护理记录书写质量
一、护理记录的基本要求
关于护理记录的书写,首先要求做到24小时连续记录。
其次,一般护理记录首行应该空两个字,危重护理记录首次记录的首行也应该空两个格,以后的记录均顶格书写。无论是一般护理记录,还是危重护理记录,在两次记录之间不需要空行。
第三,在书写结束的同行签名,不需要再另起一行。
第四,在护理记录的页数排序方面,危重护理记录转一般护理记录时页数应该连续编排,不需要重新再编页数。
第五,各班的护士都用手签字,不允许盖章,以保持记录的法律效应和安全性。上级护理人员有审查下级护理人员病历书写质量的责任。在审查过程中,如果发现有错字,可以用红色双横线划掉,并在上方注明修改后字样及修改日期,修改人员必须得签全名,而且一定要保持字的原样清晰可辨,不可以将病历内容进行修改。
1. 病案的管理
出院时护理病历应该由科室护士长审阅后,与医疗病历一起归入病案保存。进入病案的病历就不可以再进行修改。
各个医院一定要将护理病历纳入病案管理。有的医院或者规模小的医院,没将护理病历纳入病案管理,也就是说他们没有执行上级的规定,如果有纠纷的时候,拿不出护理病历来,将对护理举证有不利的影响。所以我们应该执行卫生部的规定,将护理病历纳入病案管理。医疗上,科主任查房和上级医师查房要记录在病案中。而护士长的查房目前只可以记录在查房手册中,而不能记录在护理病历中。
2. 连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。
3. 健康教育的记录
护士为患者进行的健康教育也应该作记录。例如,向冠心病的患者进行药物指导时,就应该具体说明患者服用的是什么药,这个药的特殊注意事项是什么。在给患者作心理护理时,要先记录患者的心理处于什么状态,然后要记录你是如何给患者讲解的。
4. 转床的记录
转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。
5. 记录书写的要求
护理记录书写时,首先应该文字工整,字迹清晰,语言表达准确、通顺,标点正确,而且应非常严谨。第二,书写过程中,如果出现错字时,应该用原笔在错字上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字,将整页重新书写。第三,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹,否则当有纠纷或理赔保险问题时,其真实性将会受到怀疑。
6. 对书写责任者签字的要求
病历应由书写的相应医护人员签字。实习的医护人员、试用期的医护人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅以后修改并签字。签字时,带教老师写在斜线的下方,实习、进修人员写在斜线的上方。
7. 签署同意书的要求
对需要取得书面同意方可进行的医疗活动,例如特殊的检查、特殊的治疗、手术、实验性的临床医疗等,应当由患者本人签署同意书;如果患者本人不具备完全民事行为能力,应当由他的法定代理人签字。患者因病无法签字的时候,可以由近亲签字,没有近亲的,由其关系人签字。为了抢救患者,在法定代理人和近亲、关系人都没法及时签字的情况下,可由医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字。
二、特殊情况的处理
1. 药物过敏试验结果的记录
药物过敏试验是护理记录中和医嘱单执行中一个很重要的环节。凡是药物试验的医嘱,都应该记录在临时医嘱单上,医师在药物试验的后面划蓝色括号。试
敏结果必须由操作者和另外一个医护人员两人共同判断,用红色的“+、-”号表示在“()”中。这个在全国各地区并不是完全一致的,有的地区阳性结果用红色表示,阴性结果用蓝色表示。关于两人共同判断试验结果,白班时一起上班的人多容易办到,夜班时只有一个护士,就需要找值班医生或查夜岗的护士长一起判断结果了。而且两个人分别用蓝黑墨水笔签全名,表示的方法是协助者在斜线的上方,操作者在斜线的下方。
2. 病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。
3. 护理交班报告的书写
护理交班报告是护士各班次之间工作和特殊情况的提示本,不进入病案管理。它是整个护理单元各个班次之间的一种连续交班,只作为护理单元中护理工作的提示,而不是用来记录患者个体病情变化的。交班报告可以提示本班次中患者的人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症及特殊检查和需下一班继续完成的工作。
护理交班报告的书写要求。日间和夜间的报告都需要用蓝黑墨水书写,而且要填全项目,尽管交班报告与病人的病情无关,但在填写时,也应该把所有的楣栏项目填全。原有的患者数、入院、转院、转出、死亡、手术、分娩、重症的现有数等都要填全,报告人要签全名。要按顺序书写死亡、出院、转出、入院、本班次重点患者的情况,即手术的、分娩的、重症的、特殊检查及需要下一班完成的工作。护理交班报告也应按照质量管理的要求书写,它是护理质控的一个项目,
要严格保证它的质量。虽然它不入病案,但在护理工作中它也可以作为一个法律依据。交班本应该保持完整,一般要在护理单元留存一至两年。
护理记录书写质量
一、护理记录的基本要求
关于护理记录的书写,首先要求做到24小时连续记录。
其次,一般护理记录首行应该空两个字,危重护理记录首次记录的首行也应该空两个格,以后的记录均顶格书写。无论是一般护理记录,还是危重护理记录,在两次记录之间不需要空行。
第三,在书写结束的同行签名,不需要再另起一行。
第四,在护理记录的页数排序方面,危重护理记录转一般护理记录时页数应该连续编排,不需要重新再编页数。
第五,各班的护士都用手签字,不允许盖章,以保持记录的法律效应和安全性。上级护理人员有审查下级护理人员病历书写质量的责任。在审查过程中,如果发现有错字,可以用红色双横线划掉,并在上方注明修改后字样及修改日期,修改人员必须得签全名,而且一定要保持字的原样清晰可辨,不可以将病历内容进行修改。
1. 病案的管理
出院时护理病历应该由科室护士长审阅后,与医疗病历一起归入病案保存。进入病案的病历就不可以再进行修改。
各个医院一定要将护理病历纳入病案管理。有的医院或者规模小的医院,没将护理病历纳入病案管理,也就是说他们没有执行上级的规定,如果有纠纷的时候,拿不出护理病历来,将对护理举证有不利的影响。所以我们应该执行卫生部的规定,将护理病历纳入病案管理。医疗上,科主任查房和上级医师查房要记录在病案中。而护士长的查房目前只可以记录在查房手册中,而不能记录在护理病历中。
2. 连续的护理记录
护理记录应记录患者病情的动态变化,例如患者入院时存在的症状,如心悸、心前区疼痛等,在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者,要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者,如果拔除尿管以后,要记录患者排尿的情况。
3. 健康教育的记录
护士为患者进行的健康教育也应该作记录。例如,向冠心病的患者进行药物指导时,就应该具体说明患者服用的是什么药,这个药的特殊注意事项是什么。在给患者作心理护理时,要先记录患者的心理处于什么状态,然后要记录你是如何给患者讲解的。
4. 转床的记录
转床的病人应该将护理记录单楣栏的原床号用括号括上,然后在后面写上新的床号,而不是将其勾掉。而且,护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记录单时,括号部分就不用再填写,直接写新床号即可。
5. 记录书写的要求
护理记录书写时,首先应该文字工整,字迹清晰,语言表达准确、通顺,标点正确,而且应非常严谨。第二,书写过程中,如果出现错字时,应该用原笔在错字上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字,将整页重新书写。第三,不得采取刮、粘、涂等方法掩盖和去除原来的字迹,否则当有纠纷或理赔保险问题时,其真实性将会受到怀疑。
6. 对书写责任者签字的要求
病历应由书写的相应医护人员签字。实习的医护人员、试用期的医护人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅以后修改并签字。签字时,带教老师写在斜线的下方,实习、进修人员写在斜线的上方。
7. 签署同意书的要求
对需要取得书面同意方可进行的医疗活动,例如特殊的检查、特殊的治疗、手术、实验性的临床医疗等,应当由患者本人签署同意书;如果患者本人不具备完全民事行为能力,应当由他的法定代理人签字。患者因病无法签字的时候,可以由近亲签字,没有近亲的,由其关系人签字。为了抢救患者,在法定代理人和近亲、关系人都没法及时签字的情况下,可由医疗机构的负责人或者被授权的负责人签字。
二、特殊情况的处理
1. 药物过敏试验结果的记录
药物过敏试验是护理记录中和医嘱单执行中一个很重要的环节。凡是药物试验的医嘱,都应该记录在临时医嘱单上,医师在药物试验的后面划蓝色括号。试
敏结果必须由操作者和另外一个医护人员两人共同判断,用红色的“+、-”号表示在“()”中。这个在全国各地区并不是完全一致的,有的地区阳性结果用红色表示,阴性结果用蓝色表示。关于两人共同判断试验结果,白班时一起上班的人多容易办到,夜班时只有一个护士,就需要找值班医生或查夜岗的护士长一起判断结果了。而且两个人分别用蓝黑墨水笔签全名,表示的方法是协助者在斜线的上方,操作者在斜线的下方。
2. 病情的观察和记录
护士每天都要反复进行同一项护理操作,要对患者病情进行监测和观察,那么常规观察和护理项目应该如何记录呢?如果首次记录中,患者病情稳定,无不适症状,而且在以后的观察中,病情也比较平稳,那么记录的间隔时间可以适当延长,可以不记录观察的内容,但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中,患者有某些异常情况,后边的记录应随着病情变化随时记录。例如,什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等,采取了什么样的相应措施,效果如何,这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时,要观察的内容包括:第一,患者和家属的主诉和患者的不适感觉;第二,观察到或检查到的患者病情的变化;第三,各种疾病的初期症状和合并症;第四,各器官、各系统功能障碍表现的症状。
3. 护理交班报告的书写
护理交班报告是护士各班次之间工作和特殊情况的提示本,不进入病案管理。它是整个护理单元各个班次之间的一种连续交班,只作为护理单元中护理工作的提示,而不是用来记录患者个体病情变化的。交班报告可以提示本班次中患者的人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症及特殊检查和需下一班继续完成的工作。
护理交班报告的书写要求。日间和夜间的报告都需要用蓝黑墨水书写,而且要填全项目,尽管交班报告与病人的病情无关,但在填写时,也应该把所有的楣栏项目填全。原有的患者数、入院、转院、转出、死亡、手术、分娩、重症的现有数等都要填全,报告人要签全名。要按顺序书写死亡、出院、转出、入院、本班次重点患者的情况,即手术的、分娩的、重症的、特殊检查及需要下一班完成的工作。护理交班报告也应按照质量管理的要求书写,它是护理质控的一个项目,
要严格保证它的质量。虽然它不入病案,但在护理工作中它也可以作为一个法律依据。交班本应该保持完整,一般要在护理单元留存一至两年。