支撐和懸吊著。

這兩對ligaments 形成的cardino-uterosacral ligament complex，其中的一股往側壁走；另一股沿著腹膜往後，延伸至由第二至第四sacral vertebrae上，在骨盆底形成paravesical space的後側界限與pararectal space的外側界限；並且在uterine cervix形成pericervical ring。有一部分的endopelvic fasciae覆蓋於bladder 上面，往旁邊進而形成bladder pillar，這部分的endopelvic fascia，Nichols and Randall [13]稱之為ascending bladder septa，支持著bladder 和 proximal urethra並往旁邊附著於acrus tendineus的endopelvic fasciae部分，Raz (3)稱上面一層(在space of Retzius側) 為urethropelvic ligament，下層(陰道側) 則稱為periurethral fascia。兩側cardino-uterosacral ligaments 往下走，會接續著pubocervical fascia，再由其連接著acrus tendineus，並往外附著於骨盆側壁上。陰道後與直腸之間，由rectovaginal septum隔開，

形成rectovaginal space。Tobin and Benjamin [14]認為延續著cardino-uterosacral ligament而來的septum 部分，是“anterior layer of Denonvilliers' fascia＂。這一層fascia ，經 Milley and Nichols [15]做大體解剖的研究後，證實其確實存在於胎兒的組織中。此septum 再往下延伸時，會與perineal body融合在一起，因此 rectovaginal septum亦可被認為是endopelvic fasciae的一部分。它的側面，則延伸並附著在pelvic dia-phragm 的fascia 上。

骨盆底(pelvic floor or Pelvic diaphragm)主要由pubococcygeus, iliococcygeus和coccygeus muscles所構成(Fig. 4)。一般認為，coccygeus muscles在人類並沒有負責支持骨盆器官的實際作用[10]，它是由dense fibrous tissue所形成的fascial membrane覆蓋著，並與levator ani muscles共同構成骨盆底。levator ani muscles 實際上是由pubococcygeus, iliococcygeus和pubococcygeus 內側下方的puborectalis muscles等，共三塊肌肉所組成。前面兩種muscles 由sacral nerve plexus 的S 3-S ５所支配；puborectalis muscles則由S 3-S 4所支配。另外，pubococcygeus muscles的中段，有vagina 穿通並附著在內側，這段的puborectalis mus-cles (由pubic bone至vagina 之間) 亦可稱之為 pubovaginalis [16]。但同樣也是由

urogenital dia-

Fig. 3 Sagittal view of the pelvic floor. (Reprinted from Fig. 2-1A of Female pelvic floor disorders by J. Thomas

Benson, with permission of the publisher, WW Norton )

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phragm (perineal membrane)往下穿出的urethra ，則無實質附著在pubococcygeus muscles上。

Puborectalis muscles是施行Kegel’s exercises所要強化的主要muscles 之一。而puborectalis muscle實際上如何來維持urinary continence的功能，則有待更進一步的探討。Shafik [17]認為此muscle 在urinary and fecal incontinence上可能扮演著secondary sphincter system的角色。

Pubococcygeus 與iliococcygeus muscles由兩側的ischiopubic rami及acrus tendineus levator ani往中間延伸，最後在anus 與coccygeus 之間形成anococcygeal raphe (levator plate)。在人類站立時，anococcygeal raphe (levator plate)近乎水平；當腹內壓升高或施行Valsalva maneuver時，它形成一緩衝的平台，子宮、陰道後段和直腸可平躺在此平台上。其同時含有兩種不同的muscle fibers，其中slow-twitch fibers (行有氧代謝) ，平時可維持一定的張力，以支持骨盆器官；fast-twitch fibers (主要行無氧代謝) ，可在腹壓突然升高時，行反射性的收縮。當levator plate收縮時，不但將levator ani muscles往上提起，並可使genital hiatus (即pelvic outlet)前後縮短、變小，以防止其中的pelvic organ脫垂，或發生大便失禁及尿失禁。因

此，只要此部份的神經功能可以維持正常完整，同時骨盆器官附著穩固，就可以防止pelvic floor dys-function 的發生。

骨盆出口的支持構造 (Support of pelvic outlet) [1]

骨盆底由levator ani muscle和後面的coccygeus muscles 所構成(Figs. 4,5)。若以最外層的肌肉superficial transverse perineal muscles為中界，前半部略成三角形的區域，即為urogenital diaphragm(或稱之為perineal membrane)，它的位置略低於levator ani muscles 的平面。Urogenital diaphragm的範圍，界於外側的ischiopubic rami與中間相關的external genital muscles 之間。上方有圍繞半圈遠端1/3(60~80%)尿道的compressor urethrae與urethrovaginal sphincter muscle ，這兩塊muscles 往下延伸，最後成為striated urogenital sphincter的一部分。Urogenital diaphragm下方有三種muscles: ischiocavernosus muscle, bulbo-cavernosus muscle和superficial transverse perineal muscles 。以上三種muscles 是屬於

external genital

Fig. 4 Layering of support. (Reprinted from Fig. 2-1B of Female pelvic floor disorders by J. Thomas Benson,

with permission of the publisher, WW Norton)

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muscles 。

Bulbocavernosus muscles起源於clitoris 的表面，往後覆蓋著vestibular bulb，再往後延伸至perineal body 處。而ischiocavernosus muscle起源於clitoris crus的腹側，往後側方走，最後固定於ischiopubic rami上。以上兩塊肌肉收縮時，可增加其相關的erectile tissues 的壓力，主要的功用與性功能有關，對於骨盆底的支持功能方面影響較少。Superficial transverse perineal muscle起緣於ischiopubic rami靠近ischial tuberosity 處，往中間延伸至perineal body。當它收縮時，可將perineal body往上提高。以上這三種肌肉均由pudendal nerves的分枝所支配，而肌肉外層及external genitalia則由Colles' fascia所覆蓋；另外有 superficial fascia覆蓋在perineum 上。肛門的部分，另有一層由pudendal nerve分枝所支配的external anal sphincter圍繞著；它由perineal body為起始點，最末端則附著於coccyx 上，可以幫助支撐perineal body (Fig. 5)。

膀胱、尿道與骨盆底的關係

前面介紹過女性骨盆底的解剖構造後，我們將更進一步的，把造成尿失禁或可能影響urinary conti-nence 的骨盆底相關構造予以說明，以釐清它們相互之間的關係。

膀胱外層縱走(longitudinal fibers)的逼尿肌延伸過膀胱頸部後，會與pubovesical muscle融合在一起，而後在接近pubic symphysis的地方，伸入其中的組織並與pelvic wall結合為一。Trigonal muscle經過 trigonal ring後，往下延伸為trigonal plate，並進一步

延伸至尿道的dorsal aspect。尿道方面，除了接續由膀胱延續下來的縱走平滑肌外，尚有一層環狀的平滑肌環繞著。尿道的最外層，由striated urogenital sphincter muscle (它有下列各種名稱： striated circular muscle, striated sphincter和rhabdosphincter) 所圍繞。Oelrich [18]於1983年曾將此層的striated urogenital sphincter 細分為兩部分：

1.Upper sphincter portion主要位於近端2/3的urethra (20%~60%的urethra 區段) ，又稱為sphincter urethrae 。此部分的fibers 與前述的trigonal plate (在尿道dorsal part)合起來，形成一個完整的圓圈，將整個urethra 的lumen 包住。

2. 位於遠端1/3的urethra (大約在60%~80%的urethra 區段) ，共有兩條皮帶狀(strap-like)的橫紋肌像拱門一樣的覆蓋在urethra 的ventral surface (Fig. 4)。其中的一條是起源於陰道壁的urethrovaginal sphinc-ter muscle，另一條是起源於ischiopubic rami的compressor urethrae。此兩條muscles ，在過去曾被誤當成是deep transverse perineal muscle；事實上這兩條muscles 均位於perineal membrame上方。因此，穿過perineal membrane後的urethra ，在voiding 時，urethra 會被往下與往後壓，而形成一個角度。穿出perineal membrane後的urethra 與urethral labia合稱為external urethral meatus。

尿道的遠端(distal 1/3)部分，被perineal mem-brane (urogenital diaphragm)和lower portions of the striated urogenital sphincter固定於pubic bone下方 (Fig. 4)。Raz (3)則認為有一對pubourethral liga-ments ，將urethra 的遠端背面粘接於pubic tubercle上。而尿道近端(proximal 2/3)

與膀胱，主要是靠它們

Fig. 5 Pelvic diaphragm. External genital muscles and urogenital diaphragm. (Reprinted from Fig. 2-8 of Fe-male pelvic floor disorders by J. Thomas Benson, with permission of the publisher, WW Norton)

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後方的陰道前壁(anterior vaginal wall)和endopelvic fascia (ATFP)等組織，固定並附著在arcus tendineus及pubic bone上。

根據DeLancey [16]的研究，膀胱上段由pubocervical fascia支撐，下段主要由陰道前壁支持著，陰道前壁的側邊藉由endopelvic fascia延伸至arcus tendineus fasciae pelvis (ATFP)和levator ani muscles 上。

膀胱頸及近端尿道，藉著由lateral bladder liga-ment 延續下來的pubourethral ligament，固著於pubic tubercle 附近的arcus tendineus fasciae pelvis上。因 pubourethral ligament有些部分含有smooth muscle，因此，Delancey 把它們稱為pubourethral muscle和pubovesical muscle [7]。這部分的urethra 與anterior vaginal wall以兩種方式(fascial attachment與muscular attachment) 往旁邊附著：1將尿道周圍組織(periurethral tissue)與陰道前壁，藉由fascial attach-ment 固著於arcus tendineus fasciae pelvis上，以支持著尿道。Richardson [9]稱之為paravaginal fascial attachment 。2Muscular attachment是將periurethral endopelvic fascia附著於levator ani muscle的medial border ，也就是附著於vagina 的endopelvic fascia上面。介於pubic bone與vagina 間的levator ani mus-cles ，可稱之為pubovaginalis [16]；以前Delancey [19]曾稱之為vaginolevator attachment。此部分的vagina ，依Delancey 的分類為level II paracolpium attach-ment ，即middle 1/3 of the vagina [20]。若此一功能單位能完整無缺損，則膀胱頸可以被維持在retropubic space 內。

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