河北科技师范学院 2015 年暑假期间学生留校住宿申请表、安全承诺书
院(系):
姓 名 原宿舍地址 家长姓名 家长电话 假期留校 住宿理由
本人申请 2015 年暑假留校住宿，留校期间自愿做出以下承诺： 1、自觉遵守国家法律法规、校规校纪和社会公德，遵守公寓管理和作息制度，按时 回宿舍就寝； 2、遵守公寓关于住宿的统一安排，进出公寓主动出示证件； 3、能确保人身安全、财产安全、饮食安全、网络安全、交通安全等； 4、言谈举止文明，自觉维护大学生形象； 5、不在宿舍内酗酒、滋事； 6、不到湖泊、水库、海边等水域游泳，不到危险的景区游玩； 7、不参加校外团体及网络团体组织的各种活动； 8、每周向辅导员（班主任）和家长汇报自己的近况； 9、在校园内外因违法、违纪或因自身、他人原因产生的一切后果由学生本人承担。
专业班级：
性别 假期住宿地址 假期住宿时间 家庭详细地址 月 日至 手 机
专业
班
月
日
本 人 承 诺
承诺人签字 ： 辅导员 （班主任） 意见
本人于 2015 年 7 月 日 点 该生家长（父亲/母亲： 期间留校住宿相关事宜， 该生家长 学 2014 年暑假期间留校住宿。
年
月
日
分通过电话（号码为： ）与 ）取得联系，并告知家长该生 2014 年暑假 （同意 / 不同意） 同
辅导员 （班主任） 签字：
年
月
日
院（系）意见 领导签字： 后勤集团 意见 领导签字：
注：此表一式二份，学生所在院（系） 、后勤集团各一份。
院（系）盖章
年
月
日
盖章
年
月
日
河北科技师范学院 2015 年暑假期间学生留校住宿申请表、安全承诺书
院(系):
姓 名 原宿舍地址 家长姓名 家长电话 假期留校 住宿理由
本人申请 2015 年暑假留校住宿，留校期间自愿做出以下承诺： 1、自觉遵守国家法律法规、校规校纪和社会公德，遵守公寓管理和作息制度，按时 回宿舍就寝； 2、遵守公寓关于住宿的统一安排，进出公寓主动出示证件； 3、能确保人身安全、财产安全、饮食安全、网络安全、交通安全等； 4、言谈举止文明，自觉维护大学生形象； 5、不在宿舍内酗酒、滋事； 6、不到湖泊、水库、海边等水域游泳，不到危险的景区游玩； 7、不参加校外团体及网络团体组织的各种活动； 8、每周向辅导员（班主任）和家长汇报自己的近况； 9、在校园内外因违法、违纪或因自身、他人原因产生的一切后果由学生本人承担。
专业班级：
性别 假期住宿地址 假期住宿时间 家庭详细地址 月 日至 手 机
专业
班
月
日
本 人 承 诺
承诺人签字 ： 辅导员 （班主任） 意见
本人于 2015 年 7 月 日 点 该生家长（父亲/母亲： 期间留校住宿相关事宜， 该生家长 学 2014 年暑假期间留校住宿。
年
月
日
分通过电话（号码为： ）与 ）取得联系，并告知家长该生 2014 年暑假 （同意 / 不同意） 同
辅导员 （班主任） 签字：
年
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院（系）意见 领导签字： 后勤集团 意见 领导签字：
注：此表一式二份，学生所在院（系） 、后勤集团各一份。
院（系）盖章
年
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日
盖章
年
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