商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险的模 式研究 ◆蓝【 摘要 】 目前保险业探 索开展城 乡居 民大病保 险取得 了显 著成效。 但是 ， 基 于 医疗费用不断上升 的实情 ， 基本 医保还难 以解决群 众因 大病 承 担 的 重 负。 这 样 ， 大 病 保 险 就 成 为 减 轻 大病 患 者 医 疗 负担 的重要制度安排。本文从商业保 险公 司参与大病保险的基本理论 出发 ， 同时结合我 国商业保 险机构参与 大病保 险的模 式， 提 出了商 业保险公 司参与 大病保险的模式建议。 旋 ６ １ ０ ０ ０ ０） （ 西南财经大学 ， 四川 成都①城 乡居 民参保率 ： 通过 比较商 保参与前 后 的参 保率 变化情 况反 映医保 险推广 范围及运作效果 ， 若能促进参保率 的提 高 ， 则效 果 为优 ， 反之为劣 。 ②住 院医疗 费实际补偿 比： 是指 患者大病 住院 医疗 总 费用 中 得到社保 （ 包括基本医疗保险与补充 医疗保险 ） 报销 的 比例 ， 反 映 了商 保的参 与运 作后居 民个人实 际看病负担 的变化情况 ， 若实 际 【 关键词 】 商业保 险； 大病补充 医疗保险 ； 模式 大 病 补 充 医 疗 保 险 的 含 义 及 其 必 要 性 大病 补充 医疗保 险是 为解决参保 人员 患重 大疾病住 院所发生 一补偿 比提高则个人 负担减轻 ， 体现 了医疗保险运作的 良好效果 。 ③人均住 院医疗 费用 及上涨 比例 ： 通过 比较参 与商 保前 后 的 人均住 院医疗费用及上涨情况反 映医疗 费用管控的效果 。若能促 进人均住 院医疗费用 的下 降或上 涨幅度下降 ， 则效果为优 ， 反之 为 劣。 、的医疗 费用超 过基本 医疗保 险统筹基 金最 高支付 限额以上部分而 建立 的一 种补充医疗保 险。保 监会 主席 项俊 波在 ２ ０ １ ２年城 乡居 民大病保 险工作会 上强调 ， 保险业开展大病保险具有 明显优势 ， 可 以放 大保 障效 应 ， 加大对 医疗机构和医疗费用的制约 ， 有 效降低诊 疗成本。 二、 商 业 保 险参 与 城 乡居 民大 病 补 充 医疗 保 险的 模 式 ④人均保费及相对 于保额 的费率 ： 人均保 费反 映了参保 人 的 负担情况 ， 若商保参与后投保人的总保费负担不变 ， 或总保费负担 有一 定程度 的增 加但保 障程度显著提 高 ， 即相 对于保额 的费率下 降了， 则说明商保的参与后运作效果优化 。 ⑤参保人员对 医疗保 险服务 满意度 ： 综合 反映 了参保人 对社 会 医疗 保 险提 供 的各 种 服 务 项 目和服 务 质 量 的评 价 。参 保 人 的 服 务满意度越高越好 。 商业保 险公 司参与城 乡居 民大病保 险可 以采用保 险合 同型 的 合作方式 来承办大病保 险。保 险合 同型大病保 险的运行机 制设计 如下 ： （ 一） 明确政府在合作 中的责任 （ ２ ） 监管之外 ， 政府也应大力扶持保险公 司 ２ ． 充分发挥商业保险机构对 医疗机 构医疗行 为的监督 和医疗 费用 的防控 ， 切实保障医疗服务质量和患者 的利益 。 （ １ ） 培养管 理型人才。使 其能针对大病 补充 医疗保 险的管理 体制 ， 科学探索 出更为简便 、 快捷 、 有 效的销 售 、 核保、 理赔 和评估 方式 ， 提高工作效益 ； 降低人才 引进和聘 用成 本 ， 寻 求 更 为 合 理 的 经办代理 途径 ； 重点探索大病保险途径 ， 以典型模式为蓝本进行 全 面 改进 ， 从 而 在 全 国 或 较 大 区 域 内实 现 广 泛 推 广 。 １ ． 政府要确保市场有效 的竞争并建 立保险公 司的准入 和退 出 机制。 ２ ． 由社保局等部 门与保 险公 司协 商设定保 费数 额 以及 明确双 方承担的责任 。 ３ ． 政府需为 保 险公 司承 保补 充 医疗 保 险做 好后 勤 和宣 传工 作。 ４ ． 政府建立有效 的信息管理披露制度 。 （ 二） 明确保险公 司在合作 中的责任 １ ． 参与设定大病保险 的保费 。 ２ ． 派 专业服务 人员常 驻服 务窗 口为居 民办理 大病 保 险 ， 回 答 居 民的疑 问和及时提供 费用稽核 和审核 ， 支付医疗 费用给 医疗 服务供方 。 ３ ． 赋予商业保险公 司对部分 医疗服务一定 的定价权。 三、 商业保险参与大病保险的激励配套政策研 究 （ 一） 防范大病 医疗保 险逆选择 加强 对被保 险人 的道德 习惯 和非 道德习惯 的宣传引导 。被保 险人 的 道 德 习惯 主 要 体 现 在 常 会 出 现 隐 瞒 病 情 而 带 病 投 保 、 谎报 虚报病情 、 过渡进行无必要 的保健 医疗 或整容 医疗 等 。而 被保 险 人的非道德 习惯 主要体 现在往往会 导致疾 病发生率提高的一些 不 良生 活习惯 、 不合理的饮食结构 、 不 良的有 害嗜好等 。对于 因为被 保 险人的道德 习惯 造成 的欺 诈保 险事 件 ， 保 险公 司应 加强 宣传 。 对于 由于非 道德行为 习惯 造成 的客观保险事 件 ， 保 险公 司应 主动 引导 ， 多对他们进行如承保前 的预 防教育宣传 等活动 ， 以增加 投保 人的保健常识和健康知识。 （ 二） 加强政府监管 １ ． 社保部 门应做 到监管 与扶持 并重 （ １ ） 加强政府监管 ， 引入绩效考核指标 按照指标的数据对保险公 司进行 打分并 评价 ， 根据 结果来 考 虑是否与保险公司继续合作或是提 出让保险公 司对其经营活 动进 行改正。保险合同型的绩效评估指标分析 ： （ ２ ） 培养技 术型人 才。使其 熟知 医疗相 关 知识 ， 能 够根 据不 同病情做 出准确分 析 ， 精算 医疗 费用 ， 预 知赔付 额度 ； 同时 能够在 险种 开发 、 流程设 计 、 客 户服 务等 方面 满足 市场需 要 。可 以组建 “ 医疗专家库” ， 通过医疗专家库对定点 医疗 机构参 保病人 住院病 历进 行 抽 查评 审 ， 及时发 现定点 医疗机构 乱检查 、 滥用 药 、 过 度 治 疗 等情况 ， 并 出具书面鉴评报告 。 综上所述 ， 在商业保险公 司参与大病保 险的过程 中 ， 关键在 于 三个 方 面 ： 一是地 方 党委政 府 的支持 ； 二是要 有一 个好 的制度设 计； 三是 要 有 一 个 规 范 到 位 的 经 办 服 务 能 力 。在 这 个 基 础 上 才 能 形成政府 政策 目标 得实现 、 参保人员得实惠 、 保险公司得发展 的三 方 共 赢格 局 。 参考文献 ： ［ １ ］ 曹乾等． 大额补充 医疗保 险发展模 式分析． 经济 与管理 ， ２ ０ ０ ９ ［ ２ ］ 叶凌墒 业保险参与社会医疗保 险的理论分析． 现代商 贸工业 ， ２ ０ ０ ８ ［ ３ ］ 李文群． 大病保险属 性、 供给及发 展策略探 讨［ Ｊ ］ ． 保 险研 究， ２ ０ １ ２ ． （ １ ０ ） ［ ４ ］ 张华． 商业健康保险参与基本 医疗保 障的 国际经验研 究． 中国保 险 报， ２ ０ １ ０ ［ ５ ｊ 陈维 良． 基本 医保 委托 管理“ 洛 阳模 式” 剖 析［ Ｊ ］ ． 中国医疗 保 险， ２ ０ １ １ ． （ ４） ［ ６ ］ 刘芳芳． 我 国商业健康保 险对社 会 医疗 保险 的补充 作用 ［ Ｊ ］ ． 中国 卫生 政 策 研 究 ， ２ ０ １ ０ ． （ ７） ［ ７ ］ 丁少群 ， 庄 惠蓉． 商业保 险介 入新 型农 村合 作 医疗 的前 景及 对 策 ［ Ｊ ］ ， 上海保 险， ２ ０ ０ ９， （ ２ ） １ ９ ９ ｌ 潮
商业保险参与城乡居民大病补充医疗保险的模 式研究 ◆蓝【 摘要 】 目前保险业探 索开展城 乡居 民大病保 险取得 了显 著成效。 但是 ， 基 于 医疗费用不断上升 的实情 ， 基本 医保还难 以解决群 众因 大病 承 担 的 重 负。 这 样 ， 大 病 保 险 就 成 为 减 轻 大病 患 者 医 疗 负担 的重要制度安排。本文从商业保 险公 司参与大病保险的基本理论 出发 ， 同时结合我 国商业保 险机构参与 大病保 险的模 式， 提 出了商 业保险公 司参与 大病保险的模式建议。 旋 ６ １ ０ ０ ０ ０） （ 西南财经大学 ， 四川 成都①城 乡居 民参保率 ： 通过 比较商 保参与前 后 的参 保率 变化情 况反 映医保 险推广 范围及运作效果 ， 若能促进参保率 的提 高 ， 则效 果 为优 ， 反之为劣 。 ②住 院医疗 费实际补偿 比： 是指 患者大病 住院 医疗 总 费用 中 得到社保 （ 包括基本医疗保险与补充 医疗保险 ） 报销 的 比例 ， 反 映 了商 保的参 与运 作后居 民个人实 际看病负担 的变化情况 ， 若实 际 【 关键词 】 商业保 险； 大病补充 医疗保险 ； 模式 大 病 补 充 医 疗 保 险 的 含 义 及 其 必 要 性 大病 补充 医疗保 险是 为解决参保 人员 患重 大疾病住 院所发生 一补偿 比提高则个人 负担减轻 ， 体现 了医疗保险运作的 良好效果 。 ③人均住 院医疗 费用 及上涨 比例 ： 通过 比较参 与商 保前 后 的 人均住 院医疗费用及上涨情况反 映医疗 费用管控的效果 。若能促 进人均住 院医疗费用 的下 降或上 涨幅度下降 ， 则效果为优 ， 反之 为 劣。 、的医疗 费用超 过基本 医疗保 险统筹基 金最 高支付 限额以上部分而 建立 的一 种补充医疗保 险。保 监会 主席 项俊 波在 ２ ０ １ ２年城 乡居 民大病保 险工作会 上强调 ， 保险业开展大病保险具有 明显优势 ， 可 以放 大保 障效 应 ， 加大对 医疗机构和医疗费用的制约 ， 有 效降低诊 疗成本。 二、 商 业 保 险参 与 城 乡居 民大 病 补 充 医疗 保 险的 模 式 ④人均保费及相对 于保额 的费率 ： 人均保 费反 映了参保 人 的 负担情况 ， 若商保参与后投保人的总保费负担不变 ， 或总保费负担 有一 定程度 的增 加但保 障程度显著提 高 ， 即相 对于保额 的费率下 降了， 则说明商保的参与后运作效果优化 。 ⑤参保人员对 医疗保 险服务 满意度 ： 综合 反映 了参保人 对社 会 医疗 保 险提 供 的各 种 服 务 项 目和服 务 质 量 的评 价 。参 保 人 的 服 务满意度越高越好 。 商业保 险公 司参与城 乡居 民大病保 险可 以采用保 险合 同型 的 合作方式 来承办大病保 险。保 险合 同型大病保 险的运行机 制设计 如下 ： （ 一） 明确政府在合作 中的责任 （ ２ ） 监管之外 ， 政府也应大力扶持保险公 司 ２ ． 充分发挥商业保险机构对 医疗机 构医疗行 为的监督 和医疗 费用 的防控 ， 切实保障医疗服务质量和患者 的利益 。 （ １ ） 培养管 理型人才。使 其能针对大病 补充 医疗保 险的管理 体制 ， 科学探索 出更为简便 、 快捷 、 有 效的销 售 、 核保、 理赔 和评估 方式 ， 提高工作效益 ； 降低人才 引进和聘 用成 本 ， 寻 求 更 为 合 理 的 经办代理 途径 ； 重点探索大病保险途径 ， 以典型模式为蓝本进行 全 面 改进 ， 从 而 在 全 国 或 较 大 区 域 内实 现 广 泛 推 广 。 １ ． 政府要确保市场有效 的竞争并建 立保险公 司的准入 和退 出 机制。 ２ ． 由社保局等部 门与保 险公 司协 商设定保 费数 额 以及 明确双 方承担的责任 。 ３ ． 政府需为 保 险公 司承 保补 充 医疗 保 险做 好后 勤 和宣 传工 作。 ４ ． 政府建立有效 的信息管理披露制度 。 （ 二） 明确保险公 司在合作 中的责任 １ ． 参与设定大病保险 的保费 。 ２ ． 派 专业服务 人员常 驻服 务窗 口为居 民办理 大病 保 险 ， 回 答 居 民的疑 问和及时提供 费用稽核 和审核 ， 支付医疗 费用给 医疗 服务供方 。 ３ ． 赋予商业保险公 司对部分 医疗服务一定 的定价权。 三、 商业保险参与大病保险的激励配套政策研 究 （ 一） 防范大病 医疗保 险逆选择 加强 对被保 险人 的道德 习惯 和非 道德习惯 的宣传引导 。被保 险人 的 道 德 习惯 主 要 体 现 在 常 会 出 现 隐 瞒 病 情 而 带 病 投 保 、 谎报 虚报病情 、 过渡进行无必要 的保健 医疗 或整容 医疗 等 。而 被保 险 人的非道德 习惯 主要体 现在往往会 导致疾 病发生率提高的一些 不 良生 活习惯 、 不合理的饮食结构 、 不 良的有 害嗜好等 。对于 因为被 保 险人的道德 习惯 造成 的欺 诈保 险事 件 ， 保 险公 司应 加强 宣传 。 对于 由于非 道德行为 习惯 造成 的客观保险事 件 ， 保 险公 司应 主动 引导 ， 多对他们进行如承保前 的预 防教育宣传 等活动 ， 以增加 投保 人的保健常识和健康知识。 （ 二） 加强政府监管 １ ． 社保部 门应做 到监管 与扶持 并重 （ １ ） 加强政府监管 ， 引入绩效考核指标 按照指标的数据对保险公 司进行 打分并 评价 ， 根据 结果来 考 虑是否与保险公司继续合作或是提 出让保险公 司对其经营活 动进 行改正。保险合同型的绩效评估指标分析 ： （ ２ ） 培养技 术型人 才。使其 熟知 医疗相 关 知识 ， 能 够根 据不 同病情做 出准确分 析 ， 精算 医疗 费用 ， 预 知赔付 额度 ； 同时 能够在 险种 开发 、 流程设 计 、 客 户服 务等 方面 满足 市场需 要 。可 以组建 “ 医疗专家库” ， 通过医疗专家库对定点 医疗 机构参 保病人 住院病 历进 行 抽 查评 审 ， 及时发 现定点 医疗机构 乱检查 、 滥用 药 、 过 度 治 疗 等情况 ， 并 出具书面鉴评报告 。 综上所述 ， 在商业保险公 司参与大病保 险的过程 中 ， 关键在 于 三个 方 面 ： 一是地 方 党委政 府 的支持 ； 二是要 有一 个好 的制度设 计； 三是 要 有 一 个 规 范 到 位 的 经 办 服 务 能 力 。在 这 个 基 础 上 才 能 形成政府 政策 目标 得实现 、 参保人员得实惠 、 保险公司得发展 的三 方 共 赢格 局 。 参考文献 ： ［ １ ］ 曹乾等． 大额补充 医疗保 险发展模 式分析． 经济 与管理 ， ２ ０ ０ ９ ［ ２ ］ 叶凌墒 业保险参与社会医疗保 险的理论分析． 现代商 贸工业 ， ２ ０ ０ ８ ［ ３ ］ 李文群． 大病保险属 性、 供给及发 展策略探 讨［ Ｊ ］ ． 保 险研 究， ２ ０ １ ２ ． （ １ ０ ） ［ ４ ］ 张华． 商业健康保险参与基本 医疗保 障的 国际经验研 究． 中国保 险 报， ２ ０ １ ０ ［ ５ ｊ 陈维 良． 基本 医保 委托 管理“ 洛 阳模 式” 剖 析［ Ｊ ］ ． 中国医疗 保 险， ２ ０ １ １ ． （ ４） ［ ６ ］ 刘芳芳． 我 国商业健康保 险对社 会 医疗 保险 的补充 作用 ［ Ｊ ］ ． 中国 卫生 政 策 研 究 ， ２ ０ １ ０ ． （ ７） ［ ７ ］ 丁少群 ， 庄 惠蓉． 商业保 险介 入新 型农 村合 作 医疗 的前 景及 对 策 ［ Ｊ ］ ， 上海保 险， ２ ０ ０ ９， （ ２ ） １ ９ ９ ｌ 潮