国家第一类疫苗免费接种
卡介苗预防接种前知情同意告知单
尊敬的各位家长：
请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生
后有无疾病或治疗史等，自愿选择并签字认可。
结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫
排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的
儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病
变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗
症的严重疾病。
一、 疫苗特性
卡介苗是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌悬液制成的减毒活疫苗。经过70余年
在世界各地的应用证明，它是预防和控制结核病的有效预防制剂之一，特别对结核性脑膜炎、
粟粒性结核有良好的预防效果。
二、 可能出现的接种反应
少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有
诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生播散性卡介菌病。
三、 接种剂量与接种途径
每次接种剂量为0.1ml，皮内注射。
四、 接种对象
新生儿及4周岁以内儿童，已接种过1剂卡介苗者无需再种。
五、 免疫程序
出生后接种1剂。对于出生时未能接种卡介苗的儿童，按照以下原则进行补种：
1、三月龄以下婴儿可直接接种卡介苗。
2、三月龄～三岁的儿童，结核菌素（PPD）试验结果为阴性的，可补种卡介苗。
3、四岁以上儿童（含四岁）不予补种卡介苗。
4、已经接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。
六、 禁忌症
1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3、发热者或类似感冒症状者。
4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。
5、患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、 接种前注意事项
l、凡是产妇有肝胆疾病史（单纯乙肝病毒携带者除外）、妊娠高血压史、产程中新生儿
有窒息史或其它异常情况的，新生儿应暂缓接种。
2、凡是属于早产儿、低体重新生儿、有维生素K缺乏症状、有先天性疾病、有免疫功
能缺陷症状、有器质性病变的新生儿，应暂缓接种。
八、 接种后注意事项
1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应立
即报告。
2、婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得太紧，防止因挤压造成窒息。
3、婴幼儿接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。
4、给婴儿喂奶的姿势要正确，不要让婴儿仰睡着吃奶。
5、喂奶后，应将婴儿竖抱并轻拍背部，排出胃内空气，不要让婴儿立刻仰睡。
6、请不要在婴幼儿睡觉的房间内抽烟。
7、婴幼儿睡觉时，最好有一个单独的婴儿床，尽量避免与成人睡一张床；
8、在冬季，婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、太紧，盖被子不要太厚重，不能用毛巾被或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉。
9、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。
九、类别及费用
本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。
我已认真阅读并知晓了相关告知内容等，决定自愿选择接种本疫苗 !
婴 幼 儿 姓 名：____________________ 儿童家长签字:____________________
询问诊医生签字：___________________ 日 期：____________________
__________ 接种单位
国家第一类疫苗免费接种
卡介苗预防接种前知情同意告知单
尊敬的各位家长：
请在疫苗接种前仔细阅读以下内容，如实向询问诊医生提供婴幼儿的健康状况，出生
后有无疾病或治疗史等，自愿选择并签字认可。
结核病是由结核杆菌引起的传染病。主要由肺结核排菌病人咳嗽、打喷嚏等，通过飞沫
排出结核菌。易感人群吸入带有结核菌的飞沫就可感染结核。缺乏对结核病特异性免疫力的
儿童一旦感染结核，结核菌可经血循环播散至全身。人体各组织器官均可感染、发生结核病
变，其中结核性脑膜炎、粟粒型结核是儿童结核中常见的类型，是儿童致死或残留明显后遗
症的严重疾病。
一、 疫苗特性
卡介苗是一种经过人工培养的无毒牛型结核杆菌悬液制成的减毒活疫苗。经过70余年
在世界各地的应用证明，它是预防和控制结核病的有效预防制剂之一，特别对结核性脑膜炎、
粟粒性结核有良好的预防效果。
二、 可能出现的接种反应
少数受种者可出现局部淋巴结肿，极少数出现局部淋巴结化脓、溃疡。极为罕见反应有
诱发瘢痕疙瘩、银屑病、过敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能发生播散性卡介菌病。
三、 接种剂量与接种途径
每次接种剂量为0.1ml，皮内注射。
四、 接种对象
新生儿及4周岁以内儿童，已接种过1剂卡介苗者无需再种。
五、 免疫程序
出生后接种1剂。对于出生时未能接种卡介苗的儿童，按照以下原则进行补种：
1、三月龄以下婴儿可直接接种卡介苗。
2、三月龄～三岁的儿童，结核菌素（PPD）试验结果为阴性的，可补种卡介苗。
3、四岁以上儿童（含四岁）不予补种卡介苗。
4、已经接种卡介苗的儿童，即使卡痕未形成也不再予以补种。
六、 禁忌症
1、已知对该疫苗的任何组分包括辅料及抗生素过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者。
3、发热者或类似感冒症状者。
4、免疫缺陷、免疫功能低下或正接受免疫抑制剂者。
5、患有癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
七、 接种前注意事项
l、凡是产妇有肝胆疾病史（单纯乙肝病毒携带者除外）、妊娠高血压史、产程中新生儿
有窒息史或其它异常情况的，新生儿应暂缓接种。
2、凡是属于早产儿、低体重新生儿、有维生素K缺乏症状、有先天性疾病、有免疫功
能缺陷症状、有器质性病变的新生儿，应暂缓接种。
八、 接种后注意事项
1、接种疫苗后应在接种场所留观30分钟，无异常情况后方可离开，如出现不良反应立
即报告。
2、婴幼儿接种疫苗后，回家的路上不要抱得太紧，防止因挤压造成窒息。
3、婴幼儿接种疫苗后，当天不宜洗澡，不要作激烈活动。
4、给婴儿喂奶的姿势要正确，不要让婴儿仰睡着吃奶。
5、喂奶后，应将婴儿竖抱并轻拍背部，排出胃内空气，不要让婴儿立刻仰睡。
6、请不要在婴幼儿睡觉的房间内抽烟。
7、婴幼儿睡觉时，最好有一个单独的婴儿床，尽量避免与成人睡一张床；
8、在冬季，婴幼儿睡觉时穿的衣服不要太厚、太紧，盖被子不要太厚重，不能用毛巾被或盖被等让婴幼儿蒙脸睡觉。
9、请在每次疫苗接种后注意看护和观察，如发现婴幼儿有任何不适的临床症状和体征，应第一时间向接种单位报告并到医院就诊。
九、类别及费用
本疫苗是按国家规定通过招标采购提供的第一类疫苗，免费接种。如确定由疫苗引起的异常反应，依据国家有关法律规定进行补偿。
我已认真阅读并知晓了相关告知内容等，决定自愿选择接种本疫苗 !
婴 幼 儿 姓 名：____________________ 儿童家长签字:____________________
询问诊医生签字：___________________ 日 期：____________________
__________ 接种单位