·652·
浙江创伤外科2012年10月第17卷第5期ＺＨＪＪＴraumatic ，October 2012，Ｖol.17，Ｎo.5
·诊治分析·
标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞７例分析
何世东
潘晓峰
田
勇
【摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术对大面积脑梗塞的治疗效果。结果
随访６月，存活６例，死亡１例，死亡率１４．２９％。
方法结论
回顾性分析７例行标准大骨瓣减压术的大面积脑梗塞患标准大骨瓣减压术能降低死亡率，并能改善大面积脑梗塞
者的临床资料。的神经功能缺损。
【关键词】
大面积脑梗塞；标准大骨瓣减压术
【中图分类号】R651.1【文献标识码】Ａdoi:10.3969/j.issn.1009-7147.2012.05.042
大面积脑梗塞由于梗塞面积大、脑水肿严重，常导致急性脑疝形成，内科保守治疗效果差，死亡率高。本院２０１０年
性别男男男男男
年龄（岁）
表17例大面积脑梗塞病人临床资料
术前GCS
外伤史有有有无无无有
堵塞血管左侧中动脉左侧中动脉左侧中动脉左侧中动脉左侧中动脉右侧颈内动脉及后动脉
左侧中动脉
是否脑疝
是是是是无是是
[1**********]133
568101046
７月至２０１１年１２月，对７例大面积脑
梗塞患者行标准大骨瓣减压术，效果良好。报告如下。
１１．１
资料与方法
一般资料：本组男６例，女１例；年
女男
龄（２８～７１）岁，平均５４．７岁。其中有外伤史４例史。
颅ＣＴ及（或）ＭＲＩ检查证实幕上大面积脑梗死，ＣＴ检查表现为大片低密度灶。
弓，创面止血后，剪开硬脑膜，将颞肌贴敷于大脑皮层，硬脑膜与颞肌边缘减张缝合。术后继续脱水消肿、神经营养、预防癫痫、预防应激性溃疡等治疗，不用止血药。术后１天复查ＣＴ，ＣＴ证实无出血后予活血等治疗。病情稳定后早期康复及高压氧治疗。
１．２临床表现：浅昏迷２例，中度昏迷３
例，深昏迷２例。６例术前一侧瞳孔散大。见表1。
ＭＲＩ检查提示Ｔ１加权像呈低信号，Ｔ２加
权像呈高信号。梗死范围：一侧额颞顶枕
１．３影像学资料：术前所有患者均行头１例，一侧额颞顶６例，其中右侧半球１
例，左侧半球６例。
作者单位：３２３６００院（田勇）
通讯作者：田勇
云和，浙江省云和县
１．４治疗方法：所有患者均在术前静脉
人民医院（何世东，潘晓峰）；浙江省新华医
滴注甘露醇的基础上，采用标准大骨瓣减压术，全部患者骨窗均≥１２ｃｍ×１４ｃｍ，并咬除蝶骨嵴，颞骨咬至中颅窝底、平颧
２结果
本组存活６例，死亡１例，死亡率
险小，对指导治疗和判断预后大有裨益，有益于临床应用。
参考文献
4Gopinath SP, Contant CF, Robertson CS, et al. Critical thresholds for physiological pa 鄄rameters in patients with severe head injury [J].Vancouver:Congress of Neurological Surgeons Annal Meeting, 1993, 25-32.
7
志, 2000, 16(12):709-711.
Picard P, Waleckx P, Bonnard-Gougeon M, et al. Intracranial pressure monitoring in France and French -speaking Belgium and Switzerland.Retrospective and prospective survey[J].Ann Fr Anesth Reanim, 1997, 16(4):420-428.
1俞学斌, 金国良, 王晓明, 等. 高血压脑出血的手术疗效分析[J].浙江实用医学,
5Osullivan MG, Statham PF, Jones PA, et al. Role of intracranial pressure monitoring in severely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT[J].J Neurosurg, 1994, 80:46-50.
1999, 4(1):10-12. 2
张拥波, 董为伟. 颅内压监测技术研究进展[J].中国急救医学, 2002, 2(22):122-
［收稿日期：2012-０5-11］
（编辑：沈
宏）
123. 3
周良辅. 现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2001, 89.
6章翔. 重型颅脑损伤患者持续颅内压和脑灌注压监护的临床意义[J].中华创伤杂
万方数据
浙江创伤外科2012年10月第17卷第5期ＺＨＪＪＴraumatic ，October 2012，Ｖol.17，Ｎo.5
·653·
１４．２９％。死亡病例为右侧颈内动脉、右侧
大脑后动脉梗塞，术后神志仍进行性恶化，自动出院后死亡。１例术后梗死区散在出血，经保守治疗后出血吸收。脑积水
２人，均行脑室腹腔分流术。存活６例，
随访６个月。按ＧＯＳ评分，２分１人，３分２人，４分１人，５分２人；ｍＲＳ评分，５分１人，４分１人，３分２人，１分２人。
３
讨论
目前国外许多学者将急性脑梗塞范
围直径在４．０ｃｍ以上，或梗塞面积波及两个脑叶以上的梗塞称为大面积脑梗塞。有些学者认为，大面积脑梗塞的范围为大脑半球中３／５（大脑中动脉供血区）或前４／５（大脑前、中动脉供血区）的梗塞［１，２］。非外伤性大面积脑梗塞常见的原因有各种心瓣膜病和心房颤动，颈内动脉狭窄、闭塞以及动脉管壁的栓子脱落所致大脑中动脉完全闭塞，比较少见的原因包括血管壁本身的炎症性病变或动脉夹层动脉瘤等。外伤性大面积脑梗塞的原因有：①颅内血肿或脑疝等病变压迫相应的血管而导致供血区域的血管闭塞、低灌注；②当头部受到外力作用时，头颈部可发生旋转，颈内动脉和脑内大动脉易发生扭曲、牵拉致内膜断裂，形成粗糙面，产生附壁血栓，使远端组织缺血、缺氧导致脑梗塞；③颅脑损伤，尤其是脑挫裂伤致蛛网膜下脑出血而诱发血管痉挛，颅脑损伤后血液流变学障碍，血液处于高凝状态，不正确使用脱水药物，使血容量降低，血黏度增加等。
由于梗塞的脑组织缺血、缺氧，引起严重脑水肿，颅内压增高，中线移位，甚至脑疝形成，预后差，致残率及死亡率均极高。药物治疗是大面积脑梗塞传统的治疗方法，但对部分急性大面积脑梗塞的患者，经积极药物治疗后病情仍进行性加重，若不进行外科减压手术，极有可能发生脑疝，甚至死亡。文献报道大面积脑梗塞并发脑疝的发生率为１５％～２０％，保守治疗死亡率达８０％～９０％［３，４］。而手术治疗可明显降低经内科治疗无效的急性大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率，因此减压性手术是常规内科治疗的必要补充。手术方式主要为减压手术，包
万方数据
括：①去骨瓣减压术（外减压术）；②去骨瓣减压术加梗塞脑组织切除术（外减压加内减压术）。动物实验发现，脑缺血早期行减压术不仅可以减少梗死体积，而且有利于改善神经功能［５］。文献报道，去骨瓣减压术可以有效降低颅内压，能明显改善该类疾病的治疗效果，降低病死率［６，７］。
本组均采用标准大骨瓣减压术，骨窗均≥１２ｃｍ×１４ｃｍ，术中将颞肌贴敷于脑组织表面，同时把颞肌边缘与硬脑膜减张缝合，这有利于脑组织侧支循环的建立，促进了脑功能的恢复，同时能防止脑脊液漏。至于术中是否切除缺血失活的脑组织行内减压术仍有争议。由于当前尚无有效的方法确定缺血坏死区和缺血半暗区，一般不做病变脑组织切除。本组无１例行内减压术，效果也较佳，死亡率为１４．３％。
决定手术效果和远期功能恢复的重要因素是手术时机的把握。一般减压手术要在发病后３天内手术，因为脑梗塞后脑水肿一般在２４小时内出现，３～５天达到高峰。原则上宜早不宜晚，一旦头颅
ＣＴ发现脑梗塞面积大，且中线结构移位
明显，病情有加重趋势，尽管还没有出现明显的意识障碍，就应早期积极手术，出现脑疝再手术效果相对较差［８］。
梗塞面积或梗塞的血管对预后也有重要影响，大约有１０％～１５％的大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗塞病人出现临床症状进行性加重，最后因脑水肿、颅内压升高致脑疝而危及生命［９］，颈内动脉栓塞疗效更差，本组１例死亡病人为颈内动脉急性栓塞。
综上所述，积极行标准大骨瓣减压术能明显降低大面积脑梗塞的死亡率，并不同程度改善神经功能缺损，故一旦有手术适应征，应尽早手术。
参考文献
1Mori K, Aoki A, Yamamoto T, et al. Ag 鄄gressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling [J].Acta Neumchir (Wien),2001, 143(5):483-491.
2Hofmeijer J, Van der Worp HB, Kappelle
LJ. Treatment of space -occupying cerebral infarction [J].Crit Care Med, 2003, 31(2):617-625. 3
Hacke W, Schwab S, Horn M, et al. "Ma 鄄lignant" middle cerebral artery territory in 鄄farction:clinicalcourse and prognostic signs [J].Arch Neurol, 1996, 53(4):309-315. 4刘承基. 脑血管外科学[M].南京:江苏科
技出版社, 2000, 295-296.
5Curry WT JR, Sethi MK, Ogilvy CS, et al. Factors associated with outcome after hemi 鄄craniectomy for large middle cerebral artery territory infarction. Neurosurgery, 2005, 56(4):681-692.
6
Maim J, Bergenheim AT, Enblad P, et al. The Swedish Malignant Middle cerebral artery Infarction Study:long-term results from a prospective study of hemicraniecto 鄄my combined with standardized neurointen 鄄sive care[J].Acta Neurol Scand, 2006, 113(1):25-30.
7宋光太, 杨力军, 胡居恒, 等. 标准大骨瓣
减压术治疗大面积脑梗死的临床研究[J].浙江创伤外科, 2011, 16(5):579-581.
8范左栩, 盖世英, 刘伟国. 去骨瓣减压术治
疗大面积脑梗死的预后影响因素分析[J].浙江创伤外科, 2010, 15(1):121-123.
９Uhl E Kreth FW, Elias B, et al. Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction[J].J Neurol neurosurgery psychiatry, 200475(2):270-274.
［收稿日期：2012-０7-０1］
（编辑：沈
宏）
·652·
浙江创伤外科2012年10月第17卷第5期ＺＨＪＪＴraumatic ，October 2012，Ｖol.17，Ｎo.5
·诊治分析·
标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞７例分析
何世东
潘晓峰
田
勇
【摘要】目的探讨标准大骨瓣减压术对大面积脑梗塞的治疗效果。结果
随访６月，存活６例，死亡１例，死亡率１４．２９％。
方法结论
回顾性分析７例行标准大骨瓣减压术的大面积脑梗塞患标准大骨瓣减压术能降低死亡率，并能改善大面积脑梗塞
者的临床资料。的神经功能缺损。
【关键词】
大面积脑梗塞；标准大骨瓣减压术
【中图分类号】R651.1【文献标识码】Ａdoi:10.3969/j.issn.1009-7147.2012.05.042
大面积脑梗塞由于梗塞面积大、脑水肿严重，常导致急性脑疝形成，内科保守治疗效果差，死亡率高。本院２０１０年
性别男男男男男
年龄（岁）
表17例大面积脑梗塞病人临床资料
术前GCS
外伤史有有有无无无有
堵塞血管左侧中动脉左侧中动脉左侧中动脉左侧中动脉左侧中动脉右侧颈内动脉及后动脉
左侧中动脉
是否脑疝
是是是是无是是
[1**********]133
568101046
７月至２０１１年１２月，对７例大面积脑
梗塞患者行标准大骨瓣减压术，效果良好。报告如下。
１１．１
资料与方法
一般资料：本组男６例，女１例；年
女男
龄（２８～７１）岁，平均５４．７岁。其中有外伤史４例史。
颅ＣＴ及（或）ＭＲＩ检查证实幕上大面积脑梗死，ＣＴ检查表现为大片低密度灶。
弓，创面止血后，剪开硬脑膜，将颞肌贴敷于大脑皮层，硬脑膜与颞肌边缘减张缝合。术后继续脱水消肿、神经营养、预防癫痫、预防应激性溃疡等治疗，不用止血药。术后１天复查ＣＴ，ＣＴ证实无出血后予活血等治疗。病情稳定后早期康复及高压氧治疗。
１．２临床表现：浅昏迷２例，中度昏迷３
例，深昏迷２例。６例术前一侧瞳孔散大。见表1。
ＭＲＩ检查提示Ｔ１加权像呈低信号，Ｔ２加
权像呈高信号。梗死范围：一侧额颞顶枕
１．３影像学资料：术前所有患者均行头１例，一侧额颞顶６例，其中右侧半球１
例，左侧半球６例。
作者单位：３２３６００院（田勇）
通讯作者：田勇
云和，浙江省云和县
１．４治疗方法：所有患者均在术前静脉
人民医院（何世东，潘晓峰）；浙江省新华医
滴注甘露醇的基础上，采用标准大骨瓣减压术，全部患者骨窗均≥１２ｃｍ×１４ｃｍ，并咬除蝶骨嵴，颞骨咬至中颅窝底、平颧
２结果
本组存活６例，死亡１例，死亡率
险小，对指导治疗和判断预后大有裨益，有益于临床应用。
参考文献
4Gopinath SP, Contant CF, Robertson CS, et al. Critical thresholds for physiological pa 鄄rameters in patients with severe head injury [J].Vancouver:Congress of Neurological Surgeons Annal Meeting, 1993, 25-32.
7
志, 2000, 16(12):709-711.
Picard P, Waleckx P, Bonnard-Gougeon M, et al. Intracranial pressure monitoring in France and French -speaking Belgium and Switzerland.Retrospective and prospective survey[J].Ann Fr Anesth Reanim, 1997, 16(4):420-428.
1俞学斌, 金国良, 王晓明, 等. 高血压脑出血的手术疗效分析[J].浙江实用医学,
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1999, 4(1):10-12. 2
张拥波, 董为伟. 颅内压监测技术研究进展[J].中国急救医学, 2002, 2(22):122-
［收稿日期：2012-０5-11］
（编辑：沈
宏）
123. 3
周良辅. 现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社, 2001, 89.
6章翔. 重型颅脑损伤患者持续颅内压和脑灌注压监护的临床意义[J].中华创伤杂
万方数据
浙江创伤外科2012年10月第17卷第5期ＺＨＪＪＴraumatic ，October 2012，Ｖol.17，Ｎo.5
·653·
１４．２９％。死亡病例为右侧颈内动脉、右侧
大脑后动脉梗塞，术后神志仍进行性恶化，自动出院后死亡。１例术后梗死区散在出血，经保守治疗后出血吸收。脑积水
２人，均行脑室腹腔分流术。存活６例，
随访６个月。按ＧＯＳ评分，２分１人，３分２人，４分１人，５分２人；ｍＲＳ评分，５分１人，４分１人，３分２人，１分２人。
３
讨论
目前国外许多学者将急性脑梗塞范
围直径在４．０ｃｍ以上，或梗塞面积波及两个脑叶以上的梗塞称为大面积脑梗塞。有些学者认为，大面积脑梗塞的范围为大脑半球中３／５（大脑中动脉供血区）或前４／５（大脑前、中动脉供血区）的梗塞［１，２］。非外伤性大面积脑梗塞常见的原因有各种心瓣膜病和心房颤动，颈内动脉狭窄、闭塞以及动脉管壁的栓子脱落所致大脑中动脉完全闭塞，比较少见的原因包括血管壁本身的炎症性病变或动脉夹层动脉瘤等。外伤性大面积脑梗塞的原因有：①颅内血肿或脑疝等病变压迫相应的血管而导致供血区域的血管闭塞、低灌注；②当头部受到外力作用时，头颈部可发生旋转，颈内动脉和脑内大动脉易发生扭曲、牵拉致内膜断裂，形成粗糙面，产生附壁血栓，使远端组织缺血、缺氧导致脑梗塞；③颅脑损伤，尤其是脑挫裂伤致蛛网膜下脑出血而诱发血管痉挛，颅脑损伤后血液流变学障碍，血液处于高凝状态，不正确使用脱水药物，使血容量降低，血黏度增加等。
由于梗塞的脑组织缺血、缺氧，引起严重脑水肿，颅内压增高，中线移位，甚至脑疝形成，预后差，致残率及死亡率均极高。药物治疗是大面积脑梗塞传统的治疗方法，但对部分急性大面积脑梗塞的患者，经积极药物治疗后病情仍进行性加重，若不进行外科减压手术，极有可能发生脑疝，甚至死亡。文献报道大面积脑梗塞并发脑疝的发生率为１５％～２０％，保守治疗死亡率达８０％～９０％［３，４］。而手术治疗可明显降低经内科治疗无效的急性大面积脑梗塞患者的死亡率和致残率，因此减压性手术是常规内科治疗的必要补充。手术方式主要为减压手术，包
万方数据
括：①去骨瓣减压术（外减压术）；②去骨瓣减压术加梗塞脑组织切除术（外减压加内减压术）。动物实验发现，脑缺血早期行减压术不仅可以减少梗死体积，而且有利于改善神经功能［５］。文献报道，去骨瓣减压术可以有效降低颅内压，能明显改善该类疾病的治疗效果，降低病死率［６，７］。
本组均采用标准大骨瓣减压术，骨窗均≥１２ｃｍ×１４ｃｍ，术中将颞肌贴敷于脑组织表面，同时把颞肌边缘与硬脑膜减张缝合，这有利于脑组织侧支循环的建立，促进了脑功能的恢复，同时能防止脑脊液漏。至于术中是否切除缺血失活的脑组织行内减压术仍有争议。由于当前尚无有效的方法确定缺血坏死区和缺血半暗区，一般不做病变脑组织切除。本组无１例行内减压术，效果也较佳，死亡率为１４．３％。
决定手术效果和远期功能恢复的重要因素是手术时机的把握。一般减压手术要在发病后３天内手术，因为脑梗塞后脑水肿一般在２４小时内出现，３～５天达到高峰。原则上宜早不宜晚，一旦头颅
ＣＴ发现脑梗塞面积大，且中线结构移位
明显，病情有加重趋势，尽管还没有出现明显的意识障碍，就应早期积极手术，出现脑疝再手术效果相对较差［８］。
梗塞面积或梗塞的血管对预后也有重要影响，大约有１０％～１５％的大脑中动脉栓塞引起的大面积脑梗塞病人出现临床症状进行性加重，最后因脑水肿、颅内压升高致脑疝而危及生命［９］，颈内动脉栓塞疗效更差，本组１例死亡病人为颈内动脉急性栓塞。
综上所述，积极行标准大骨瓣减压术能明显降低大面积脑梗塞的死亡率，并不同程度改善神经功能缺损，故一旦有手术适应征，应尽早手术。
参考文献
1Mori K, Aoki A, Yamamoto T, et al. Ag 鄄gressive decompressive surgery in patients with massive hemispheric embolic cerebral infarction associated with severe brain swelling [J].Acta Neumchir (Wien),2001, 143(5):483-491.
2Hofmeijer J, Van der Worp HB, Kappelle
LJ. Treatment of space -occupying cerebral infarction [J].Crit Care Med, 2003, 31(2):617-625. 3
Hacke W, Schwab S, Horn M, et al. "Ma 鄄lignant" middle cerebral artery territory in 鄄farction:clinicalcourse and prognostic signs [J].Arch Neurol, 1996, 53(4):309-315. 4刘承基. 脑血管外科学[M].南京:江苏科
技出版社, 2000, 295-296.
5Curry WT JR, Sethi MK, Ogilvy CS, et al. Factors associated with outcome after hemi 鄄craniectomy for large middle cerebral artery territory infarction. Neurosurgery, 2005, 56(4):681-692.
6
Maim J, Bergenheim AT, Enblad P, et al. The Swedish Malignant Middle cerebral artery Infarction Study:long-term results from a prospective study of hemicraniecto 鄄my combined with standardized neurointen 鄄sive care[J].Acta Neurol Scand, 2006, 113(1):25-30.
7宋光太, 杨力军, 胡居恒, 等. 标准大骨瓣
减压术治疗大面积脑梗死的临床研究[J].浙江创伤外科, 2011, 16(5):579-581.
8范左栩, 盖世英, 刘伟国. 去骨瓣减压术治
疗大面积脑梗死的预后影响因素分析[J].浙江创伤外科, 2010, 15(1):121-123.
９Uhl E Kreth FW, Elias B, et al. Outcome and prognostic factors of hemicraniectomy for space occupying cerebral infarction[J].J Neurol neurosurgery psychiatry, 200475(2):270-274.
［收稿日期：2012-０7-０1］
（编辑：沈
宏）