第三章 超声检查
概 论
超声学是一门集医学、声学、电子工程技术为一体的综合性学科，随着电子技术的发展，其在医学方面的应用日益广泛，在现代临床领域中已占领重要地位。
第一节 超声诊断原理及各型临床应用
一、A型诊断法
A型超声诊断法又称为示波法。当声束在人体组织中传播遇到两层不同阻抗的临近介质界面时，在该界面上就产生反射（回声），每遇到一个界面就产生出回声，并在示波屏幕上以波的形式显示出来。此法已淘汰。
二、B型诊断法
（一）工作原理
与A型基本相同，都是应用回声原理作诊断，即发射脉冲超声进入人体，然后接收各层组织界面的回声作为诊断的依据，不同的是B型是辉度调制显示，光点的亮度代表回声强度，并构成二维切面声像图。医生根据声像图的形态作诊断。
（二）命名
按回声强度命名：强回声、高回声、低回声（弱回声）、无回声。
按回声形态命名：光点、光团、光斑、光带。
按回声特征命名：牛眼状、靶环状、驼峰状、网格状、蜂窝状等。
（三）诊断基础
分析超声图像应从以下方面进行：
1．外形
2．边界回声
3．内部回声
正常人体软组织的回声强度：骨骼＞筋膜＞肾窦＞胎盘＞胰腺＞肝脏＞脾脏＞肾皮质＞皮下脂肪＞肾髓质＞脑＞静脉血＞胆液及尿液。
病理组织的回声强度：结石或钙化＞纤维组织＞脂肪＞平滑肌＞淋巴结＞囊液及渗出液。
器官及肿块的内部回声由其内部结构的反射及微细结构的散射而来。光点的粗细及多少大致可相对地反映组织微细结构的情况。内部回声的均匀性因组织器官的不同而有很大差别。良性肿瘤一般均匀，恶性肿瘤一般不均匀，胚胎性肿瘤常不均匀，组织发生局部出血、液化、坏死、纤维化时，也可产生不均匀回声。
4．血管分布及其血流参数
5．后方回声
6．毗邻关系
7．活动度及活动规律
8．生理功能
表4-3-1 良、恶性肿瘤声像图特征比较
良性
恶性 边缘 光整 不整 内回声 均匀 不均匀
三、M型诊断法
M型超声诊断的原理与B型相同。在B型图像上任意取一声束取样线，声束穿越的心脏各层组织界面随着心脏有规律地收缩和舒张而得到有节律性反射光点，并随水平扫描而形成相应的动态曲线，称为M型超声心动图。
四、多普勒诊断法
用于临床诊断的超声多普勒仪器大致可分为三类，即连续波多普勒血流仪，脉冲多普勒血流仪和彩色多普勒血流成像仪。
（一）多普勒效应
多普勒效应是自然界普遍存在的一种效应,如火车鸣笛—火车与人之间发生相对运动，即产生了频率的移动，称为频移现象，这种频移现象就是多普勒效应造成的。
（二）超声与运动血流的作用
入射超声进入人体后，只要被测目标是运动的，回声又足够大，都可能发生多普勒效应。心壁、腱索、瓣膜、及血管壁等运动速度较低，产生的多普勒频移较小，信号无效。只有血液内红细胞的运动，方可产生有效的多普勒信号。
（三）人体血液流动的特点
雷诺氏实验证明人体血液流动有两种基本状态：层流和湍流。
（四）超声多普勒血流频谱
计算机将血流信号进行快速傅里叶变换处理为血流频谱，可以从多普勒血流频谱上得到许多有用的血液动力学资料。
1．可求心动周期上任一时刻的血流速度。
2．可辨别血流方向，以判断血流方向及有无分流及返流。
3．判断取样容积区域的血流性质，判断是湍流还是层流。
4．可以求得动脉射血时间长短，血流速度上升或下降的快慢，来估计心功能正常与否。
第二节 超声诊断学的内容和特点
一、超声诊断学主要内容有以下几个方面：
1．超声诊断是以形态学为依据的，因此它的基础是病理解剖学形态改变及由此而产生后方回声 可增强 可有衰减 周围组织改变 无 可有 转移 无 可有
的组织的声学变化。超声检查可获得各脏器断面图像，此即为诊断的形态学基础，能够对病变进行定位以及定性诊断。
2．功能性检测。超声图像可显示由于脏器、组织的生理变化而出现的相应规律性变化。多普勒超声可显示心脏及其他脏器血管的血流变化，以判断其功能状况。
超声诊断的特点，是所获得的图像反映的是介质中力学性质的差异，与其他方法所获信息不同。对人体软组织有良好的分辨能力，有利于识别生物组织的微小病变。另外超声信息的显示方法有多种形式，可获得多方面的信息。
二、超声诊断有以下优点：
1．无创检查。
2．.图像接近解剖结构。
3．可实时动态观察。
4．可多切面扫查。
5．.可反复多次检查。
第三节 心脏病超声诊断
一、超声显示技术分类
（一）M型超声心动图（ME）和二维超声心动图（2DE）
可显示心脏结构的形态、肌壁薄厚、腔室大小、排列关系、心内缺损畸形、室壁运动等。常用于诊断心肌病、瓣膜病、心包病、心脏肿瘤、冠心病和各种先天性心脏病。
（二）声学造影（C-Echo）
为在血液中注入声阻抗不同的物质，使血流产生回声，借以观察血流途径、方向的技术。用于诊断心内分流、计算左室容量、评价左心功能、判定心肌缺血和心肌存活性等。
（三）多普勒超声心动图（D-Echo）
包括脉冲多普勒频谱显示、连续波多普勒频谱显示、彩色多普勒血流显像、组织多普勒显像。是无创性直接显示心血管内血流信息的最佳技术，目前是心脏大血管疾病首选的影像学检查方法。
（四）组织定征检查
1．视频分析法：根据图像的灰阶分析心脏结构的组织性质。
2．射频分析法：以背向散射积分值的周期性变化鉴别心肌缺血、心肌顿抑和心肌坏死。
3．声学定量法：实时测定心输出量及射血分数。
4．彩色动力壁运动分析诊断局部室壁运动异常。
二、正常心脏大血管超声表现
（一）M型超声心动图 胸骨旁左心室断面有4组波群，为心底波群、二尖瓣前叶波群、二尖瓣前、后叶波群、心室波群。
（二）二维超声心动图
1．胸骨旁左心长轴切面 显示主动脉根部、左室流入道和流出道。由浅至深依次显示为右室前壁、右室腔、主动脉根部前壁及与其相连续的室间隔、主动脉根部及主动脉瓣、左室腔、主动脉根部后壁及与其相连续的二尖瓣前叶、左房、左房与左室后壁。
2．短轴切面
主动脉根部水平短轴切面：是显示大动脉关系和右室状态的重要断面。断面中心为主动脉窦部横断面，中间显示三个纤细的瓣叶回声。瓣开放时呈类圆形，关闭时呈“Y”形线。主动脉前为右室流出道，右侧为三尖瓣，右后为右心房，左后为左心房。
二尖瓣水平左室短轴切面：前方为弯月形的右室腔横断面，中间为圆形的左室腔。正常时，左室壁呈幅度一致、均匀对称的向心性收缩运动。二尖瓣在心腔中心偏后，瓣开放时呈类圆形，关闭时呈“一”形线。
3．四腔心断面 图像中间为房、室间隔，其两侧为左、右心房和左、右心室，房室之间为二、三尖瓣。
（三）多普勒超声心动图
1．脉冲多普勒血流频谱 主动脉血流频谱速度最高，呈窄频带三角形，肺动脉速度低于主动脉，呈窄频带圆顶形。二尖瓣口血流频谱呈类似M的双峰形，第一峰E峰高于第二峰A峰。三尖瓣呈窄频带中空状。
2．彩色多普勒超声心动图（CDFI） 除主动脉有轻度湍流外，各部位血流均为层流。速度型CDFI显示单色、周边渐暗、基本充盈瓣口及心腔的片状显色区。TTE四腔心断面二、三尖瓣血流回声呈红色，五腔心断面主动脉血流回声及大动脉短轴中肺动脉血流回声呈蓝色。
三、异常超声心动图
（一）二尖瓣狭窄
单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病（风心病）的40%。近年来随着我国医疗条件的改善及人民生活水平的提高，风心病二尖瓣狭窄的发病率有逐年下降之趋势。
【病理生理】
二尖瓣叶不同程度的增厚、瓣交界粘连，开放受限造成瓣口狭窄；可累及腱索及乳头肌，使其增粗、融合及缩短。单纯二尖瓣狭窄分为两型：隔膜型与漏斗型。
正常二尖瓣口面积为4.0~6.0cm2。当瓣口面积减至1.5~2.0cm2（轻度狭窄）时，左心房内的血液淤滞，左房与左室间的舒张期跨瓣压力阶差增高。当瓣口面积小于1.5 cm2（中度狭窄），甚至小于1.0 cm2（重度狭窄）时，左房室跨瓣压差可明显升高，引起左房扩张，肺循环阻力增加，产生肺循环高压；右室负荷加重，导致右室扩大、肥厚，终至右心衰竭。左心房和右心室增大为二尖瓣狭窄的基本征象。
【超声心动图表现】
1．M型超声心动图 可见二尖瓣前叶呈城墙样改变，射血分数斜率明显减低；二尖瓣
前叶与后叶呈同向运动即平行上移，是诊断二尖瓣狭窄的重要征象；左心房、右心室扩大。
2．二维超声心动图 可见在舒张期二尖瓣开放受限；瓣叶增厚、钙化，呈圆顶状；瓣下腱索增粗、短缩及融合；胸骨旁左心室短轴切面可见二尖瓣口面积减小，呈“鱼口状”，并可直接测量二尖瓣口面积。
3．多普勒超声心动图 可在二尖瓣口检出舒张期高速射流；可对有效二尖瓣口面积进行实时测量并对其狭窄程度给予评价；彩色多普勒超声心动图技术可用于评价二、三尖瓣返流。
（二）二尖瓣关闭不全
风心病二尖瓣关闭不全常合并二尖瓣狭窄，而单纯二尖瓣关闭不全少见。
【病理生理】
受累瓣叶与融合、缩短的乳头肌、腱索之间的粘连，致使瓣膜不能正常关闭。
当左室收缩时，因二尖瓣不能完全关闭，部分血液返流入左心房，使左心房扩大，压力升高，久之产生肺淤血。由于左心房同时接受来自肺循环的回流血和来自左心室的返流血，使左心房的压力显著升高，可形成“巨大”的左心房。
【超声心动图表现】
1．M型超声心动图 收缩期二尖瓣呈“吊床样改变”，是二尖瓣脱垂的表现。
2．二维超声心动图 二尖瓣叶增厚、钙化，收缩期闭合不拢；左心房及左心室增大。
3．多普勒超声心动图 左心房内出现收缩期射流；彩色多普勒超声心动图可直接显示收缩期左心房内源于二尖瓣口的五彩镶嵌的返流束，并可测得返流程度。
（三）房间隔缺损 房间隔缺损分为原发孔和继发孔型。
【血流动力学改变】
早期左房压高于右房压，血流通过缺损由左向右分流。右心容量负荷增大，使右房、右室增大，肺动脉增粗，久之形成肺动脉动力性高压。
晚期肺小动脉内膜增生、中层增厚、管腔狭小、出力增大、右心压力与左心相等或大于左心，因此产生右向左分流。
【超声心动图表现】
1．二维超声心动图 一般于心尖四腔心、大血管短轴切面及剑下四腔心观察。
1） 直接征象：房间隔回声局部或全部中断，断端回声增强，摆动度较大。
确定房缺的位置，大小。
2） 间接征象：右房、右室增大。右室流出道增宽、肺动脉增粗，博得增强。三尖瓣环扩大，三尖瓣活动幅度增大。
2．多普勒表现 彩色多普勒超声心动图：左、右房血流相连续，一束宽大的红色血流束穿过房间隔，严重的肺动脉高压可见房水平双向分流或右向左分流。
（四）室间隔缺损
室间隔缺分为膜部、漏斗部、肌部缺损。
【血流动力学改变】
正常生理情况下，左室收缩压高于右室，当有室间隔时，左室的血流经室间隔处进入右室，通过肺循环进入左房。由此，左房、左室、右室增大，肺循环血流增多。后期，肺循环阻力进一步增加，右室压力随之增高，当右室压力大于左室时，出现右向左分流。
【超声心动图表现】
1．二维超声心动图：于左室长轴切面、心尖四腔心切面，大血管短轴切面可见室间隔回声中断，断端回声增强，左房、室增大。
2．多普勒超声检查
彩色多普勒血流显像可直观地观察到分流血流。缺损较小，左向右分流时，室间隔的右室面可见红五彩穿隔分流血流束。缺损较大时，或左右室压力接近时，分流束为暗红色，当有右向左分流时，可见右向左的蓝色分流血流。大的室间隔缺损，彩色的分流束基本呈层流状态，左向右分流呈纯红色，左向右分流呈纯蓝色。
（五）动脉导管未闭
胎儿期连接肺动脉（或左肺动脉）与降主动脉，由于肺无呼吸作用，血液从上腔静脉依次经右心房、右心室、肺动脉、降主动脉供应下肢及躯干的血供。婴儿出生后，开始呼吸，肺膨胀，肺循环阻力下降。肺循环建立，血液自右心依次流经肺动脉、肺血管床、肺静脉至左心，此时血流不再流经动脉导管，导管关闭。部分病人，导管不能闭合，形成动脉导管未闭，仍有血流从主动脉分流到肺动脉，称动脉导管未闭，分管型、漏斗型、窗型。
【血流动力学】
主动脉压收缩，舒张期均高于肺动脉，血液在收缩及舒张期均向肺动脉分流，导致左心容量负荷加重，引流量与左、右心压差及导管的粗细有关。压差越大，引流量越大，管径越粗，分流量越大。
【超声心动图表现】
1．显示未闭的动脉导管
一般于心底大血管短轴切面或肺动脉长轴，观察降主动脉与肺动脉根部或左肺动脉根部之间可见一条无回声通道。见左房、左室增大、肺动脉主干及分支均扩大。后期肺高压形成，右心系统增大。
2．多普勒超声心动图表现
彩色多普勒：可探查到从降主动脉经导管进入肺动脉的红色为主的五彩镶嵌彩色血流束。
（六）法洛四联症
【病理生理】
主要病理改变：主动脉增宽前移骑跨于室间隔上，室缺、肺动脉狭窄、右心室肥大。
血流动力学改变：法乐四联症的室间隔缺损较大，使左、右室和主动脉的压力接近，与肺动脉的狭窄有关，狭窄越重，右室射血阻力越大，使向左分流的血增多，造成体循环缺氧、肺动脉血流减少，从而引起发绀、红细胞增多等一系列变化。
【超声心动图表现】
1．畸形的表现
1） 室间隔回声连续中断，一般缺损较大，室间隔的断端与主动脉前壁回声不在同一水平。
2） 主动脉前壁强回声前移，主动脉骑跨于室间隔之上。
3） 肺动脉狭窄：肺动脉瓣增厚，回声增强，瓣膜开放受限。可见右室流出道肥厚大、右室流出道管径狭窄。
4） 右室腔增大，室壁肥厚。
2．多普勒超声表现
可观察到心室水平右向左分流或以右向左分流为主的双向分流；并可探及肺动脉腔内收缩期呈五彩镶嵌样的血流信号。
第四节 肝脏疾病的超声诊断
一、正常肝脏声像图
肝脏在膈顶部向下至肝门的横切面呈楔形。右叶大而厚，为楔底，钝圆。左叶小而薄，为楔尖。肝膈面包膜光滑呈纤细的强回声，顶部膈肌呈粗带状强回声。肝左叶边缘锐利左下缘角在35～45度之间,右下缘稍钝圆，在80度角以内。肝实质显示中等回声，光点稀疏、细微、分布均匀，肝内管道系统走行正常，清晰（图4-3-1a、b）。
(图4-3-1a) 正常肝实质回声 (图4-3-1b)门脉左支声像图
门静脉主干在中线偏右显示。向左出现左干各支，转向右显示右干各支。
肝静脉走行与门静脉相反，由肝周边汇合成三个主支进人下腔静脉。肝静脉与门静脉走行呈双手十指交叉状，如肝静脉为长轴，门静脉则为横断或为相反，（图4-3-2a、b）。
(图4-3-2a) 肝静脉声像图 (图4-3-2b) 肝静脉血流图
胆管系统 在肝内与门静脉走行基本一致，其管腔细小，左右肝管在肝门横沟处汇合成肝总管在肝动脉的右侧，门静脉前方，肝十二指肠韧带右缘下行与胆囊管汇合成胆总管。
肝动脉位于门静脉左的前方，起源于腹主动脉第一分支腹腔动脉，在腹主动脉长轴切面上，可见腹腔动脉是由腹主动脉前壁发生的。
二、原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，常发生于中壮年男性。
常分三型:①块状型:瘤体直径>5cm，②结节型:瘤结节直径不超过 5cm，可单个结节，但多数为多结节。常伴有明显肝硬变。③弥漫型:癌组织弥漫分布于整个肝脏一般较小，从米粒至绿豆、黄豆大小。
【声像表现】
1．高回声结节 病变区回声高于周围肝组织，形成高回声团块，边缘不整齐内部回声不均匀，周围有一近似无回声的暗环称为声晕（图4-3-3）。
2．低回声结节 病变区回声较周围肝组织低，病变一般较小，呈圆形或类圆形，境界较清晰与周围肝组织分界明显，边缘较整齐，内部回声较均匀。
3．等回声结节 病变区回声与周围肝组织相似、仔细多方向扫察能找到病变区与肝组织间的隐约分界线。
4．混合型表现为病变区高回声中杂有不规则无回声、低回声等。
5．当肝内发生癌肿时，常可确察到周围肝组织结构内继发性声像图表现。
1）较大原发病灶周围的散在结节状回声。这类散在结节状回声--卫星结节，常是肝实质内癌转移的一种征象。
2）病变区血管的改变，病变周围的肝静脉和门静脉可受压中断和移位。当病变增大时，血管回声形成一条半环状管形无回声带,紧紧包围在病变图像的边缘。
（图4-3-3） 肝癌
3）血管内癌栓。
门静脉癌栓：门静脉癌栓可呈现在门静脉内回声增强的结节,也可充满整个门静脉。门静脉内径明显增宽。
6．彩色多普勒声像表现
在肝癌内部及周边可见丰富彩色血流，PV可见高速动脉血流，收缩期峰值流速大于50cm/s，RI>0.6。
三、海绵状血管瘤
为扩张的血窦组成，大小不一，之间为纤维组织间隔。可有血栓形成，瘤体内常见散在的纤维瘢痕组织。
【声像表现】
1．直径在3cm左右的多呈高回声或筛网状结构，边界清楚，多无声晕；小的呈均匀低回声，边界清楚，内可见血管断面回声。5cm以上的海绵状血管瘤一般为混合性回声，边界清楚，内可见血窦形成的无回声区，钙化组织则为强回声伴声影（图4-3-4a、b)。
2．彩色多普勒 血管瘤内部因血流缓慢故不易显示彩色血流，有时可探及少许点状、短线状静脉及动脉血流。
（图4-3-4a）高回声血管瘤 （图4-3-4b)低回声血管瘤
四、肝硬变
病理上表现为早期肝肿大，晚期肝缩小，包膜变厚呈结节状隆起，质硬，门静脉增宽、脾肿大。肝组织结构的改变和弥漫性结缔组织增生。
【声像表现】
1．肝脏失去正常形态，体积较小。
2．肝脏表面高低不平，有的呈锯齿状或凹凸状。
3．肝实质回声：①回声增强、增密，分布不均。②呈线状回声增强，可见短小粗线状增强回声。③呈网状强回声。④肝再生结节较大时，形成边缘清晰的低回声区。
4．门静脉系统：门静脉分支出现扭曲、变细和管壁回声增高。主干扩张超过1.3cm。
5．胆囊壁增厚：胆囊壁水肿严重者呈夹层，胆囊增大。
6．肝静脉变细，迂曲、僵直甚至因闭塞。
7．脾肿大：脾增大，包膜回声增粗、增高，脾实质回声增强。
8．脐静脉重新开放，可见自门静脉左干囊部向腹壁延伸的管状无回声区。
9．腹水：少量时，可在肝肾间隙探测到无回声区，大量腹水时显示为腹腔、盆腔大片无回声区，肠管漂浮在其中。
第五节 胆系疾病的超声诊断
一、正常胆系声像图
（一）胆囊
正常胆囊的超声测量长
（图4-3-5）正常胆囊声像图
（二）胆管
超声可显示左右肝管，内径多在2mm以内。超声显像可以将肝外胆管划分为上下两段，上段自肝门发出与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行，并延伸进入胰头背外侧。管壁为强回声，光滑整齐，管内为无回声，正常胆总管直径6～8mm。
二、常见胆囊疾病的超声诊断
（一）胆囊结石
按结石的主要化学成分，通常可以分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类。胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常为单发。混合性结石常为多发, 颗粒较小,相互堆彻成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒。胆囊
结石往往合并胆囊炎。
【声像表现】
1．典型胆囊结石的超声特征有：胆囊内有一个或多个形态稳定的强回声光团、光斑或弧形强光带，后方伴声影，强回声随体位改变而改变。
2．不典型的胆囊结石图像：
1） 胆囊内充满结石 胆囊呈团块状实体回声，胆囊内透声区消失，仅能看到胆囊前壁呈弧形光带，其后拖有较宽的声影带。
2） 泥沙样结石 胆囊内细小的强回声光点群，后方伴声影，此时可变动体位仔细观察有无颗粒移动。
3） 胆囊壁内结石 胆囊壁增厚，其内多见强回声斑，其后出现间隔相等，逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“慧星尾征”，改变体位时不移动。
（二）黄疸的鉴别诊断
由于超声显像可清晰地显示胆囊、左右肝管、肝总管、胆总管，所以超声检查已成为目前公认的黄疸鉴别诊断的重要方法之一，其准确率达96%以上，且具有无创、简便、易行、安全、可靠的优点。超声在黄疸的鉴别诊断方面，主要解决以下3个方面的问题：
1．肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸的鉴别 胆道系统扩张是诊断阻塞性黄疸的敏感指标。肝内胆管内径大于3mm，肝外胆管上段内径大于7mm，则证明有阻塞性黄疸。
2．梗阻部位的判断 其准确率可达94.4%。一般认为胆总管扩张是下端梗阻的可靠佐证；若肝外胆管不扩张，而肝内胆管扩张，或左、右肝管的一支扩张，则提示上端肝门部梗阻；若胆总管和胆囊均扩张则符合下端梗阻；若胆囊不大，则为上端梗阻；若胆囊与胆总管的张力处于矛盾状态，则提示胆囊颈部梗阻或胆囊本身病变；若胆总管及胰管双扩张，则提示阻塞部位在Vater壶腹部。
3．梗阻病因的诊断 肝外阻塞性黄疸的病因中90%以上是由胆管结石、胆管癌及胰头部肿瘤所致。因此，病因诊断主要是结石与肿瘤鉴别。一般结石多为不规则强回声团块，其后伴声影，与胆管壁分界清楚；肿瘤多为低回声或等回声团，其后无声影，与胆管壁分界不清。
第六节 胰腺疾病的超声诊断
一、正常胰腺声像图
正常胰腺位于肠系膜上动脉、静脉及脾静脉的前方，长轴切面呈蝌蚪形、哑铃形或腊肠形，边界光滑整齐，胰头稍膨大，呈椭圆形，左下方突出呈“锄头”状为钩突。顺胰头斜向前上方突然变窄为胰颈部。向左延伸绕过第1~2腰椎，在腹主动脉前方为胰体。继续向左延伸，胰腺逐渐变细，直至脾门为胰尾部。胰腺实质呈中等均匀细小的回声光点，多数比肝脏回声稍强。胰腺头、体、尾前后径测值约为3、2和2cm。在胰头和体部，其内有时可见主胰管，宽度不超过2mm。
二、急性胰腺炎
急性胰腺炎随着病程进展，可出现水肿、出血、坏死和化脓等不同变化。一般将急性胰腺炎分为急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎，两种类型是同一病变的不同阶段，前者可发展为后。水肿型的病变程度较轻，胰腺一部分或全部呈轻度肿胀、充血、水肿，质地较硬。出血坏死型部分或大部分胰腺组织发生缺血、坏死，并有不同程度出血。
胰腺炎如继发感染可发展为胰腺及其周围的脓肿，弥漫性腹膜炎或败血症，病程迁延可形成胰腺假性囊肿。
【声像表现】
1．胰腺弥漫性肿大，边缘回声异常，肿大的胰腺界限不清，边缘模糊。
2．胰腺内部回声
急性炎症早期，由于充血水肿明显，胰腺内部回声减低，有时近似无回声，后方回声增强。随着病情进展，有出血及坏死出现时，胰腺呈弥漫性散在分布的低回声，内有不规则高回声光点、光斑。严重的出血可在病灶部位显示相应的不规则无回声区。
3．胰腺周围及其他部位间接声像改变
1）胰腺周围积液或腹水，在相应部位出现液性暗区。
2）胆道系统 约60％的急性胰腺炎由胆道结石引起，该类病人可在胆囊或胆道内显示结石回声。如因胰头水肿而致胆管受压，可显示胆总管轻度或中度扩张。
三、胰腺癌
常发生在胰头部，癌肿多向表面隆起，与周围胰腺组织分界不清。胰管被阻塞时，浸润至胆总管至胆总管扩张。胰体癌常浸包绕邻近血管。
【声像表现】
1．胰腺呈局限性增大、形态不规则，肿块边界不清，向周围组织侵润。
2．肿块内部多呈低回声，不均匀，后方呈实性衰减。少部肿块呈分布不均的粗大不规则形光斑、光团（图4-3-6a、b）。
（图4-3-6a）胰腺增大 （图4-3-6b）胰腺增大
3．胆管、胰管梗阻、扩张。
4．肿瘤生长较大时，邻近血管可产生受压现象。下腔静脉、门静脉及肠系膜上静脉均可受胰头部癌肿压迫使内腔变窄，胰尾癌肿可压迫脾静脉、肠系膜上动脉及腹主动脉。
5．胰腺癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。
第七节 泌尿系统疾病的超声诊断
一、正常肾脏声像图 正常肾脏冠状切面呈蚕豆形，轮廓线光滑、明亮。肾皮质呈均匀的低回声，肾椎体为三角形或圆形，呈放射状排列在肾集合系统的周围，呈弱回声。肾集合系统包括肾盂、肾盏、血管和脂肪组织，表现为椭圆形高回声区，位于肾中央，其宽度约占整个肾脏前后径的1/2~1/3。肾集合管系统内有时可见少量液性暗区，但一般宽度不超过1cm。肾脏在肾门部位的横断面呈马蹄形，包围于肾集合系统周围，可显示肾血管图像。肾脏正常测量值为：长径10~12cm，宽度5~6cm，厚度3~4cm。
二、正常膀胱声像图 正常充盈的膀胱，其内部为均匀的无回声暗区，膀胱壁为明亮光滑的回声带，其横切面呈圆形、椭圆形或四方形，纵切面呈三角形。男性膀胱后壁稍向后突，女性膀胱因子宫的压迫可稍向前凸。
三、正常前列腺声像图 前列腺呈栗形，内腺呈低回声，外腺呈高回声，正常前列腺的宽径、长径、厚径大致分别为4、3、2cm。
四、肾积水 肾积水是指尿路梗阻导致肾盂和肾盏扩张，重者伴有肾实质的萎缩，可因多种因素引起。根据其声像图表现可将其分为以下3种情况：
1．轻度肾积水 肾外形及肾实质一般无变化，仅表现为肾集合系统分离，呈窄带状或扁卵圆形液性暗区，前后径约2~3cm。
2．中度肾积水 肾体积轻度增大，肾窦扩大呈“手套状”或“烟斗状”无回声暗区，前后径3~4cm。
3．重度肾积水 肾脏体积明显增大，形态失常，肾实质明显变薄，整个肾脏呈调色蝶状或相互连通的多房囊性液性暗区结构，无回声暗区
五、肾结石 声像表现为：
1．肾窦内点状或团块状强回声，强回声后方伴有声影（图4-3-7a、b）。
2．肾结石引起肾盂肾盏梗阻时，表现为肾窦分离（肾积水）。
（图4-3-7a）肾窦内强回声 （图4-3-7b）强回声后方伴有声影
六、肾癌 肾癌早期呈圆形，瘤体增大后形态不规则。瘤体无被膜组织，但周围被压迫的肾脏实质与纤维组织形成假性包膜，但病变发展瘤体增大后多伴有出血、坏死、纤维化和
钙化。其声像表现为：
1．肾脏形态异常 肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形，局部肾包膜隆起，肾脏体积可明显增大。
2．肿瘤结节或团块部位肾实质回声异常，可为高回声、等回声或混合回声，其内的无回声与肿瘤内部出血、坏死、液化有关。
3．肿瘤侵犯肾窦及肾周，引起其回声改变。
5．肾细胞癌沿肾静脉扩散引起肾静脉、下腔静脉瘤栓和阻塞。亦可发生肾门淋巴结和腹膜后淋巴结转移，出现相应征象。
6．彩色多普勒血流检查肿瘤周围血管弯曲、绕行，呈抱球样表现。肿瘤内血管血流信号可丰富。
七、膀胱肿瘤癌 其声像表现为：
膀胱壁局限性增厚，或有突向腔内的不规则肿块，内部回声可均匀或不均匀，肿块后方无声影。彩色多普勒检查肿物内可探及彩色血流（图4-3-8a、b）。部分肿瘤可见肿瘤的蒂，多粗而短，或呈宽基底并浸润膀胱壁。
（图4-3-8a）膀胱肿瘤乳头状突起 （图4-3-8b）肿块内彩色血流丰富
八、前列腺增生 增生部位以尿道周围的移行区，内腺区域为主，形成单个或多个腺瘤样结节，由于内腺增生，从而挤压外腺和后叶。其声像表现为：
1．前列腺各径线增大，尤以前后径明显，外形呈球状或椭圆形，包膜线回声连续性好，且光滑整齐、完整。
2．前列腺内腺外腺比例失调，内腺明显增大，外腺受压萎缩（图4-3-9）。内腺可出现大小不等、等回声的增生结节。
（图4-3-9）前列腺增生（经腹壁检查）
3．前列腺尿道局部狭窄，但内壁光滑。
4．彩色多普勒声象图 前列腺增生时，其内彩色血流分布略丰富，多集中在内腺区域，有时在增生的结节旁测及动脉血流信号。
第八节 妇产科疾病的超声诊断
超声检查可了解子宫和卵巢的大小、位置、形态以及是否有发育异常；诊断子宫及卵巢的占位性病变；确定节育环的存在与位置；判断盆腔肿块的物理性质及其来源；并可引导穿刺进行诊断与治疗；还可用于评价胎儿发育情况，检测胎儿是否有畸形等。因此超声检查是妇产科疾病诊断的不可缺少的手段之一。经阴道超声不需要充盈膀胱，且不受肥胖的限制，可清晰地显示盆腔脏器的声像图，尤其是对于子宫内膜和卵巢疾病的诊断有重要的临床价值。
一、妇科超声检查
1．正常子宫与卵巢声像图
子宫位于充盈的膀胱之后，纵切面呈倒置的梨形，横切面呈椭圆形，轮廓清晰，被膜光滑，子宫肌层呈均匀的弱回声，宫腔呈一线状强回声。正常子宫长约5.5~7.5cm，宽4.5~5.5cm，厚3~4cm。子宫的大小个体差异很大，经产妇可略有增加，绝经期子宫萎缩变小。卵巢在子宫横切面上位于子宫两侧，大小约4cm*3cm*1cm，呈圆形或卵圆形，内部呈均匀的低回声。
2．子宫肌瘤 是妇科常见的良性肿瘤，根据肿瘤所在的位置可分为黏膜下、肌壁间和浆膜下肌瘤。其声像图特征为：①子宫增大，形态不规则，增大程度与肌瘤大的位置和数目有关；②肌瘤结节一般为圆形低回声或等回声团块，少数可呈现为旋涡状或条纹状结构，其后壁回声衰减；③子宫内膜移位、变形；④较大的肌瘤可使膀胱受压移位变形；⑤子宫肿瘤变性的声囊性变，病变区则出现相应的弱回声或无回声暗区，其后回声增强；若肌瘤发生钙化，则可形成强回声光环或弧形强光带，其后有声影。
3．卵巢肿瘤 卵巢囊性肿瘤是妇科常见肿瘤，其中浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和皮样囊肿最为常见。其声像图特征为：①浆液性囊腺瘤：多为双侧，直径一般为5-10cm，单房或多房，壁薄光滑，内为无回声暗区，后壁回声增强。其内亦可见细小或粗大的大小不一乳头状光团结构和局限性光斑突向囊内，可见砂样钙化小体。②黏液性囊腺瘤：瘤体呈椭圆形或圆形无回声区，体积较大，内径多在10cm以上，边缘光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀性增厚，其内可见线状的间隔光带，呈多房结构。③皮样囊肿（囊性畸胎瘤）：声像图表现较复杂，可呈囊性、实质性及混合性，以混合性最为多见，囊内呈均质密集光点回声，并伴有强光点，形成“星花状”，加压光点有浮动感。混合性病灶内，上层呈强回声光团，系油脂和毛发组成，下层为无回声暗区，两者之间有分界面，加压时上层强回声光团有浮动感，其后有声影，形成所谓的“冰山顶征”。
二、产科超声检查
1．早孕 宫腔内发现妊娠囊可确诊为宫内早孕。一般妊娠第5周在声像图上即可观察到妊娠囊。妊娠第6周的超声检出率为100%，此时妊娠囊的平均直径为1.5cm，声像图上妊娠囊呈圆形或椭圆形环状结构，其内为无回声液性暗区。妊娠第7周，在妊娠囊内可见胚芽的点状强回声。第8周可见原始心血管搏动。第9周开始出现胎体轮廓，第12周可显示成形的胎儿，并观察到抬头的圆环状回声。如在妊娠第7周末未见胚芽回声，第8周末无原始心血管搏动，均属异常。
2．先兆流产 ①胎囊下移，靠近子宫颈口；②胎囊变形不规则，萎缩；③绒毛蜕膜区反应薄而回声低，说明绒毛血运不佳；④胎囊大于10mm时，双蜕膜囊征消失；⑤两次超声检查间隔10-14天，测量胎囊或头臂长度无增长，或胎囊明显小于孕周；⑥出现双胎囊样结构。上述6项中同时出现3项阳性，其预测准确率为100%。
3．胎儿畸形 其发生以中枢神经系统的缺陷最为常见，约占胎儿畸形的60%-70%。
1）无脑儿：①多方位切面，胎头圆形光环缺如；②胎儿颈部出现“鱼头”样或钩状结构强回声；③胎儿头部找不到正常脑组织及脑室图像；④常伴有羊水过多或脊柱裂畸形。
2）脑积水：①双顶径明显大于孕龄胎儿；②头周径明显大于腹周径；③颅内正常结构消失，代之以广泛的或分隔的液性暗区；④脑实质变薄，中线结构变细、不全或弯曲，漂浮于积水中；⑤合并其他畸形和羊水过多。
3）脊柱裂：①纵切面扫查脊柱某段平行光带变宽，不规则，突出或者成角；②横切面扫查是判断有无异常的关键切面，正常横切面可见脊柱的三个骨化中心呈“品”字排列，若呈“V”或“U”字形缺损、突出、脱失、结构紊乱或者变形即可诊断。
第三章 超声检查
概 论
超声学是一门集医学、声学、电子工程技术为一体的综合性学科，随着电子技术的发展，其在医学方面的应用日益广泛，在现代临床领域中已占领重要地位。
第一节 超声诊断原理及各型临床应用
一、A型诊断法
A型超声诊断法又称为示波法。当声束在人体组织中传播遇到两层不同阻抗的临近介质界面时，在该界面上就产生反射（回声），每遇到一个界面就产生出回声，并在示波屏幕上以波的形式显示出来。此法已淘汰。
二、B型诊断法
（一）工作原理
与A型基本相同，都是应用回声原理作诊断，即发射脉冲超声进入人体，然后接收各层组织界面的回声作为诊断的依据，不同的是B型是辉度调制显示，光点的亮度代表回声强度，并构成二维切面声像图。医生根据声像图的形态作诊断。
（二）命名
按回声强度命名：强回声、高回声、低回声（弱回声）、无回声。
按回声形态命名：光点、光团、光斑、光带。
按回声特征命名：牛眼状、靶环状、驼峰状、网格状、蜂窝状等。
（三）诊断基础
分析超声图像应从以下方面进行：
1．外形
2．边界回声
3．内部回声
正常人体软组织的回声强度：骨骼＞筋膜＞肾窦＞胎盘＞胰腺＞肝脏＞脾脏＞肾皮质＞皮下脂肪＞肾髓质＞脑＞静脉血＞胆液及尿液。
病理组织的回声强度：结石或钙化＞纤维组织＞脂肪＞平滑肌＞淋巴结＞囊液及渗出液。
器官及肿块的内部回声由其内部结构的反射及微细结构的散射而来。光点的粗细及多少大致可相对地反映组织微细结构的情况。内部回声的均匀性因组织器官的不同而有很大差别。良性肿瘤一般均匀，恶性肿瘤一般不均匀，胚胎性肿瘤常不均匀，组织发生局部出血、液化、坏死、纤维化时，也可产生不均匀回声。
4．血管分布及其血流参数
5．后方回声
6．毗邻关系
7．活动度及活动规律
8．生理功能
表4-3-1 良、恶性肿瘤声像图特征比较
良性
恶性 边缘 光整 不整 内回声 均匀 不均匀
三、M型诊断法
M型超声诊断的原理与B型相同。在B型图像上任意取一声束取样线，声束穿越的心脏各层组织界面随着心脏有规律地收缩和舒张而得到有节律性反射光点，并随水平扫描而形成相应的动态曲线，称为M型超声心动图。
四、多普勒诊断法
用于临床诊断的超声多普勒仪器大致可分为三类，即连续波多普勒血流仪，脉冲多普勒血流仪和彩色多普勒血流成像仪。
（一）多普勒效应
多普勒效应是自然界普遍存在的一种效应,如火车鸣笛—火车与人之间发生相对运动，即产生了频率的移动，称为频移现象，这种频移现象就是多普勒效应造成的。
（二）超声与运动血流的作用
入射超声进入人体后，只要被测目标是运动的，回声又足够大，都可能发生多普勒效应。心壁、腱索、瓣膜、及血管壁等运动速度较低，产生的多普勒频移较小，信号无效。只有血液内红细胞的运动，方可产生有效的多普勒信号。
（三）人体血液流动的特点
雷诺氏实验证明人体血液流动有两种基本状态：层流和湍流。
（四）超声多普勒血流频谱
计算机将血流信号进行快速傅里叶变换处理为血流频谱，可以从多普勒血流频谱上得到许多有用的血液动力学资料。
1．可求心动周期上任一时刻的血流速度。
2．可辨别血流方向，以判断血流方向及有无分流及返流。
3．判断取样容积区域的血流性质，判断是湍流还是层流。
4．可以求得动脉射血时间长短，血流速度上升或下降的快慢，来估计心功能正常与否。
第二节 超声诊断学的内容和特点
一、超声诊断学主要内容有以下几个方面：
1．超声诊断是以形态学为依据的，因此它的基础是病理解剖学形态改变及由此而产生后方回声 可增强 可有衰减 周围组织改变 无 可有 转移 无 可有
的组织的声学变化。超声检查可获得各脏器断面图像，此即为诊断的形态学基础，能够对病变进行定位以及定性诊断。
2．功能性检测。超声图像可显示由于脏器、组织的生理变化而出现的相应规律性变化。多普勒超声可显示心脏及其他脏器血管的血流变化，以判断其功能状况。
超声诊断的特点，是所获得的图像反映的是介质中力学性质的差异，与其他方法所获信息不同。对人体软组织有良好的分辨能力，有利于识别生物组织的微小病变。另外超声信息的显示方法有多种形式，可获得多方面的信息。
二、超声诊断有以下优点：
1．无创检查。
2．.图像接近解剖结构。
3．可实时动态观察。
4．可多切面扫查。
5．.可反复多次检查。
第三节 心脏病超声诊断
一、超声显示技术分类
（一）M型超声心动图（ME）和二维超声心动图（2DE）
可显示心脏结构的形态、肌壁薄厚、腔室大小、排列关系、心内缺损畸形、室壁运动等。常用于诊断心肌病、瓣膜病、心包病、心脏肿瘤、冠心病和各种先天性心脏病。
（二）声学造影（C-Echo）
为在血液中注入声阻抗不同的物质，使血流产生回声，借以观察血流途径、方向的技术。用于诊断心内分流、计算左室容量、评价左心功能、判定心肌缺血和心肌存活性等。
（三）多普勒超声心动图（D-Echo）
包括脉冲多普勒频谱显示、连续波多普勒频谱显示、彩色多普勒血流显像、组织多普勒显像。是无创性直接显示心血管内血流信息的最佳技术，目前是心脏大血管疾病首选的影像学检查方法。
（四）组织定征检查
1．视频分析法：根据图像的灰阶分析心脏结构的组织性质。
2．射频分析法：以背向散射积分值的周期性变化鉴别心肌缺血、心肌顿抑和心肌坏死。
3．声学定量法：实时测定心输出量及射血分数。
4．彩色动力壁运动分析诊断局部室壁运动异常。
二、正常心脏大血管超声表现
（一）M型超声心动图 胸骨旁左心室断面有4组波群，为心底波群、二尖瓣前叶波群、二尖瓣前、后叶波群、心室波群。
（二）二维超声心动图
1．胸骨旁左心长轴切面 显示主动脉根部、左室流入道和流出道。由浅至深依次显示为右室前壁、右室腔、主动脉根部前壁及与其相连续的室间隔、主动脉根部及主动脉瓣、左室腔、主动脉根部后壁及与其相连续的二尖瓣前叶、左房、左房与左室后壁。
2．短轴切面
主动脉根部水平短轴切面：是显示大动脉关系和右室状态的重要断面。断面中心为主动脉窦部横断面，中间显示三个纤细的瓣叶回声。瓣开放时呈类圆形，关闭时呈“Y”形线。主动脉前为右室流出道，右侧为三尖瓣，右后为右心房，左后为左心房。
二尖瓣水平左室短轴切面：前方为弯月形的右室腔横断面，中间为圆形的左室腔。正常时，左室壁呈幅度一致、均匀对称的向心性收缩运动。二尖瓣在心腔中心偏后，瓣开放时呈类圆形，关闭时呈“一”形线。
3．四腔心断面 图像中间为房、室间隔，其两侧为左、右心房和左、右心室，房室之间为二、三尖瓣。
（三）多普勒超声心动图
1．脉冲多普勒血流频谱 主动脉血流频谱速度最高，呈窄频带三角形，肺动脉速度低于主动脉，呈窄频带圆顶形。二尖瓣口血流频谱呈类似M的双峰形，第一峰E峰高于第二峰A峰。三尖瓣呈窄频带中空状。
2．彩色多普勒超声心动图（CDFI） 除主动脉有轻度湍流外，各部位血流均为层流。速度型CDFI显示单色、周边渐暗、基本充盈瓣口及心腔的片状显色区。TTE四腔心断面二、三尖瓣血流回声呈红色，五腔心断面主动脉血流回声及大动脉短轴中肺动脉血流回声呈蓝色。
三、异常超声心动图
（一）二尖瓣狭窄
单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病（风心病）的40%。近年来随着我国医疗条件的改善及人民生活水平的提高，风心病二尖瓣狭窄的发病率有逐年下降之趋势。
【病理生理】
二尖瓣叶不同程度的增厚、瓣交界粘连，开放受限造成瓣口狭窄；可累及腱索及乳头肌，使其增粗、融合及缩短。单纯二尖瓣狭窄分为两型：隔膜型与漏斗型。
正常二尖瓣口面积为4.0~6.0cm2。当瓣口面积减至1.5~2.0cm2（轻度狭窄）时，左心房内的血液淤滞，左房与左室间的舒张期跨瓣压力阶差增高。当瓣口面积小于1.5 cm2（中度狭窄），甚至小于1.0 cm2（重度狭窄）时，左房室跨瓣压差可明显升高，引起左房扩张，肺循环阻力增加，产生肺循环高压；右室负荷加重，导致右室扩大、肥厚，终至右心衰竭。左心房和右心室增大为二尖瓣狭窄的基本征象。
【超声心动图表现】
1．M型超声心动图 可见二尖瓣前叶呈城墙样改变，射血分数斜率明显减低；二尖瓣
前叶与后叶呈同向运动即平行上移，是诊断二尖瓣狭窄的重要征象；左心房、右心室扩大。
2．二维超声心动图 可见在舒张期二尖瓣开放受限；瓣叶增厚、钙化，呈圆顶状；瓣下腱索增粗、短缩及融合；胸骨旁左心室短轴切面可见二尖瓣口面积减小，呈“鱼口状”，并可直接测量二尖瓣口面积。
3．多普勒超声心动图 可在二尖瓣口检出舒张期高速射流；可对有效二尖瓣口面积进行实时测量并对其狭窄程度给予评价；彩色多普勒超声心动图技术可用于评价二、三尖瓣返流。
（二）二尖瓣关闭不全
风心病二尖瓣关闭不全常合并二尖瓣狭窄，而单纯二尖瓣关闭不全少见。
【病理生理】
受累瓣叶与融合、缩短的乳头肌、腱索之间的粘连，致使瓣膜不能正常关闭。
当左室收缩时，因二尖瓣不能完全关闭，部分血液返流入左心房，使左心房扩大，压力升高，久之产生肺淤血。由于左心房同时接受来自肺循环的回流血和来自左心室的返流血，使左心房的压力显著升高，可形成“巨大”的左心房。
【超声心动图表现】
1．M型超声心动图 收缩期二尖瓣呈“吊床样改变”，是二尖瓣脱垂的表现。
2．二维超声心动图 二尖瓣叶增厚、钙化，收缩期闭合不拢；左心房及左心室增大。
3．多普勒超声心动图 左心房内出现收缩期射流；彩色多普勒超声心动图可直接显示收缩期左心房内源于二尖瓣口的五彩镶嵌的返流束，并可测得返流程度。
（三）房间隔缺损 房间隔缺损分为原发孔和继发孔型。
【血流动力学改变】
早期左房压高于右房压，血流通过缺损由左向右分流。右心容量负荷增大，使右房、右室增大，肺动脉增粗，久之形成肺动脉动力性高压。
晚期肺小动脉内膜增生、中层增厚、管腔狭小、出力增大、右心压力与左心相等或大于左心，因此产生右向左分流。
【超声心动图表现】
1．二维超声心动图 一般于心尖四腔心、大血管短轴切面及剑下四腔心观察。
1） 直接征象：房间隔回声局部或全部中断，断端回声增强，摆动度较大。
确定房缺的位置，大小。
2） 间接征象：右房、右室增大。右室流出道增宽、肺动脉增粗，博得增强。三尖瓣环扩大，三尖瓣活动幅度增大。
2．多普勒表现 彩色多普勒超声心动图：左、右房血流相连续，一束宽大的红色血流束穿过房间隔，严重的肺动脉高压可见房水平双向分流或右向左分流。
（四）室间隔缺损
室间隔缺分为膜部、漏斗部、肌部缺损。
【血流动力学改变】
正常生理情况下，左室收缩压高于右室，当有室间隔时，左室的血流经室间隔处进入右室，通过肺循环进入左房。由此，左房、左室、右室增大，肺循环血流增多。后期，肺循环阻力进一步增加，右室压力随之增高，当右室压力大于左室时，出现右向左分流。
【超声心动图表现】
1．二维超声心动图：于左室长轴切面、心尖四腔心切面，大血管短轴切面可见室间隔回声中断，断端回声增强，左房、室增大。
2．多普勒超声检查
彩色多普勒血流显像可直观地观察到分流血流。缺损较小，左向右分流时，室间隔的右室面可见红五彩穿隔分流血流束。缺损较大时，或左右室压力接近时，分流束为暗红色，当有右向左分流时，可见右向左的蓝色分流血流。大的室间隔缺损，彩色的分流束基本呈层流状态，左向右分流呈纯红色，左向右分流呈纯蓝色。
（五）动脉导管未闭
胎儿期连接肺动脉（或左肺动脉）与降主动脉，由于肺无呼吸作用，血液从上腔静脉依次经右心房、右心室、肺动脉、降主动脉供应下肢及躯干的血供。婴儿出生后，开始呼吸，肺膨胀，肺循环阻力下降。肺循环建立，血液自右心依次流经肺动脉、肺血管床、肺静脉至左心，此时血流不再流经动脉导管，导管关闭。部分病人，导管不能闭合，形成动脉导管未闭，仍有血流从主动脉分流到肺动脉，称动脉导管未闭，分管型、漏斗型、窗型。
【血流动力学】
主动脉压收缩，舒张期均高于肺动脉，血液在收缩及舒张期均向肺动脉分流，导致左心容量负荷加重，引流量与左、右心压差及导管的粗细有关。压差越大，引流量越大，管径越粗，分流量越大。
【超声心动图表现】
1．显示未闭的动脉导管
一般于心底大血管短轴切面或肺动脉长轴，观察降主动脉与肺动脉根部或左肺动脉根部之间可见一条无回声通道。见左房、左室增大、肺动脉主干及分支均扩大。后期肺高压形成，右心系统增大。
2．多普勒超声心动图表现
彩色多普勒：可探查到从降主动脉经导管进入肺动脉的红色为主的五彩镶嵌彩色血流束。
（六）法洛四联症
【病理生理】
主要病理改变：主动脉增宽前移骑跨于室间隔上，室缺、肺动脉狭窄、右心室肥大。
血流动力学改变：法乐四联症的室间隔缺损较大，使左、右室和主动脉的压力接近，与肺动脉的狭窄有关，狭窄越重，右室射血阻力越大，使向左分流的血增多，造成体循环缺氧、肺动脉血流减少，从而引起发绀、红细胞增多等一系列变化。
【超声心动图表现】
1．畸形的表现
1） 室间隔回声连续中断，一般缺损较大，室间隔的断端与主动脉前壁回声不在同一水平。
2） 主动脉前壁强回声前移，主动脉骑跨于室间隔之上。
3） 肺动脉狭窄：肺动脉瓣增厚，回声增强，瓣膜开放受限。可见右室流出道肥厚大、右室流出道管径狭窄。
4） 右室腔增大，室壁肥厚。
2．多普勒超声表现
可观察到心室水平右向左分流或以右向左分流为主的双向分流；并可探及肺动脉腔内收缩期呈五彩镶嵌样的血流信号。
第四节 肝脏疾病的超声诊断
一、正常肝脏声像图
肝脏在膈顶部向下至肝门的横切面呈楔形。右叶大而厚，为楔底，钝圆。左叶小而薄，为楔尖。肝膈面包膜光滑呈纤细的强回声，顶部膈肌呈粗带状强回声。肝左叶边缘锐利左下缘角在35～45度之间,右下缘稍钝圆，在80度角以内。肝实质显示中等回声，光点稀疏、细微、分布均匀，肝内管道系统走行正常，清晰（图4-3-1a、b）。
(图4-3-1a) 正常肝实质回声 (图4-3-1b)门脉左支声像图
门静脉主干在中线偏右显示。向左出现左干各支，转向右显示右干各支。
肝静脉走行与门静脉相反，由肝周边汇合成三个主支进人下腔静脉。肝静脉与门静脉走行呈双手十指交叉状，如肝静脉为长轴，门静脉则为横断或为相反，（图4-3-2a、b）。
(图4-3-2a) 肝静脉声像图 (图4-3-2b) 肝静脉血流图
胆管系统 在肝内与门静脉走行基本一致，其管腔细小，左右肝管在肝门横沟处汇合成肝总管在肝动脉的右侧，门静脉前方，肝十二指肠韧带右缘下行与胆囊管汇合成胆总管。
肝动脉位于门静脉左的前方，起源于腹主动脉第一分支腹腔动脉，在腹主动脉长轴切面上，可见腹腔动脉是由腹主动脉前壁发生的。
二、原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，常发生于中壮年男性。
常分三型:①块状型:瘤体直径>5cm，②结节型:瘤结节直径不超过 5cm，可单个结节，但多数为多结节。常伴有明显肝硬变。③弥漫型:癌组织弥漫分布于整个肝脏一般较小，从米粒至绿豆、黄豆大小。
【声像表现】
1．高回声结节 病变区回声高于周围肝组织，形成高回声团块，边缘不整齐内部回声不均匀，周围有一近似无回声的暗环称为声晕（图4-3-3）。
2．低回声结节 病变区回声较周围肝组织低，病变一般较小，呈圆形或类圆形，境界较清晰与周围肝组织分界明显，边缘较整齐，内部回声较均匀。
3．等回声结节 病变区回声与周围肝组织相似、仔细多方向扫察能找到病变区与肝组织间的隐约分界线。
4．混合型表现为病变区高回声中杂有不规则无回声、低回声等。
5．当肝内发生癌肿时，常可确察到周围肝组织结构内继发性声像图表现。
1）较大原发病灶周围的散在结节状回声。这类散在结节状回声--卫星结节，常是肝实质内癌转移的一种征象。
2）病变区血管的改变，病变周围的肝静脉和门静脉可受压中断和移位。当病变增大时，血管回声形成一条半环状管形无回声带,紧紧包围在病变图像的边缘。
（图4-3-3） 肝癌
3）血管内癌栓。
门静脉癌栓：门静脉癌栓可呈现在门静脉内回声增强的结节,也可充满整个门静脉。门静脉内径明显增宽。
6．彩色多普勒声像表现
在肝癌内部及周边可见丰富彩色血流，PV可见高速动脉血流，收缩期峰值流速大于50cm/s，RI>0.6。
三、海绵状血管瘤
为扩张的血窦组成，大小不一，之间为纤维组织间隔。可有血栓形成，瘤体内常见散在的纤维瘢痕组织。
【声像表现】
1．直径在3cm左右的多呈高回声或筛网状结构，边界清楚，多无声晕；小的呈均匀低回声，边界清楚，内可见血管断面回声。5cm以上的海绵状血管瘤一般为混合性回声，边界清楚，内可见血窦形成的无回声区，钙化组织则为强回声伴声影（图4-3-4a、b)。
2．彩色多普勒 血管瘤内部因血流缓慢故不易显示彩色血流，有时可探及少许点状、短线状静脉及动脉血流。
（图4-3-4a）高回声血管瘤 （图4-3-4b)低回声血管瘤
四、肝硬变
病理上表现为早期肝肿大，晚期肝缩小，包膜变厚呈结节状隆起，质硬，门静脉增宽、脾肿大。肝组织结构的改变和弥漫性结缔组织增生。
【声像表现】
1．肝脏失去正常形态，体积较小。
2．肝脏表面高低不平，有的呈锯齿状或凹凸状。
3．肝实质回声：①回声增强、增密，分布不均。②呈线状回声增强，可见短小粗线状增强回声。③呈网状强回声。④肝再生结节较大时，形成边缘清晰的低回声区。
4．门静脉系统：门静脉分支出现扭曲、变细和管壁回声增高。主干扩张超过1.3cm。
5．胆囊壁增厚：胆囊壁水肿严重者呈夹层，胆囊增大。
6．肝静脉变细，迂曲、僵直甚至因闭塞。
7．脾肿大：脾增大，包膜回声增粗、增高，脾实质回声增强。
8．脐静脉重新开放，可见自门静脉左干囊部向腹壁延伸的管状无回声区。
9．腹水：少量时，可在肝肾间隙探测到无回声区，大量腹水时显示为腹腔、盆腔大片无回声区，肠管漂浮在其中。
第五节 胆系疾病的超声诊断
一、正常胆系声像图
（一）胆囊
正常胆囊的超声测量长
（图4-3-5）正常胆囊声像图
（二）胆管
超声可显示左右肝管，内径多在2mm以内。超声显像可以将肝外胆管划分为上下两段，上段自肝门发出与门静脉伴行，下段与下腔静脉伴行，并延伸进入胰头背外侧。管壁为强回声，光滑整齐，管内为无回声，正常胆总管直径6～8mm。
二、常见胆囊疾病的超声诊断
（一）胆囊结石
按结石的主要化学成分，通常可以分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石三类。胆囊结石中以胆固醇结石和混合性结石多见。胆固醇结石多呈球形或椭圆形，常为单发。混合性结石常为多发, 颗粒较小,相互堆彻成多面体。单纯胆色素结石多呈泥沙样细小颗粒。胆囊
结石往往合并胆囊炎。
【声像表现】
1．典型胆囊结石的超声特征有：胆囊内有一个或多个形态稳定的强回声光团、光斑或弧形强光带，后方伴声影，强回声随体位改变而改变。
2．不典型的胆囊结石图像：
1） 胆囊内充满结石 胆囊呈团块状实体回声，胆囊内透声区消失，仅能看到胆囊前壁呈弧形光带，其后拖有较宽的声影带。
2） 泥沙样结石 胆囊内细小的强回声光点群，后方伴声影，此时可变动体位仔细观察有无颗粒移动。
3） 胆囊壁内结石 胆囊壁增厚，其内多见强回声斑，其后出现间隔相等，逐渐衰减的多次反射回声线段，形成“慧星尾征”，改变体位时不移动。
（二）黄疸的鉴别诊断
由于超声显像可清晰地显示胆囊、左右肝管、肝总管、胆总管，所以超声检查已成为目前公认的黄疸鉴别诊断的重要方法之一，其准确率达96%以上，且具有无创、简便、易行、安全、可靠的优点。超声在黄疸的鉴别诊断方面，主要解决以下3个方面的问题：
1．肝细胞性黄疸与阻塞性黄疸的鉴别 胆道系统扩张是诊断阻塞性黄疸的敏感指标。肝内胆管内径大于3mm，肝外胆管上段内径大于7mm，则证明有阻塞性黄疸。
2．梗阻部位的判断 其准确率可达94.4%。一般认为胆总管扩张是下端梗阻的可靠佐证；若肝外胆管不扩张，而肝内胆管扩张，或左、右肝管的一支扩张，则提示上端肝门部梗阻；若胆总管和胆囊均扩张则符合下端梗阻；若胆囊不大，则为上端梗阻；若胆囊与胆总管的张力处于矛盾状态，则提示胆囊颈部梗阻或胆囊本身病变；若胆总管及胰管双扩张，则提示阻塞部位在Vater壶腹部。
3．梗阻病因的诊断 肝外阻塞性黄疸的病因中90%以上是由胆管结石、胆管癌及胰头部肿瘤所致。因此，病因诊断主要是结石与肿瘤鉴别。一般结石多为不规则强回声团块，其后伴声影，与胆管壁分界清楚；肿瘤多为低回声或等回声团，其后无声影，与胆管壁分界不清。
第六节 胰腺疾病的超声诊断
一、正常胰腺声像图
正常胰腺位于肠系膜上动脉、静脉及脾静脉的前方，长轴切面呈蝌蚪形、哑铃形或腊肠形，边界光滑整齐，胰头稍膨大，呈椭圆形，左下方突出呈“锄头”状为钩突。顺胰头斜向前上方突然变窄为胰颈部。向左延伸绕过第1~2腰椎，在腹主动脉前方为胰体。继续向左延伸，胰腺逐渐变细，直至脾门为胰尾部。胰腺实质呈中等均匀细小的回声光点，多数比肝脏回声稍强。胰腺头、体、尾前后径测值约为3、2和2cm。在胰头和体部，其内有时可见主胰管，宽度不超过2mm。
二、急性胰腺炎
急性胰腺炎随着病程进展，可出现水肿、出血、坏死和化脓等不同变化。一般将急性胰腺炎分为急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎，两种类型是同一病变的不同阶段，前者可发展为后。水肿型的病变程度较轻，胰腺一部分或全部呈轻度肿胀、充血、水肿，质地较硬。出血坏死型部分或大部分胰腺组织发生缺血、坏死，并有不同程度出血。
胰腺炎如继发感染可发展为胰腺及其周围的脓肿，弥漫性腹膜炎或败血症，病程迁延可形成胰腺假性囊肿。
【声像表现】
1．胰腺弥漫性肿大，边缘回声异常，肿大的胰腺界限不清，边缘模糊。
2．胰腺内部回声
急性炎症早期，由于充血水肿明显，胰腺内部回声减低，有时近似无回声，后方回声增强。随着病情进展，有出血及坏死出现时，胰腺呈弥漫性散在分布的低回声，内有不规则高回声光点、光斑。严重的出血可在病灶部位显示相应的不规则无回声区。
3．胰腺周围及其他部位间接声像改变
1）胰腺周围积液或腹水，在相应部位出现液性暗区。
2）胆道系统 约60％的急性胰腺炎由胆道结石引起，该类病人可在胆囊或胆道内显示结石回声。如因胰头水肿而致胆管受压，可显示胆总管轻度或中度扩张。
三、胰腺癌
常发生在胰头部，癌肿多向表面隆起，与周围胰腺组织分界不清。胰管被阻塞时，浸润至胆总管至胆总管扩张。胰体癌常浸包绕邻近血管。
【声像表现】
1．胰腺呈局限性增大、形态不规则，肿块边界不清，向周围组织侵润。
2．肿块内部多呈低回声，不均匀，后方呈实性衰减。少部肿块呈分布不均的粗大不规则形光斑、光团（图4-3-6a、b）。
（图4-3-6a）胰腺增大 （图4-3-6b）胰腺增大
3．胆管、胰管梗阻、扩张。
4．肿瘤生长较大时，邻近血管可产生受压现象。下腔静脉、门静脉及肠系膜上静脉均可受胰头部癌肿压迫使内腔变窄，胰尾癌肿可压迫脾静脉、肠系膜上动脉及腹主动脉。
5．胰腺癌晚期，常有肝、周围淋巴结转移及腹水。
第七节 泌尿系统疾病的超声诊断
一、正常肾脏声像图 正常肾脏冠状切面呈蚕豆形，轮廓线光滑、明亮。肾皮质呈均匀的低回声，肾椎体为三角形或圆形，呈放射状排列在肾集合系统的周围，呈弱回声。肾集合系统包括肾盂、肾盏、血管和脂肪组织，表现为椭圆形高回声区，位于肾中央，其宽度约占整个肾脏前后径的1/2~1/3。肾集合管系统内有时可见少量液性暗区，但一般宽度不超过1cm。肾脏在肾门部位的横断面呈马蹄形，包围于肾集合系统周围，可显示肾血管图像。肾脏正常测量值为：长径10~12cm，宽度5~6cm，厚度3~4cm。
二、正常膀胱声像图 正常充盈的膀胱，其内部为均匀的无回声暗区，膀胱壁为明亮光滑的回声带，其横切面呈圆形、椭圆形或四方形，纵切面呈三角形。男性膀胱后壁稍向后突，女性膀胱因子宫的压迫可稍向前凸。
三、正常前列腺声像图 前列腺呈栗形，内腺呈低回声，外腺呈高回声，正常前列腺的宽径、长径、厚径大致分别为4、3、2cm。
四、肾积水 肾积水是指尿路梗阻导致肾盂和肾盏扩张，重者伴有肾实质的萎缩，可因多种因素引起。根据其声像图表现可将其分为以下3种情况：
1．轻度肾积水 肾外形及肾实质一般无变化，仅表现为肾集合系统分离，呈窄带状或扁卵圆形液性暗区，前后径约2~3cm。
2．中度肾积水 肾体积轻度增大，肾窦扩大呈“手套状”或“烟斗状”无回声暗区，前后径3~4cm。
3．重度肾积水 肾脏体积明显增大，形态失常，肾实质明显变薄，整个肾脏呈调色蝶状或相互连通的多房囊性液性暗区结构，无回声暗区
五、肾结石 声像表现为：
1．肾窦内点状或团块状强回声，强回声后方伴有声影（图4-3-7a、b）。
2．肾结石引起肾盂肾盏梗阻时，表现为肾窦分离（肾积水）。
（图4-3-7a）肾窦内强回声 （图4-3-7b）强回声后方伴有声影
六、肾癌 肾癌早期呈圆形，瘤体增大后形态不规则。瘤体无被膜组织，但周围被压迫的肾脏实质与纤维组织形成假性包膜，但病变发展瘤体增大后多伴有出血、坏死、纤维化和
钙化。其声像表现为：
1．肾脏形态异常 肿瘤呈圆形、椭圆形或不规则形，局部肾包膜隆起，肾脏体积可明显增大。
2．肿瘤结节或团块部位肾实质回声异常，可为高回声、等回声或混合回声，其内的无回声与肿瘤内部出血、坏死、液化有关。
3．肿瘤侵犯肾窦及肾周，引起其回声改变。
5．肾细胞癌沿肾静脉扩散引起肾静脉、下腔静脉瘤栓和阻塞。亦可发生肾门淋巴结和腹膜后淋巴结转移，出现相应征象。
6．彩色多普勒血流检查肿瘤周围血管弯曲、绕行，呈抱球样表现。肿瘤内血管血流信号可丰富。
七、膀胱肿瘤癌 其声像表现为：
膀胱壁局限性增厚，或有突向腔内的不规则肿块，内部回声可均匀或不均匀，肿块后方无声影。彩色多普勒检查肿物内可探及彩色血流（图4-3-8a、b）。部分肿瘤可见肿瘤的蒂，多粗而短，或呈宽基底并浸润膀胱壁。
（图4-3-8a）膀胱肿瘤乳头状突起 （图4-3-8b）肿块内彩色血流丰富
八、前列腺增生 增生部位以尿道周围的移行区，内腺区域为主，形成单个或多个腺瘤样结节，由于内腺增生，从而挤压外腺和后叶。其声像表现为：
1．前列腺各径线增大，尤以前后径明显，外形呈球状或椭圆形，包膜线回声连续性好，且光滑整齐、完整。
2．前列腺内腺外腺比例失调，内腺明显增大，外腺受压萎缩（图4-3-9）。内腺可出现大小不等、等回声的增生结节。
（图4-3-9）前列腺增生（经腹壁检查）
3．前列腺尿道局部狭窄，但内壁光滑。
4．彩色多普勒声象图 前列腺增生时，其内彩色血流分布略丰富，多集中在内腺区域，有时在增生的结节旁测及动脉血流信号。
第八节 妇产科疾病的超声诊断
超声检查可了解子宫和卵巢的大小、位置、形态以及是否有发育异常；诊断子宫及卵巢的占位性病变；确定节育环的存在与位置；判断盆腔肿块的物理性质及其来源；并可引导穿刺进行诊断与治疗；还可用于评价胎儿发育情况，检测胎儿是否有畸形等。因此超声检查是妇产科疾病诊断的不可缺少的手段之一。经阴道超声不需要充盈膀胱，且不受肥胖的限制，可清晰地显示盆腔脏器的声像图，尤其是对于子宫内膜和卵巢疾病的诊断有重要的临床价值。
一、妇科超声检查
1．正常子宫与卵巢声像图
子宫位于充盈的膀胱之后，纵切面呈倒置的梨形，横切面呈椭圆形，轮廓清晰，被膜光滑，子宫肌层呈均匀的弱回声，宫腔呈一线状强回声。正常子宫长约5.5~7.5cm，宽4.5~5.5cm，厚3~4cm。子宫的大小个体差异很大，经产妇可略有增加，绝经期子宫萎缩变小。卵巢在子宫横切面上位于子宫两侧，大小约4cm*3cm*1cm，呈圆形或卵圆形，内部呈均匀的低回声。
2．子宫肌瘤 是妇科常见的良性肿瘤，根据肿瘤所在的位置可分为黏膜下、肌壁间和浆膜下肌瘤。其声像图特征为：①子宫增大，形态不规则，增大程度与肌瘤大的位置和数目有关；②肌瘤结节一般为圆形低回声或等回声团块，少数可呈现为旋涡状或条纹状结构，其后壁回声衰减；③子宫内膜移位、变形；④较大的肌瘤可使膀胱受压移位变形；⑤子宫肿瘤变性的声囊性变，病变区则出现相应的弱回声或无回声暗区，其后回声增强；若肌瘤发生钙化，则可形成强回声光环或弧形强光带，其后有声影。
3．卵巢肿瘤 卵巢囊性肿瘤是妇科常见肿瘤，其中浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和皮样囊肿最为常见。其声像图特征为：①浆液性囊腺瘤：多为双侧，直径一般为5-10cm，单房或多房，壁薄光滑，内为无回声暗区，后壁回声增强。其内亦可见细小或粗大的大小不一乳头状光团结构和局限性光斑突向囊内，可见砂样钙化小体。②黏液性囊腺瘤：瘤体呈椭圆形或圆形无回声区，体积较大，内径多在10cm以上，边缘光滑，轮廓清晰，囊壁呈均匀性增厚，其内可见线状的间隔光带，呈多房结构。③皮样囊肿（囊性畸胎瘤）：声像图表现较复杂，可呈囊性、实质性及混合性，以混合性最为多见，囊内呈均质密集光点回声，并伴有强光点，形成“星花状”，加压光点有浮动感。混合性病灶内，上层呈强回声光团，系油脂和毛发组成，下层为无回声暗区，两者之间有分界面，加压时上层强回声光团有浮动感，其后有声影，形成所谓的“冰山顶征”。
二、产科超声检查
1．早孕 宫腔内发现妊娠囊可确诊为宫内早孕。一般妊娠第5周在声像图上即可观察到妊娠囊。妊娠第6周的超声检出率为100%，此时妊娠囊的平均直径为1.5cm，声像图上妊娠囊呈圆形或椭圆形环状结构，其内为无回声液性暗区。妊娠第7周，在妊娠囊内可见胚芽的点状强回声。第8周可见原始心血管搏动。第9周开始出现胎体轮廓，第12周可显示成形的胎儿，并观察到抬头的圆环状回声。如在妊娠第7周末未见胚芽回声，第8周末无原始心血管搏动，均属异常。
2．先兆流产 ①胎囊下移，靠近子宫颈口；②胎囊变形不规则，萎缩；③绒毛蜕膜区反应薄而回声低，说明绒毛血运不佳；④胎囊大于10mm时，双蜕膜囊征消失；⑤两次超声检查间隔10-14天，测量胎囊或头臂长度无增长，或胎囊明显小于孕周；⑥出现双胎囊样结构。上述6项中同时出现3项阳性，其预测准确率为100%。
3．胎儿畸形 其发生以中枢神经系统的缺陷最为常见，约占胎儿畸形的60%-70%。
1）无脑儿：①多方位切面，胎头圆形光环缺如；②胎儿颈部出现“鱼头”样或钩状结构强回声；③胎儿头部找不到正常脑组织及脑室图像；④常伴有羊水过多或脊柱裂畸形。
2）脑积水：①双顶径明显大于孕龄胎儿；②头周径明显大于腹周径；③颅内正常结构消失，代之以广泛的或分隔的液性暗区；④脑实质变薄，中线结构变细、不全或弯曲，漂浮于积水中；⑤合并其他畸形和羊水过多。
3）脊柱裂：①纵切面扫查脊柱某段平行光带变宽，不规则，突出或者成角；②横切面扫查是判断有无异常的关键切面，正常横切面可见脊柱的三个骨化中心呈“品”字排列，若呈“V”或“U”字形缺损、突出、脱失、结构紊乱或者变形即可诊断。