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．讲座．
妇科癌前病变的几个病理问题
陈乐真沈丹华
妇科肿瘤是危害妇女健康的主要疾病，对于妇科恶性肿瘤尚无满意的治疗方法，但是，随着医疗技术水平的发展。很多妇科恶性肿瘤的浸润前病变逐渐被认识，这为早期诊断和治疗提供了机会，将有可能降低恶性肿瘤的发生率和病死率。目前，广泛应用上皮内瘤变（ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＩＮ）的名称，作为上皮性癌的癌前病变，最早由Ｒｉｃｈａｒｔ提出的“宫颈上皮内瘤变（ｃｅｒｖｉｃａｌ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｉ
ｎｅｐｌａｓｉａ，ＣＩＮ）”…
现已被广泛应用。ＣＩＮ系指单一细胞起源的肿瘤性病变，与“不典型增生”、“异型增生”、“结构不良”的概念有所不同，一、宫颈癌的癌前病变
１．宫颈鳞癌的癌前病变：宫颈鳞状上皮由正常结构发展当官颈鳞状上皮的全层都被异型细胞所取代时，则将其命名ＣＩＮ命名方式的提出更好地反映了病变的连续性，根据Ｉ相当于轻度ＩＩ相当于中度非典型性增生，ＣＩＮｍ包括Ｉ近年来，也有病理学家采用两级分类法。这一分类方法
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．０５２９－５６７ｘ．２０１１．０１．０２３
作者单位：１００８５３北京．解放军总医院病理科（陈乐真）；北京大通信作者：陈乐真，Ｅｍａｉｌ：ｆｌｍｌｂｌ＝＠ｙａｈｏｏ．Ⅻ．∞
万方数据
将宫颈上皮病变分为两级：低级别鳞状上皮内病变（１０ｗ－
ｇｒａｄｅｓｑｕａｍｏｕｓｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｌｅｓｉｏｎ，ＬＳＩＬ）和高级别鳞状上皮
内病变（ｈｉｓｈ－ｇｒａｄｅ
ｓｑｕａｒａｏｕｓｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｌｅｓｉｏｎ，ＨＳＩＬ），前
者包括湿疣及ＣＩＮＩ，而后者涵盖了ＣＩＮⅡ和ＣＩＮⅢｐ１。最初提出两级分类法的是Ｂｅｔｈｅｓｄａ系统，这是２０世纪８０年代末建立的宫颈细胞学分类系统，Ｂｅｔｈｅｓｄａ系统已经被广泛应用于宫颈细胞学的诊断中，而在宫颈组织学诊断中采用的两级分类。可以与之相对应，同时组织学的两级分类法可以提高诊断的可重复性，减少鉴别诊断的困难．并且从临床治疗的角度看，ＨＰＶ感染所致的扁平湿疣与ＣＩＮＩ的治疗方案是相同的，而ＣＩＮＩＩ与ＣＩＮｌｌＩ的处理原则也是相同的，因此，两级分类法值得推广。
当官颈上皮病变进展到ＣＩＮＩＩＩ时，几乎鳞状上皮的全层都被异犁细胞所替代．部分病例可在上皮的表层保留几层分化成熟的鳞状上皮细胞。病变部位细胞的核／质比例增大。极向紊乱，异型性明显，核深染，核分裂活跃并可以出现在上皮各层，常常可见病理性核分裂象。
任何级别的ＣＩＮ都可累及腺体，随着ＣＩＮ级别的增高，累及腺体的频率及数量也相应增加。多数病例可以在受累腺体中观察到残留的腺上皮成分，当找不到残留腺上皮成分时，需要与早期浸润癌相鉴别。
２．宫颈腺癌的癌前病变：１９５３年，由蹦ｅｄｅｕ和ＭｅＫａｙ卜１
首次将宫颈原位腺癌归为宫颈腺癌的癌前病变，表现为正常位置上的宫颈柱状黏膜上皮及腺体黏液柱状上皮部分或完全被细胞学恶性的上皮所替代。还有些病变，宫颈柱状黏膜上皮及腺体也被异型细胞所替代，但其异型程度较官颈原位腺癌轻，这种腺体的异型增生性病变被命名为腺体的非典型增生，也为宫颈腺癌的癌前病变。２００３年版的ＷＨＯ分类就是采用了这种方法来命名宫颈腺癌的癌前病变，并且这种命名方式在美国和许多国家及地区普遍使用¨’５Ｊ。而在英国等地区依据宫颈鳞癌癌前病变的概念，将浸润前期宫颈腺上皮病变命名为宫颈腺体上皮内瘤变（ｃｅｒｖｉｃａｌｇｌ彻ｄｕｌａｒ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｈａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＣＧＩＮ）。并分为两个级别：低级别
ＣＧＩＮ（１０ｗ・ｇ，丑ｄｅＣＧＩＮ。ＬＣＧＩＮ）和高级别ＣＧＩＮ（ｈｉｆｇＩＩ－ｇｒａｄｅ
ＣＧＩＮ．ＨＣＧｌＮ）．与ＣＩＮｍ相似，ＨＣＧＩＮ也包含了原位腺癌ｐＪ。有学者建议．参照ＣＩＮ的分级方法将ＣＧＩＮ也分为为３级，其间的差异会非常微小，诊断的可重复性很差。
二、子宫内膜癌的癌前病变
众所周知，子宫内膜癌根据发病机制以及病理形态学特征可以分为两型，即Ｉ型和Ⅱ型子宫内膜癌。Ｉ型子宫内膜
属于癌前病变。至今此名称已推广至宫颈以外的其他器官。
成癌是需要经历一个连续变化的过程。最初，采用非典型增生（ｄｙｓｐｌａｓｉａ）来描述宫颈鳞癌的癌前病变．并根据官颈上皮被异型细胞所取代的程度不同，分为轻、中、重３个级别，而为原位癌。但这种命名方法对临床医师及患者造成误导，认为“非典型性增生”与“原位癌”是两种截然不同的病变，从而导致对某些原位癌患者进行过度治疗，而对某些非典型性增生患者却治疗不足。事实上，由非典型性增生到原位癌的改变是一个连续的过程，有很多现代技术已经证实，构成非典型性增生和原位癌的细胞是同一种细胞，可以说它们只是量的变化，而没有质的改变。
宫颈鳞状上皮异型增生的程度分为３级：ＣＩＮ非典型性增生，ＣＩＮ了重度非典型性增生和原位癌。这种命名方法有利于临床医师和患者更好地理解疾病的本质，从而采取恰当的治疗方式，是目前为止诊断宫颈鳞癌的癌前病变应用最为广泛的命名方法，也是２００３年ＷＨＯ女性生殖系统肿瘤分类中所采用的命名方法雎１。然而，由于ＣＩＮ命名系统中将宫颈上皮病变称之为“瘤变”，可能会给患者带来不必要的心理负担，特别是新近的观点将ＨＰＶ感染所致的湿疣也归入到ＣＩＮ中，而这部分病变绝大多数是可以逆转的，因此，临床医师应该了解这些概念，不要导致过度治疗。
３级，但是实际工作中很难具体操作．如果宫颈腺体病变分
学人民医院病理科（沈丹华）
癌是由于雌激素长期刺激所引发，属雌激素依赖性肿瘤，典型组织学类型是子宫内膜样癌。Ⅱ型子宫内膜癌的发生与雌激素的关系较少，多见于绝经后妇女，常常伴有ｐ５３基因的突变，具有代表性的组织学类型是子宫内膜浆液性癌。
１．Ｉ型子宫内膜癌的癌前病变：Ｉ型子宫内膜癌是由于雌激素长期刺激所引发的，而雌激素刺激所诱发的早期子宫内膜病变是子宫内膜增生，也称为子宫内膜增殖症。早期对于子宫内膜增生的分类与命名非常混乱，直到１９８６年Ｋｕｒｍａｎ等【６１根据子宫内膜增生病变中的组织结构以及细胞学表现提出一种新的分类方法，这一分类方法将子宫内膜增生分为４类：首先根据子宫内膜结构的变化分为单纯性和复杂性增生，再根据腺上皮细胞的变化分为典型性和非典型性增生。１９９４年版以及２００３年版的ＷＨＯ女性生殖道肿瘤分类中即采用此分类方法¨Ｊ。
目前，尽管普遍采用ＷＨＯ分类法（１９９４和２００３年版）。但仍有很多不尽如人意之处。首先，该分类法过于复杂，因而其诊断的可重复性较差，在不同的病理科医师之间甚至同一病理科医师自身在诊断中的重复性均较低；其次，该分类法对子宫内膜刮宫标本和切除的子宫标本的诊断一致性以及预测子宫内膜癌发生的概率均不理想。造成两者不一致性的主要原因是ＷＨＯ分类法过于强调细胞的变化．而对于结构的变化莺视不够．而细胞的变化受诸多因素的影响，如激素环境、修复性变化以及化生等均可导致细胞核增大、异型，甚至出现核分裂象；相反，有时高分化子宫内膜样癌细胞的异型程度还没有子宫内膜非典型性增生明显，所以仅根据细胞的异型来界定子宫内膜增生病变的性质，可能会造成过度诊断或漏诊，从而使其预测进展为癌的准确率较低。除此之外，从严格意义上讲，并非所有类型的子宫内膜增生都是癌前病变，而根据ＷＨＯ分类法（１９９４和２００３年版）诊断子宫内膜增生，并不能区分出何种类型的增生为良性子宫内膜增生，何种类型的增生才是真正意义上的癌前病变。
鉴于上述诸多因素，２０００年Ｍｕｔｔｅｒ及其国际子宫内膜合作组提出了一种新的命名方法，即称为子宫内膜上皮内瘤变（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ。ＥＩＮ）的诊断术语【８Ｊ。
这一命名方法结合了组织形态学、计算机形态测量、分子遗传学、细胞生物学以及临床随访资料，并采用Ｄ－８ｃｏｍ计分。对间质体积百分比（ＶＰＳ）、最短核轴标准差、腺体外表面密度等指标进行评分。将子宫内膜病变分为３类：（１）良性子宫内膜增生：是由于雌激素长期作用所致．激素治疗有效．发展成癌的危险性可忽略不计；（２）ＥＩＮ：为真正意义上的Ｉ型子宫内膜癌的癌前病变；（３）子宫内膜样癌。该方法诊断ＥＩＮ的莺复性评分（Ｋａｐｐａ评分）在不同病理科医师之间和病理科医师自身的差异不大。一项研究显示．诊断为ＥＩＮ的妇女，在随后１年内发生子宫内膜样癌的比例高达４ｌ％【９】，但自２０００年ＥＩＮ分类提出至今也已近１０年，其推广及认可程度并不理想。
至今，ｌ型子宫内膜癌的癌前病变在病理诊断名称上尚未达到共识，无论病理科医师采用何种分类及命名方法，临
万方数据
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床医师应了解ＥＩＮ是子宫内膜样癌的癌前病变，并且大多数子宫内膜复杂性增生伴有非典型性增生也与Ｉ型子宫内膜癌有着密切的关系。在临床工作中应作出相应处理。
２．１Ｉ型子宫内膜癌的癌前病变：与ｌ型子宫内膜癌不同．有关Ⅱ型子宫内膜癌的癌前病变一直存在着争议。１９９２年，Ｓｈｅｒｍａｎ等¨圳报道，８９％的子宫内膜浆液性癌，在邻近肿瘤周围的子宫内膜表面有类似于浸润性浆液性癌的恶性肿瘤细胞，他们将其命名为“上皮内癌”。随后陆续有类似的研究，并且有学者将这种病变命名为“子宫内膜原位癌”。到１９９５年，Ａｍｂｒｏｓ等…１提出了“子宫内膜上皮内癌（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＥＩＣ）”的名称，其组织
学特征是在萎缩的子宫内膜背景下。明显异型的肿瘤细胞替代子宫表面上皮或浅表的子宫内膜腺体。但不出现子宫肌层及间质的侵犯。ＷＨＯ分类也推荐采用浆液性ＥＩＣ来命名这种浅表性子宫内膜浆液性癌，并且将其归入子宫内膜浆液性癌的癌前病变。但越来越多的研究发现，ＥＩＣ常与浆液性浸润癌共同存在，有些病例还可出现直径＜Ｉｃｍ的局灶问质侵犯。临床上，即使是不伴有浆液性浸润癌的ＥＩＣ，也可以出现子宫外的播散．如盆腔及腹膜的播散。因此，将ＥＩＣ作为癌前病变看待是不恰当的，因为ＥＩＣ同样具有高度侵袭性，所不同之处，在于病变表浅而微小，因此有学者主张使用子宫表层癌（ｕｔｅｒｉｎｅｓｕｒｆａｃｅ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＵＳＣ）。或微小子宫浆
液性癌（ｍｉｎｉｍａｌ
ｕｔｅｒｉｎｅ
８ｅｒｏｕ￥ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＭＵＳＣ）来命名这类
病变¨２’‘３Ｊ。临床医师应清楚ＥＩＣ不同于其他部位的上皮内癌或原位癌，患者的预后并不是依据子宫内病变是否表浅以及有无间质浸润来决定的，而是取决于手术病理分期。因此，如果在活检、诊刮以及息肉切除标本中明确含有这类病变时，应施行子宫全切除＋双侧附件切除术，同时送检盆腹腔冲洗液，病理科医师也应全面检查这些送检的标本。以便于进行准确的分期。
那什么才是子宫内膜浆液性癌真正的癌前病变？近年来，Ｆａｄａｒｅ和Ｚｈｅｎｇｌｌ４１提出了子宫内膜腺体的异型增生（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｇｌａｎｄｕｌａｒ
ｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＥｍＧＤ）是子宫内膜浆液性
癌的癌前病变，ＥｍＧＤ位于ＥＩＣ病灶的周围，为单个腺体或子宫内膜表层的扁平上皮出现细胞的异型．但其异型程度不及ＥＩＣ；且在近期的研究还发现，ＥｍＧＤ具有与子宫内膜浆液性癌相似的分子遗传学改变，即也常常发生ｐ５３基因突变¨“。因此，这一观点正在被逐渐接受。
三、外阴癌的癌前病变
外阴癌是一种较为少见的恶性肿瘤。目前尚没有对其进行系统性筛查．因而对于外阴癌癌前病变的诊断，主要依据患者的临床症状。并通过活检作出。
有关外阴癌癌前病变的命名有较为复杂的演变过程。早在１９１２年，Ｂｏｗｅｎ就描述了外阴鳞状上皮内病变，随后提出了很多临床及病理组织学的名称【。“。但这些病变的命名，将肿瘤性和非肿瘤性上皮增生性病变混淆在一起．因此导致了一些病变的过度治疗。直到１９６５年．Ｋａｕｆｍａｎｎ和Ｇａｒｄｎｅｒ¨引将非肿瘤性的外阴病变与肿瘤性的外阴病变区分
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生堡坦亡挝鍪圭垫！！生！旦筮堑鲞筮！翅垦丛璺』Ｑ堕堕堡！！竺尘：』些！！翌垫！！：！生：箜：丛生！
开来，将癌前病变分为３种：包括Ｑｕｅｙｒａｔ增殖性红斑、Ｂｏｗｅｎ样原位癌和单纯癌。１９７６年，国际外阴阴道协会（ＩＳＳＶＤ）为使命名简单化，将外阴癌的癌前病变命名为原位癌和非典型性增生¨…。到１９８６年，ＩＳＳＶＤ直接采用外阴上皮内瘤变（ｖｕｌｖａｒ
ｉｎｔｒａｎｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＶＩＮ）来命名那些肿瘤局限
于外阴表皮内，无周围间质浸润及转移的外阴鳞状上皮的癌前病变¨“。最初的ＶＩＮ命名沿用了ＣＩＮ的３级分类法，这一分类法根据病变部位的细胞成熟度、核异型性、成熟障碍及有丝分裂活跃性分为ＶＩＮＩ、ＶＩＮＩＩ及ＶＩＮⅢ。在２００３年ＷＨＯ女性生殖系统肿瘤分类中，仍沿用这一分类法。但是这一分类法与临床过程以及患者进展成肿瘤风险性的关系并不明确。近期的研究发现，在外阴浸润性癌中有２种类型，一种为与ＨＰＶ感染相关，另一种与ＨＰＶ感染无关¨引。两种肿瘤具有不同的病因学、临床表现、组织病理学特征以及分子学改变。与ＨＰＶ感染相关的外阴鳞癌，主要发生在年轻女性，可同时或异时发生下生殖道如宫颈或阴道等部位的ＨＰＶ感染性病变，患者常有吸烟史；而与ＨＰＶ感染无关的外阴鳞癌。多发生在老年妇女，患者没有下生殖道的ＨＰＶ鳞状上皮增生性病变如硬化性苔癣或扁平苔癣Ⅲ】。因此，为两型。２００４年，ＩＳＳＶＤ重新修订了ＶＩＮ的命名及分类。分为普通型（或经典型）ＶＩＮ（包括湿疣型、基底样型、混合型）和分化型（或单纯型）ＶＩＮ【２ｕ；少数ＶＩＮ不能归入上述分类中，可以将其命名为不能分类的ＶＩＮ，罕见的Ｐａｇｅｔ样型因：原分类中的ＶＩＮｌ多为一过性的ＨＰＶ感染所致的外阴扁平湿疣，绝大部分病例经过治疗后可以恢复，将其放入外阴癌的癌前病变有可能导致过度治疗，因而不再将其归入ｍ之间在病理诊断中常常综上所述，近年来对于女性生殖道的癌前病变的病理诊参考文献
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ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｙ．ＪＰａｔｈｏｌ，２０００，１９０：４６２－４６９．
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８１０．
（收稿日期：２０１０－０７－２９）
（本文编辑：姚红萍）
感染性病变，也无吸烟史，但常伴有慢性皮肤病，最常见的是针对两种外阴浸润性鳞癌，相应的癌前病变ＶＩＮ也应被分ＶＩＮ，也可归入这一类型中。该ＶＩＮ分类中，对ＶＩＮ不再进行分级，而是进行了分型。这样的改变主要基于以下两个原ＶＩＮ中；原分类中的ＶＩＮⅡ和ＶＩＮ有交叉，可重复性很差，因而不再进行区分。
断研究有新的进展．病理诊断的术语和标准也有不同，临床医师应熟悉新的病理诊断名称和意义，否则容易导致临床上的治疗不足或是过度治疗。
［１０］Ｓｈｅｒｍａｎ［１１］Ａｍｂｒｏｓ［１２］Ｃｌｅｍｅｎｔ
［１３］Ｈｕｉ［１４］Ｆａｄａｒｅ［１５］Ｊｊａ［１６］Ｐｒｅｔｉ
［１７］Ｋａｕｆｍａｎ［１８］Ｗｉｌｋｉｎｓｏｎ［１９］Ｓｃｕｒｒｙ
［２０］Ｙａｎｇ
［２１］Ｓｉｄｅｒｉ
・７６・
．讲座．
妇科癌前病变的几个病理问题
陈乐真沈丹华
妇科肿瘤是危害妇女健康的主要疾病，对于妇科恶性肿瘤尚无满意的治疗方法，但是，随着医疗技术水平的发展。很多妇科恶性肿瘤的浸润前病变逐渐被认识，这为早期诊断和治疗提供了机会，将有可能降低恶性肿瘤的发生率和病死率。目前，广泛应用上皮内瘤变（ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＩＮ）的名称，作为上皮性癌的癌前病变，最早由Ｒｉｃｈａｒｔ提出的“宫颈上皮内瘤变（ｃｅｒｖｉｃａｌ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｉ
ｎｅｐｌａｓｉａ，ＣＩＮ）”…
现已被广泛应用。ＣＩＮ系指单一细胞起源的肿瘤性病变，与“不典型增生”、“异型增生”、“结构不良”的概念有所不同，一、宫颈癌的癌前病变
１．宫颈鳞癌的癌前病变：宫颈鳞状上皮由正常结构发展当官颈鳞状上皮的全层都被异型细胞所取代时，则将其命名ＣＩＮ命名方式的提出更好地反映了病变的连续性，根据Ｉ相当于轻度ＩＩ相当于中度非典型性增生，ＣＩＮｍ包括Ｉ近年来，也有病理学家采用两级分类法。这一分类方法
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓａｎ．０５２９－５６７ｘ．２０１１．０１．０２３
作者单位：１００８５３北京．解放军总医院病理科（陈乐真）；北京大通信作者：陈乐真，Ｅｍａｉｌ：ｆｌｍｌｂｌ＝＠ｙａｈｏｏ．Ⅻ．∞
万方数据
将宫颈上皮病变分为两级：低级别鳞状上皮内病变（１０ｗ－
ｇｒａｄｅｓｑｕａｍｏｕｓｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｌｅｓｉｏｎ，ＬＳＩＬ）和高级别鳞状上皮
内病变（ｈｉｓｈ－ｇｒａｄｅ
ｓｑｕａｒａｏｕｓｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｌｅｓｉｏｎ，ＨＳＩＬ），前
者包括湿疣及ＣＩＮＩ，而后者涵盖了ＣＩＮⅡ和ＣＩＮⅢｐ１。最初提出两级分类法的是Ｂｅｔｈｅｓｄａ系统，这是２０世纪８０年代末建立的宫颈细胞学分类系统，Ｂｅｔｈｅｓｄａ系统已经被广泛应用于宫颈细胞学的诊断中，而在宫颈组织学诊断中采用的两级分类。可以与之相对应，同时组织学的两级分类法可以提高诊断的可重复性，减少鉴别诊断的困难．并且从临床治疗的角度看，ＨＰＶ感染所致的扁平湿疣与ＣＩＮＩ的治疗方案是相同的，而ＣＩＮＩＩ与ＣＩＮｌｌＩ的处理原则也是相同的，因此，两级分类法值得推广。
当官颈上皮病变进展到ＣＩＮＩＩＩ时，几乎鳞状上皮的全层都被异犁细胞所替代．部分病例可在上皮的表层保留几层分化成熟的鳞状上皮细胞。病变部位细胞的核／质比例增大。极向紊乱，异型性明显，核深染，核分裂活跃并可以出现在上皮各层，常常可见病理性核分裂象。
任何级别的ＣＩＮ都可累及腺体，随着ＣＩＮ级别的增高，累及腺体的频率及数量也相应增加。多数病例可以在受累腺体中观察到残留的腺上皮成分，当找不到残留腺上皮成分时，需要与早期浸润癌相鉴别。
２．宫颈腺癌的癌前病变：１９５３年，由蹦ｅｄｅｕ和ＭｅＫａｙ卜１
首次将宫颈原位腺癌归为宫颈腺癌的癌前病变，表现为正常位置上的宫颈柱状黏膜上皮及腺体黏液柱状上皮部分或完全被细胞学恶性的上皮所替代。还有些病变，宫颈柱状黏膜上皮及腺体也被异型细胞所替代，但其异型程度较官颈原位腺癌轻，这种腺体的异型增生性病变被命名为腺体的非典型增生，也为宫颈腺癌的癌前病变。２００３年版的ＷＨＯ分类就是采用了这种方法来命名宫颈腺癌的癌前病变，并且这种命名方式在美国和许多国家及地区普遍使用¨’５Ｊ。而在英国等地区依据宫颈鳞癌癌前病变的概念，将浸润前期宫颈腺上皮病变命名为宫颈腺体上皮内瘤变（ｃｅｒｖｉｃａｌｇｌ彻ｄｕｌａｒ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｈａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＣＧＩＮ）。并分为两个级别：低级别
ＣＧＩＮ（１０ｗ・ｇ，丑ｄｅＣＧＩＮ。ＬＣＧＩＮ）和高级别ＣＧＩＮ（ｈｉｆｇＩＩ－ｇｒａｄｅ
ＣＧＩＮ．ＨＣＧｌＮ）．与ＣＩＮｍ相似，ＨＣＧＩＮ也包含了原位腺癌ｐＪ。有学者建议．参照ＣＩＮ的分级方法将ＣＧＩＮ也分为为３级，其间的差异会非常微小，诊断的可重复性很差。
二、子宫内膜癌的癌前病变
众所周知，子宫内膜癌根据发病机制以及病理形态学特征可以分为两型，即Ｉ型和Ⅱ型子宫内膜癌。Ｉ型子宫内膜
属于癌前病变。至今此名称已推广至宫颈以外的其他器官。
成癌是需要经历一个连续变化的过程。最初，采用非典型增生（ｄｙｓｐｌａｓｉａ）来描述宫颈鳞癌的癌前病变．并根据官颈上皮被异型细胞所取代的程度不同，分为轻、中、重３个级别，而为原位癌。但这种命名方法对临床医师及患者造成误导，认为“非典型性增生”与“原位癌”是两种截然不同的病变，从而导致对某些原位癌患者进行过度治疗，而对某些非典型性增生患者却治疗不足。事实上，由非典型性增生到原位癌的改变是一个连续的过程，有很多现代技术已经证实，构成非典型性增生和原位癌的细胞是同一种细胞，可以说它们只是量的变化，而没有质的改变。
宫颈鳞状上皮异型增生的程度分为３级：ＣＩＮ非典型性增生，ＣＩＮ了重度非典型性增生和原位癌。这种命名方法有利于临床医师和患者更好地理解疾病的本质，从而采取恰当的治疗方式，是目前为止诊断宫颈鳞癌的癌前病变应用最为广泛的命名方法，也是２００３年ＷＨＯ女性生殖系统肿瘤分类中所采用的命名方法雎１。然而，由于ＣＩＮ命名系统中将宫颈上皮病变称之为“瘤变”，可能会给患者带来不必要的心理负担，特别是新近的观点将ＨＰＶ感染所致的湿疣也归入到ＣＩＮ中，而这部分病变绝大多数是可以逆转的，因此，临床医师应该了解这些概念，不要导致过度治疗。
３级，但是实际工作中很难具体操作．如果宫颈腺体病变分
学人民医院病理科（沈丹华）
癌是由于雌激素长期刺激所引发，属雌激素依赖性肿瘤，典型组织学类型是子宫内膜样癌。Ⅱ型子宫内膜癌的发生与雌激素的关系较少，多见于绝经后妇女，常常伴有ｐ５３基因的突变，具有代表性的组织学类型是子宫内膜浆液性癌。
１．Ｉ型子宫内膜癌的癌前病变：Ｉ型子宫内膜癌是由于雌激素长期刺激所引发的，而雌激素刺激所诱发的早期子宫内膜病变是子宫内膜增生，也称为子宫内膜增殖症。早期对于子宫内膜增生的分类与命名非常混乱，直到１９８６年Ｋｕｒｍａｎ等【６１根据子宫内膜增生病变中的组织结构以及细胞学表现提出一种新的分类方法，这一分类方法将子宫内膜增生分为４类：首先根据子宫内膜结构的变化分为单纯性和复杂性增生，再根据腺上皮细胞的变化分为典型性和非典型性增生。１９９４年版以及２００３年版的ＷＨＯ女性生殖道肿瘤分类中即采用此分类方法¨Ｊ。
目前，尽管普遍采用ＷＨＯ分类法（１９９４和２００３年版）。但仍有很多不尽如人意之处。首先，该分类法过于复杂，因而其诊断的可重复性较差，在不同的病理科医师之间甚至同一病理科医师自身在诊断中的重复性均较低；其次，该分类法对子宫内膜刮宫标本和切除的子宫标本的诊断一致性以及预测子宫内膜癌发生的概率均不理想。造成两者不一致性的主要原因是ＷＨＯ分类法过于强调细胞的变化．而对于结构的变化莺视不够．而细胞的变化受诸多因素的影响，如激素环境、修复性变化以及化生等均可导致细胞核增大、异型，甚至出现核分裂象；相反，有时高分化子宫内膜样癌细胞的异型程度还没有子宫内膜非典型性增生明显，所以仅根据细胞的异型来界定子宫内膜增生病变的性质，可能会造成过度诊断或漏诊，从而使其预测进展为癌的准确率较低。除此之外，从严格意义上讲，并非所有类型的子宫内膜增生都是癌前病变，而根据ＷＨＯ分类法（１９９４和２００３年版）诊断子宫内膜增生，并不能区分出何种类型的增生为良性子宫内膜增生，何种类型的增生才是真正意义上的癌前病变。
鉴于上述诸多因素，２０００年Ｍｕｔｔｅｒ及其国际子宫内膜合作组提出了一种新的命名方法，即称为子宫内膜上皮内瘤变（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ。ＥＩＮ）的诊断术语【８Ｊ。
这一命名方法结合了组织形态学、计算机形态测量、分子遗传学、细胞生物学以及临床随访资料，并采用Ｄ－８ｃｏｍ计分。对间质体积百分比（ＶＰＳ）、最短核轴标准差、腺体外表面密度等指标进行评分。将子宫内膜病变分为３类：（１）良性子宫内膜增生：是由于雌激素长期作用所致．激素治疗有效．发展成癌的危险性可忽略不计；（２）ＥＩＮ：为真正意义上的Ｉ型子宫内膜癌的癌前病变；（３）子宫内膜样癌。该方法诊断ＥＩＮ的莺复性评分（Ｋａｐｐａ评分）在不同病理科医师之间和病理科医师自身的差异不大。一项研究显示．诊断为ＥＩＮ的妇女，在随后１年内发生子宫内膜样癌的比例高达４ｌ％【９】，但自２０００年ＥＩＮ分类提出至今也已近１０年，其推广及认可程度并不理想。
至今，ｌ型子宫内膜癌的癌前病变在病理诊断名称上尚未达到共识，无论病理科医师采用何种分类及命名方法，临
万方数据
・７７・
床医师应了解ＥＩＮ是子宫内膜样癌的癌前病变，并且大多数子宫内膜复杂性增生伴有非典型性增生也与Ｉ型子宫内膜癌有着密切的关系。在临床工作中应作出相应处理。
２．１Ｉ型子宫内膜癌的癌前病变：与ｌ型子宫内膜癌不同．有关Ⅱ型子宫内膜癌的癌前病变一直存在着争议。１９９２年，Ｓｈｅｒｍａｎ等¨圳报道，８９％的子宫内膜浆液性癌，在邻近肿瘤周围的子宫内膜表面有类似于浸润性浆液性癌的恶性肿瘤细胞，他们将其命名为“上皮内癌”。随后陆续有类似的研究，并且有学者将这种病变命名为“子宫内膜原位癌”。到１９９５年，Ａｍｂｒｏｓ等…１提出了“子宫内膜上皮内癌（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＥＩＣ）”的名称，其组织
学特征是在萎缩的子宫内膜背景下。明显异型的肿瘤细胞替代子宫表面上皮或浅表的子宫内膜腺体。但不出现子宫肌层及间质的侵犯。ＷＨＯ分类也推荐采用浆液性ＥＩＣ来命名这种浅表性子宫内膜浆液性癌，并且将其归入子宫内膜浆液性癌的癌前病变。但越来越多的研究发现，ＥＩＣ常与浆液性浸润癌共同存在，有些病例还可出现直径＜Ｉｃｍ的局灶问质侵犯。临床上，即使是不伴有浆液性浸润癌的ＥＩＣ，也可以出现子宫外的播散．如盆腔及腹膜的播散。因此，将ＥＩＣ作为癌前病变看待是不恰当的，因为ＥＩＣ同样具有高度侵袭性，所不同之处，在于病变表浅而微小，因此有学者主张使用子宫表层癌（ｕｔｅｒｉｎｅｓｕｒｆａｃｅ
ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＵＳＣ）。或微小子宫浆
液性癌（ｍｉｎｉｍａｌ
ｕｔｅｒｉｎｅ
８ｅｒｏｕ￥ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＭＵＳＣ）来命名这类
病变¨２’‘３Ｊ。临床医师应清楚ＥＩＣ不同于其他部位的上皮内癌或原位癌，患者的预后并不是依据子宫内病变是否表浅以及有无间质浸润来决定的，而是取决于手术病理分期。因此，如果在活检、诊刮以及息肉切除标本中明确含有这类病变时，应施行子宫全切除＋双侧附件切除术，同时送检盆腹腔冲洗液，病理科医师也应全面检查这些送检的标本。以便于进行准确的分期。
那什么才是子宫内膜浆液性癌真正的癌前病变？近年来，Ｆａｄａｒｅ和Ｚｈｅｎｇｌｌ４１提出了子宫内膜腺体的异型增生（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌ
ｇｌａｎｄｕｌａｒ
ｄｙｓｐｌａｓｉａ，ＥｍＧＤ）是子宫内膜浆液性
癌的癌前病变，ＥｍＧＤ位于ＥＩＣ病灶的周围，为单个腺体或子宫内膜表层的扁平上皮出现细胞的异型．但其异型程度不及ＥＩＣ；且在近期的研究还发现，ＥｍＧＤ具有与子宫内膜浆液性癌相似的分子遗传学改变，即也常常发生ｐ５３基因突变¨“。因此，这一观点正在被逐渐接受。
三、外阴癌的癌前病变
外阴癌是一种较为少见的恶性肿瘤。目前尚没有对其进行系统性筛查．因而对于外阴癌癌前病变的诊断，主要依据患者的临床症状。并通过活检作出。
有关外阴癌癌前病变的命名有较为复杂的演变过程。早在１９１２年，Ｂｏｗｅｎ就描述了外阴鳞状上皮内病变，随后提出了很多临床及病理组织学的名称【。“。但这些病变的命名，将肿瘤性和非肿瘤性上皮增生性病变混淆在一起．因此导致了一些病变的过度治疗。直到１９６５年．Ｋａｕｆｍａｎｎ和Ｇａｒｄｎｅｒ¨引将非肿瘤性的外阴病变与肿瘤性的外阴病变区分
・７８・
生堡坦亡挝鍪圭垫！！生！旦筮堑鲞筮！翅垦丛璺』Ｑ堕堕堡！！竺尘：』些！！翌垫！！：！生：箜：丛生！
开来，将癌前病变分为３种：包括Ｑｕｅｙｒａｔ增殖性红斑、Ｂｏｗｅｎ样原位癌和单纯癌。１９７６年，国际外阴阴道协会（ＩＳＳＶＤ）为使命名简单化，将外阴癌的癌前病变命名为原位癌和非典型性增生¨…。到１９８６年，ＩＳＳＶＤ直接采用外阴上皮内瘤变（ｖｕｌｖａｒ
ｉｎｔｒａｎｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＶＩＮ）来命名那些肿瘤局限
于外阴表皮内，无周围间质浸润及转移的外阴鳞状上皮的癌前病变¨“。最初的ＶＩＮ命名沿用了ＣＩＮ的３级分类法，这一分类法根据病变部位的细胞成熟度、核异型性、成熟障碍及有丝分裂活跃性分为ＶＩＮＩ、ＶＩＮＩＩ及ＶＩＮⅢ。在２００３年ＷＨＯ女性生殖系统肿瘤分类中，仍沿用这一分类法。但是这一分类法与临床过程以及患者进展成肿瘤风险性的关系并不明确。近期的研究发现，在外阴浸润性癌中有２种类型，一种为与ＨＰＶ感染相关，另一种与ＨＰＶ感染无关¨引。两种肿瘤具有不同的病因学、临床表现、组织病理学特征以及分子学改变。与ＨＰＶ感染相关的外阴鳞癌，主要发生在年轻女性，可同时或异时发生下生殖道如宫颈或阴道等部位的ＨＰＶ感染性病变，患者常有吸烟史；而与ＨＰＶ感染无关的外阴鳞癌。多发生在老年妇女，患者没有下生殖道的ＨＰＶ鳞状上皮增生性病变如硬化性苔癣或扁平苔癣Ⅲ】。因此，为两型。２００４年，ＩＳＳＶＤ重新修订了ＶＩＮ的命名及分类。分为普通型（或经典型）ＶＩＮ（包括湿疣型、基底样型、混合型）和分化型（或单纯型）ＶＩＮ【２ｕ；少数ＶＩＮ不能归入上述分类中，可以将其命名为不能分类的ＶＩＮ，罕见的Ｐａｇｅｔ样型因：原分类中的ＶＩＮｌ多为一过性的ＨＰＶ感染所致的外阴扁平湿疣，绝大部分病例经过治疗后可以恢复，将其放入外阴癌的癌前病变有可能导致过度治疗，因而不再将其归入ｍ之间在病理诊断中常常综上所述，近年来对于女性生殖道的癌前病变的病理诊参考文献
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ｔｕｍｏｕｒｓ／／Ｔａｖａｓｓｏｌｉ
ＦＡ．Ｄｅｖｉｌｅｅ
Ｐ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ
ａｎｄ
ｇｅｎｅｔｉｃｓｏｆｔｕｍｏｕｒｓｏｆ
ｔｈｅ
ｂｒｅａｓｔａｎｄｆｅｍａｌｅｇｅｎｉｔａｌｏｉ＇ｌ弘ｎａ
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ＲＭ．Ａｍｏｄｉｆｉｅｄ
ｔｅｒｍｉｎｏｌｏｇｙ
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ｉｎ
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ｕｔｅｒｉｎｅ
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ＪＰ，ＣｍｍＣＰ，ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｍｅｌｒｉａｌ
ｐｒｅｃａｎｅｅ！ｒ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓｂｙｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ｃｌｏｎａｌ
ａｎａｌｙｓｉｓ，ａｎｄｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ
ｍｏｒｐｈｏｍｅｔｒｙ．ＪＰａｔｈｏｌ，２０００，１９０：４６２－４６９．
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ＪＧｙｎｅｃｏｌＰａｔｈ０１．２００７。２６：１０３－１１４．
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Ｐａｔｈｏｌ。１９９５，２６：１２６０－１２６７．
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８１０．
（收稿日期：２０１０－０７－２９）
（本文编辑：姚红萍）
感染性病变，也无吸烟史，但常伴有慢性皮肤病，最常见的是针对两种外阴浸润性鳞癌，相应的癌前病变ＶＩＮ也应被分ＶＩＮ，也可归入这一类型中。该ＶＩＮ分类中，对ＶＩＮ不再进行分级，而是进行了分型。这样的改变主要基于以下两个原ＶＩＮ中；原分类中的ＶＩＮⅡ和ＶＩＮ有交叉，可重复性很差，因而不再进行区分。
断研究有新的进展．病理诊断的术语和标准也有不同，临床医师应熟悉新的病理诊断名称和意义，否则容易导致临床上的治疗不足或是过度治疗。
［１０］Ｓｈｅｒｍａｎ［１１］Ａｍｂｒｏｓ［１２］Ｃｌｅｍｅｎｔ
［１３］Ｈｕｉ［１４］Ｆａｄａｒｅ［１５］Ｊｊａ［１６］Ｐｒｅｔｉ
［１７］Ｋａｕｆｍａｎ［１８］Ｗｉｌｋｉｎｓｏｎ［１９］Ｓｃｕｒｒｙ
［２０］Ｙａｎｇ
［２１］Ｓｉｄｅｒｉ