药学干预在心外科I类切口围手术期抗菌药物应用的效果 药学干预在心外科I类切口围手术期抗菌药物应用的效果
倪华
（南通大学附属医院药学部，江苏 226001）
［摘要］目的：调查了解心外科I类切口手术患者围手术期抗菌药物的使用情况，通过临床药师的干预，更加规范使用抗菌药物，降低不良反应发生率以及细菌耐药发生率。方法：利用医院的HIS系统，回顾性调查南通大学附属医院2015年3月-2016年2月心外科手术患者围手术期抗菌药物使用情况。结果：（1）抗菌药物使用情况：干预前组青霉素类中哌拉西林他唑巴坦108例（56.3%）、美洛西林舒巴坦52例（27.1%）、磺苄西林18例（9.4%），甲硝唑4例（2.1%），左氧氟沙星7例（3.6），比阿培南3例（1.6%）；干预后组青霉素类中哌拉西林他唑巴坦86例（71.7%）、美洛西林舒巴坦25例（20.8%）、磺苄西林6例（5.6%），甲硝唑2例（1.7%），左氧氟沙星1例（8.3%）。（2）联合用药情况：干预前组单一用药48例（42.1%），二联用药54例（47.4%），三联用药12例（10.5%）；干预后组单一用药100例（92.6%），二联用药4例（3.7%），三联用药4例（3.7%）。结论：临床药师的干预使心外科I类切口手术患者围手术期抗菌药物的使用情况更加规范，应通过干预进一步提高临床抗菌药物合理应用。
［关键词］心外科I类切口手术；围手术期；抗菌药物；药学干预
心血管外科手术具有以下特点：（1）手术创伤大、时间长；（2）心外科开胸手术常采用低温体外循环，易对患者的呼吸循环生理造成很大干扰，甚至影响全身重要器官及免疫相关功能［1］；（3）瓣膜植入、血管植入等异物植入易诱发感染。因此，心外科术后感染的危险性较大，而且一旦发生感染将会引起严重后果，导致住院时间延长、医疗费用增高、病死率显著增加等。Bratzler等［2］统计美国2001年2 965家医院心脏外科的资料，发现一旦发生感染，患者的医疗费用平均增加30 000美元。因此，心外科手术患者在围手术期应常规预防性使用抗菌药物。据相关统计，通过临床药师干预可有效改善抗菌药物的合理性，降低耐药菌的出现频率，从而使感染率下降，减少患者医疗费用［3-4］，临床药师在重症监护干预能够优化治疗，降低不良反应的发生率［5］。本文就我院自2015年9月开展临床药师的干预前后的心外科手术病例抗菌药物应用的效果进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源利用HIS系统抽取本院心外科Ⅰ类切口手术病例，采取分组对照方式，干预前组为2015年3月-2015年8月抽取患者的病历资料，干预后组为2015年9月-2016年2月抽取患者的病历资料。干预前组114例中男性66例，女性48例，年龄14～79岁，平均56.3岁；干预后组108例中男性62例，女性46例，年龄17～81岁，平均57.1岁。干预前后所抽取的患者在年龄、性别的分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。心外科I类切口手术种类的构成及构成比见表1。
表1 心外科I类切口手术种类的构成及构成比n（%）
1.2 方法统计指标包括患者的登记号、入院时间以及出院时间，患者的基本信息（姓名、性别、年龄、入院诊断），手术名称、开始时间以及持续时间，有无预防使用抗菌药物，预防用抗菌药物种类、剂量和疗程，以及用药前后的实验室检查等信息并列表进行统计分析比较。
1.3 合理使用抗菌药物的评价标准主要根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》（下简称《指导原则》），并结合本院实际情况，制定具体的合理性评价标准，主要指标包括：（1）适应证：有；（2）初次给药时间：皮肤、粘膜切开前0.5～1h或麻醉开始时给药；（3）术中追加：手术时间＞3h或失血量＞1 500mL即追加；（4）术后给药：①I类切口：用药时间≤48h；②药物品种选择：严格按照药品指导原则；③给药剂量：严格按照药品说明书；④品种更换：及时、有明确临床指征或检验数据支持；⑤联合用药：有联合指征，有协同作用。
1.4 临床药师干预（1）临床药师每天参与临床查房，为临床医师围手术期预防使用抗菌药物提供参考意见［7］，并参与审查医嘱、病例讨论、会诊等，对患者用药进行实时指导，并与临床医师一起讨论合理化用药。（2）为临床医师、护士以及患者提供用药资询，对患者进行抗菌药物用药教育等。（3）临床药师与临床医师一起进入手术室，对医师、护士手术过程中使用抗菌药物进行现场干预。
1.5 统计学处理采用EXCEL表格统计患者资料，同时用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间差异性比较采用t检验，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 抗菌药物使用种类以及使用率见表2。
表2 抗菌药物使用种类以及使用率n（%）
2.2 预防使用抗菌药物情况见表3。
表3 预防使用抗菌药物情况
2.3 联合用药情况干预前组单一用药48例（42.1%），二联用药54例（47.4%），三联用药12例（10.5%）；干预后组单一用药100例（92.6%），二联用药4例（3.7%），三联用药4例（3.7%）。
2.4 细菌培养和药敏试验干预前组有22例患者出现血象异常（白细胞升高等）、体温升高等异常改变，怀疑合并感染的可能，其中有3例进行病原学检查，1份检出病原菌。而干预后组怀疑并发感染者8例，其中5例进行病原性检查，1例检出病原菌。
3 讨论
3.1 预防性使用抗菌药物品种的选择在心外科手术中，金黄色葡萄球菌（staphyloccocus aureus rosenbach，SAR）为Ⅰ类切口手术患者发生感染的最常见致病因素［8］，占所有致病菌的40%以上，其次是表皮葡萄球菌（Staphylococcus），所以预防术后感染的重点仍是针对革兰阳性球菌。对于心外科手术，一般选用第一、二代头孢菌素来预防感染。对于特殊的如主动脉内支架植入术，血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术，先天性心脏病封堵术等建议使用一次，选用第一代头孢菌素。由于头孢唑林费用较低，且血清半衰期在第一代头孢菌素中相对较长（1.9h），故一般可选做预防性使用抗生素。若患者对β-内酰胺类过敏，不宜使用头孢菌素时，一般选用克林霉素，重大手术或高危患者可用万古霉素。干预前组在预防给药抗菌药物品种选择上多选用青霉素类（哌拉西林他唑巴坦，美洛西林舒巴坦），以及氟喹诺酮类（左氧氟沙星）等。哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦适用于产酶细菌引起的中、重度感染，一般不用做手术的预防给药。干预后组在抗菌药物选择上与干预前组抗菌药物选择上差异无统计学意义，临床药师的干预并未起到显著的成效，主要原因：（1）该院药房抗菌药物品种结构不能满足临床需要，选择品种较单一；（2）不少医师对应用抗菌药物防治外科感染的知识掌握还不够熟练，不熟悉外科主要感染病原菌的分布特点及耐药情况，以及各类抗菌药物的药动、药效学特点［9］。
3.2 抗菌药物用药指征本组资料收集的主要是心外科I类切口手术患者，包括换瓣手术、搭桥手术、支架植入术患者等，大都手术时间较长且是心脏手术，根据指导原则，有预防给药指征。干预前组有预防给药91.2%，而干预后组96.3%，说明医师能基本掌握预防给药指征。
3.3 用药时机及持续时间（1）用药时机：近年来经过一系列研究讨论，深刻意识到抗菌药物预防性应用的重要性，对外科患者术前应用抗菌药物进行预防性用药已形成专家共识。根据2015版《指导原则》，心外科I类切口手术患者手术时间一般都超过3h，术中皆需追加一剂。调查结果显示，干预前组术中有追加使用的仅占21.9%，临床医师术中给药的意识不够。经过临床药师进入手术室干预，医院也在协调手术室护士的用药，干预后组术中追加使用率达91.7%（P＜0.05），说明临床药师干预效果明显。（2）持续时间：抗菌药物的作用时间应持续到整个手术过程，而心脏手术总的预防用药时间视情况可延长至48小时［10］。本次调查结果显示，干预前组存在问题：①48例术前大于1天即开始使用抗菌药物（42.1%）；②术后用药时间过长普遍超过48h（98.2%）。主要原因：既往我国心外科医师因为担心患者术后并发感染，因此长时间使用抗菌药物，认为抗菌药物应用时间与感染发生的几率成反比。这是一个错误的认知，多项调查发现，术前过早给药或者术后使用时间过长，会降低致病菌对抗菌药物的敏感性，耐药菌获得大量繁殖，诱发二重感染，降低细菌耐药［11］，对术后感染不能起到有效的预防作用。干预后组对比干预前组合理性有了很大的改善。
3.4 联合用药情况根据《指导原则》，联合用药需具有明确指征，用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，围手术期预防用药，大多无需联合用药。长期多种抗菌药物联合注射预防术后感染，其结果是破坏宿主自身菌群生态平衡降低敏感性。此次调查结果显示，干预前组单一用药42.1%，二联用药47.4%，三联用药10.5%；干预后组单一用药92.6%，二联用药3.7%，三联用药3.7%；通过干预，联用率显著降低，干预效果显著。
综上所述，临床药师的干预使心外科I类切口手术患者围手术期抗菌药物术中追加使用率明显提高，抗菌药物作用持续时间更合理，联合用药率明显降低。用药情况更加规范，干预效果明显。临床药师干预抗菌药物使用是一个循序渐进的过程，今后临床药师可通过加强干预力度，进一步加强教育，与临床医师充分配合等方式提高抗菌药物的合理性应用，从而更好地服务于患者。
［参考文献］
［1］张宝仁，徐志云，刑建洲.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）XXⅢ——心胸大血管外科感染的防治［J］.中华外科杂志，2006，44（10）：700-702.
［2］Bratzler DW，Houck PM，Richards C，et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery-Baseline results from The National Surgical Infection Prevention Project［J］.Arch Surg，2005，140（2）：174-182.
［3］Zhou Y，Ma LY，Zhao X，et al.Impact of pharmacist intervention on antibiotic use and prophylactic antibiotic use in urology clean operations［J］.J Clin Pharm Ther，2015，40（4）：404-408.
［4］Zhang HX，Li X，Huo HQ，et al.Pharmacist interventions for prophylactic antibiotic use in urological inpatients undergoing clean or Clean-Contaminated operations in a Chinese hospital［J］.PLoS One，2014，9（2）：e88971.
［5］Michalets E，Creger J，Shillinglaw WR.Outcomes of expanded use of clinical pharmacist practitioners in addition to team-based care in a community health system intensive care unit［J］.Am J Health Syst Pharm，2015，72（1）：47-53.
［6］龙梅，姚冬杰，李春芳.培养临床药师队伍及优化临床药师服务模式的研究［J］.中国医学创新，2012，9（27）：79-80.
［7］李支腾，林井冈，洪献飞.外科手术切口感染的病原菌分布及耐药性研究［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2517-2519.
［8］张晓峰，刘玉平.我院2011年围手术期预防应用抗菌药物情况分析［J］.中国实用医药，2012，17（17）：149-151.
［9］汪魏平，汪琳，徐文科，等.3种清洁手术围手术期抗菌药物合理应用调查分析［J］.中国执业药师，2010，7（6）：10-12，15.
［10］赵振寰，马霖，曹玉，等.Ⅰ类手术切口感染率与围手术期预防使用抗菌药物关系探讨［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3459-3461.
［中图分类号］R619+.3
［文献标志码］B
［文章编号］1006-2440（2016）05-0476-03
［收稿日期］2016-07-21
药学干预在心外科I类切口围手术期抗菌药物应用的效果 药学干预在心外科I类切口围手术期抗菌药物应用的效果
倪华
（南通大学附属医院药学部，江苏 226001）
［摘要］目的：调查了解心外科I类切口手术患者围手术期抗菌药物的使用情况，通过临床药师的干预，更加规范使用抗菌药物，降低不良反应发生率以及细菌耐药发生率。方法：利用医院的HIS系统，回顾性调查南通大学附属医院2015年3月-2016年2月心外科手术患者围手术期抗菌药物使用情况。结果：（1）抗菌药物使用情况：干预前组青霉素类中哌拉西林他唑巴坦108例（56.3%）、美洛西林舒巴坦52例（27.1%）、磺苄西林18例（9.4%），甲硝唑4例（2.1%），左氧氟沙星7例（3.6），比阿培南3例（1.6%）；干预后组青霉素类中哌拉西林他唑巴坦86例（71.7%）、美洛西林舒巴坦25例（20.8%）、磺苄西林6例（5.6%），甲硝唑2例（1.7%），左氧氟沙星1例（8.3%）。（2）联合用药情况：干预前组单一用药48例（42.1%），二联用药54例（47.4%），三联用药12例（10.5%）；干预后组单一用药100例（92.6%），二联用药4例（3.7%），三联用药4例（3.7%）。结论：临床药师的干预使心外科I类切口手术患者围手术期抗菌药物的使用情况更加规范，应通过干预进一步提高临床抗菌药物合理应用。
［关键词］心外科I类切口手术；围手术期；抗菌药物；药学干预
心血管外科手术具有以下特点：（1）手术创伤大、时间长；（2）心外科开胸手术常采用低温体外循环，易对患者的呼吸循环生理造成很大干扰，甚至影响全身重要器官及免疫相关功能［1］；（3）瓣膜植入、血管植入等异物植入易诱发感染。因此，心外科术后感染的危险性较大，而且一旦发生感染将会引起严重后果，导致住院时间延长、医疗费用增高、病死率显著增加等。Bratzler等［2］统计美国2001年2 965家医院心脏外科的资料，发现一旦发生感染，患者的医疗费用平均增加30 000美元。因此，心外科手术患者在围手术期应常规预防性使用抗菌药物。据相关统计，通过临床药师干预可有效改善抗菌药物的合理性，降低耐药菌的出现频率，从而使感染率下降，减少患者医疗费用［3-4］，临床药师在重症监护干预能够优化治疗，降低不良反应的发生率［5］。本文就我院自2015年9月开展临床药师的干预前后的心外科手术病例抗菌药物应用的效果进行回顾性分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源利用HIS系统抽取本院心外科Ⅰ类切口手术病例，采取分组对照方式，干预前组为2015年3月-2015年8月抽取患者的病历资料，干预后组为2015年9月-2016年2月抽取患者的病历资料。干预前组114例中男性66例，女性48例，年龄14～79岁，平均56.3岁；干预后组108例中男性62例，女性46例，年龄17～81岁，平均57.1岁。干预前后所抽取的患者在年龄、性别的分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。心外科I类切口手术种类的构成及构成比见表1。
表1 心外科I类切口手术种类的构成及构成比n（%）
1.2 方法统计指标包括患者的登记号、入院时间以及出院时间，患者的基本信息（姓名、性别、年龄、入院诊断），手术名称、开始时间以及持续时间，有无预防使用抗菌药物，预防用抗菌药物种类、剂量和疗程，以及用药前后的实验室检查等信息并列表进行统计分析比较。
1.3 合理使用抗菌药物的评价标准主要根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》（下简称《指导原则》），并结合本院实际情况，制定具体的合理性评价标准，主要指标包括：（1）适应证：有；（2）初次给药时间：皮肤、粘膜切开前0.5～1h或麻醉开始时给药；（3）术中追加：手术时间＞3h或失血量＞1 500mL即追加；（4）术后给药：①I类切口：用药时间≤48h；②药物品种选择：严格按照药品指导原则；③给药剂量：严格按照药品说明书；④品种更换：及时、有明确临床指征或检验数据支持；⑤联合用药：有联合指征，有协同作用。
1.4 临床药师干预（1）临床药师每天参与临床查房，为临床医师围手术期预防使用抗菌药物提供参考意见［7］，并参与审查医嘱、病例讨论、会诊等，对患者用药进行实时指导，并与临床医师一起讨论合理化用药。（2）为临床医师、护士以及患者提供用药资询，对患者进行抗菌药物用药教育等。（3）临床药师与临床医师一起进入手术室，对医师、护士手术过程中使用抗菌药物进行现场干预。
1.5 统计学处理采用EXCEL表格统计患者资料，同时用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料组间差异性比较采用t检验，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05具有统计学意义。
2 结果
2.1 抗菌药物使用种类以及使用率见表2。
表2 抗菌药物使用种类以及使用率n（%）
2.2 预防使用抗菌药物情况见表3。
表3 预防使用抗菌药物情况
2.3 联合用药情况干预前组单一用药48例（42.1%），二联用药54例（47.4%），三联用药12例（10.5%）；干预后组单一用药100例（92.6%），二联用药4例（3.7%），三联用药4例（3.7%）。
2.4 细菌培养和药敏试验干预前组有22例患者出现血象异常（白细胞升高等）、体温升高等异常改变，怀疑合并感染的可能，其中有3例进行病原学检查，1份检出病原菌。而干预后组怀疑并发感染者8例，其中5例进行病原性检查，1例检出病原菌。
3 讨论
3.1 预防性使用抗菌药物品种的选择在心外科手术中，金黄色葡萄球菌（staphyloccocus aureus rosenbach，SAR）为Ⅰ类切口手术患者发生感染的最常见致病因素［8］，占所有致病菌的40%以上，其次是表皮葡萄球菌（Staphylococcus），所以预防术后感染的重点仍是针对革兰阳性球菌。对于心外科手术，一般选用第一、二代头孢菌素来预防感染。对于特殊的如主动脉内支架植入术，血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术，先天性心脏病封堵术等建议使用一次，选用第一代头孢菌素。由于头孢唑林费用较低，且血清半衰期在第一代头孢菌素中相对较长（1.9h），故一般可选做预防性使用抗生素。若患者对β-内酰胺类过敏，不宜使用头孢菌素时，一般选用克林霉素，重大手术或高危患者可用万古霉素。干预前组在预防给药抗菌药物品种选择上多选用青霉素类（哌拉西林他唑巴坦，美洛西林舒巴坦），以及氟喹诺酮类（左氧氟沙星）等。哌拉西林他唑巴坦、美洛西林舒巴坦适用于产酶细菌引起的中、重度感染，一般不用做手术的预防给药。干预后组在抗菌药物选择上与干预前组抗菌药物选择上差异无统计学意义，临床药师的干预并未起到显著的成效，主要原因：（1）该院药房抗菌药物品种结构不能满足临床需要，选择品种较单一；（2）不少医师对应用抗菌药物防治外科感染的知识掌握还不够熟练，不熟悉外科主要感染病原菌的分布特点及耐药情况，以及各类抗菌药物的药动、药效学特点［9］。
3.2 抗菌药物用药指征本组资料收集的主要是心外科I类切口手术患者，包括换瓣手术、搭桥手术、支架植入术患者等，大都手术时间较长且是心脏手术，根据指导原则，有预防给药指征。干预前组有预防给药91.2%，而干预后组96.3%，说明医师能基本掌握预防给药指征。
3.3 用药时机及持续时间（1）用药时机：近年来经过一系列研究讨论，深刻意识到抗菌药物预防性应用的重要性，对外科患者术前应用抗菌药物进行预防性用药已形成专家共识。根据2015版《指导原则》，心外科I类切口手术患者手术时间一般都超过3h，术中皆需追加一剂。调查结果显示，干预前组术中有追加使用的仅占21.9%，临床医师术中给药的意识不够。经过临床药师进入手术室干预，医院也在协调手术室护士的用药，干预后组术中追加使用率达91.7%（P＜0.05），说明临床药师干预效果明显。（2）持续时间：抗菌药物的作用时间应持续到整个手术过程，而心脏手术总的预防用药时间视情况可延长至48小时［10］。本次调查结果显示，干预前组存在问题：①48例术前大于1天即开始使用抗菌药物（42.1%）；②术后用药时间过长普遍超过48h（98.2%）。主要原因：既往我国心外科医师因为担心患者术后并发感染，因此长时间使用抗菌药物，认为抗菌药物应用时间与感染发生的几率成反比。这是一个错误的认知，多项调查发现，术前过早给药或者术后使用时间过长，会降低致病菌对抗菌药物的敏感性，耐药菌获得大量繁殖，诱发二重感染，降低细菌耐药［11］，对术后感染不能起到有效的预防作用。干预后组对比干预前组合理性有了很大的改善。
3.4 联合用药情况根据《指导原则》，联合用药需具有明确指征，用于严重感染和单一药物不能控制的多病原菌感染，围手术期预防用药，大多无需联合用药。长期多种抗菌药物联合注射预防术后感染，其结果是破坏宿主自身菌群生态平衡降低敏感性。此次调查结果显示，干预前组单一用药42.1%，二联用药47.4%，三联用药10.5%；干预后组单一用药92.6%，二联用药3.7%，三联用药3.7%；通过干预，联用率显著降低，干预效果显著。
综上所述，临床药师的干预使心外科I类切口手术患者围手术期抗菌药物术中追加使用率明显提高，抗菌药物作用持续时间更合理，联合用药率明显降低。用药情况更加规范，干预效果明显。临床药师干预抗菌药物使用是一个循序渐进的过程，今后临床药师可通过加强干预力度，进一步加强教育，与临床医师充分配合等方式提高抗菌药物的合理性应用，从而更好地服务于患者。
［参考文献］
［1］张宝仁，徐志云，刑建洲.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）XXⅢ——心胸大血管外科感染的防治［J］.中华外科杂志，2006，44（10）：700-702.
［2］Bratzler DW，Houck PM，Richards C，et al.Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery-Baseline results from The National Surgical Infection Prevention Project［J］.Arch Surg，2005，140（2）：174-182.
［3］Zhou Y，Ma LY，Zhao X，et al.Impact of pharmacist intervention on antibiotic use and prophylactic antibiotic use in urology clean operations［J］.J Clin Pharm Ther，2015，40（4）：404-408.
［4］Zhang HX，Li X，Huo HQ，et al.Pharmacist interventions for prophylactic antibiotic use in urological inpatients undergoing clean or Clean-Contaminated operations in a Chinese hospital［J］.PLoS One，2014，9（2）：e88971.
［5］Michalets E，Creger J，Shillinglaw WR.Outcomes of expanded use of clinical pharmacist practitioners in addition to team-based care in a community health system intensive care unit［J］.Am J Health Syst Pharm，2015，72（1）：47-53.
［6］龙梅，姚冬杰，李春芳.培养临床药师队伍及优化临床药师服务模式的研究［J］.中国医学创新，2012，9（27）：79-80.
［7］李支腾，林井冈，洪献飞.外科手术切口感染的病原菌分布及耐药性研究［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（10）：2517-2519.
［8］张晓峰，刘玉平.我院2011年围手术期预防应用抗菌药物情况分析［J］.中国实用医药，2012，17（17）：149-151.
［9］汪魏平，汪琳，徐文科，等.3种清洁手术围手术期抗菌药物合理应用调查分析［J］.中国执业药师，2010，7（6）：10-12，15.
［10］赵振寰，马霖，曹玉，等.Ⅰ类手术切口感染率与围手术期预防使用抗菌药物关系探讨［J］.中华医院感染学杂志，2011，21（16）：3459-3461.
［中图分类号］R619+.3
［文献标志码］B
［文章编号］1006-2440（2016）05-0476-03
［收稿日期］2016-07-21