六病区业务学习
一、颅脑解剖
（一）、头皮
1、⑴皮肤：毛囊、皮脂腺；⑵皮下组织：血管、神经丰富；⑶帽中状腱膜
即为肌层；⑷帽状腱膜下层：疏松蜂窝组织，易撕脱；⑸骨膜。
（二）、头皮的血管和神经：
1、前组：前额由眼动脉分出的滑车上动脉和眶上动脉供应，与同名静脉伴
行；由三叉神经第一支滑车神经和眶上神经支配。
2、侧组：颈外动脉的末支—颞浅A供应：额支；额部与同名V伴行；顶支：
顶部与同名V伴行-最后至颈外静脉。感觉由三叉神经的下颌支—颞神经支配
3、后组：枕部头皮由颈外A—耳后A供应，与同名静脉伴行，枕A。感觉由颈
神经的枕大神经、枕小神经、耳大神经支配。
颅骨 组成：额骨1块、颞骨2块、蝶骨1块、筛骨1块、顶骨2块、枕骨1
块
颅底：1、颅前窝：额骨的框板、筛骨、颞骨小嵴构成，容纳额叶
2、颅中窝：颞位于此，蝶鞍位于颅中窝内，还有视神经
3、颅后窝：容纳小脑半球
脑膜 ：分为三层：由外向内：颅骨-硬膜外-硬脑膜-硬膜下-蛛网膜-蛛
网膜下腔-软脑膜-颅内-脑
脑组织
（三）、大脑半球
分五叶：颞叶、额叶、枕叶、顶叶、岛叶
1、额叶：中央前回：对侧肢体随意运动，易发癫痫、偏瘫，起协调作用
额上回：功能不是很重要
额下回：运动性语言中枢，运动性失语
额中回：光眼协调中枢，同向凝视，失写中枢
前额叶有精神症状：外伤多见，有人格、性格改变
顶叶为感觉区
中央后回：顶上小叶，深感觉障碍，定位觉，辨色觉
顶下小叶：浅感觉中枢
枕叶：视觉中枢
颞叶：听觉中枢
脑 分为：大脑、小脑、间脑（中脑、桥脑、延髓）
间脑：丘脑、丘脑下部、丘脑后部、丘脑上部
小脑：位于桥脑和延髓后方，借小脑中、上小脚分别与中脑、桥脑、
延髓相连
机能：维持身体平衡，保持和调节肌张力，调整协同动作
脑干：3～12对颅神经核
（四）、脑室系统和脑脊液循环
1、、脑室：共有6个脑室，其中左右侧脑室、第三、第四脑室最重要
2、脑脊液：由左右侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经左、右室间孔流入第三
脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑水管流入第四脑室。然后与
第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经正中孔和两个外侧孔流出脑室而进入蛛网
膜下腔内，脑脊液沿蛛网膜下腔流向大脑背面，最后经蛛网膜颗粒渗透到上矢状
窦内，从而再回到血液循环中。
脑脊液总量：80～100ml 产生：0.3ml/分，400～500ml/天
功能：保护脑和脊髓及缓冲颅内压
二、颅骨骨折
颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，
而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及
颅内感染等。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态分为线
性骨折和凹陷性骨折。按骨折是否与外界相通分为开放性骨折与闭合性骨折。
（一）、解剖概要
颅骨分为颅盖和颅底两部分。颅盖骨质坚实，由内、外骨板和板障构成；外
板厚，内板较薄，内、外骨板表面均有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅
骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶部骨折时易形成硬脑膜外血肿。
颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经、
血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨
的气窦，如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴近颅底，气窦内壁与颅脑膜紧
贴，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏，也可由此导致
颅内感染。
（二）、护理措施
1、防止颅内感染
⑴保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，
以免液体逆流入颅。
⑵在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉
球数，以估计脑脊液外漏量。
⑶避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气
颅或脑脊液逆流。
⑷严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵
塞，禁忌作腰穿。
⑸密切观察有无颅内感染的迹象。
⑹根据医嘱预防性用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。
2、促进颅内外漏通道尽早闭合 维持特定体位至停止漏液后3～5日，借重
力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。颅前窝骨折
病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷时可抬高床头30，患侧卧位；颅后窝、颅中
窝骨折病人，采用患侧卧位。
3、病情观察 注意有无颅感染继发性损伤，如脑组织、血管损伤，癫痫、
颅内出血、继发性脑水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的
出现。因此，应严密观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现
颅内压增高及脑疝的早期迹象。注意颅内低压综合征，若脑脊液外漏多，可使颅
内压过低，导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、
脉搏细弱、血压偏低。应观察脑脊液的漏出量，出现颅内压过低时可补大量水分
缓解症状。
（三）、健康教育
1、告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳
嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。
2、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，
小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受
破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性
蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。
（一）、病理生理
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。挫伤时软脑膜下
有散在的点状或片状出血灶。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随后因脑
组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，钙离子大量逆流进入细胞，造成膜磷脂代谢障
碍，ATP生成减少及脑细胞膜脂质过氧化反应增强等，最终导致脑细胞肿胀、崩
解，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿多在伤后3～7天内，第3～4日为高峰。
此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶区
日后可形成瘢痕、囊肿，并常与硬脑膜粘连，有发生外伤性癫痫的可能；如蛛网
膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环，有形成外伤性脑积水的可能；广泛的脑缺氧
及脑挫裂伤可导致弥漫性或局限性的外伤性脑萎缩。
（二）、临床表现
1、意识障碍 一般伤后立即出现意识障碍，其程度的持续时间与损伤程度、
范围直接有关。多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。
2、局灶症状和体征 依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，
可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损
伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若伤及“哑区”，
可无神经系统缺损的表现。
3、头痛、呕吐 与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出
血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。
4、颅内压增高与脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。
脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常
因脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早期常出现严重
生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显。双侧瞳孔时大时小，
眼球位置歪斜或凝视。亦可四肢肌张力增高，呈“去大脑强直”发作，伴单侧或
双侧锥体束征等。经常出现高热、消化道出血。
5、CT和MRI检查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室
受压及中线结构移位等。
（三）、护理措施
1、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症状，应及时向
医师反映，采取积极抢救措施。
2、保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可给通气
道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。
3、对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻
身、拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。
4、对尿潴留、留置导尿的病人每天冲洗会阴一次，保持局部皮肤清洁干燥，
并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。
5、躁动病人应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时可给予镇静剂。
6、高热病人应做好高热护理。及时给予冰袋、冰帽、冰敷等物理降温措施，
并可给予酒精及冰水擦浴等。
7、及时更换体位，并注意保暖。
8、口腔护理，一日两次。
9、昏迷病人肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼，保持肢体于功能位，防
止足下垂，每日2～3次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止关节僵硬及肌肉萎
缩。
10、加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，并辅以静脉补充营养，同
时做好鼻饲管护理。
（四）、健康教育
1、心理指导 不论损伤轻重，病人及家属均对脑损伤的恢复存在一定忧虑，
担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早
自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣记忆力减退者应给予解释和宽慰，使
其树立信心。
2、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，
以防意外。
3、康复训练 脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1~2年内有部分
恢复的可能，应提高病人自信心，同时制定康复计划，进行废损功能训练，以改
善生活自理能力以及社会适应能力。
四、颅内压增高的护理
（一）、概述
当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压
持续高于2.0kPa(200mmH2O),并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时，
称颅内压增高。
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人的颅腔是由颅骨形成的
半封闭的体腔，容积固定不变，约1400～1500ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊
液和血液，三者与颅腔内容积相适应，使颅腔内保持一定的压力。由于颅内脑脊
液介于颅腔壁与脑组织之间，故脑脊液的静水压就代表颅内压。可通过侧卧位腰
椎穿刺或直接脑室穿刺测定。成年人正常颅内压为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),
儿童正常颅内压为0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。
（二）、病因
1、颅腔内容物的体积或量增加
⑴脑体积增加 如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。
⑵脑脊液增多 如脑脊液的分泌、吸收失衡，或循环障碍导致脑积水。
⑶脑血流量增加 如高碳酸血症时，血液中二氧化碳分压增高，脑血管扩张，
脑血流量增多。
2、 颅内空间或颅腔容积缩小
⑴颅内占位性病变 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等，使颅内空间相对变小。
⑵先天性畸形 如颅底凹陷症，使颅腔容积变小。
⑶大片凹陷性骨折 使颅腔变小。
（三）、病理生理
1、 与颅内压增高相关的因素
⑴年龄 婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或融合尚未牢固，老年人脑萎缩，均可
使颅腔的代偿能力增加，从而延缓病情的进展。
⑵病情的进展速度 颅内压的调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超
过该临界点后，即使仅有微小变化，也可引起颅内压的急骤上升，从而导致致命
的脑疝。
⑶病变部位 位于颅脑中线及颅后窝的病变易阻塞脑脊液循环通路，故即使
病变不大也可导致颅内压升高；位于颅内大静脉附近的病变，可压迫静脉窦，阻
碍颅内静脉回流和脑脊液吸收，也可使颅内压增高症状较早出现。
⑷伴发脑水肿的程度 炎性病变，如脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等，均可伴
有明显的脑水肿，早期即可出现颅内压升高。
⑸其他 高热可加重颅内压增高的程度。
2、颅内压增高的后果 主要地脑血流量减少或脑疝。前者造成脑组织缺血
缺氧，从而加重脑水肿，使颅内压更趋增高。后者主要表现为脑组织移位，压迫
脑干，抑制循环和呼吸中枢。两者的最终结果是导致脑干功能衰竭。
⑴脑血流量减少 正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内，并能自行调
节，当颅内压增高、脑灌注压下降时，可通过血管扩张及血管阻力减小，维持脑
血流量稳定。但当颅内压急剧增高，使脑灌注压低于40mmHg时，脑血管的自动调
节功能失效，从而致脑血流量急剧下降。当颅内压增高接近平均动脉压时，脑血
流量几乎为零，脑组织处于严重缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。
⑵脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，
脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相
应的临床症状和体征。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。
（四）、临床表现
1、头痛 是最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵
拉所致。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加
重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。
2、呕吐 呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦易发生于饭后，可伴有恶
心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解；病人因此常拒食，导致
水电解质紊乱及体重减轻。
3、视神经乳头水肿 因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。表现为视
神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张，严重时乳头
周围可见火焰状出血。早期无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明 。
4、意识障碍及生命体征变化 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反
应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型
的生命体征变化，出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏
大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。
5、其它症状和体征 颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。
婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高，骨缝分离。
（五）、护理措施
1、一般护理
⑴体位 抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
⑵给氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
⑶饮食与补液 控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过
2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限
盐，注意防止水、电解质紊乱。
⑷病情观察 密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压
危象的发生。有条件者可作颅内压监测。
⑸生活护理 满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。
2、防止颅内压骤然升高的护理
⑴休息 劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内
压。
⑵保持呼吸道通畅 及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下
颌或放置口咽通气道；防止劲部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困
难者，应配合医师尽早行气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以
防肺部并发症。
⑶避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升
高而导致脑疝。应避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入
及脱水治疗，常出现大便干结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止
便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；
禁忌高压灌肠。
⑷协助医师及时控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱
定时定量给予抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。
3、症状护理
⑴高热 及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。
⑵头痛 适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免
使头痛加重的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。
⑶躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一
步增高。
⑷呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。
4、脱水治疗的护理 脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电
解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，
停药前逐渐减量或延长给药间隔。
五、急性脑疝
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由
高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床
症状和体征。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见有小脑幕切
迹疝和枕骨大孔疝。
（一）、解剖概要
颅腔被大脑镰、小脑幕分隔为三个彼此相通的分腔。小脑幕以上为幕上腔，
幕上腔又分为左右两个分腔，容纳大脑左右半球；小脑幕以下为幕下腔容纳小脑、
脑桥和延髓。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，紧邻海马回和沟回。动眼神经自中
脑腹侧的大脑脚内侧发出，也通过小脑幕切迹，在海绵窦的外侧壁上前行至眶上
裂。
颅腔的出口为枕骨大孔，延髓经此孔与脊髓相连，小脑扁桃体在枕骨大孔之
上，位于延髓下端的背侧。
（二）、病因及分类
引起脑疝常见的原因有：颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及
各种肉芽肿性病变等。
根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，脑疝可分为小脑幕切迹
疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。
（三）、临床表现和诊断
1、小脑幕切迹疝 是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞
叶的海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。
⑴颅内压力增高 剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。
⑵进行性意识障碍 由于阻断了脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑
疝的进展病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。
⑶瞳孔改变 脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，随着病
情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并
伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤时，则相继
出现类似变化。
⑷运动障碍 钩回直接压迫大脑脚，锥体束受累后，病变后对侧肢体肌力减
弱或麻痹，
病理征阳性。
⑸生命体征变化 若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏
迷，双侧瞳孔散大固定，去大脑强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，
呼吸心跳相继停止而死亡。
2、枕骨大孔疝 是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑
扁桃体疝。由于颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿能力也小，病情变化更快。
病人常有进行性颅内压增高的表现；剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。
（四）、急救护理
1、快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。
2、保持呼吸道通畅，吸氧。
3、准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。
4、密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。
5、紧急做好术前特殊检查及术前准备。
六、冬眠低温疗法
冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代
谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力。当体温
降至30℃时，脑代谢率仅为正常体温时的50%左右，脑脊液的压力较降温前低56%。
体温每下降1℃，脑血流量平均减少6.7%脑脊液压力平均下降5.5%。低温还能显
著提高组织中ATP含量及腺苷酸激酶的活性，后者能使二磷酸腺苷（ADP）迅速转
化为ATP，而ATP是维持脑组织生理活动的主要能源物质。
（一）、适应证
中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人；脑血管病变所致的脑
缺氧及鞍区和脑室内手术后高热及自主神经功能紊乱的病人；各种原因引起的严
重脑水肿导致颅内压居高不降时。
（二）、禁忌证
全身衰竭、休克、年老、幼儿以及严重心血管功能不良者禁用此法。
（三）、护理要点
1、环境准备 将病人安置于单人房间，室内光线宜暗，室温18℃～20℃。
室内备氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰毯、导尿包、集尿袋、
吸痰盘、冬眠药物、急救药物及器械、护理记录单等，由专人护理。
2、降温方法 根据医嘱首先给予足量冬眠药物，如冬眠Ⅰ号合剂（包括氯
丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠Ⅱ号合剂（哌替啶、异丙嗪、双氯麦角碱），待
自主神经被充分阻滞，病人御寒反应消失，进入昏睡状态后，方可加用物理降温
措施。否则，病人一旦出现寒战，可使机体代谢率升高、耗氧量增加、无氧代谢
加剧及体温升高，反而增高颅内压。物理降温方法可采用头部戴冰帽，在颈动脉、
腋动脉、肱动脉、股动脉等主要干动脉表浅部放置冰袋，此外，还可采用降低室
温、减少盖被、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等方法。降温速度以每小时下降1℃为
宜，体温降至肛温33℃～34℃，腋温31℃～33℃较为理想。体温过低易诱发心律
紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症，且病人反应极为迟钝，影响观察；体温
高于35℃，则疗效不佳冬眠药物最好经静脉滴注，以便调节给药速度及药量，以
控制冬眠深度。灵活使用降温方法，使病人体温稳定在治疗要求的范围内，避免
体温大起大落。
3、严密观察病情 在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神
经系统病征，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/
分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠
疗法或更换冬眠药物。
4、饮食 随着机体代谢率降低，对能量及水分的需求量也相应减少。每日
液体入量不宜超过1500ml，可根据病人意识状态、胃肠功能确定饮食种类。鼻饲
者，流汁或肠内营养液温度应与当时体温相同。低体温时病人肠蠕动减弱，应观
察病人有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等，注意防止返流和误吸。
5、预防并发症
⑴肺部并发症 保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病人翻身、拍背、
予以雾化吸入，以防肺部并发症。
⑵低血压 在搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性
低血压。
⑶冻伤 冰袋外加用布套并定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末
端处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。
⑷其它 应注意眼的保护，加强皮肤护理，防止压疮的发生。
6、缓慢复温 一般治疗为3～5天。停用冬眠药物治疗时，应先停物理降温，
再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被
毯，让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，
复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等。
七、意识状态的分级及Glasgow 昏迷评分法
意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的
轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤
的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍
程度的变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。
传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。
意识状态的分级
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━
意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自
理 配合检查
────────────────────────────────
──────── 清醒 灵敏 灵敏
正常 能 能
模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能
尚能
浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能
昏迷 无 无 减弱 不能 不能
深昏迷 无 无 无 不能 不能
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━
Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识
障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明
意识障碍越严重。
Glasgow 昏迷评分法
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━
睁眼反应 语言反应 运动反应
─────────────────────────────────
──────
自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 *定痛动作 5
刺痛睁眼 2 吐词不清 3 *肢体回缩 4
不能睁眼 1 只能发声 2 *异常屈曲 3
不能发音 1 *异常伸直 2
*无动作 1
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━
*指刺痛时的肢体运动反应
八、脑室引流管的护理
脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流
至体外。
1、部位 常选择半球额角或枕角进行穿刺。
2、目的 1、抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，
如枕骨大孔疝；2、自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素
检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；3、脑室内手术后安放引流管，
引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日
后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点：
⑴引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，
妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常
的颅内压。
⑵引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使
颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低
流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，
故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可
适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。
⑶保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头
部活动范围
，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断
有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若
引流管无脑脊液流出，应查明原因。
⑷观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术
后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性
脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手
术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感
染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
⑸严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管
内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌
培养。
⑹拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压
开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊
液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压
增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先
夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏
出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。
九、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血
肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。根据血肿引起
颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为：急性型，3天内出现症状；亚急性型；
3天至3周内出现症状；慢性型，3周以上才出现症状。 硬膜外血肿（EDH）是指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。
（一）、形成机制
与颅骨损伤有密切关系，由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，
而颅底部硬脑膜附着处紧密，故硬膜外血肿多见于穹隆部线性骨折时，尤多见于
颞部。可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引
起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些
小血管，使血肿增大。
硬脑膜下血肿（SDH）是指出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。
急性硬脑膜下血肿常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自挫裂的脑实质血
管。症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期
不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在1～3日内进行性加重。CT检查示颅骨
内板与脑组织表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。由于
病情发展急重，一经确诊，应尽早手术治疗。
慢性硬脑膜下血肿的出血来源及发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，大
多有轻微头部外伤史，有的病人伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。由于致伤外
力小，出血缓慢，病人可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经
乳头水肿等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降，记忆力减退和精神
失常。CT检查示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影。多采用颅骨
钻孔冲洗引流术，术后引流48～72小时。
（二）、护理措施
1、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化和肢体活动情况，确保呼吸道通畅及时给氧。一旦发现血压升高、脉搏变慢，呼吸深而不规则，头痛剧烈，呕吐频繁应立即应用脱水剂（30分钟内滴完），并密切观察病情变化及时通知医师。
2、卧床休息，协助做好生活护理，重症病人口腔护理一日两次，并定时更换体位，预防并发症。
3、保持液体出入量平衡，控制输液速度，记录进出量。
4、术后意识清醒、血压平稳后宜采取头高15°～30°斜坡卧位，以利脑部静脉回流，降低颅内压力。
5、高热病人及时行降温措施。
十、颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出,其发病在脑血管意外中居第三位,仅次于脑血栓形成和高血压脑出血,主要见于40-60岁的中老年人.颅内动脉瘤的80%发生在大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。发病原因有先天性缺陷和后天性退变之说，后者主要指颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板破坏所致。
（一）、临床表现
小的动脉瘤破裂前可无症状较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的局灶症状，如颈内动脉-后交通支动脉瘤出现病侧的动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接对光反射消失。动脉瘤破裂出血多突然发生，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因，部分病人则无明显诱因或在睡眠中发生。一旦破裂出血，血液流至蛛网膜下腔，病人可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可因急生颅内压增高而引发枕骨大孔疝，呼吸骤停，危及生命；蛛网膜下腔内的血液可诱发脑动脉痉挛，多发生在出血后的3～15日，可通过脑血管造影显示，广泛脑血管痉挛可导致脑梗死，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。
血管内栓塞是目前治疗颅内动脉瘤的有效方法之一，与手术治疗相比创伤小，预后好，近来在临床上广泛应用。
颅内动脉瘤栓塞适应症：1、动脉瘤破裂出血；2、年龄大，不能耐受手术。 颅内动脉瘤栓塞术应先行脑血管造影，明确动脉瘤的部位，并在X线下采用微导管技术将铂金圈送入瘤体内，达到闭塞动脉瘤的目的。
（二）、并发症：
穿刺部位的血肿，动脉和静脉痉挛，血栓形成或栓塞，血管穿孔，血管壁撕裂，血栓性。
（三）、并发症护理：
1、脑出血：血管内治疗过程中的动脉瘤破裂可以发生在动脉瘤闭塞之前任何时候，故栓塞时应控制好血压和病人情绪，使患者处于安静的配合状态，减少出血的危险，护士密切观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压变化及肢体活动情况。
2、脑缺血、脑血管痉挛的护理：主要是由于血性脑脊液刺激以及微导管导丝和栓塞材料对血管壁刺激所致。也可因操作不当引起。应当严密观察，若出现低血压（收缩压低于90mmHg），低氧血症（SPO2低于90%），病人局部神经功能和意识状态发生变化，则需注意脑血管痉挛发生。术后给氧，观察病人的意识、瞳孔、血压、血氧饱合度和肢体活动变化。
3、脑血管栓塞：主要是由于瘤体内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管所致。病人出现血压下降、瘫痪、昏迷等，此时应做好气管插管等挽救准备，并备好溶栓药物，，在使用抗凝药物期间，每周监测凝血时间两次，严密观察病人的出凝血情况，如出现拔针后针眼血流不止，皮肤大片淤斑等出血倾向，应及时报告医师处理。
4、外周出血：术后严密观察伤口局部有无渗血和出血，注意皮肤粘膜及其他脏器有无出血倾向，术后穿刺局部加压包扎，用砂袋压迫止血6小时，穿刺侧下肢制动24小时，以防穿刺部位出血和血肿，观察穿刺侧肢体足背动脉搏动、皮肤颜色和温度、肢体末端血循环的变化，注意腹部情况，严格交接班，发现异常及时处理。
（四）、手术治疗护理措施
1、术前护理
⑴绝对卧床休息，一般动脉瘤在第一次出血后7～14天后由于血块溶解现象还可发生第二次出血，因此卧床休息不可少于3周。
⑵颈动脉压迫试验，每天压迫患侧颈总动脉，促进侧肢循环，压迫时间由短到长，如病人能耐受20～30分钟而肢体无麻木感、乏力等脑缺血现象即可考虑手术。
⑶避免不良刺激，适当限制探视人员，躁动不安者使用镇静药。
⑷保持大便通畅，适当使用缓泻药，采取饮食疗法，禁忌高压灌肠。
2、术后护理
⑴密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动，及时发现偏瘫、失语、精神症状等病情变化。控制血压到正常较低水平，预防再次出血。 ⑵手术后病人须平卧三日，以保证脑组织的血液供应。
⑶保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物，给氧，必要时行气管切开，按气管切开护理进行。
⑷严格控制输液量，每日液体量不超过1500ml,注意维持水电解质平衡。
⑸术后遗有肢体麻痹或脑神经麻痹而其神经未有明显解剖损伤者，给予物理疗法或针灸以帮助其功能的恢复。
十一、颅内肿瘤
（一）、常见类型及特性
1、神经胶质瘤 来源于神经上皮，多为恶性，约占颅内肿瘤的40%-50%。其中多形性胶质母细胞瘤恶性程度最高，病情进展快，对放、化疗均不敏感；髓母细胞瘤也为高度恶性，好发于2-10岁儿童，多位于颅窝中线部位，常占据第四脑室、阻塞导水管而引发脑积水，对放射治疗敏感；少突胶质细胞瘤占胶质瘤的7%，生长较慢，分界较清，可手术切除，但术后往往复发，需放疗及化疗；室管膜瘤约占12%，术后需放疗和化疗；星形母细胞瘤是胶质瘤中最常见的，占40%，恶性程度较低，生长缓慢，呈实质性者与周围组织分界不清，常不能彻底切除，术后易复发，囊性者常分界清楚，若切除彻底可望根治。
2、脑膜瘤 良性居多，生长缓慢，彻底切除可预防复发。
3、垂体腺瘤 来源于垂体前叶，良性。根据细胞的分泌功能不同可分为催乳素腺瘤（PRL瘤）、生长激素腺瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH瘤）及混合性瘤。PRL瘤主要表现为女性闭经、泌乳、不育等，男性性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少等。GH瘤在青春期发病者为巨人症，成年后发病表现为肢端肥大症。ACTH瘤主要表现为皮质醇增多症，如满月脸、“水牛背”、腹壁及大腿
皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。手术摘除是首选的治疗方法。
4、听神经瘤 发生于第Ⅷ脑神经前庭支，位于桥脑小脑角内，约占颅内肿瘤的10%，良性。可出现患侧神经性耳聋、耳鸣、前庭功能障碍、三叉神经及面神经受累和小脑症状。治疗以手术切除为主；直径小于3cm者可用伽玛刀治疗。
5、颅咽管瘤 属先天性颅内良性肿瘤，大多为囊性，多位于鞍上区，约占颅内肿瘤的5%，多见于儿童及青少年，男性多于女性。主要表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓等。
6、转移性肿瘤 多见于其它部位的恶性肿瘤，多发，有时脑部症状出现在先，原发灶反而难以发现。
(二)、护理措施
1、经鼻手术者术前一日用呋嘛滴鼻液滴鼻腔。术前一日及术晨清洁双鼻孔并剪鼻毛。开颅手术者理全发或剃眉毛。
2、术后予去枕或低枕卧位，绝对卧床10-14日。
3、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、同时观察口腔内、鼻腔内有无活动性出血，对头痛严重的病人可根据医嘱使用脱水剂。对突然视力下降，有头痛的病人要注意垂体窝内有出血或血肿形成。
4、做好上齿龈切口的护理，保持口腔清洁与湿润。
5、术后24小时神志清醒，不吐者可进流质饮食，对呕吐严重的病人可适当延长禁食时间，以后根据病情更改。对高血糖者给予糖尿病饮食。
6、手术时有蛛网膜破裂的病人，术后48小时堵塞纱条拔除后要观察鼻腔内有无脑脊液漏，同时希望病人配合尽量避免用力擤鼻涕、打喷嚏、咳嗽等增高颅内压的动作。
7、术后注意观察有无垂体危象的症状（如面色苍白、精神不振、乏力、脉搏细速），如有需及时对症处理。必要时记录24小时出入量。
8、下丘脑损伤者，出现体温不升，要注意保暖，用热水袋要防止烫伤，高热病人按高热护理。
十二、脑膜瘤
（一）、概述
脑膜瘤是颅内肿瘤常见的疾病之一，约占15%，成人较多，脑膜瘤源发于蛛网膜内皮细胞，凡属颅内窝于蛛网膜粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤好发部位，矢状窦旁，大脑镰旁多见，其次为蝶骨嵴，鞍结节，嗅沟，小脑桥脑角与脑幕等部位。
（二）、症状和体征
1、最初病人有轻微的头痛，呈间歇性，容易忽略为一般性头痛。
2、肿瘤逐渐增大，颅内压增高，头痛转为经常性，伴有视力减退和精神症状。
3、脑膜瘤在颅内分布很广，随着肿瘤增大，出现病灶症状，如局限性癫痫，对侧肢体无力，视力减退，视野缺损。
（三）、诊断
特征性病史+辅助检查（CT、MRI、脑血管造影）
（四）、治疗
手术切除
（五）、护理
1、术前护理
⑴常规术前准备，完善检查，剃头、更衣、备血、皮试。
⑵术前心理准备，提供有关信息，解除焦虑、恐惧心理。
2、术后护理
⑴听取麻醉医师交班，予去枕平卧6小时，妥善固定引流管，麻醉未醒者予适当约束，防止意外，清醒后耐心解释，告之卧位的意义，各导管的重要性，以取得配合，6小时后予抬高床头30°。
⑵严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，头痛、呕吐及肢体活动情况。 ⑶定时挤压引流管，保持引流通畅，注意引流液量、性质、颜色及早发现再出血。
⑷保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止缺氧，引起脑水肿。
⑸对有癫痫患者服用抗癫痫药物，偏瘫加强肢体训练，针灸，促进肢体功能恢复。
⑹正确使用药物，应用脱水剂，防止脑水肿，补充水、电解质、抗生素、止血药物。
⑺额叶脑膜瘤者，注意精神问题，防止意外发生。
⑻小脑桥脑角脑膜瘤有面瘫者，注意吞咽咳嗽功能，饮食温度适宜，必要时鼻饲，对眼睑闭合不全者，保护好角膜，涂眼膏，滴眼药，凡士林覆盖。 ⑼做好口腔护理。
⑽并发证预防
①肺部感染：定时做雾化吸入，作有效咳嗽、咳痰，注意保暖，防止感冒，病情许可，可在床上被动活动。
②切口感染：保持伤口清洁干躁，定期换药。
③泌尿系感染：做好会阴护理，练习床上大小便，尽早拔除导尿管。 ④褥疮：鼓励病人勤翻身，保持床单位清洁干躁，加强营养。
⑾生活不能自理者，提供舒适护理，进行床上锻炼及下床活动。
六病区业务学习
一、颅脑解剖
（一）、头皮
1、⑴皮肤：毛囊、皮脂腺；⑵皮下组织：血管、神经丰富；⑶帽中状腱膜
即为肌层；⑷帽状腱膜下层：疏松蜂窝组织，易撕脱；⑸骨膜。
（二）、头皮的血管和神经：
1、前组：前额由眼动脉分出的滑车上动脉和眶上动脉供应，与同名静脉伴
行；由三叉神经第一支滑车神经和眶上神经支配。
2、侧组：颈外动脉的末支—颞浅A供应：额支；额部与同名V伴行；顶支：
顶部与同名V伴行-最后至颈外静脉。感觉由三叉神经的下颌支—颞神经支配
3、后组：枕部头皮由颈外A—耳后A供应，与同名静脉伴行，枕A。感觉由颈
神经的枕大神经、枕小神经、耳大神经支配。
颅骨 组成：额骨1块、颞骨2块、蝶骨1块、筛骨1块、顶骨2块、枕骨1
块
颅底：1、颅前窝：额骨的框板、筛骨、颞骨小嵴构成，容纳额叶
2、颅中窝：颞位于此，蝶鞍位于颅中窝内，还有视神经
3、颅后窝：容纳小脑半球
脑膜 ：分为三层：由外向内：颅骨-硬膜外-硬脑膜-硬膜下-蛛网膜-蛛
网膜下腔-软脑膜-颅内-脑
脑组织
（三）、大脑半球
分五叶：颞叶、额叶、枕叶、顶叶、岛叶
1、额叶：中央前回：对侧肢体随意运动，易发癫痫、偏瘫，起协调作用
额上回：功能不是很重要
额下回：运动性语言中枢，运动性失语
额中回：光眼协调中枢，同向凝视，失写中枢
前额叶有精神症状：外伤多见，有人格、性格改变
顶叶为感觉区
中央后回：顶上小叶，深感觉障碍，定位觉，辨色觉
顶下小叶：浅感觉中枢
枕叶：视觉中枢
颞叶：听觉中枢
脑 分为：大脑、小脑、间脑（中脑、桥脑、延髓）
间脑：丘脑、丘脑下部、丘脑后部、丘脑上部
小脑：位于桥脑和延髓后方，借小脑中、上小脚分别与中脑、桥脑、
延髓相连
机能：维持身体平衡，保持和调节肌张力，调整协同动作
脑干：3～12对颅神经核
（四）、脑室系统和脑脊液循环
1、、脑室：共有6个脑室，其中左右侧脑室、第三、第四脑室最重要
2、脑脊液：由左右侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经左、右室间孔流入第三
脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经中脑水管流入第四脑室。然后与
第四脑室脉络丛产生的脑脊液一起，经正中孔和两个外侧孔流出脑室而进入蛛网
膜下腔内，脑脊液沿蛛网膜下腔流向大脑背面，最后经蛛网膜颗粒渗透到上矢状
窦内，从而再回到血液循环中。
脑脊液总量：80～100ml 产生：0.3ml/分，400～500ml/天
功能：保护脑和脊髓及缓冲颅内压
二、颅骨骨折
颅骨骨折指颅骨受暴力作用致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，
而在于骨折所引起的脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及
颅内感染等。颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折。按骨折形态分为线
性骨折和凹陷性骨折。按骨折是否与外界相通分为开放性骨折与闭合性骨折。
（一）、解剖概要
颅骨分为颅盖和颅底两部分。颅盖骨质坚实，由内、外骨板和板障构成；外
板厚，内板较薄，内、外骨板表面均有骨膜覆盖，内骨膜也是硬脑膜外层，在颅
骨的穹隆部，内骨膜与颅骨板结合不紧密，故颅顶部骨折时易形成硬脑膜外血肿。
颅底骨面凹凸不平，厚薄不一，有两侧对称、大小不等的骨孔和裂隙，脑神经、
血管由此出入颅腔。颅底被蝶骨嵴和岩骨嵴分为颅前窝、颅中窝和颅后窝。颅骨
的气窦，如额窦、筛窦、蝶窦及乳突气房等，均贴近颅底，气窦内壁与颅脑膜紧
贴，颅底骨折越过气窦时，相邻硬脑膜常被撕裂，形成脑脊液漏，也可由此导致
颅内感染。
（二）、护理措施
1、防止颅内感染
⑴保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，
以免液体逆流入颅。
⑵在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉
球数，以估计脑脊液外漏量。
⑶避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气
颅或脑脊液逆流。
⑷严禁为脑脊液鼻漏者从鼻腔吸痰或放置胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵
塞，禁忌作腰穿。
⑸密切观察有无颅内感染的迹象。
⑹根据医嘱预防性用抗生素及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。
2、促进颅内外漏通道尽早闭合 维持特定体位至停止漏液后3～5日，借重
力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝处，促使局部粘连而封闭漏口。颅前窝骨折
病人神志清醒时，采用半坐位，昏迷时可抬高床头30，患侧卧位；颅后窝、颅中
窝骨折病人，采用患侧卧位。
3、病情观察 注意有无颅感染继发性损伤，如脑组织、血管损伤，癫痫、
颅内出血、继发性脑水肿、颅内压增高等。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的
出现。因此，应严密观察意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发现
颅内压增高及脑疝的早期迹象。注意颅内低压综合征，若脑脊液外漏多，可使颅
内压过低，导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、
脉搏细弱、血压偏低。应观察脑脊液的漏出量，出现颅内压过低时可补大量水分
缓解症状。
（三）、健康教育
1、告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳
嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。
2、颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，
小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。
三、脑挫裂伤
脑挫裂伤是常见的原发性脑损伤。包括脑挫伤及脑裂伤，前者指脑组织遭受
破坏较轻，软脑膜完整；后者指软脑膜、血管和脑组织同时有破裂，伴有外伤性
蛛网膜下腔出血。由于两者常同时存在，合称为脑挫裂伤。
（一）、病理生理
脑挫裂伤可单发，也可多发，好发于额极、颞极及其基底。挫伤时软脑膜下
有散在的点状或片状出血灶。脑挫裂伤后早期的脑水肿多属血管源性，随后因脑
组织缺血缺氧，脑细胞直接受损，钙离子大量逆流进入细胞，造成膜磷脂代谢障
碍，ATP生成减少及脑细胞膜脂质过氧化反应增强等，最终导致脑细胞肿胀、崩
解，引起细胞毒性脑水肿。外伤性脑水肿多在伤后3～7天内，第3～4日为高峰。
此期间易发生颅内压增高，甚至脑疝。伤情较轻者，脑水肿可逐渐消退，伤灶区
日后可形成瘢痕、囊肿，并常与硬脑膜粘连，有发生外伤性癫痫的可能；如蛛网
膜与软脑膜粘连可影响脑脊液循环，有形成外伤性脑积水的可能；广泛的脑缺氧
及脑挫裂伤可导致弥漫性或局限性的外伤性脑萎缩。
（二）、临床表现
1、意识障碍 一般伤后立即出现意识障碍，其程度的持续时间与损伤程度、
范围直接有关。多数病人超过半小时，严重者可长期持续昏迷。
2、局灶症状和体征 依损伤的部位和程度而不同，若伤及脑皮质功能区，
可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的神经功能障碍或体征，如语言中枢损
伤出现失语，运动区损伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若伤及“哑区”，
可无神经系统缺损的表现。
3、头痛、呕吐 与颅内压增高、植物神经功能紊乱或外伤性蛛网膜下腔出
血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液检查有红细胞。
4、颅内压增高与脑疝 因继发颅内血肿或脑水肿所致。
脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型，常与弥散性脑损伤并存。病人常
因脑干网状结构受损、上行激活系统功能障碍而持久昏迷。伤后早期常出现严重
生命体征紊乱，表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显。双侧瞳孔时大时小，
眼球位置歪斜或凝视。亦可四肢肌张力增高，呈“去大脑强直”发作，伴单侧或
双侧锥体束征等。经常出现高热、消化道出血。
5、CT和MRI检查 可显示脑挫裂伤的部位、范围、脑水肿的程度及有无脑室
受压及中线结构移位等。
（三）、护理措施
1、密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症状，应及时向
医师反映，采取积极抢救措施。
2、保持呼吸道通畅，及时给氧及清除呼吸道分泌物，根据病情，可给通气
道，必要时作气管切开或气管插管辅助呼吸。
3、对吞咽、咳嗽反射消失者，应及时清除呕吐物及呼吸道分泌物，定时翻
身、拍背，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。
4、对尿潴留、留置导尿的病人每天冲洗会阴一次，保持局部皮肤清洁干燥，
并定时放尿以训练膀胱贮尿功能。
5、躁动病人应适当约束，做好安全措施，以防坠床，必要时可给予镇静剂。
6、高热病人应做好高热护理。及时给予冰袋、冰帽、冰敷等物理降温措施，
并可给予酒精及冰水擦浴等。
7、及时更换体位，并注意保暖。
8、口腔护理，一日两次。
9、昏迷病人肢体功能障碍，应加强肢体功能锻炼，保持肢体于功能位，防
止足下垂，每日2～3次做四肢关节被动活动和肌肉按摩，防止关节僵硬及肌肉萎
缩。
10、加强营养，不能由口进食者，可给鼻饲流质，并辅以静脉补充营养，同
时做好鼻饲管护理。
（四）、健康教育
1、心理指导 不论损伤轻重，病人及家属均对脑损伤的恢复存在一定忧虑，
担心能否适应今后工作，生活是否受到影响。对轻型脑损伤病人，应鼓励其尽早
自理生活，对恢复过程中出现的头痛、耳鸣记忆力减退者应给予解释和宽慰，使
其树立信心。
2、外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，
以防意外。
3、康复训练 脑损伤遗留的语言、运动或智力障碍，在伤后1~2年内有部分
恢复的可能，应提高病人自信心，同时制定康复计划，进行废损功能训练，以改
善生活自理能力以及社会适应能力。
四、颅内压增高的护理
（一）、概述
当颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过颅腔可代偿的容量,导致颅内压
持续高于2.0kPa(200mmH2O),并出现头痛、呕吐和视神经乳头水肿三大病症时，
称颅内压增高。
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。成人的颅腔是由颅骨形成的
半封闭的体腔，容积固定不变，约1400～1500ml。颅腔内容物包括脑组织、脑脊
液和血液，三者与颅腔内容积相适应，使颅腔内保持一定的压力。由于颅内脑脊
液介于颅腔壁与脑组织之间，故脑脊液的静水压就代表颅内压。可通过侧卧位腰
椎穿刺或直接脑室穿刺测定。成年人正常颅内压为0.7～2.0kPa(70～200mmH2O),
儿童正常颅内压为0.5～1.0kPa(50～100mmH2O)。
（二）、病因
1、颅腔内容物的体积或量增加
⑴脑体积增加 如脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒等导致脑水肿。
⑵脑脊液增多 如脑脊液的分泌、吸收失衡，或循环障碍导致脑积水。
⑶脑血流量增加 如高碳酸血症时，血液中二氧化碳分压增高，脑血管扩张，
脑血流量增多。
2、 颅内空间或颅腔容积缩小
⑴颅内占位性病变 如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等，使颅内空间相对变小。
⑵先天性畸形 如颅底凹陷症，使颅腔容积变小。
⑶大片凹陷性骨折 使颅腔变小。
（三）、病理生理
1、 与颅内压增高相关的因素
⑴年龄 婴幼儿及小儿的颅缝未闭合或融合尚未牢固，老年人脑萎缩，均可
使颅腔的代偿能力增加，从而延缓病情的进展。
⑵病情的进展速度 颅内压的调节功能存在一临界点，当颅内容积的增加超
过该临界点后，即使仅有微小变化，也可引起颅内压的急骤上升，从而导致致命
的脑疝。
⑶病变部位 位于颅脑中线及颅后窝的病变易阻塞脑脊液循环通路，故即使
病变不大也可导致颅内压升高；位于颅内大静脉附近的病变，可压迫静脉窦，阻
碍颅内静脉回流和脑脊液吸收，也可使颅内压增高症状较早出现。
⑷伴发脑水肿的程度 炎性病变，如脑脓肿、脑结核、脑肉芽肿等，均可伴
有明显的脑水肿，早期即可出现颅内压升高。
⑸其他 高热可加重颅内压增高的程度。
2、颅内压增高的后果 主要地脑血流量减少或脑疝。前者造成脑组织缺血
缺氧，从而加重脑水肿，使颅内压更趋增高。后者主要表现为脑组织移位，压迫
脑干，抑制循环和呼吸中枢。两者的最终结果是导致脑干功能衰竭。
⑴脑血流量减少 正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内，并能自行调
节，当颅内压增高、脑灌注压下降时，可通过血管扩张及血管阻力减小，维持脑
血流量稳定。但当颅内压急剧增高，使脑灌注压低于40mmHg时，脑血管的自动调
节功能失效，从而致脑血流量急剧下降。当颅内压增高接近平均动脉压时，脑血
流量几乎为零，脑组织处于严重缺血缺氧状态，最终可导致脑死亡。
⑵脑疝 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，
脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相
应的临床症状和体征。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。
（四）、临床表现
1、头痛 是最常见的症状，系颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵
拉所致。以清晨和晚间多见，多位于前额及颞部，程度随颅内压增高而进行性加
重，咳嗽、打喷嚏、用力、弯腰、低头时可加重。
2、呕吐 呈喷射状，常出现于剧烈头痛时，亦易发生于饭后，可伴有恶
心，系因迷走神经受激惹所致。呕吐后头痛可有所缓解；病人因此常拒食，导致
水电解质紊乱及体重减轻。
3、视神经乳头水肿 因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起。表现为视
神经乳头充血、边缘模糊、中央凹陷变浅或消失，视网膜静脉怒张，严重时乳头
周围可见火焰状出血。早期无明显障碍，晚期可因视神经萎缩而失明 。
4、意识障碍及生命体征变化 慢性颅内压增高病人，往往神志淡漠，反
应迟钝；急性颅内压增高者，常有明显的进行性意识障碍甚至昏迷。病人有典型
的生命体征变化，出现血压升高，尤其是收缩压增高，脉压增大；脉搏缓慢，宏
大有力；呼吸深慢等。严重病人可因呼吸循环衰竭而死亡。
5、其它症状和体征 颅内压增高还可引起外展神经麻痹或复视、头晕等。
婴幼儿颅内压增高时可见头皮静脉怒张，囟门饱满，张力增高，骨缝分离。
（五）、护理措施
1、一般护理
⑴体位 抬高床头15°～30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
⑵给氧 持续或间断吸氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。
⑶饮食与补液 控制液体摄入量，不能进食者，成人每日补液量不超过
2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限
盐，注意防止水、电解质紊乱。
⑷病情观察 密切观察病人意识状态、生命体征、瞳孔变化，警惕颅内高压
危象的发生。有条件者可作颅内压监测。
⑸生活护理 满足病人日常生活需要，适当保护病人，避免外伤。
2、防止颅内压骤然升高的护理
⑴休息 劝慰病人安心休养、避免情绪激动，以免血压骤然升高而增加颅内
压。
⑵保持呼吸道通畅 及时消除呼吸道分泌物和呕吐物；舌根后坠者可托起下
颌或放置口咽通气道；防止劲部过曲、过伸或扭曲；对意识不清的病人及咳痰困
难者，应配合医师尽早行气管切开术；重视基础护理，定时为病人翻身拍背，以
防肺部并发症。
⑶避免剧烈咳嗽和便秘 剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升
高而导致脑疝。应避免并及时治疗感冒、咳嗽。颅内压增高病人因限制水分摄入
及脱水治疗，常出现大便干结，可鼓励病人多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂以防止
便秘。对已有便秘者，予以开塞露或低压小剂量灌肠，必要时，戴手套掏出粪块；
禁忌高压灌肠。
⑷协助医师及时控制癫痫发作 癫痫发作可加重脑缺氧及脑水肿，应遵医嘱
定时定量给予抗癫痫药物；一旦发作应及时给予抗癫痫及降颅内压处理。
3、症状护理
⑴高热 及时给予有效降温措施，因高热可使机体代谢率增高，加重脑缺氧。
⑵头痛 适当应用止痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免
使头痛加重的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。
⑶躁动 寻找原因及时处理，切忌强制约束，以免病人挣扎而使颅内压进一
步增高。
⑷呕吐 及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量、性质。
4、脱水治疗的护理 脱水治疗期间应准确记录24小时出入液量，注意水电
解质紊乱及肾功能。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时、反复使用，
停药前逐渐减量或延长给药间隔。
五、急性脑疝
当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由
高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床
症状和体征。脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因，常见有小脑幕切
迹疝和枕骨大孔疝。
（一）、解剖概要
颅腔被大脑镰、小脑幕分隔为三个彼此相通的分腔。小脑幕以上为幕上腔，
幕上腔又分为左右两个分腔，容纳大脑左右半球；小脑幕以下为幕下腔容纳小脑、
脑桥和延髓。中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，紧邻海马回和沟回。动眼神经自中
脑腹侧的大脑脚内侧发出，也通过小脑幕切迹，在海绵窦的外侧壁上前行至眶上
裂。
颅腔的出口为枕骨大孔，延髓经此孔与脊髓相连，小脑扁桃体在枕骨大孔之
上，位于延髓下端的背侧。
（二）、病因及分类
引起脑疝常见的原因有：颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及
各种肉芽肿性病变等。
根据移位的脑组织及其通过的硬脑膜间隙和孔道，脑疝可分为小脑幕切迹
疝、枕骨大孔疝和大脑镰下疝。
（三）、临床表现和诊断
1、小脑幕切迹疝 是因一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞
叶的海马回、钩回疝入小脑幕裂孔下方，故又称颞叶钩回疝。
⑴颅内压力增高 剧烈头痛，进行性加重，伴躁动不安，频繁呕吐。
⑵进行性意识障碍 由于阻断了脑干内网状结构上行激活系统的通路，随脑
疝的进展病人出现嗜睡、浅昏迷、深昏迷。
⑶瞳孔改变 脑疝初期由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔缩小，随着病
情进展，患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并
伴上睑下垂及眼球外斜。晚期，对侧动眼神经因脑干移位也受到推挤时，则相继
出现类似变化。
⑷运动障碍 钩回直接压迫大脑脚，锥体束受累后，病变后对侧肢体肌力减
弱或麻痹，
病理征阳性。
⑸生命体征变化 若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏
迷，双侧瞳孔散大固定，去大脑强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，
呼吸心跳相继停止而死亡。
2、枕骨大孔疝 是小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管中，又称小脑
扁桃体疝。由于颅后窝容积较小，对颅内高压的代偿能力也小，病情变化更快。
病人常有进行性颅内压增高的表现；剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位；
生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。
（四）、急救护理
1、快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。
2、保持呼吸道通畅，吸氧。
3、准备气管插管盘及呼吸机，对呼吸功能障碍者，行人工辅助呼吸。
4、密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化。
5、紧急做好术前特殊检查及术前准备。
六、冬眠低温疗法
冬眠低温疗法是应用药物和物理方法降低病人体温，以降低脑耗氧量和脑代
谢率，减少脑血流量，改善细胞膜通透性，增加脑对缺血缺氧的耐受力。当体温
降至30℃时，脑代谢率仅为正常体温时的50%左右，脑脊液的压力较降温前低56%。
体温每下降1℃，脑血流量平均减少6.7%脑脊液压力平均下降5.5%。低温还能显
著提高组织中ATP含量及腺苷酸激酶的活性，后者能使二磷酸腺苷（ADP）迅速转
化为ATP，而ATP是维持脑组织生理活动的主要能源物质。
（一）、适应证
中枢性高热、原发性脑干损伤或严重脑挫裂伤的病人；脑血管病变所致的脑
缺氧及鞍区和脑室内手术后高热及自主神经功能紊乱的病人；各种原因引起的严
重脑水肿导致颅内压居高不降时。
（二）、禁忌证
全身衰竭、休克、年老、幼儿以及严重心血管功能不良者禁用此法。
（三）、护理要点
1、环境准备 将病人安置于单人房间，室内光线宜暗，室温18℃～20℃。
室内备氧气、吸引器、血压计、听诊器、水温计、冰袋或冰毯、导尿包、集尿袋、
吸痰盘、冬眠药物、急救药物及器械、护理记录单等，由专人护理。
2、降温方法 根据医嘱首先给予足量冬眠药物，如冬眠Ⅰ号合剂（包括氯
丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠Ⅱ号合剂（哌替啶、异丙嗪、双氯麦角碱），待
自主神经被充分阻滞，病人御寒反应消失，进入昏睡状态后，方可加用物理降温
措施。否则，病人一旦出现寒战，可使机体代谢率升高、耗氧量增加、无氧代谢
加剧及体温升高，反而增高颅内压。物理降温方法可采用头部戴冰帽，在颈动脉、
腋动脉、肱动脉、股动脉等主要干动脉表浅部放置冰袋，此外，还可采用降低室
温、减少盖被、体表覆盖冰毯或冰水浴巾等方法。降温速度以每小时下降1℃为
宜，体温降至肛温33℃～34℃，腋温31℃～33℃较为理想。体温过低易诱发心律
紊乱、低血压、凝血功能障碍等并发症，且病人反应极为迟钝，影响观察；体温
高于35℃，则疗效不佳冬眠药物最好经静脉滴注，以便调节给药速度及药量，以
控制冬眠深度。灵活使用降温方法，使病人体温稳定在治疗要求的范围内，避免
体温大起大落。
3、严密观察病情 在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神
经系统病征，作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏超过100次/
分，收缩压低于100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医师停止冬眠
疗法或更换冬眠药物。
4、饮食 随着机体代谢率降低，对能量及水分的需求量也相应减少。每日
液体入量不宜超过1500ml，可根据病人意识状态、胃肠功能确定饮食种类。鼻饲
者，流汁或肠内营养液温度应与当时体温相同。低体温时病人肠蠕动减弱，应观
察病人有无胃潴留、腹胀、便秘、消化道出血等，注意防止返流和误吸。
5、预防并发症
⑴肺部并发症 保持呼吸道通畅，加强肺部护理。定时为病人翻身、拍背、
予以雾化吸入，以防肺部并发症。
⑵低血压 在搬动病人或为其翻身时，动作要缓慢、轻稳，以防发生体位性
低血压。
⑶冻伤 冰袋外加用布套并定时更换部位，观察放置冰袋处的皮肤及肢体末
端处的血循环情况，定时局部按摩，以防冻伤。
⑷其它 应注意眼的保护，加强皮肤护理，防止压疮的发生。
6、缓慢复温 一般治疗为3～5天。停用冬眠药物治疗时，应先停物理降温，
再逐步减少药物剂量或延长相同剂量的药物维持时间直至停用；为病人加盖被
毯，让体温自然回升，必要时加用电热毯或热水袋复温，温度应适宜，严防烫伤，
复温不可过快，以免出现颅内压“反跳”、体温过高或酸中毒等。
七、意识状态的分级及Glasgow 昏迷评分法
意识障碍是脑损伤病人最常见的变化之一。意识障碍的程度可视为脑损伤的
轻重；意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤
的重要依据。观察病人意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍
程度的变化。目前临床对意识障碍的分级方法不一。
传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级。
意识状态的分级
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━
意识状态 语言刺激反应 痛刺激反应 生理反应 大小便能否自
理 配合检查
────────────────────────────────
──────── 清醒 灵敏 灵敏
正常 能 能
模糊 迟钝 不灵敏 正常 有时不能
尚能
浅昏迷 无 迟钝 正常 不能 不能
昏迷 无 无 减弱 不能 不能
深昏迷 无 无 无 不能 不能
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━
Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识
障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明
意识障碍越严重。
Glasgow 昏迷评分法
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━
睁眼反应 语言反应 运动反应
─────────────────────────────────
──────
自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 *定痛动作 5
刺痛睁眼 2 吐词不清 3 *肢体回缩 4
不能睁眼 1 只能发声 2 *异常屈曲 3
不能发音 1 *异常伸直 2
*无动作 1
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━
*指刺痛时的肢体运动反应
八、脑室引流管的护理
脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流
至体外。
1、部位 常选择半球额角或枕角进行穿刺。
2、目的 1、抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，
如枕骨大孔疝；2、自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素
检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；3、脑室内手术后安放引流管，
引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日
后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点：
⑴引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，
妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常
的颅内压。
⑵引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使
颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低
流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，
故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可
适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。
⑶保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头
部活动范围
，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断
有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若
引流管无脑脊液流出，应查明原因。
⑷观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术
后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性
脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手
术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感
染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
⑸严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管
内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌
培养。
⑹拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压
开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊
液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压
增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先
夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏
出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。
九、颅内血肿
颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险、却又是可逆的继发性病变。根据血
肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。根据血肿引起
颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为：急性型，3天内出现症状；亚急性型；
3天至3周内出现症状；慢性型，3周以上才出现症状。 硬膜外血肿（EDH）是指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。
（一）、形成机制
与颅骨损伤有密切关系，由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，
而颅底部硬脑膜附着处紧密，故硬膜外血肿多见于穹隆部线性骨折时，尤多见于
颞部。可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引
起出血，或骨折的板障出血。血液积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些
小血管，使血肿增大。
硬脑膜下血肿（SDH）是指出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。
急性硬脑膜下血肿常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自挫裂的脑实质血
管。症状类似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期
不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在1～3日内进行性加重。CT检查示颅骨
内板与脑组织表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。由于
病情发展急重，一经确诊，应尽早手术治疗。
慢性硬脑膜下血肿的出血来源及发病机制尚不完全清楚。好发于老年人，大
多有轻微头部外伤史，有的病人伴有脑萎缩、血管性或出血性疾病。由于致伤外
力小，出血缓慢，病人可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经
乳头水肿等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降，记忆力减退和精神
失常。CT检查示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影。多采用颅骨
钻孔冲洗引流术，术后引流48～72小时。
（二）、护理措施
1、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化和肢体活动情况，确保呼吸道通畅及时给氧。一旦发现血压升高、脉搏变慢，呼吸深而不规则，头痛剧烈，呕吐频繁应立即应用脱水剂（30分钟内滴完），并密切观察病情变化及时通知医师。
2、卧床休息，协助做好生活护理，重症病人口腔护理一日两次，并定时更换体位，预防并发症。
3、保持液体出入量平衡，控制输液速度，记录进出量。
4、术后意识清醒、血压平稳后宜采取头高15°～30°斜坡卧位，以利脑部静脉回流，降低颅内压力。
5、高热病人及时行降温措施。
十、颅内动脉瘤
颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出,其发病在脑血管意外中居第三位,仅次于脑血栓形成和高血压脑出血,主要见于40-60岁的中老年人.颅内动脉瘤的80%发生在大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上。发病原因有先天性缺陷和后天性退变之说，后者主要指颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板破坏所致。
（一）、临床表现
小的动脉瘤破裂前可无症状较大的动脉瘤可压迫邻近结构出现相应的局灶症状，如颈内动脉-后交通支动脉瘤出现病侧的动眼神经麻痹，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直接、间接对光反射消失。动脉瘤破裂出血多突然发生，部分病人有运动、情绪激动、用力排便、咳嗽等诱因，部分病人则无明显诱因或在睡眠中发生。一旦破裂出血，血液流至蛛网膜下腔，病人可出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等，严重者可因急生颅内压增高而引发枕骨大孔疝，呼吸骤停，危及生命；蛛网膜下腔内的血液可诱发脑动脉痉挛，多发生在出血后的3～15日，可通过脑血管造影显示，广泛脑血管痉挛可导致脑梗死，病人意识障碍、偏瘫，甚至死亡。
血管内栓塞是目前治疗颅内动脉瘤的有效方法之一，与手术治疗相比创伤小，预后好，近来在临床上广泛应用。
颅内动脉瘤栓塞适应症：1、动脉瘤破裂出血；2、年龄大，不能耐受手术。 颅内动脉瘤栓塞术应先行脑血管造影，明确动脉瘤的部位，并在X线下采用微导管技术将铂金圈送入瘤体内，达到闭塞动脉瘤的目的。
（二）、并发症：
穿刺部位的血肿，动脉和静脉痉挛，血栓形成或栓塞，血管穿孔，血管壁撕裂，血栓性。
（三）、并发症护理：
1、脑出血：血管内治疗过程中的动脉瘤破裂可以发生在动脉瘤闭塞之前任何时候，故栓塞时应控制好血压和病人情绪，使患者处于安静的配合状态，减少出血的危险，护士密切观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压变化及肢体活动情况。
2、脑缺血、脑血管痉挛的护理：主要是由于血性脑脊液刺激以及微导管导丝和栓塞材料对血管壁刺激所致。也可因操作不当引起。应当严密观察，若出现低血压（收缩压低于90mmHg），低氧血症（SPO2低于90%），病人局部神经功能和意识状态发生变化，则需注意脑血管痉挛发生。术后给氧，观察病人的意识、瞳孔、血压、血氧饱合度和肢体活动变化。
3、脑血管栓塞：主要是由于瘤体内血栓脱落或栓塞材料脱落栓塞血管所致。病人出现血压下降、瘫痪、昏迷等，此时应做好气管插管等挽救准备，并备好溶栓药物，，在使用抗凝药物期间，每周监测凝血时间两次，严密观察病人的出凝血情况，如出现拔针后针眼血流不止，皮肤大片淤斑等出血倾向，应及时报告医师处理。
4、外周出血：术后严密观察伤口局部有无渗血和出血，注意皮肤粘膜及其他脏器有无出血倾向，术后穿刺局部加压包扎，用砂袋压迫止血6小时，穿刺侧下肢制动24小时，以防穿刺部位出血和血肿，观察穿刺侧肢体足背动脉搏动、皮肤颜色和温度、肢体末端血循环的变化，注意腹部情况，严格交接班，发现异常及时处理。
（四）、手术治疗护理措施
1、术前护理
⑴绝对卧床休息，一般动脉瘤在第一次出血后7～14天后由于血块溶解现象还可发生第二次出血，因此卧床休息不可少于3周。
⑵颈动脉压迫试验，每天压迫患侧颈总动脉，促进侧肢循环，压迫时间由短到长，如病人能耐受20～30分钟而肢体无麻木感、乏力等脑缺血现象即可考虑手术。
⑶避免不良刺激，适当限制探视人员，躁动不安者使用镇静药。
⑷保持大便通畅，适当使用缓泻药，采取饮食疗法，禁忌高压灌肠。
2、术后护理
⑴密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动，及时发现偏瘫、失语、精神症状等病情变化。控制血压到正常较低水平，预防再次出血。 ⑵手术后病人须平卧三日，以保证脑组织的血液供应。
⑶保持呼吸道通畅，及时吸除分泌物，给氧，必要时行气管切开，按气管切开护理进行。
⑷严格控制输液量，每日液体量不超过1500ml,注意维持水电解质平衡。
⑸术后遗有肢体麻痹或脑神经麻痹而其神经未有明显解剖损伤者，给予物理疗法或针灸以帮助其功能的恢复。
十一、颅内肿瘤
（一）、常见类型及特性
1、神经胶质瘤 来源于神经上皮，多为恶性，约占颅内肿瘤的40%-50%。其中多形性胶质母细胞瘤恶性程度最高，病情进展快，对放、化疗均不敏感；髓母细胞瘤也为高度恶性，好发于2-10岁儿童，多位于颅窝中线部位，常占据第四脑室、阻塞导水管而引发脑积水，对放射治疗敏感；少突胶质细胞瘤占胶质瘤的7%，生长较慢，分界较清，可手术切除，但术后往往复发，需放疗及化疗；室管膜瘤约占12%，术后需放疗和化疗；星形母细胞瘤是胶质瘤中最常见的，占40%，恶性程度较低，生长缓慢，呈实质性者与周围组织分界不清，常不能彻底切除，术后易复发，囊性者常分界清楚，若切除彻底可望根治。
2、脑膜瘤 良性居多，生长缓慢，彻底切除可预防复发。
3、垂体腺瘤 来源于垂体前叶，良性。根据细胞的分泌功能不同可分为催乳素腺瘤（PRL瘤）、生长激素腺瘤（GH瘤）、促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH瘤）及混合性瘤。PRL瘤主要表现为女性闭经、泌乳、不育等，男性性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少等。GH瘤在青春期发病者为巨人症，成年后发病表现为肢端肥大症。ACTH瘤主要表现为皮质醇增多症，如满月脸、“水牛背”、腹壁及大腿
皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。手术摘除是首选的治疗方法。
4、听神经瘤 发生于第Ⅷ脑神经前庭支，位于桥脑小脑角内，约占颅内肿瘤的10%，良性。可出现患侧神经性耳聋、耳鸣、前庭功能障碍、三叉神经及面神经受累和小脑症状。治疗以手术切除为主；直径小于3cm者可用伽玛刀治疗。
5、颅咽管瘤 属先天性颅内良性肿瘤，大多为囊性，多位于鞍上区，约占颅内肿瘤的5%，多见于儿童及青少年，男性多于女性。主要表现为视力障碍、视野缺损、尿崩、肥胖和发育迟缓等。
6、转移性肿瘤 多见于其它部位的恶性肿瘤，多发，有时脑部症状出现在先，原发灶反而难以发现。
(二)、护理措施
1、经鼻手术者术前一日用呋嘛滴鼻液滴鼻腔。术前一日及术晨清洁双鼻孔并剪鼻毛。开颅手术者理全发或剃眉毛。
2、术后予去枕或低枕卧位，绝对卧床10-14日。
3、密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、同时观察口腔内、鼻腔内有无活动性出血，对头痛严重的病人可根据医嘱使用脱水剂。对突然视力下降，有头痛的病人要注意垂体窝内有出血或血肿形成。
4、做好上齿龈切口的护理，保持口腔清洁与湿润。
5、术后24小时神志清醒，不吐者可进流质饮食，对呕吐严重的病人可适当延长禁食时间，以后根据病情更改。对高血糖者给予糖尿病饮食。
6、手术时有蛛网膜破裂的病人，术后48小时堵塞纱条拔除后要观察鼻腔内有无脑脊液漏，同时希望病人配合尽量避免用力擤鼻涕、打喷嚏、咳嗽等增高颅内压的动作。
7、术后注意观察有无垂体危象的症状（如面色苍白、精神不振、乏力、脉搏细速），如有需及时对症处理。必要时记录24小时出入量。
8、下丘脑损伤者，出现体温不升，要注意保暖，用热水袋要防止烫伤，高热病人按高热护理。
十二、脑膜瘤
（一）、概述
脑膜瘤是颅内肿瘤常见的疾病之一，约占15%，成人较多，脑膜瘤源发于蛛网膜内皮细胞，凡属颅内窝于蛛网膜粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤好发部位，矢状窦旁，大脑镰旁多见，其次为蝶骨嵴，鞍结节，嗅沟，小脑桥脑角与脑幕等部位。
（二）、症状和体征
1、最初病人有轻微的头痛，呈间歇性，容易忽略为一般性头痛。
2、肿瘤逐渐增大，颅内压增高，头痛转为经常性，伴有视力减退和精神症状。
3、脑膜瘤在颅内分布很广，随着肿瘤增大，出现病灶症状，如局限性癫痫，对侧肢体无力，视力减退，视野缺损。
（三）、诊断
特征性病史+辅助检查（CT、MRI、脑血管造影）
（四）、治疗
手术切除
（五）、护理
1、术前护理
⑴常规术前准备，完善检查，剃头、更衣、备血、皮试。
⑵术前心理准备，提供有关信息，解除焦虑、恐惧心理。
2、术后护理
⑴听取麻醉医师交班，予去枕平卧6小时，妥善固定引流管，麻醉未醒者予适当约束，防止意外，清醒后耐心解释，告之卧位的意义，各导管的重要性，以取得配合，6小时后予抬高床头30°。
⑵严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，头痛、呕吐及肢体活动情况。 ⑶定时挤压引流管，保持引流通畅，注意引流液量、性质、颜色及早发现再出血。
⑷保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，防止缺氧，引起脑水肿。
⑸对有癫痫患者服用抗癫痫药物，偏瘫加强肢体训练，针灸，促进肢体功能恢复。
⑹正确使用药物，应用脱水剂，防止脑水肿，补充水、电解质、抗生素、止血药物。
⑺额叶脑膜瘤者，注意精神问题，防止意外发生。
⑻小脑桥脑角脑膜瘤有面瘫者，注意吞咽咳嗽功能，饮食温度适宜，必要时鼻饲，对眼睑闭合不全者，保护好角膜，涂眼膏，滴眼药，凡士林覆盖。 ⑼做好口腔护理。
⑽并发证预防
①肺部感染：定时做雾化吸入，作有效咳嗽、咳痰，注意保暖，防止感冒，病情许可，可在床上被动活动。
②切口感染：保持伤口清洁干躁，定期换药。
③泌尿系感染：做好会阴护理，练习床上大小便，尽早拔除导尿管。 ④褥疮：鼓励病人勤翻身，保持床单位清洁干躁，加强营养。
⑾生活不能自理者，提供舒适护理，进行床上锻炼及下床活动。