淄博市城镇医疗保险基本政策
主 要 内 容
第一部分 医疗保险概述
第二部分 淄博市医疗保险待遇
第三部分 定点管理
医疗保险概述
基本医疗保险的涵义
医疗保险的基本类型
基本医疗保险的特征
我市医疗保险简介
基本医疗保险的涵义
医疗保险的基本类型
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支； 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。 社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的
淄博市医疗保险事业处发展历程简介
淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。 淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄
政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
我市医疗保险体系构成
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务
为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用
对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费
负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理
负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
医疗保险最高支付限额
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。2013开始
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。
参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。 在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据
各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。
医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。
遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。
出院医保结算
参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金额。
异地或转外医院住院的几种常见类型
异地安置人员
转外就医人员
异地突发疾病人员
异地安置人员相关业务办理
到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。
在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。
异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联网结算。
转外就医人员相关业务办理
参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理）
各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。 异地突发疾病人员相关业务办理
参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构，同时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。
异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。
市外转诊转院待遇及业务办理
转外住院个人负担比例
转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负15%；非协议医院住院费用，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再按比例报销。
转外住院费用报销需要提供的资料
住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行卡复印件。
济南地区住院联网结算医院（21家）
1、省立医院（含东院）
2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）
3、省医学影像研究所
4、齐鲁医院
5、山东大学第二医院
6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）
7、山东省中医药大学第二附属医院
8、山东省千佛山医院
9、济南军区总医院
10、省交通医院
11、济南市中心医院
12、山东省肿瘤医院
13、省施尔明眼科医院
14、山东省胸科医院
15、山东省皮肤病医院
16、山东省精神卫生中心
17、济南市传染病医院
18、山东省眼科医院
19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）
20、山东红十字眼科医院
21、济南市明水眼科医院
济南地区住院联网医院结算流程
参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写《淄博市城镇基本医疗保险异地就医登记表》，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员为其打印《山东省异地就医备案表》，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结算。
济南地区住院联网医院报销比例
起付标准：
一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。
统筹基金支付比例：
城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；
退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。
城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57%
大额医疗救助金支付比例：
参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%
覆盖范围及基金筹资
本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹。
城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任何费用。
门诊统筹基本待遇
门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。
首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。
双向转诊制度
参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5个百分点。
门诊慢性病医疗待遇
慢性病鉴定
市直
参保人可登陆淄博人社局网站（http://sdzb.lss.gov.cn/）的下载中心，下载并填写《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或银行开户卡号（账号） ；住院病历复印件（A4纸） ，无住院病历的需提供：（1 ）近期二级以上医院诊断证明书；（2 ）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3 ）近期化验单或检查报告复印件。
区县 由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构 。 申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。
市直办理
（一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。
（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。
（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。
门诊慢性病签约医疗服务
城镇职工慢性病人
在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家
城乡居民慢性病人
在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家
选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。
病种限额管理
门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额为4000元；社区卫生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。
在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。
门诊慢性病社区就医优惠限额
第一类
★恶性肿瘤（白血病）、★尿毒症、★脏器官移植、 ★慢性病毒性肝炎、★再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征 9 种限额7000元
第二类
★ 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、★高血压Ⅲ 期（有心、脑、肾并发症之一者）、★类风湿病（活动期）、★肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、★脑出血（脑梗塞）恢复期、★冠心病、★阻塞性肺气肿、★结核病、★重性精神类疾病( 包含精神分裂症; 分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞) 、慢性心力衰竭、慢性房颤、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、 ★血友病、 ★癫痫、重症肌无力、白塞氏病、 ★儿童苯丙酮尿症。 限额4500元
超限额申请
1、门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药。
2、如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就
医，限额可提高至1.5万元。
3、1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。
门诊慢性病医疗费用结算管理
（一）门诊慢性病参保人市内就医
1、一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。
2、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点；2015年一类标准缴费参保居民按30％的比例直接补助，二类标准缴费参保居民按25％的比例直接补助，年底按照20％的比例实行二次补助。
门诊慢性病医疗费用结算管理
3、门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算；未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。
4、对协议服务单位推行人头付费结算办法。根据协议服务单位类别、签约人数、年龄、病种人均支出水平并结合提供的合理服务量等其他因素综合确定月度人头结算标准，医疗保险经办机构每月据此结算协议服务单位医疗费用。
门诊慢性病医疗费用结算管理
（二）门诊慢性病参保人市外就医
1、参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的，符合政策规定的医疗费用，按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别，先由参保人分别负担10%、15%；
2、到市外非协议医疗机构就医的，分别负担20%、30%；未办理转诊手续的，分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以补助。
门诊慢性病医疗费用结算管理
3、已办理异地安置手续的退休人员，如未办理慢性病确认手续的，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医购药时使用；如已办理慢性病确认手续的，个人账户资金不再划转给个人，其门诊慢性病就医购药按慢性病有关规定执行，凭定点医院门诊病历、发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡，每年年底到所属医疗保险经办机构结算医疗费用，其中患有恶性肿瘤、尿毒症或器官移植术后抗排异的慢性病参保人，其相关费用每季度凭相关资料报销一次。
淄博市医保医师培训
（二）
第一部分 住院医疗费用结算
第二部分 大病保险
第三部分 医疗康复管理
第一部分 提纲
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法
引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法
第二部分 大病保险
一、居民大病医保
1. 《淄博市城乡居民大病保险工作实施意见》（淄人社发〔2015〕34号） 依据：
2. 《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）
3. 《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社发〔2014〕48号）
居民大病医保
运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。
商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司
保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇。
居民大病医保
保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
居民大病医保
基金筹集和补偿比例
2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。
2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、
10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
居民大病医保
就医结算
一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。
居民大病医保
二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。
三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。
职工大病医保
一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。
职工大病医保
二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。
第三部分 医疗康复管理
一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知
（淄人社发〔2014〕49号）
二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字〔2014〕119号） 附件、表格、要求
1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》
2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》
3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》
4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》
5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》
一、医疗康复项目及限定支付范围（九类）
二、适用人群及条件
1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险
2、具有医疗康复价值
3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复
三、适用疾病范围
（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症
（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植
（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。
患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。
四、医疗康复期管理
（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用 。脑瘫肢体综合训练 （限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项 ）
（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。
（三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。
（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。
二 协议医疗康复机构管理
协议康复医疗机构应具备的条件
（一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议
（二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师
一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）
（三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%；
一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60% 。
协议医疗康复机构的管理
（一）实行协议管理
（二）合理治疗，合理收费
（三）康复备案
（四）按康复项目的限定支付范围上传费用
主 要 内 容
第一部分 定点协议管理
第二部分 定点机构信用档案管理
第三部分 医保医师
第四部分 违规实例
医保医师管理
相关文件：
1、鲁社保发〔2006〕20号
《山东省医疗保险定岗医师管理意见》
2、鲁人社发〔2011〕75号
《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》
3、淄劳社发〔2006〕131号
《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》
4、淄人社字〔2014〕330号
《关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通知》
医保医师申请条件：
（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；
（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；
（3）取得执业医师资格；
（4）具有医疗处方权；
（5）未发生过医疗事故；
（6）无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；
（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品及收取“回扣”、病人“红包”的行为； （8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
医保医师应履行的职责：
（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
劳动保障部门会同卫生部门对医保医师的医疗行为进行监督管理。医保医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消医保医师资格等处分，并向社会公布。
（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；
（2）将达不到住院标准的参保人员收住入住院的；
（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；
（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关收费规定而造成医疗保险基金损失的；
（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；
（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；
（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；
（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经查实的；
（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。
取消医保医师资格的：
1、被取消医保医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得医保医师资格。
2、连续两次被取消医保医师资格的，将永久性的被取消医保医师资格。
3、造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
医保医师信息化管理
医师信息化管理范围：定点医疗机构、定点零售药店
一、完善定点医疗机构医保医师基础信息
1、定点医疗机构如实填写《医保医师信息登记表》，由所属医疗保险经办机构审核；各区县医疗保险经办机构将审核后的《医保医师信息登记表》盖章后连同电子版报市医疗保险事业处。
2、医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带《执业医师执业证书》和《执业医师资格证书》原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续。
医保医师信息化管理
二、医保医师信息与相关医疗费用一并上传
1、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。
2、住院定点医疗机构在办理参保人住院登记时，应录入收住院医保医师编码。定点医疗机构每天生成医疗费用凭单时，应录入下达医嘱的医保医师编码。住院参保人每日生成的医疗费用凭单数量，根据当日为该参保人下达医嘱的医保医师数量确定，每个下达医嘱的医保医师应生成一张单独医疗费用凭单。有关费用无具体对应医师的，暂时记录到该参保人主管医保医师凭单中。录入的医保医师信息及相关医疗费用信息应每日一并上传至医疗保险经办机构。
医保医师信息化管理
3、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。
4、住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日早8时前应自动上传前一
天医疗费用，已上传的医疗费用信息不能删除，通过冲负凭单的方式调整费用，出院结算费用按照每日上传医疗费用合计计算。
医保医师信息化管理
三、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药
门诊慢性病签约药店应凭医保医师开具的电子处方，为慢性病人提供售药服务。慢性病人应在签约定点医院选择医保医师开具处方，医保医师应将开具的处方上传医保信息管理系统。门诊慢性病签约药店通过医保信息管理系统提取医保医师开具的电子处方，为参保人配药、结算。无医保医师上传的电子处方，发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。
门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药工作，设立一年过渡期。2016年1月1日前，所有门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药。
淄博市医保规定病种结算办法
一、据实结算病种种类及按病种付费的有关规定
冠状动脉球囊扩张及支架植入术、心脏导管射频消融术、心脏永久起搏器
安装术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、人工全髋（半髋）关节置换术、人工膝关节置换术、人工肩关节置换术。开颅手术、血管支架植入术、胆道支架植入术、食管支架植入术。
“按病种付费”分为医疗保险基金应支付额、参保人员自负额两部分。参保人费用结算仍按照“项目付费方式”进行，结算标准执行我市医疗保险的相关规定，对冠状动脉支架、人工心脏瓣膜等高值医用材料最高支付价格按照《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额》执行。参保人员自负额由参保人出院时直接向医院支付，医疗保险基金应支付额，由住院定点医疗机构向指定的医疗保险经办机构申请拨付。
二、恶性肿瘤结算办法的有关规定
参保人患恶性肿瘤在一级、二级和三级医院进行住院治疗的，按规定病种付费的结算办法进行结算。
恶性肿瘤治疗是指对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人实施手术或放疗、化疗治疗方式的总称，不在此范围的仍按结算办法规定进行结算。恶性肿瘤手术、化疗和或放疗的定额标准为：二级医院和三级专科医院为12000元，一级医院为7000元。
三、有关具体事宜
1、医院每月与医保经办机构进行费用结算时，按规定分别填写《恶性肿瘤按病种付费汇总表》、《据实结算类疾病费用汇总表》，并附每个规定病种结算参保人的手术记录，若恶性肿瘤放化疗的须另提供放化疗方案。由医疗保险经办机构核对治疗经过，对符合规定病种结算要求、手续齐全的方可按规定病种进行结算。
淄博市城镇医疗保险基本政策
主 要 内 容
第一部分 医疗保险概述
第二部分 淄博市医疗保险待遇
第三部分 定点管理
医疗保险概述
基本医疗保险的涵义
医疗保险的基本类型
基本医疗保险的特征
我市医疗保险简介
基本医疗保险的涵义
医疗保险的基本类型
医疗保险分为社会医疗保险和商业医疗保险两大类。
社会医疗保险是社会保险的一大分支，是整个社会保障体系的一个细小分支； 商业医疗保险是人身保险的一大分支，是整个商业保险的一个细小分支。 社会医疗保险和商业医疗保险的主要区别
基本医疗保险的特征
强制性、普遍性、互济性
属地管理：在当地参加，享受参保地的医保待遇
待遇均等性：医保待遇通常与工资水平、缴费水平无关，对于具备享受社会医疗保险待遇资格的劳动者而言，待遇的获得是平等的
淄博市医疗保险事业处发展历程简介
淄博市医疗保险事业处的前身是市公费医疗办公室，2003年7月正式挂牌成立。 淄博市医疗保险发展历程简介
2002年出台了《淄博市关于实行国家公务员医疗补助的意见》，以保证机关事业单位工作人员的医疗保障待遇不降低。
2004年出台了针对困难破产企业和职工的参保问题、个体经济组织、个体从业者的《淄博市人民政府办公厅关于建立城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（淄政办发[2004]27号）。
2006年出台了针对农民工的参保问题《淄博市人民政府办公厅关于解决农民工医疗保障问题的意见》（淄政办发[2006]69号）。
淄博市医疗保险发展历程简介
2007年9月，针对城镇居民医疗保险问题，淄博市人民政府出台了《淄博市城镇居民基本医疗保险办法（试行）》（淄政发[2007]73号）。
2007年12月，市政府出台了《淄博市城镇职工医疗保险市级统筹实施办法》（淄政发[2007]87号）。
2010年11月，市政府出台了《淄博市城镇基本医疗保险普通门诊统筹办法》(淄
政发〔2010〕97号)。
2013年10月，市政府出台了《淄博市人民政府关于印发淄博市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（淄政发[2013]33号）
我市医疗保险体系构成
主要职责
负责全市所有用人单位各类职工医疗保险业务
为参保职工建立医疗保险个人帐户并进行管理，审核拨付各项医疗费用
对老红军、二等乙级以上革命伤残军人及甲、乙类保健干部的医疗进行管理和审核兑付医疗费
负责城镇居民医疗待遇的审核、支付和医保卡的管理
负责医保基金的稽核和定点医疗机构的监督检查等
住院医疗费报销比例表（城镇职工）
住院医疗费报销比例表（城乡居民一类标准缴费）
相关政策调整
在实行基本药物制度的基层医疗卫生机构住院治疗的，城镇职工报销比例提高2个百分点；城镇居民报销比例由原来的75%提高到85%，起付标准及最高支付限额不变。
城镇居民连续缴费满5年后，住院报销比例提高1个百分点，满10年后提高2个百分点。
自2012年4月1日起实行
医疗保险最高支付限额
每个参保职工每个结算年度（1月1日至12月31日）医保统筹基金最高支付限额暂定为9万元；超过9万元以上、42万元以下的部分通过大额统筹基金解决。2013开始
参保城乡居民每年的医保统筹基金最高支付限额为20万元。
参保人在联网医院正常住院
参保人在本市医疗保险联网定点医院住院，持本人身份证及复印件、本人社保卡（医保卡），在办理住院手续2日内到所住医院的住院处办理联网审批登记手续，医院根据《淄博市基本医疗保险住院病种目录》对参保人的住院申请进行审核同意后，联网登记，住院处为其打印出《淄博市基本医疗保险住院登记告知单》，参保人在此表签字并按手印，于出院前交住院处。
参保人员因生育住院的相关审批
机关事业单位、个体工商户参保人因生育住院，应首先到医保处办理审批手续；企业职工生育住院发生费用由生育保险基金支付，医疗保险不予报销 。 在生育保险过渡期内发生的符合规定的生育费用，由基本医疗保险基金暂时予以垫付。
城镇基本医疗保险、工伤、生育住院费交叉报销的处理
参保人在出院结算时，医院能将不同险种的住院医疗费分别开具发票的，可根据
各险种的报销要求享受基本医疗保险、工伤保险、生育保险待遇。
医院不能将住院费分别开据发票的，可由参保人根据主治病种选择相应的经办机构（简称主办经办机构）办理报销手续。主办经办机构在审核报销本险种范围的医疗费的同时，将属于其他险种保险范围的医疗费提出书面审核意见，并提供相应的费用单据复印件作为报销其他险种医疗费的依据。
遇到参保人救治情况特别复杂的案例及其他类型的情况，可由各险种经办机构协商解决。
出院医保结算
参保病人出院时，在所在联网医院住院处办理报销结算手续，参保人只需缴纳自负医疗费金额。
异地或转外医院住院的几种常见类型
异地安置人员
转外就医人员
异地突发疾病人员
异地安置人员相关业务办理
到医保关系所在经办机构领取《淄博市异地定点就医管理登记表》，选择居住地的一级、二级、三级各一家当地医疗保险定点医院作为本人异地定点医院，报医保经办机构登记备案。
在本人选择的定点医院发生的住院费用可按淄博市医疗保险住院的相关规定拿回医保关系所在经办机构手工报销。
异地安置人员因疾病于参保地联网医院住院时，必须取消异地身份标志方可享受联网结算。
转外就医人员相关业务办理
参保人确因病情需要转往市外上级医院诊治时，需到有转诊资格的医院开取转诊证明，参保人持转诊证明和本人的身份证复印件到医保处的窗口办理转诊单。（淄博市中心医院、淄博市第三人民医院、淄博市第一医院、淄博矿业集团有限责任公司中心医院、中国人民解放军第一四八医院、淄博市中医医院、淄川区人民医院、临淄区人民医院、沂源县人民医院、桓台县人民医院、高青县人民医院，一年内同一疾病第二次转诊只需持身份证复印件到窗口办理）
各区县参保城镇居民需遵守当地医保经办机构相关规定办理转诊手续。 异地突发疾病人员相关业务办理
参保人员在异地突发疾病住院，应按照相关规定及时通知参保地医保经办机构，同时告之所住医院、科室、床位、病种，以便核查。
异地突发疾病人员医保待遇参照转外就医人员相关规定执行。参保人员异地就诊住院经核实不符合异地突发疾病条件、或非我市基本医疗保险住院规定病种住院的，其所发生的医药费用，医保基金一律不予以支付。
市外转诊转院待遇及业务办理
转外住院个人负担比例
转市外协议医院住院发生的医疗费用，职工个人先自负10%，居民先自负15%；非协议医院住院费用，职工个人先负担20%，居民先自负30%，剩余部分再按比例报销。
转外住院费用报销需要提供的资料
住院费用原始结算单据、转诊审批单、住院病历复印件、费用汇总明细、身份证复印件及本人银行卡复印件。
济南地区住院联网结算医院（21家）
1、省立医院（含东院）
2、省立医院西院（山东省耳鼻喉医院）
3、省医学影像研究所
4、齐鲁医院
5、山东大学第二医院
6、山东中医药大学附属医院（山东省中医院）
7、山东省中医药大学第二附属医院
8、山东省千佛山医院
9、济南军区总医院
10、省交通医院
11、济南市中心医院
12、山东省肿瘤医院
13、省施尔明眼科医院
14、山东省胸科医院
15、山东省皮肤病医院
16、山东省精神卫生中心
17、济南市传染病医院
18、山东省眼科医院
19、山东内分泌与糖尿病医院（山东省医院科学院糖尿病医院）
20、山东红十字眼科医院
21、济南市明水眼科医院
济南地区住院联网医院结算流程
参保患者需经本市公立二级以上医院同意，并填写《淄博市城镇基本医疗保险异地就医登记表》，持患者身份证复印件及登记表到市医保处业务大厅窗口办理，由工作人员为其打印《山东省异地就医备案表》，参保人到联网医院办理住院登记，出院时进行联网结算。
济南地区住院联网医院报销比例
起付标准：
一个医疗年度内首次住院为700元，第二次及以后为300元。
统筹基金支付比例：
城镇职工：在职职工个人负担28%，统筹基金支付72%；
退休人员个人负担23%，统筹基金支付77%。
城镇居民：个人负担43%，统筹基金支付57%
大额医疗救助金支付比例：
参保人员个人负担13%，大额医疗救助金支付87%
覆盖范围及基金筹资
本市行政区域内所有参加城镇基本医疗保险的职工、城镇居民均可参加城镇基本医疗保险门诊统筹。
城镇基本医疗保险参保人员享受门诊统筹所需资金从基本医疗保险基金直接划转，个人不需缴纳任何费用。
门诊统筹基本待遇
门诊医疗费用起付标准为50元，参保人本年度内门诊统筹基金最高支付限额为1200元，起付标准以上至最高支付限额以下部分由门诊统筹基金支付30%，剩余70%由本人现金自付，下年度二次报销20%。
首次参保人员自办理签约手续下月起享受门诊统筹医疗待遇，执行医疗待遇过渡期的参保人，应在过渡期满的下月起享受规定的门诊统筹医疗待遇。
双向转诊制度
参保人在签约医疗机构治疗未见好转的，经签约医疗机构同意转往协议医院住院治疗的，其住院医疗费用报销比例按二级、三级医院不同，分别提高5个、2个百分点；参保人经协议医院诊治后，根据病情需要，转回本人签约医疗机构继续治疗的，普通门诊统筹待遇报销比例提高10个百分点；住院报销比例提高5个百分点。
门诊慢性病医疗待遇
慢性病鉴定
市直
参保人可登陆淄博人社局网站（http://sdzb.lss.gov.cn/）的下载中心，下载并填写《淄博市基本医疗保险门诊慢性病资格申请表》，持本人身份证复印件；社保卡号或银行开户卡号（账号） ；住院病历复印件（A4纸） ，无住院病历的需提供：（1 ）近期二级以上医院诊断证明书；（2 ）两年内连续治疗的门诊病历复印件；（3 ）近期化验单或检查报告复印件。
区县 由各区县医保经办机构负责组织、管理，详情请咨询当地医保经办机构 。 申报人自鉴定合格并签约之日起开始享受门诊慢性病补助待遇。
市直办理
（一）市直参保人到淄博广电医院办理鉴定手续。经慢性病鉴定专家鉴定符合条件的，由医保处为其建立病历档案并打印《淄博市门诊慢性病鉴定结论表》。鉴定费、工本费由个人承担。
（二）申请增加门诊慢性病病种数量的，按上述要求提供的材料提供新增加门诊慢性病病种材料。
（三）取得门诊慢性病资格的参保人连续3年内慢性病医疗费用未达到起付标准的，应到所属医疗保险经办机构办理慢性病资格复核，复核合格的，可继续享受慢性病待遇；恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、脏器官移植不设资格复核期限。
门诊慢性病签约医疗服务
城镇职工慢性病人
在社区卫生服务机构、门诊、零售药店和医院各选一家
城乡居民慢性病人
在社区卫生服务机构、门诊和医院各选一家
选择的社区卫生服务机构应与门诊统筹签约社区卫生服务机构一致。门诊慢性病参保人一年内不得更换签约协议服务单位，需要变更下一年度协议服务单位的，应予当年第四季度向医疗保险经办机构提出书面申请后予以变更。签约协议服务单位变更后，应携带原签约协议服务单位的门诊慢性病参保人档案，交至变更后的签约协议服务单位保管。
病种限额管理
门诊和零售药店年度发生的医药费用累加计算限额为4000元；社区卫生服务机构年度限额按慢性病社区就医优惠限额规定执行。年内超出限额部分，医保统筹基金不予补助。
在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。
门诊慢性病社区就医优惠限额
第一类
★恶性肿瘤（白血病）、★尿毒症、★脏器官移植、 ★慢性病毒性肝炎、★再生障碍性贫血、肝硬化、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、骨髓增生异常综合征 9 种限额7000元
第二类
★ 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）、★高血压Ⅲ 期（有心、脑、肾并发症之一者）、★类风湿病（活动期）、★肺源性心脏病（出现右心室衰竭）、★脑出血（脑梗塞）恢复期、★冠心病、★阻塞性肺气肿、★结核病、★重性精神类疾病( 包含精神分裂症; 分裂情感性障碍；偏执性精神病；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞) 、慢性心力衰竭、慢性房颤、心肌病（原发性）、消化性溃疡、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、白细胞减少症、血小板减少性紫癜、甲亢性心脏病、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、 ★血友病、 ★癫痫、重症肌无力、白塞氏病、 ★儿童苯丙酮尿症。 限额4500元
超限额申请
1、门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药。
2、如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就
医，限额可提高至1.5万元。
3、1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。
门诊慢性病医疗费用结算管理
（一）门诊慢性病参保人市内就医
1、一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。
2、参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金按30%的比例直接补助，年底实行二次补助，在职职工二次补助比例上限为40%，退休人员上限为50%，建国前参加工作老工人二次补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点；2015年一类标准缴费参保居民按30％的比例直接补助，二类标准缴费参保居民按25％的比例直接补助，年底按照20％的比例实行二次补助。
门诊慢性病医疗费用结算管理
3、门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算；未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。
4、对协议服务单位推行人头付费结算办法。根据协议服务单位类别、签约人数、年龄、病种人均支出水平并结合提供的合理服务量等其他因素综合确定月度人头结算标准，医疗保险经办机构每月据此结算协议服务单位医疗费用。
门诊慢性病医疗费用结算管理
（二）门诊慢性病参保人市外就医
1、参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的，符合政策规定的医疗费用，按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别，先由参保人分别负担10%、15%；
2、到市外非协议医疗机构就医的，分别负担20%、30%；未办理转诊手续的，分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以补助。
门诊慢性病医疗费用结算管理
3、已办理异地安置手续的退休人员，如未办理慢性病确认手续的，经本人申请，可以将个人账户资金划转给个人，供门诊就医购药时使用；如已办理慢性病确认手续的，个人账户资金不再划转给个人，其门诊慢性病就医购药按慢性病有关规定执行，凭定点医院门诊病历、发票、费用明细清单、异地备案手续复印件和社会保障卡，每年年底到所属医疗保险经办机构结算医疗费用，其中患有恶性肿瘤、尿毒症或器官移植术后抗排异的慢性病参保人，其相关费用每季度凭相关资料报销一次。
淄博市医保医师培训
（二）
第一部分 住院医疗费用结算
第二部分 大病保险
第三部分 医疗康复管理
第一部分 提纲
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
强化措施 落实医疗费用总额控制计划
引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法
引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法
第二部分 大病保险
一、居民大病医保
1. 《淄博市城乡居民大病保险工作实施意见》（淄人社发〔2015〕34号） 依据：
2. 《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）
3. 《关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社发〔2014〕48号）
居民大病医保
运作模式：居民大病保险制度按省统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。
商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司
保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇。
居民大病医保
保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
居民大病医保
基金筹集和补偿比例
2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。
2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、
10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。
居民大病医保
就医结算
一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。
居民大病医保
二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。
三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。
职工大病医保
一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。
职工大病医保
二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。
第三部分 医疗康复管理
一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知
（淄人社发〔2014〕49号）
二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字〔2014〕119号） 附件、表格、要求
1、《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》
2、《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》
3、《淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书》
4、《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》
5、《淄博市基本医疗保险医疗康复记录表》
一、医疗康复项目及限定支付范围（九类）
二、适用人群及条件
1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险
2、具有医疗康复价值
3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复
三、适用疾病范围
（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症
（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植
（三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。
患其他疾病需医疗康复的，持由协议康复医疗机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。
四、医疗康复期管理
（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用 。脑瘫肢体综合训练 （限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项 ）
（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。
（三）因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。
（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。
二 协议医疗康复机构管理
协议康复医疗机构应具备的条件
（一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议
（二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师
一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）
（三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%；
一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80㎡，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60% 。
协议医疗康复机构的管理
（一）实行协议管理
（二）合理治疗，合理收费
（三）康复备案
（四）按康复项目的限定支付范围上传费用
主 要 内 容
第一部分 定点协议管理
第二部分 定点机构信用档案管理
第三部分 医保医师
第四部分 违规实例
医保医师管理
相关文件：
1、鲁社保发〔2006〕20号
《山东省医疗保险定岗医师管理意见》
2、鲁人社发〔2011〕75号
《关于建立全省城镇基本医疗保险定点医疗机构执业医师信用档案的意见》
3、淄劳社发〔2006〕131号
《淄博市医疗保险定岗医师管理暂行办法》
4、淄人社字〔2014〕330号
《关于实行基本医疗保险医保医师信息化管理有关问题的通知》
医保医师申请条件：
（1）熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准，坚持因病施治、合理用药的原则；
（2）本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构内的医师；
（3）取得执业医师资格；
（4）具有医疗处方权；
（5）未发生过医疗事故；
（6）无为个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为；
（7）无为厂家推销药品、医疗器械产品及收取“回扣”、病人“红包”的行为； （8）无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。
医保医师应履行的职责：
（1）熟练掌握基本医疗保险政策规定，自觉履行《医疗保险定点医疗机构协议》。 （2）认真核对参保人员身份，防止冒名就医、住院等现象。认真书写医疗文书，记录清晰、准确、完整。
（3）坚持“首诊”负责制，执行逐级转诊制度。
（4）坚持“因病施治”的原则，合理检查、合理治疗、合理用药。严格执行出院带药不超过两周量的给药原则。
（5）严格执行目录外检查治疗及用药的告知、签字同意制度。
劳动保障部门会同卫生部门对医保医师的医疗行为进行监督管理。医保医师出现下列行为之一的，视其情节轻重分别给予警告、暂停定岗医师服务、取消医保医师资格等处分，并向社会公布。
（1）不执行《淄博市基本医疗保险住院病种目录》，将目录外病种（如因交通肇事、酗酒、斗殴、自杀自残等致伤的）纳入医疗保险支付范围的；
（2）将达不到住院标准的参保人员收住入住院的；
（3）将非医疗保险基金支付范围的医疗费用，以及应由个人自付的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；
（4）采取虚开单据、伪造病历、延长住院时间、分解住院或其他手段骗取医疗保险基金的；
（5）不执行规定的医疗服务收费标准，以及违反物价管理有关收费规定而造成医疗保险基金损失的；
（6）不坚持因病施治，开大处方、滥检查，加重参保患者个人负担的；
（7）未按规定执行目录外药品、检查、治疗告知签字制度的；
（8）将本人的医保处方权签章转借他人使用的；
（9）拒绝或推诿收治本医疗机构收治范围的病人的；
（10）服务态度恶劣被参保患者投诉造成不良后果经查实的；
（11）其他违反医疗保险规定的违纪行为。
取消医保医师资格的：
1、被取消医保医师资格的医师，须经过专门的培训、学习和考核，一年后可再次获得医保医师资格。
2、连续两次被取消医保医师资格的，将永久性的被取消医保医师资格。
3、造成医疗保险基金损失的，由劳动保障部门负责追回经济损失；构成犯罪的，由司法机关依法追究其刑事责任。
医保医师信息化管理
医师信息化管理范围：定点医疗机构、定点零售药店
一、完善定点医疗机构医保医师基础信息
1、定点医疗机构如实填写《医保医师信息登记表》，由所属医疗保险经办机构审核；各区县医疗保险经办机构将审核后的《医保医师信息登记表》盖章后连同电子版报市医疗保险事业处。
2、医保医师信息需变更的，定点医疗机构携带《执业医师执业证书》和《执业医师资格证书》原件和复印件到所属医疗保险经办机构办理变更手续。
医保医师信息化管理
二、医保医师信息与相关医疗费用一并上传
1、医保医师增减或变更信息，定点医疗机构应通过医保接口将信息及时上传到医保信息管理系统。
2、住院定点医疗机构在办理参保人住院登记时，应录入收住院医保医师编码。定点医疗机构每天生成医疗费用凭单时，应录入下达医嘱的医保医师编码。住院参保人每日生成的医疗费用凭单数量，根据当日为该参保人下达医嘱的医保医师数量确定，每个下达医嘱的医保医师应生成一张单独医疗费用凭单。有关费用无具体对应医师的，暂时记录到该参保人主管医保医师凭单中。录入的医保医师信息及相关医疗费用信息应每日一并上传至医疗保险经办机构。
医保医师信息化管理
3、门诊慢性病和普通门诊统筹签约医疗机构在进行结算时，应录入医保医师编码，与相关医疗费用信息即时上传至医疗保险经办机构。
4、住院定点医疗机构住院医疗费用实行实时上传，每日早8时前应自动上传前一
天医疗费用，已上传的医疗费用信息不能删除，通过冲负凭单的方式调整费用，出院结算费用按照每日上传医疗费用合计计算。
医保医师信息化管理
三、门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药
门诊慢性病签约药店应凭医保医师开具的电子处方，为慢性病人提供售药服务。慢性病人应在签约定点医院选择医保医师开具处方，医保医师应将开具的处方上传医保信息管理系统。门诊慢性病签约药店通过医保信息管理系统提取医保医师开具的电子处方，为参保人配药、结算。无医保医师上传的电子处方，发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予结算。
门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药工作，设立一年过渡期。2016年1月1日前，所有门诊慢性病签约药店实行凭电子处方售药。
淄博市医保规定病种结算办法
一、据实结算病种种类及按病种付费的有关规定
冠状动脉球囊扩张及支架植入术、心脏导管射频消融术、心脏永久起搏器
安装术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、人工全髋（半髋）关节置换术、人工膝关节置换术、人工肩关节置换术。开颅手术、血管支架植入术、胆道支架植入术、食管支架植入术。
“按病种付费”分为医疗保险基金应支付额、参保人员自负额两部分。参保人费用结算仍按照“项目付费方式”进行，结算标准执行我市医疗保险的相关规定，对冠状动脉支架、人工心脏瓣膜等高值医用材料最高支付价格按照《淄博市基本医疗保险部分高值医用材料最高支付限额》执行。参保人员自负额由参保人出院时直接向医院支付，医疗保险基金应支付额，由住院定点医疗机构向指定的医疗保险经办机构申请拨付。
二、恶性肿瘤结算办法的有关规定
参保人患恶性肿瘤在一级、二级和三级医院进行住院治疗的，按规定病种付费的结算办法进行结算。
恶性肿瘤治疗是指对明确病理诊断为恶性肿瘤的病人实施手术或放疗、化疗治疗方式的总称，不在此范围的仍按结算办法规定进行结算。恶性肿瘤手术、化疗和或放疗的定额标准为：二级医院和三级专科医院为12000元，一级医院为7000元。
三、有关具体事宜
1、医院每月与医保经办机构进行费用结算时，按规定分别填写《恶性肿瘤按病种付费汇总表》、《据实结算类疾病费用汇总表》，并附每个规定病种结算参保人的手术记录，若恶性肿瘤放化疗的须另提供放化疗方案。由医疗保险经办机构核对治疗经过，对符合规定病种结算要求、手续齐全的方可按规定病种进行结算。