手术记录示范
2002-2-3手术记录
病人王xx，男，48岁。
手术日期：2002年2月3日
术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。
术后诊断：同术前。
手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、 王xx为助手。
麻醉方法：持续硬膜外麻醉。
麻醉者：孙xx。
手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾 韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。 记录者：赵某某。
胸穿、腹穿、腰穿、骨穿
有创操作与知情同意
胸腔穿刺/胸水检查 胸腔闭式引流 胸腔穿刺 胸水检查/胸腔闭式引流 胸水检查知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下 列情况：
1 麻醉意外；
2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；
3 血、气胸；
4 出血、感染；
5 心血管其它不可预知的意外情况；
6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；
7 穿刺失败；
8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
胸穿操作记录
病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾， 用 2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液
毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布并用胶布固定。 患者取坐位，取第 8 肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，沿第 9 肋骨上缘进针，突破感后 抽取胸液 600ml，部分胸液送检，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。术中顺利，术后患者无不适主述。
胸腔闭锁引流操作记录
患者取高枕卧位，取左侧胸部第 肋间腋前线附近，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，切开皮肤，血管钳分离 肌肉后，插入引流管，接水封瓶，患者深吸气后见气泡，缝合皮肤并固定引流管，纱布保护切口，术后患 者未诉明显不适，嘱患者平卧休息，并持续胸腔闭式引流。 腹腔穿刺/放腹水检查 腹腔穿刺 放腹水检查知情同意内容 因疾病诊断和治疗的需要，患者反复需行腹穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外；
2 穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
3 穿刺部位感染、出血；
4 穿刺失败；
5 大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
6 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
7 如病情需要,需反复穿刺；
8 穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
腹穿和放腹水记录
患者平卧位，常规消毒铺巾，2％盐酸利多卡因 2ml 局部麻醉，50ml 针头在 B 超定位点处斜行进针，进 针约 3cm 后有突空感，抽出深黄色液体 1200ml 送检，拔出针头，压迫止血后予以敷贴保护伤口，予腹 带加压包扎。术中术后患者无不适主诉，生命体征平稳。 腰椎穿刺脑脊液穿刺检查
知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外；
2 低颅压综合征如头痛，恶心、呕吐、眩晕等表现；
3 穿刺部位的组织，脏器、血管及神经损伤；
4 穿刺部位感染、出血；
5 脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况；
6 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
7 如病情需要，需反复穿刺；
8 穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
腰穿操作记录
患者左侧卧位，弯腰抱膝位，取两侧髂嵴连线与脊柱交界处（约第 3－4 腰椎间隙）为穿刺点，常规皮肤 消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2％利多卡因 2 ml 局麻后，穿刺针垂直进针，进针 4.5cm 后有突破感， 拔出穿刺针针芯，见清亮脑脊液流出，测压力为
mmH2O，压腹试验阴性，压颈试验阴性，留取适量脑脊 液送检常规、生化、抗酸染色、
墨汁染色等检查，术毕插入针芯拔出穿刺针，加压纱布覆盖。嘱患者去枕 平卧 6 小时。穿刺顺利，术中术后患者无明显不适。
骨髓穿刺及骨髓活检术检查知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行骨穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外；
2 穿刺部位的血管及神经损伤；
3 穿刺部位感染、出血；
4 穿刺或者活检失败；
5 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
6 如病情需要,需反复穿刺或者活检；
7 活检和穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
骨穿操作记录
患者右侧卧位，取左髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因 2.5ml 由皮肤逐层侵润麻醉至骨 膜层，并多点注药。麻醉生效后，持骨穿针刺入皮下，垂直于穿刺点左右旋转进针，入髓后拔出针芯，接 上干燥注射器抽取骨髓约 0.2ml 涂片，插回针芯，左右旋转拔出穿刺针，碘伏再次消毒穿刺点，覆盖无菌 纱布并固定。术中、术后患者无明显不适。
骨髓操作活检
患者右侧卧位，取左髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因 3ml 由皮肤逐层浸润麻醉至骨膜层， 并呈花瓣状多点注药，麻醉生效后，先用活检针刺入皮下后垂直于穿刺点进针，固定后套上套针，继续顺 时针方向旋转进针约 1cm 左右、上下摇动活检针，而后顺时针方向退出活检针，再用骨穿针刺入皮下后， 错开活检部位，垂直于穿刺点左右旋转进针，进入骨髓腔后拔出针芯，抽取骨髓约 0.2ml 涂片。插回针芯， 拔出骨穿针，再次消毒穿刺点皮肤后覆盖无菌纱布包扎。患者术中、术后无明显不适。
手术记录示范
2002-2-3手术记录
病人王xx，男，48岁。
手术日期：2002年2月3日
术前诊断：脾肿大、门静脉高压症、脾功能亢进。
术后诊断：同术前。
手术名称：脾切除、贲周血管离断、肝组织活检术。手术者：第一手术者赵xx，高xx、 王xx为助手。
麻醉方法：持续硬膜外麻醉。
麻醉者：孙xx。
手术过程：麻醉成功后，取平卧位，左侧腰部垫高，常规消毒铺巾。取左上腹直肌切口，长约20cm。逐层切开至腹腔，护皮。探查腹腔，见肝脏体积缩小，呈灰褐色，表面有0.3-0.5cm大笑不等的结节，质硬。胆囊不大，触摸胆囊及胆总未见异常，探查胰、胃及十二指肠亦未见异常。脾脏约为20×18×15cm色灰白、表面光滑，与周围无粘连。腹腔内见有少量淡黄色腹水。打开胃结肠韧带，显露游离脾动脉7号丝线双重结扎脾动脉。向上逐段游离胃结肠、脾结肠韧带，将脾脏自脾窝移出。进一步游离脾肾、脾 韧带，三钳法处理脾蒂。切除脾脏，脾蒂远端分别双重结扎、缝合。仔细处理脾窝出血，用腹腔后组织包埋胰尾及脾蒂断端。自胃体部向上游离胃周围血管及韧带，至食管下端3cm处，检查食管、胃均无损伤。于肝右页边缘取2×2×2肝组织送病理检查。冲洗腹腔，检查无活动性出血。于脾窝处放置橡皮引流管2根，另穿孔引出。清点器械，敷料无误后逐层关腹。手术经过顺利，麻醉满意，病人情况平稳。术中出血约400ml输血800ml输液1000ml。病人安返病房，标本已送病理检查。 记录者：赵某某。
胸穿、腹穿、腰穿、骨穿
有创操作与知情同意
胸腔穿刺/胸水检查 胸腔闭式引流 胸腔穿刺 胸水检查/胸腔闭式引流 胸水检查知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下 列情况：
1 麻醉意外；
2 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停；
3 血、气胸；
4 出血、感染；
5 心血管其它不可预知的意外情况；
6 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查；
7 穿刺失败；
8 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
胸穿操作记录
病人取坐位面向椅背，两前臂平放于椅背上，头部俯于前臂。常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾， 用 2％利多卡因在穿刺点沿肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层局部浸润麻醉。左手食、中指固定穿刺处皮肤，右手将穿刺针沿肋骨上缘缓缓刺入，针尖抵抗感突然消失时，示已穿过胸膜壁层，取注射器接上橡皮管，松开血管钳，抽吸积液，记录液量并送检。抽液
毕，拔出穿刺针，覆盖无菌纱布并用胶布固定。 患者取坐位，取第 8 肋间为穿刺点，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，沿第 9 肋骨上缘进针，突破感后 抽取胸液 600ml，部分胸液送检，拔出穿刺针，无菌纱布覆盖穿刺点。术中顺利，术后患者无不适主述。
胸腔闭锁引流操作记录
患者取高枕卧位，取左侧胸部第 肋间腋前线附近，常规消毒铺巾，利多卡因局麻，切开皮肤，血管钳分离 肌肉后，插入引流管，接水封瓶，患者深吸气后见气泡，缝合皮肤并固定引流管，纱布保护切口，术后患 者未诉明显不适，嘱患者平卧休息，并持续胸腔闭式引流。 腹腔穿刺/放腹水检查 腹腔穿刺 放腹水检查知情同意内容 因疾病诊断和治疗的需要，患者反复需行腹穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外；
2 穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
3 穿刺部位感染、出血；
4 穿刺失败；
5 大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
6 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
7 如病情需要,需反复穿刺；
8 穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
腹穿和放腹水记录
患者平卧位，常规消毒铺巾，2％盐酸利多卡因 2ml 局部麻醉，50ml 针头在 B 超定位点处斜行进针，进 针约 3cm 后有突空感，抽出深黄色液体 1200ml 送检，拔出针头，压迫止血后予以敷贴保护伤口，予腹 带加压包扎。术中术后患者无不适主诉，生命体征平稳。 腰椎穿刺脑脊液穿刺检查
知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外；
2 低颅压综合征如头痛，恶心、呕吐、眩晕等表现；
3 穿刺部位的组织，脏器、血管及神经损伤；
4 穿刺部位感染、出血；
5 脑疝，心脏呼吸骤停危及生命等情况；
6 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
7 如病情需要，需反复穿刺；
8 穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
腰穿操作记录
患者左侧卧位，弯腰抱膝位，取两侧髂嵴连线与脊柱交界处（约第 3－4 腰椎间隙）为穿刺点，常规皮肤 消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2％利多卡因 2 ml 局麻后，穿刺针垂直进针，进针 4.5cm 后有突破感， 拔出穿刺针针芯，见清亮脑脊液流出，测压力为
mmH2O，压腹试验阴性，压颈试验阴性，留取适量脑脊 液送检常规、生化、抗酸染色、
墨汁染色等检查，术毕插入针芯拔出穿刺针，加压纱布覆盖。嘱患者去枕 平卧 6 小时。穿刺顺利，术中术后患者无明显不适。
骨髓穿刺及骨髓活检术检查知情同意内容
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行骨穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外；
2 穿刺部位的血管及神经损伤；
3 穿刺部位感染、出血；
4 穿刺或者活检失败；
5 由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
6 如病情需要,需反复穿刺或者活检；
7 活检和穿刺后依然不能明确疾病。
医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性， 在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。
骨穿操作记录
患者右侧卧位，取左髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因 2.5ml 由皮肤逐层侵润麻醉至骨 膜层，并多点注药。麻醉生效后，持骨穿针刺入皮下，垂直于穿刺点左右旋转进针，入髓后拔出针芯，接 上干燥注射器抽取骨髓约 0.2ml 涂片，插回针芯，左右旋转拔出穿刺针，碘伏再次消毒穿刺点，覆盖无菌 纱布并固定。术中、术后患者无明显不适。
骨髓操作活检
患者右侧卧位，取左髂后上棘为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因 3ml 由皮肤逐层浸润麻醉至骨膜层， 并呈花瓣状多点注药，麻醉生效后，先用活检针刺入皮下后垂直于穿刺点进针，固定后套上套针，继续顺 时针方向旋转进针约 1cm 左右、上下摇动活检针，而后顺时针方向退出活检针，再用骨穿针刺入皮下后， 错开活检部位，垂直于穿刺点左右旋转进针，进入骨髓腔后拔出针芯，抽取骨髓约 0.2ml 涂片。插回针芯， 拔出骨穿针，再次消毒穿刺点皮肤后覆盖无菌纱布包扎。患者术中、术后无明显不适。