病毒是最小的一类微生物,基本结构包括核心、衣壳,部分衣壳外包有囊膜,核心含病毒的遗传物质(DNA或RNA)和核蛋白。
病毒感染的过程
病毒附着于细胞表面—与细胞表面病毒受体结合—进入细胞内—潜伏感染—病毒血症期—经血液或淋巴在体内传播。
病毒感染的检测,
病毒分离:特异性强,但时间长,技术要求高
病毒抗原的检测:检测到抗原即可诊断该病毒感染,但不能说明急性、慢性感染或病毒携带状态,需结合抗体
病毒核酸检测:常用PCR
原理:双链DNA分子—高温解链—降温后与特异性互补引物结合 可诊断病毒感染,但不能说明急性、慢性及病毒携带状态。如人感染EBV及HHV6后,建立终身潜伏感染,咽部长期不定时的排出病毒。因此PCR检测的样本最好直接取自受累的组织或器官。
病毒特异性抗体检测
急性感染,特别是原发感染早期,首先出现IgM,一般持续2-3个月消失,感染1周左右IgG爱是出现,逐渐升高,数周或数月达高峰,逐渐降低至一定水平后持续很长时间或终生存在,只要IgG滴度进行性升高,可诊断为病毒的急性感染,一般是2分血清标本,间隔2-4周,如抗体滴度达4倍以上增高,可诊断为急性感染,但不能做出早起诊断。如IgM阳性,考虑为病毒急性或近期感染,但不能确定传染性。
EB病毒抗体四项
1.VCA-IgG(衣壳抗原)
疾病早期即可出现,可持续终生
2. VCA-IgM
疾病早期即可出现,1-2周后可消失
3.EA-IgM(早期抗原)
疾病急性期可出现, 3-5周高峰后逐渐消失
4.NA-IgG(核心抗原)
出现于发病后4~6周,阳性的效价亦较低,但可持续终生。如发现该抗体,则提示感染实际早已存在。
EBV抗体四项的判断
一,EBNA-IgG(+)
CA-IgG(+),EA-IgG(+)/CA-IgM(+):复发(再激活)。
高亲和力的CA-IgG:既往感染。
二,EBNA-IgG(-),
CA-IgG,IgM(-),无感染
CA-IgG(+):
CA-IgM(-)和高亲和力的CA-IgG,EA-IgG(-)为既往感染,EA-IgG(+)为复发
CA-IgM(+)和低亲和力的CA-IgG,原发感染。
胡老师:
EB抗体四项:EBCA-IgG
EBCA-IgM
EA-IgA(IgM)
NA-IgG
4阴性,只要1,2有一项阳性(其余可阳性可阴性)即为原发感染 1阳性,4阳性,余阴性为既往感染。
1,4阳性,同时2和(或3)阳性为既往感染再激活。
传染性单核细胞增多症
由EB病毒原发感染引起
其他病原如CMV、弓形虫等为类传单。
有免疫缺陷的注意淋巴组织细胞增殖性疾病
EB病毒为双链DNA病毒,属疱疹病毒类
人疱疹病毒包括:人疱疹病毒I型(口型)、人疱疹病毒II型(生殖器型)、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、CMV病毒、人疱疹病毒6、7、8型
传播:呼吸道(接吻病),输血也可传播。年龄越大症状越重。
机理:EBV—咽喉(淋巴结肿大)—血液(病毒血症)—全身(肝脾、淋巴系统)—B细胞、T细胞(传单感染B淋巴细胞,免疫缺陷病者易感染T淋巴细胞、自然杀伤细胞,更易引起淋巴增殖性疾病,淋巴结活检可以检测感染了什么细胞)—细胞毒性T淋巴细胞(异淋) CD系列:CD4降低,CD8升高,CD4/CD8下降,NK下降,异淋升高。 全血DNA10^6、10^7以上,血清DNA升高且持续时间长,注意慢活EB。
诊断1典型症状:三联征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大,部分有肝脾 肿大、皮疹
其他症状:眼肿、鼻塞、打鼾(淋巴回流障碍)
2原发EB病毒感染的证据(如无症状,EB抗体四项提示原发感染,则可诊断原发EB病毒感染,依据抗体四项结果,亦可诊断EB病毒既往感染,EB病毒既往感染再激活)
EBVCA-IgG+(低亲和力),CAIgM+.
VCA-IgM抗体初期为阳性,以后转阴
双份血清VCA-IgM抗体滴度4倍以上增高
EA抗体一过性升高
VCA-IgM抗体初期阳性,EBNA抗体后期阳转
3其他需完善的检查:包括:血常规、细胞形态(异淋升高考虑传单可能性大,但不是确诊依据,其他病毒感染异淋也可升高)、血沉、CRP、生化全项、风湿三项、心电图、腹部B超、CD系列,骨穿、凝血功能、根据病情酌情增减检查项目。
其实传单不必须查DNA(DNA一定为阳性)
但EBDNA阳性可能为1原发感染
2再激活
3既往感染、潜伏感染
抗体是关键:VCA-IgM早期出现,VCA-IgG同时早期出现,甚至可早于VCA-IgM,故VCA-IgG阳性,VCA-IgM阴性也可为原发感染,但要诊断传单一定要有典型症状(一般VCA-IgM阳性更被认可),且再复
查时IgM应该转为阳性了。EA-IgA(IgM)亦早期出现,稍晚于CA-IgM,NA-IgG4-6周以后出现,持续终生,NA-IgG阳性一定为既往感染。 慢活EB:1持续或反复出现传单样症状,大于6月(或3月) 2高拷贝DNA
3组织中查到EB病毒,EBER阳性
(EB抗体阳性,VCA-IgG升高,EA-IgA升高,EB-DNA阳性,NA-IgG也可阳性了(4-6周已出现了)
全血DNA大于10^6、10^7以上,血浆/血清DNA持续阳性(拷贝数10^2.5以上很有意义),要做活检。
小男婴,EBV阳性,且有症状,一般较重,需注意有无免疫缺陷,要详细询问家族史、有无夭折情况。
传单治疗:
1.一般治疗:急性期应卧床休息,加强护理,避免发生严重并发症。脾脏显著增大时尤应避免剧烈活动,以防破裂。
2.抗病毒治疗:更昔洛韦5mg/Kg次,Q12h,静点,抑制病毒复制,缩短病程,一般认为最多2周。或阿昔洛韦10mg/Kg次,Q8h(肝损害严重的偶尔用)。
抗生素对本病无效,只用于伴发细菌感染时。禁用氨苄青霉素、头孢曲松(易过敏,或发生药超)。
3. 调节免疫:
病情重的患儿可给予丙种球蛋白调节免疫,激素不常规应用,更昔洛韦治疗不理想,应用2周仍无效,应考虑其他可能,如噬血?免疫缺
陷病?也有人只要无副作用,DNA阳性,一直应用更昔洛韦3个月,6个月。
4.对症治疗
对症止痛、镇静、止咳、保肝等措施,用药过程中每周监测肝功能、血常规等。
无固定疗程,一般7-10天症状消失,化验指标好转即可出院(异淋不一定消失,肝功能不一定正常)。出院后不需要继续应用更昔洛韦,可口服保肝药,对细胞免疫功能低下患者口服匹多莫德调节免疫。 根据出院时情况,出院后1周复查血常规、细胞形态、CD系列、肝功,必要时腹部B超。1月复查EB抗体四项及DB-DNA(可持续阳性,10^5及以下不处理,持续10^6以上为异常)。
家长可能会问会不会复发?会,成人也大多会感染EB病毒,不发病与免疫功能有关,无症状不治疗。有症状者全血DNA多10^6、10^7以上,10^4、10^5以下无症状不管(可能与细胞内病毒复制有关)。可查血清DNA,如血清DNA升高,说明有病毒的复制活化。 鉴别诊断
1. 巨细胞病毒、鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症鉴别。
2. 如有扁桃体分泌物,白细胞升高,应与化脓性扁桃体炎鉴别。
3. 如持续发热,伴有淋巴结肿大,应注意川崎病的可能。
4. 如白细胞显著升高,伴有感染中毒症状及白细胞显著升高、皮疹、肝脾肿大等,应鉴别败血症。
2. 如有黄疸、肝大、转氨酶升高时,应与病毒性肝炎鉴别。
3. 有神经系统症状时应注意与其他病毒性脑炎、脊髓炎鉴别。
4. 有淋巴结、肝脾增大时应与白血病、结核病、霍奇金病鉴别。 并发症
1. 血液系统疾病:自免溶贫,粒细胞减少,全血下降等
2. 神经系统:脑炎、GBS、视神经炎
3. 消化系统:黄疸、转氨酶升高、肝脏肿大、胆囊壁水肿
4. 呼吸系统:肺炎(可为间实质改变)、胸膜炎、胸腔积液
5. 心脏:冠脉受累、心包积液、ST-T改变、心肌酶升高
6. 眼部:可并发结合膜炎、视网膜炎、巩膜炎等
7. 泌尿系统:血尿、蛋白尿、尿中亦可见白细胞、HUS
8. 其它:腮腺炎、睾丸炎、中耳炎等
预后
本病为自限性疾病,如无并发症大多预后良好,病程约1~2周。但亦可反复,少数患者恢复缓慢,如低热、淋巴结肿、乏力等,可达数周甚至数月之久。
爆发性传染性单核细胞增多症:
多见
平均发病年龄2.5岁
表现为爆发性肝炎,肝衰
可出现贫血及血小板下降
存活率低,预后差
肝衰竭所致肝性脑病或中枢神经系统、胃肠道或肺出血是最常见的死亡原因。
易发生噬血
依据HLH-2004 方案,以下8 条有5 条符合即可诊断
①发热
②脾脏增大
③外周血至少两系减少,血红蛋白
血小板
④高甘油三酯血症和/ 或低纤维蛋白原血症
⑤骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象
⑥N K 细胞活力降低或缺乏
⑦血清铁蛋白≥500 mg/ L
⑧可溶性CD25(SIL - 2R) ≥2400 U/ ml
淋巴瘤:
携带XLP缺陷基因的男性大约有30%发展为恶性淋巴瘤
这些病人常合并有异常丙种球蛋白血症和/或爆发性传染性单核细胞增多症,肿瘤约75%位于回盲部,小部分位于中枢神经系统、肝
脏和肾脏。大约90%的恶性淋巴瘤是B细胞起源的非何杰金淋巴瘤 异常丙种球蛋白血症:
在携带XLP基因的男性的发病率大约是三分之一,通常有血清IgG降低,IgM升高
明确诊断:
男性患者出现一种或多种XLP的临床表现,并且存在SH2D1A的基因缺陷
临床诊断:
男性患者出现一种或多种XLP的临床表现,他的兄弟、叔叔、姨表亲或侄子之一有XLP的表现,但并不了解基因的情况
可疑诊断:
男性患者出现一种或多种XLP的临床表现,而家族中并未发现其它人出现相同症状,也不清楚基因的情况
病毒是最小的一类微生物,基本结构包括核心、衣壳,部分衣壳外包有囊膜,核心含病毒的遗传物质(DNA或RNA)和核蛋白。
病毒感染的过程
病毒附着于细胞表面—与细胞表面病毒受体结合—进入细胞内—潜伏感染—病毒血症期—经血液或淋巴在体内传播。
病毒感染的检测,
病毒分离:特异性强,但时间长,技术要求高
病毒抗原的检测:检测到抗原即可诊断该病毒感染,但不能说明急性、慢性感染或病毒携带状态,需结合抗体
病毒核酸检测:常用PCR
原理:双链DNA分子—高温解链—降温后与特异性互补引物结合 可诊断病毒感染,但不能说明急性、慢性及病毒携带状态。如人感染EBV及HHV6后,建立终身潜伏感染,咽部长期不定时的排出病毒。因此PCR检测的样本最好直接取自受累的组织或器官。
病毒特异性抗体检测
急性感染,特别是原发感染早期,首先出现IgM,一般持续2-3个月消失,感染1周左右IgG爱是出现,逐渐升高,数周或数月达高峰,逐渐降低至一定水平后持续很长时间或终生存在,只要IgG滴度进行性升高,可诊断为病毒的急性感染,一般是2分血清标本,间隔2-4周,如抗体滴度达4倍以上增高,可诊断为急性感染,但不能做出早起诊断。如IgM阳性,考虑为病毒急性或近期感染,但不能确定传染性。
EB病毒抗体四项
1.VCA-IgG(衣壳抗原)
疾病早期即可出现,可持续终生
2. VCA-IgM
疾病早期即可出现,1-2周后可消失
3.EA-IgM(早期抗原)
疾病急性期可出现, 3-5周高峰后逐渐消失
4.NA-IgG(核心抗原)
出现于发病后4~6周,阳性的效价亦较低,但可持续终生。如发现该抗体,则提示感染实际早已存在。
EBV抗体四项的判断
一,EBNA-IgG(+)
CA-IgG(+),EA-IgG(+)/CA-IgM(+):复发(再激活)。
高亲和力的CA-IgG:既往感染。
二,EBNA-IgG(-),
CA-IgG,IgM(-),无感染
CA-IgG(+):
CA-IgM(-)和高亲和力的CA-IgG,EA-IgG(-)为既往感染,EA-IgG(+)为复发
CA-IgM(+)和低亲和力的CA-IgG,原发感染。
胡老师:
EB抗体四项:EBCA-IgG
EBCA-IgM
EA-IgA(IgM)
NA-IgG
4阴性,只要1,2有一项阳性(其余可阳性可阴性)即为原发感染 1阳性,4阳性,余阴性为既往感染。
1,4阳性,同时2和(或3)阳性为既往感染再激活。
传染性单核细胞增多症
由EB病毒原发感染引起
其他病原如CMV、弓形虫等为类传单。
有免疫缺陷的注意淋巴组织细胞增殖性疾病
EB病毒为双链DNA病毒,属疱疹病毒类
人疱疹病毒包括:人疱疹病毒I型(口型)、人疱疹病毒II型(生殖器型)、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、CMV病毒、人疱疹病毒6、7、8型
传播:呼吸道(接吻病),输血也可传播。年龄越大症状越重。
机理:EBV—咽喉(淋巴结肿大)—血液(病毒血症)—全身(肝脾、淋巴系统)—B细胞、T细胞(传单感染B淋巴细胞,免疫缺陷病者易感染T淋巴细胞、自然杀伤细胞,更易引起淋巴增殖性疾病,淋巴结活检可以检测感染了什么细胞)—细胞毒性T淋巴细胞(异淋) CD系列:CD4降低,CD8升高,CD4/CD8下降,NK下降,异淋升高。 全血DNA10^6、10^7以上,血清DNA升高且持续时间长,注意慢活EB。
诊断1典型症状:三联征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大,部分有肝脾 肿大、皮疹
其他症状:眼肿、鼻塞、打鼾(淋巴回流障碍)
2原发EB病毒感染的证据(如无症状,EB抗体四项提示原发感染,则可诊断原发EB病毒感染,依据抗体四项结果,亦可诊断EB病毒既往感染,EB病毒既往感染再激活)
EBVCA-IgG+(低亲和力),CAIgM+.
VCA-IgM抗体初期为阳性,以后转阴
双份血清VCA-IgM抗体滴度4倍以上增高
EA抗体一过性升高
VCA-IgM抗体初期阳性,EBNA抗体后期阳转
3其他需完善的检查:包括:血常规、细胞形态(异淋升高考虑传单可能性大,但不是确诊依据,其他病毒感染异淋也可升高)、血沉、CRP、生化全项、风湿三项、心电图、腹部B超、CD系列,骨穿、凝血功能、根据病情酌情增减检查项目。
其实传单不必须查DNA(DNA一定为阳性)
但EBDNA阳性可能为1原发感染
2再激活
3既往感染、潜伏感染
抗体是关键:VCA-IgM早期出现,VCA-IgG同时早期出现,甚至可早于VCA-IgM,故VCA-IgG阳性,VCA-IgM阴性也可为原发感染,但要诊断传单一定要有典型症状(一般VCA-IgM阳性更被认可),且再复
查时IgM应该转为阳性了。EA-IgA(IgM)亦早期出现,稍晚于CA-IgM,NA-IgG4-6周以后出现,持续终生,NA-IgG阳性一定为既往感染。 慢活EB:1持续或反复出现传单样症状,大于6月(或3月) 2高拷贝DNA
3组织中查到EB病毒,EBER阳性
(EB抗体阳性,VCA-IgG升高,EA-IgA升高,EB-DNA阳性,NA-IgG也可阳性了(4-6周已出现了)
全血DNA大于10^6、10^7以上,血浆/血清DNA持续阳性(拷贝数10^2.5以上很有意义),要做活检。
小男婴,EBV阳性,且有症状,一般较重,需注意有无免疫缺陷,要详细询问家族史、有无夭折情况。
传单治疗:
1.一般治疗:急性期应卧床休息,加强护理,避免发生严重并发症。脾脏显著增大时尤应避免剧烈活动,以防破裂。
2.抗病毒治疗:更昔洛韦5mg/Kg次,Q12h,静点,抑制病毒复制,缩短病程,一般认为最多2周。或阿昔洛韦10mg/Kg次,Q8h(肝损害严重的偶尔用)。
抗生素对本病无效,只用于伴发细菌感染时。禁用氨苄青霉素、头孢曲松(易过敏,或发生药超)。
3. 调节免疫:
病情重的患儿可给予丙种球蛋白调节免疫,激素不常规应用,更昔洛韦治疗不理想,应用2周仍无效,应考虑其他可能,如噬血?免疫缺
陷病?也有人只要无副作用,DNA阳性,一直应用更昔洛韦3个月,6个月。
4.对症治疗
对症止痛、镇静、止咳、保肝等措施,用药过程中每周监测肝功能、血常规等。
无固定疗程,一般7-10天症状消失,化验指标好转即可出院(异淋不一定消失,肝功能不一定正常)。出院后不需要继续应用更昔洛韦,可口服保肝药,对细胞免疫功能低下患者口服匹多莫德调节免疫。 根据出院时情况,出院后1周复查血常规、细胞形态、CD系列、肝功,必要时腹部B超。1月复查EB抗体四项及DB-DNA(可持续阳性,10^5及以下不处理,持续10^6以上为异常)。
家长可能会问会不会复发?会,成人也大多会感染EB病毒,不发病与免疫功能有关,无症状不治疗。有症状者全血DNA多10^6、10^7以上,10^4、10^5以下无症状不管(可能与细胞内病毒复制有关)。可查血清DNA,如血清DNA升高,说明有病毒的复制活化。 鉴别诊断
1. 巨细胞病毒、鼠弓形体及肝炎病毒等所致的类传染性单核细胞增多症鉴别。
2. 如有扁桃体分泌物,白细胞升高,应与化脓性扁桃体炎鉴别。
3. 如持续发热,伴有淋巴结肿大,应注意川崎病的可能。
4. 如白细胞显著升高,伴有感染中毒症状及白细胞显著升高、皮疹、肝脾肿大等,应鉴别败血症。
2. 如有黄疸、肝大、转氨酶升高时,应与病毒性肝炎鉴别。
3. 有神经系统症状时应注意与其他病毒性脑炎、脊髓炎鉴别。
4. 有淋巴结、肝脾增大时应与白血病、结核病、霍奇金病鉴别。 并发症
1. 血液系统疾病:自免溶贫,粒细胞减少,全血下降等
2. 神经系统:脑炎、GBS、视神经炎
3. 消化系统:黄疸、转氨酶升高、肝脏肿大、胆囊壁水肿
4. 呼吸系统:肺炎(可为间实质改变)、胸膜炎、胸腔积液
5. 心脏:冠脉受累、心包积液、ST-T改变、心肌酶升高
6. 眼部:可并发结合膜炎、视网膜炎、巩膜炎等
7. 泌尿系统:血尿、蛋白尿、尿中亦可见白细胞、HUS
8. 其它:腮腺炎、睾丸炎、中耳炎等
预后
本病为自限性疾病,如无并发症大多预后良好,病程约1~2周。但亦可反复,少数患者恢复缓慢,如低热、淋巴结肿、乏力等,可达数周甚至数月之久。
爆发性传染性单核细胞增多症:
多见
平均发病年龄2.5岁
表现为爆发性肝炎,肝衰
可出现贫血及血小板下降
存活率低,预后差
肝衰竭所致肝性脑病或中枢神经系统、胃肠道或肺出血是最常见的死亡原因。
易发生噬血
依据HLH-2004 方案,以下8 条有5 条符合即可诊断
①发热
②脾脏增大
③外周血至少两系减少,血红蛋白
血小板
④高甘油三酯血症和/ 或低纤维蛋白原血症
⑤骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象
⑥N K 细胞活力降低或缺乏
⑦血清铁蛋白≥500 mg/ L
⑧可溶性CD25(SIL - 2R) ≥2400 U/ ml
淋巴瘤:
携带XLP缺陷基因的男性大约有30%发展为恶性淋巴瘤
这些病人常合并有异常丙种球蛋白血症和/或爆发性传染性单核细胞增多症,肿瘤约75%位于回盲部,小部分位于中枢神经系统、肝
脏和肾脏。大约90%的恶性淋巴瘤是B细胞起源的非何杰金淋巴瘤 异常丙种球蛋白血症:
在携带XLP基因的男性的发病率大约是三分之一,通常有血清IgG降低,IgM升高
明确诊断:
男性患者出现一种或多种XLP的临床表现,并且存在SH2D1A的基因缺陷
临床诊断:
男性患者出现一种或多种XLP的临床表现,他的兄弟、叔叔、姨表亲或侄子之一有XLP的表现,但并不了解基因的情况
可疑诊断:
男性患者出现一种或多种XLP的临床表现,而家族中并未发现其它人出现相同症状,也不清楚基因的情况