[关键词]昏迷；亚低温治疗；临床护理 心跳呼吸骤停的患者，其心脏有效泵血功能消失，使全身各组织器官严重缺血缺氧。脑组织在人体器官中最容易受到缺血缺氧伤害，心肺复苏成功后的重要任务除进一步维持生命体征平稳，防止再次出现骤停外，就是减轻脑水肿，进行脑复苏，同时维护各个脏器功能。亚低温具有脑保护作用，降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑组织的损害作用，减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复[1]，从而提高抢救成功率，降低病死率。2010年4月本科采用亚低温治疗成功救治一例CPR后昏迷患者，现将有关护理体会报道如下： 1.临床资料 患者男性，46岁，本院外科医生，2010.4.25日4：20突然出现神志不清，呼之不应，ECG示：室颤心率，自主呼吸无，立即行经口气管插管呼吸机辅助通气，胸外按压，经抢救75分钟后，ECG示：窦性心率，自主呼吸恢复。心肺复苏后GCS评分为1+1+2=4，两侧瞳孔对称，约0.4cm，对光反射消失，入科诊断：缺血缺氧性脑病。经局部低温脑保护，亚低温，降颅内压，呼吸机辅助通气，催醒等对症支持治疗，5天拔除气管插管，改面罩给氧，患者处于昏睡与昏迷之间，7天能呼唤睁眼，但不能完成指令动作。15天患者意识清楚，能遵嘱完成指令动作，四肢肌力Ⅳ¯级，27天转入康复科行高压氧治疗，共住院62天患者语言，吞咽，排尿，排便功能恢复，能床边行走. 2.亚低温治疗仪的实施 2.1我科选用是M296531型号的亚低温治疗仪，其基本配置：主机、冰毯、冰帽、体温探头，毯面温度控制范围：2～25℃；降温速率平均每2分钟不小于1℃；体温实时监测范围：30～42℃；毯帽结合为同一患者降温。 2.2亚低温治疗仪的使用方法：将降温毯置于患者躯干背部，上铺床单，中单，保持平整，头部佩戴好冰帽，前额遮盖用纱布遮盖耳廓。机舱内加95%的酒精及蒸馏水至位线，将体温传感仪探头固定在肛门或腋下，设置体温及水温。降温速度以（1.0～1.5）℃/h为宜，3-4小时即可达到治疗温度。如有使用冬眠合剂者，用药半小时后启动亚低温治疗仪。 2.3体位：患者取平卧位，身体与冰毯接触面达最大化，不能剧烈搬动或翻身，易出现循环不良及体位性低血压。 2.4降温时间从CPR后两小时开始，体表亚温持续5天，头部降温持续至患者听觉恢复。 2.5复温采用自然复温法，先撤体表物理降温，再停用眠合剂，室温维持在22-26℃；体温每升高0.5℃需2-3小时，检测肛温30-60分钟一次，整个复温过程持续12小时。 2.6本例采用德国产Draeger Evita4呼吸机，模式：SIMV+PASB。 3.护理 3.1生命体征监护 严密观察降温仪显示屏温度的变化，同时配合每30min测量另一侧腋温，进行对照并记录。准确了解患者体温状况，若体温超过36℃则效果较差，若低于33℃易出现呼吸、循环功能异常，24h心电监护，严密观察ECG、血压、脉搏、呼吸、脉氧、面色及末梢血循环，监测电解质变化及酸碱平衡，如果患者出现血压下降、心律不齐、面色苍白、肢端发绀，说明体温过低，立即停止使用冬眠合剂，必要时使用血管活性药物。若呼吸变浅变慢，出现点头样及叹息样呼吸，考虑呼吸中枢过度抑制，也要停用冬眠合剂，必要时予以呼吸兴奋剂静滴或行呼吸机辅助呼吸。 3.2呼吸道的护理 ①保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，供给足够氧气，维持血氧饱和度在95%以上；②严密观察呼吸的频率、节律、动脉血气分析的变化，使用呼吸机的患者应注意各种参数的监测，定时监测动脉血气分析，根据血气分析的结果调整呼吸机参数；③根据医嘱正确使用抗生素，定期进行呼吸道分泌物的细菌培养，④重视人工气道的管理：注意人工气道湿化，维持呼吸道粘膜的正常排痰功能，掌握好吸痰时机，清除呼吸道分泌物，预防肺部感染；⑤严格无菌操作。⑥常规给予超声雾化吸入。 3.3循环功能的监护 进行亚低温治疗的病人，体温过低、过深，都易引起心血管功能紊乱，如心率下降、血压下降及各种心律失常，严重时可出现室颤而死亡，故亚低温期间应严密观察心电图改变及血压、心率、脉搏的变化。 3.4神经系统监护 注意颅内压的监测，观察肢体活动情况，对躁动患者适当约束，因低温及使用冬眠合剂，可掩盖颅内血肿的症状，因此对神志、瞳孔每小时观察并做好动态记录。 3.5基础护理 1）预防角膜损伤，防止角膜干燥溃疡，眼睑不能闭合时予加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。2）预防口腔炎，做好口腔护理。3）预防耳部冻伤，可用毛巾包于耳部，以局部保暖。4）预防褥疮，按摩、后期予翻身、轻拍背部；翻身时注意保护好各个管道，防止牵拉、脱落、及逆行感染。5）做好会阴部护理，大便后保持清洁干燥。 4.讨论 心跳呼吸骤停者虽经初期复苏成功，但CPR后脑缺血再灌注损伤导致神经系统病残率极高，预防神经系统后遗症是以脑复苏为重点的后期复苏，是整个复苏成功的关键。据文献道［2]低温治疗具有以下特点：降低脑组织耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复；正确掌握降温方法、时间以及体温监测在行亚低温治疗中至关重要，亚低温治理是否有效及并发症的发生与体温的控制密切相关，降温越早，效果越佳，因CPR后3-5天是水肿高峰期，因此体表降温时间以3-5天为宜，头部降温可维持到听觉恢复为止，避免应降温时间过长而导致并发症的发生。根据本科将亚低温治疗仪在颅脑外伤患者中的成熟应用，作者体会将肛温控制在36.0-36.5度之间，心率失常不易出现，且并发症少，本例患者行亚低温治疗，疗效满意，因此有效的低温治疗，是患者恢复健康的关键。严密观察细致护理，是预防和减少并发症的发生，达到预期疗效的保证。 参考文献： [1]朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用[J].中华创伤杂志，1991，13（1）：1. [2]吕文翠，李进芝.重型颅脑损伤并发中枢性高热的护理.齐鲁护理杂志，2007：64
[关键词]昏迷；亚低温治疗；临床护理 心跳呼吸骤停的患者，其心脏有效泵血功能消失，使全身各组织器官严重缺血缺氧。脑组织在人体器官中最容易受到缺血缺氧伤害，心肺复苏成功后的重要任务除进一步维持生命体征平稳，防止再次出现骤停外，就是减轻脑水肿，进行脑复苏，同时维护各个脏器功能。亚低温具有脑保护作用，降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑组织的损害作用，减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能的恢复[1]，从而提高抢救成功率，降低病死率。2010年4月本科采用亚低温治疗成功救治一例CPR后昏迷患者，现将有关护理体会报道如下： 1.临床资料 患者男性，46岁，本院外科医生，2010.4.25日4：20突然出现神志不清，呼之不应，ECG示：室颤心率，自主呼吸无，立即行经口气管插管呼吸机辅助通气，胸外按压，经抢救75分钟后，ECG示：窦性心率，自主呼吸恢复。心肺复苏后GCS评分为1+1+2=4，两侧瞳孔对称，约0.4cm，对光反射消失，入科诊断：缺血缺氧性脑病。经局部低温脑保护，亚低温，降颅内压，呼吸机辅助通气，催醒等对症支持治疗，5天拔除气管插管，改面罩给氧，患者处于昏睡与昏迷之间，7天能呼唤睁眼，但不能完成指令动作。15天患者意识清楚，能遵嘱完成指令动作，四肢肌力Ⅳ¯级，27天转入康复科行高压氧治疗，共住院62天患者语言，吞咽，排尿，排便功能恢复，能床边行走. 2.亚低温治疗仪的实施 2.1我科选用是M296531型号的亚低温治疗仪，其基本配置：主机、冰毯、冰帽、体温探头，毯面温度控制范围：2～25℃；降温速率平均每2分钟不小于1℃；体温实时监测范围：30～42℃；毯帽结合为同一患者降温。 2.2亚低温治疗仪的使用方法：将降温毯置于患者躯干背部，上铺床单，中单，保持平整，头部佩戴好冰帽，前额遮盖用纱布遮盖耳廓。机舱内加95%的酒精及蒸馏水至位线，将体温传感仪探头固定在肛门或腋下，设置体温及水温。降温速度以（1.0～1.5）℃/h为宜，3-4小时即可达到治疗温度。如有使用冬眠合剂者，用药半小时后启动亚低温治疗仪。 2.3体位：患者取平卧位，身体与冰毯接触面达最大化，不能剧烈搬动或翻身，易出现循环不良及体位性低血压。 2.4降温时间从CPR后两小时开始，体表亚温持续5天，头部降温持续至患者听觉恢复。 2.5复温采用自然复温法，先撤体表物理降温，再停用眠合剂，室温维持在22-26℃；体温每升高0.5℃需2-3小时，检测肛温30-60分钟一次，整个复温过程持续12小时。 2.6本例采用德国产Draeger Evita4呼吸机，模式：SIMV+PASB。 3.护理 3.1生命体征监护 严密观察降温仪显示屏温度的变化，同时配合每30min测量另一侧腋温，进行对照并记录。准确了解患者体温状况，若体温超过36℃则效果较差，若低于33℃易出现呼吸、循环功能异常，24h心电监护，严密观察ECG、血压、脉搏、呼吸、脉氧、面色及末梢血循环，监测电解质变化及酸碱平衡，如果患者出现血压下降、心律不齐、面色苍白、肢端发绀，说明体温过低，立即停止使用冬眠合剂，必要时使用血管活性药物。若呼吸变浅变慢，出现点头样及叹息样呼吸，考虑呼吸中枢过度抑制，也要停用冬眠合剂，必要时予以呼吸兴奋剂静滴或行呼吸机辅助呼吸。 3.2呼吸道的护理 ①保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道的分泌物，供给足够氧气，维持血氧饱和度在95%以上；②严密观察呼吸的频率、节律、动脉血气分析的变化，使用呼吸机的患者应注意各种参数的监测，定时监测动脉血气分析，根据血气分析的结果调整呼吸机参数；③根据医嘱正确使用抗生素，定期进行呼吸道分泌物的细菌培养，④重视人工气道的管理：注意人工气道湿化，维持呼吸道粘膜的正常排痰功能，掌握好吸痰时机，清除呼吸道分泌物，预防肺部感染；⑤严格无菌操作。⑥常规给予超声雾化吸入。 3.3循环功能的监护 进行亚低温治疗的病人，体温过低、过深，都易引起心血管功能紊乱，如心率下降、血压下降及各种心律失常，严重时可出现室颤而死亡，故亚低温期间应严密观察心电图改变及血压、心率、脉搏的变化。 3.4神经系统监护 注意颅内压的监测，观察肢体活动情况，对躁动患者适当约束，因低温及使用冬眠合剂，可掩盖颅内血肿的症状，因此对神志、瞳孔每小时观察并做好动态记录。 3.5基础护理 1）预防角膜损伤，防止角膜干燥溃疡，眼睑不能闭合时予加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。2）预防口腔炎，做好口腔护理。3）预防耳部冻伤，可用毛巾包于耳部，以局部保暖。4）预防褥疮，按摩、后期予翻身、轻拍背部；翻身时注意保护好各个管道，防止牵拉、脱落、及逆行感染。5）做好会阴部护理，大便后保持清洁干燥。 4.讨论 心跳呼吸骤停者虽经初期复苏成功，但CPR后脑缺血再灌注损伤导致神经系统病残率极高，预防神经系统后遗症是以脑复苏为重点的后期复苏，是整个复苏成功的关键。据文献道［2]低温治疗具有以下特点：降低脑组织耗氧量，减轻脑组织乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用；减少Ca2+内流、阻断Ca2+对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白的破坏，促进脑细胞结构和功能修复；正确掌握降温方法、时间以及体温监测在行亚低温治疗中至关重要，亚低温治理是否有效及并发症的发生与体温的控制密切相关，降温越早，效果越佳，因CPR后3-5天是水肿高峰期，因此体表降温时间以3-5天为宜，头部降温可维持到听觉恢复为止，避免应降温时间过长而导致并发症的发生。根据本科将亚低温治疗仪在颅脑外伤患者中的成熟应用，作者体会将肛温控制在36.0-36.5度之间，心率失常不易出现，且并发症少，本例患者行亚低温治疗，疗效满意，因此有效的低温治疗，是患者恢复健康的关键。严密观察细致护理，是预防和减少并发症的发生，达到预期疗效的保证。 参考文献： [1]朱诚，江基尧.亚低温脑保护的研究和应用[J].中华创伤杂志，1991，13（1）：1. [2]吕文翠，李进芝.重型颅脑损伤并发中枢性高热的护理.齐鲁护理杂志，2007：64