呼吸机治疗的并发症及其防治
朱化兰 2012.1
应用呼吸机过程中可产生一系列并发症，原因包括呼吸机的调节不当、机械通气治疗的不良影响、气管插管、气管切开的管理、护理不善等。因此，在临床工作中事先预防并发症、深刻的认识并发症、及时有效的处理并发症具有重要意义。
一、与气管插管、套管有关的并发症
气管插管、气管套管（统称气管导管）是呼吸道连接呼吸机的重要一环，直接影响到呼吸机的工作效果，有时可危及病人生命。常见并发症如下。
（一）气管导管阻塞
气管导管可以完全或部分被堵塞，堵管所致的危害视套管外壁与气管间隙大小和病人呼吸能力强弱而定。引起气管导管阻塞主要见于：（1）气道分泌物阻塞或呕吐物反流气道；（2）导管的位置不当、气囊滑脱及其他原因引起。（3）导管脱出。
（二）喉损伤
长期气管插管易致喉损伤，插管时间超过72小时，喉损伤的几率增高，喉损伤中以喉水肿常见，可发生于拔管后数小时或1天以后，严重者可致溃疡、坏死、肉芽肿形成及喉狭窄。喉损伤程度与导管的质量、操作、病人头颈活动度和局部循环情况有关。轻度喉水肿可应用肾上腺皮质激素，严重吸气困难者应气管切开。
（三）气管黏膜损伤
气管黏膜的损伤多表现为黏膜溃疡、坏死、出血，甚至气管食管瘘等。气管黏膜损伤的原因有：（1）气囊充气过多，压力太大，压迫气管壁形成缺血性黏膜溃疡、坏死，严重时可累及环状软骨，穿透气管壁，甚至侵蚀大血管，造成致命性出血或致食管气管瘘。（2）物理摩擦。由于：a、气管导管固定不牢，呼吸时食管内压力变化引起管道伸缩，使气管导管上下移动；b 、使用过大型号的导管；c、导管固定位置不正，顶住局部黏膜，可致溃疡或致死；d、气管插管时间长，声带受压，声门较窄，产生压迫性坏死，形成瘢痕，以致声音嘶哑。（3）气道护理操作不当。吸痰操作不当也是损伤黏膜的常见原因，如吸引负压过高，抽吸过多，湿化不足，橡皮导管太粗等。除以上原因外，继发感染是一诱发因素，因此，应该重视护理和无菌操作。近年来，由于国内外应用低压气囊，使气管粘膜损伤明显减少。
（四）皮下气肿
皮下气肿多发生于气管切开和呼吸机应用的初期。这是因为：（1）气管皮肤窦道尚未形成，导管固定太松，皮肤下脂肪层较厚或气管切口位置较低，当病人咳嗽或体位改变时，气管套管可滑出气管切口外，呼吸机的压力将气体压入气管旁蜂窝组织中，引起纵膈、颈、胸、头面部等的皮下气肿。（2）自发呼吸和呼吸机发生对抗时，气管内压力过高，空气可以从气囊旁经气管切口逸于皮下组织。（3）气管切开时，气管壁切口太小，套管上的气囊缚扎不牢，当套管插入气管时，气囊被勒住不能随套管进入气管，此时加压呼吸，部分空气从鼻逸出，而部分空气则经切口进入皮下组织，发生皮下气肿。（4）气管切开时，气管壁损伤，损伤的部位在气囊下端，当加压通气时，空气从创伤处外逸，引起气肿，将气囊位置下移至损伤的部位，堵住漏洞，皮下气肿可消退。在发现皮下气肿时，应及时查出原因，予以纠正。皮下气肿一般自行吸收，严重的皮下气肿和纵膈气肿，应扩大气管切开的皮肤切口，病人半卧位，高浓度氧吸入。
（五）出血
引起出血的原因有：（1）气管导管对粘膜的损伤；（2）气道分泌物的负压吸引；（3）粘膜的慢性炎症等。应注意人工气道的管理，局部及全身使用止血药物。
二、 机械通气治疗引致的并发症
由机械呼吸引起并发症的原因主要是因呼吸机参数调节不当，如潮气量、呼吸频率、吸/呼比率、压力等或因机器发生故障和护理疏忽。由呼吸机机械通气治疗引致的并发症常见如下几种。
（一）通气不足
导致通气不足的原因很多，主要为呼吸机参数调节不当或呼吸机故障所致。（1）呼吸机通气压力过低，参数调节不当造成通气不足，导致高碳酸血症，尤其是对那些自发呼吸消失，神志昏迷或使用过镇静药、肌松药的病人更易发生。（2）自发呼吸与呼吸机发生矛盾呼吸时，亦可造成通气不足。当出现突然的呼吸矛盾应考虑：a气囊滑脱堵塞套管；b气囊破裂，空气外漏；c套管和气道内分泌物积滞。（3）机械呼吸器与气道连接的管道漏气或连接脱落引起通气不足。（4）呼吸器的动态死腔作用。
通气不足呼吸性酸中毒不能纠正甚至加重，并可影响循环功能，在使用机械通气治疗时，应根据病变的性质及范围，参考动脉血气分析结果，适当调节潮气量、呼吸频率、吸/呼比率和压力等，以提高肺泡通气量。
（二）通气过度
潮气量和呼吸频率调节不当，每分钟通气量太大，可致通气过度，使二氧化碳分压下降过猛，引起碳酸氢离子在体内相对升高，甚至发生呼吸性碱中毒，同时由于病人摄入或应用利尿药，失氯多，又有引起混合性碱中毒的危险。碱中毒可诱发低血钾、心律失常、室颤，危及病人生命。
对通气过度病人的防治：（1）及时对呼吸机参数作反馈调节，调整潮气量、呼吸频率，适当减低通气量，避免每分钟通气量设置过大。对呼吸快而不规则者，可采用SIMV方法，以控制自主呼吸触发的送气次数，并可使用镇静药抑制其自主呼吸后采用控制通气而达到每分钟通气量的调控。最好是将动脉二氧化碳维持在6—6.7Kpa间。（2）增加气道死腔：在气管套管与呼吸机之间加一段导管以加大死腔，增加重复呼吸，使肺泡CO2增加，，动脉血二氧化碳排出量减少。（3）纠正电解质紊乱，如有低氯应补充氯化钾，促使碳酸氢钠从肾脏排除。
（三）气压伤
由于应用呼吸机时，肺泡内施加压力过大或气量过多，可造成不同程度的压力伤，出现肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、心包积气、动静脉空气栓塞等气压伤的表现。机械通气时发生气压伤约为0.5%-39%。气压伤的发生与气道的峰压和肺组织情况有关。当气道峰压＞25cmH2O时易引起气压伤，在慢性阻塞性肺部疾患时易发生气压伤。
正常肺脏有较大的耐压能力，一般能耐受7.94-9.80Kpa压力而不致破裂，如果骤然加压，易使肺泡破裂，引起气压伤。
防治气压伤可从以下几方面考虑：（1）调节呼吸机通气参数，使气道压最小。（2）减少和抑制病人与呼吸机对抗。（3）呼衰好转时，及时调节呼吸机通气参数，尽快降低气道峰压或PEEP。（4）及时处理气胸，避免气体漏入胸腔。使肺尽快复张，避免支气管胸膜瘘的发生。（5）对呼衰病人尽可能短期或不连续使用机械通气支持治疗。
（四）低血压、休克
机械通气时，由于正压通气，使胸腔内压增高，外周动脉回流受阻，肺血管床受压，右心负荷增加，导致右心室扩张，心脏和大血管受压，心脏舒张受限。当气道平均压＞7cmH2O或PEEP＞5cmH2O时即可引起血流动力学变化。
（五）氧中毒
氧中毒是长期使用呼吸机可能产生的严重并发症，吸氧浓度应控制在50%以下。氧中毒时机械通气模式可使用PEEP，目的在于减少肺泡的萎缩，使Pao2得到改善。
（六）呼吸道、肺部感染
应用呼吸机治疗易发生院内感染或原有感染加重，其原因：（1）病人体质弱，加之常使用广谱抗生素、激素类药物，机体 抵抗力处于较低状态。（2）人工气道的建立使气管直接向外开放，失去了正常情况下病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入气道。（3）吸气正压时将气管内分泌物推向细支气管或肺泡，导致感染的播散和加剧。（4）气管切开的护理操作不严格和管理不严使污染机会增加。（5）吸入气体未适当湿化，痰液粘稠，纤毛运动功能的减弱，病人咳嗽反射减弱，吸引不及时，未变动体位等均可造成。 机械通气病人院内感染的预防措施：（1）充分保护和发挥肺脏及呼吸道自然防御机制，注意充分湿化，从而促进支气管纤毛运动，将进入呼吸道深部的尘粒、微生物等有害物易被清除或被导管吸引排出。（2）医护人员在接触病人前后注意无菌消毒工作，避免交叉感染的发生机会。（3）在进行气道管理操作和呼吸治疗时应严格无菌操作。（4）及时更换呼吸机管道，一般2-7d更换一次，“y”型管以下与人工气道直接相连的螺旋管需每日更换消毒。
（5）及时清除呼吸机管道中的冷凝水，严防冷凝水引向湿化器甚至病人气道。（6）在气囊放气前需彻底吸除气囊上滞留物，防止咽部滞留误入下呼吸道。病人进食时注意体位，防止误吸。（7）可设置空气净化装置，减少空气中病原菌对气道开放病人的污染机会。（8）严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征。（9）对气道分泌物定期培养，监测其病菌及菌群变化，以便及时采取相应的治疗措施。
三、呼吸机故障所致并发症
呼吸机管道方面的问题在呼吸机故障中占40%其它方面包括断电、呼吸切换等有关电路、机械的故障。呼吸机管道脱开是最常见、最严重的情况，最多见脱开的位置为“y”管较远的位置。
呼吸机故障所致并发症的预防：（1）医护人员必须了解、掌握仪器的性能和使用方法。（2）定期检测和维修仪器，并注意保养好仪器，使用前后应检测，及时发现问题进行维修。在使用前可连接模拟肺检测仪器运转状况，无故障则应用于病人。（3）呼吸机使用后合理调整呼吸机有关参数，设置压力、容量、报警限，当发现报警应迅速确定和清除报警原因，在未辩明原因时切忌简单消除报警或修改报警限。（4）当呼吸机出现故障又不能查明故障原因时，应先将呼吸机与人工气道断开，使用间单呼吸机或人工气囊加压呼吸来维持病人呼吸，同时对呼吸机进行检修。
除上述并发症外，在机械通气治疗的病人还可出现营养不良、呼吸机依赖等方面的问题。
呼吸机治疗的并发症及其防治
朱化兰 2012.1
应用呼吸机过程中可产生一系列并发症，原因包括呼吸机的调节不当、机械通气治疗的不良影响、气管插管、气管切开的管理、护理不善等。因此，在临床工作中事先预防并发症、深刻的认识并发症、及时有效的处理并发症具有重要意义。
一、与气管插管、套管有关的并发症
气管插管、气管套管（统称气管导管）是呼吸道连接呼吸机的重要一环，直接影响到呼吸机的工作效果，有时可危及病人生命。常见并发症如下。
（一）气管导管阻塞
气管导管可以完全或部分被堵塞，堵管所致的危害视套管外壁与气管间隙大小和病人呼吸能力强弱而定。引起气管导管阻塞主要见于：（1）气道分泌物阻塞或呕吐物反流气道；（2）导管的位置不当、气囊滑脱及其他原因引起。（3）导管脱出。
（二）喉损伤
长期气管插管易致喉损伤，插管时间超过72小时，喉损伤的几率增高，喉损伤中以喉水肿常见，可发生于拔管后数小时或1天以后，严重者可致溃疡、坏死、肉芽肿形成及喉狭窄。喉损伤程度与导管的质量、操作、病人头颈活动度和局部循环情况有关。轻度喉水肿可应用肾上腺皮质激素，严重吸气困难者应气管切开。
（三）气管黏膜损伤
气管黏膜的损伤多表现为黏膜溃疡、坏死、出血，甚至气管食管瘘等。气管黏膜损伤的原因有：（1）气囊充气过多，压力太大，压迫气管壁形成缺血性黏膜溃疡、坏死，严重时可累及环状软骨，穿透气管壁，甚至侵蚀大血管，造成致命性出血或致食管气管瘘。（2）物理摩擦。由于：a、气管导管固定不牢，呼吸时食管内压力变化引起管道伸缩，使气管导管上下移动；b 、使用过大型号的导管；c、导管固定位置不正，顶住局部黏膜，可致溃疡或致死；d、气管插管时间长，声带受压，声门较窄，产生压迫性坏死，形成瘢痕，以致声音嘶哑。（3）气道护理操作不当。吸痰操作不当也是损伤黏膜的常见原因，如吸引负压过高，抽吸过多，湿化不足，橡皮导管太粗等。除以上原因外，继发感染是一诱发因素，因此，应该重视护理和无菌操作。近年来，由于国内外应用低压气囊，使气管粘膜损伤明显减少。
（四）皮下气肿
皮下气肿多发生于气管切开和呼吸机应用的初期。这是因为：（1）气管皮肤窦道尚未形成，导管固定太松，皮肤下脂肪层较厚或气管切口位置较低，当病人咳嗽或体位改变时，气管套管可滑出气管切口外，呼吸机的压力将气体压入气管旁蜂窝组织中，引起纵膈、颈、胸、头面部等的皮下气肿。（2）自发呼吸和呼吸机发生对抗时，气管内压力过高，空气可以从气囊旁经气管切口逸于皮下组织。（3）气管切开时，气管壁切口太小，套管上的气囊缚扎不牢，当套管插入气管时，气囊被勒住不能随套管进入气管，此时加压呼吸，部分空气从鼻逸出，而部分空气则经切口进入皮下组织，发生皮下气肿。（4）气管切开时，气管壁损伤，损伤的部位在气囊下端，当加压通气时，空气从创伤处外逸，引起气肿，将气囊位置下移至损伤的部位，堵住漏洞，皮下气肿可消退。在发现皮下气肿时，应及时查出原因，予以纠正。皮下气肿一般自行吸收，严重的皮下气肿和纵膈气肿，应扩大气管切开的皮肤切口，病人半卧位，高浓度氧吸入。
（五）出血
引起出血的原因有：（1）气管导管对粘膜的损伤；（2）气道分泌物的负压吸引；（3）粘膜的慢性炎症等。应注意人工气道的管理，局部及全身使用止血药物。
二、 机械通气治疗引致的并发症
由机械呼吸引起并发症的原因主要是因呼吸机参数调节不当，如潮气量、呼吸频率、吸/呼比率、压力等或因机器发生故障和护理疏忽。由呼吸机机械通气治疗引致的并发症常见如下几种。
（一）通气不足
导致通气不足的原因很多，主要为呼吸机参数调节不当或呼吸机故障所致。（1）呼吸机通气压力过低，参数调节不当造成通气不足，导致高碳酸血症，尤其是对那些自发呼吸消失，神志昏迷或使用过镇静药、肌松药的病人更易发生。（2）自发呼吸与呼吸机发生矛盾呼吸时，亦可造成通气不足。当出现突然的呼吸矛盾应考虑：a气囊滑脱堵塞套管；b气囊破裂，空气外漏；c套管和气道内分泌物积滞。（3）机械呼吸器与气道连接的管道漏气或连接脱落引起通气不足。（4）呼吸器的动态死腔作用。
通气不足呼吸性酸中毒不能纠正甚至加重，并可影响循环功能，在使用机械通气治疗时，应根据病变的性质及范围，参考动脉血气分析结果，适当调节潮气量、呼吸频率、吸/呼比率和压力等，以提高肺泡通气量。
（二）通气过度
潮气量和呼吸频率调节不当，每分钟通气量太大，可致通气过度，使二氧化碳分压下降过猛，引起碳酸氢离子在体内相对升高，甚至发生呼吸性碱中毒，同时由于病人摄入或应用利尿药，失氯多，又有引起混合性碱中毒的危险。碱中毒可诱发低血钾、心律失常、室颤，危及病人生命。
对通气过度病人的防治：（1）及时对呼吸机参数作反馈调节，调整潮气量、呼吸频率，适当减低通气量，避免每分钟通气量设置过大。对呼吸快而不规则者，可采用SIMV方法，以控制自主呼吸触发的送气次数，并可使用镇静药抑制其自主呼吸后采用控制通气而达到每分钟通气量的调控。最好是将动脉二氧化碳维持在6—6.7Kpa间。（2）增加气道死腔：在气管套管与呼吸机之间加一段导管以加大死腔，增加重复呼吸，使肺泡CO2增加，，动脉血二氧化碳排出量减少。（3）纠正电解质紊乱，如有低氯应补充氯化钾，促使碳酸氢钠从肾脏排除。
（三）气压伤
由于应用呼吸机时，肺泡内施加压力过大或气量过多，可造成不同程度的压力伤，出现肺间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿、气胸、心包积气、动静脉空气栓塞等气压伤的表现。机械通气时发生气压伤约为0.5%-39%。气压伤的发生与气道的峰压和肺组织情况有关。当气道峰压＞25cmH2O时易引起气压伤，在慢性阻塞性肺部疾患时易发生气压伤。
正常肺脏有较大的耐压能力，一般能耐受7.94-9.80Kpa压力而不致破裂，如果骤然加压，易使肺泡破裂，引起气压伤。
防治气压伤可从以下几方面考虑：（1）调节呼吸机通气参数，使气道压最小。（2）减少和抑制病人与呼吸机对抗。（3）呼衰好转时，及时调节呼吸机通气参数，尽快降低气道峰压或PEEP。（4）及时处理气胸，避免气体漏入胸腔。使肺尽快复张，避免支气管胸膜瘘的发生。（5）对呼衰病人尽可能短期或不连续使用机械通气支持治疗。
（四）低血压、休克
机械通气时，由于正压通气，使胸腔内压增高，外周动脉回流受阻，肺血管床受压，右心负荷增加，导致右心室扩张，心脏和大血管受压，心脏舒张受限。当气道平均压＞7cmH2O或PEEP＞5cmH2O时即可引起血流动力学变化。
（五）氧中毒
氧中毒是长期使用呼吸机可能产生的严重并发症，吸氧浓度应控制在50%以下。氧中毒时机械通气模式可使用PEEP，目的在于减少肺泡的萎缩，使Pao2得到改善。
（六）呼吸道、肺部感染
应用呼吸机治疗易发生院内感染或原有感染加重，其原因：（1）病人体质弱，加之常使用广谱抗生素、激素类药物，机体 抵抗力处于较低状态。（2）人工气道的建立使气管直接向外开放，失去了正常情况下病原体的过滤和非特异性免疫保护作用，病原体可直接进入气道。（3）吸气正压时将气管内分泌物推向细支气管或肺泡，导致感染的播散和加剧。（4）气管切开的护理操作不严格和管理不严使污染机会增加。（5）吸入气体未适当湿化，痰液粘稠，纤毛运动功能的减弱，病人咳嗽反射减弱，吸引不及时，未变动体位等均可造成。 机械通气病人院内感染的预防措施：（1）充分保护和发挥肺脏及呼吸道自然防御机制，注意充分湿化，从而促进支气管纤毛运动，将进入呼吸道深部的尘粒、微生物等有害物易被清除或被导管吸引排出。（2）医护人员在接触病人前后注意无菌消毒工作，避免交叉感染的发生机会。（3）在进行气道管理操作和呼吸治疗时应严格无菌操作。（4）及时更换呼吸机管道，一般2-7d更换一次，“y”型管以下与人工气道直接相连的螺旋管需每日更换消毒。
（5）及时清除呼吸机管道中的冷凝水，严防冷凝水引向湿化器甚至病人气道。（6）在气囊放气前需彻底吸除气囊上滞留物，防止咽部滞留误入下呼吸道。病人进食时注意体位，防止误吸。（7）可设置空气净化装置，减少空气中病原菌对气道开放病人的污染机会。（8）严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征。（9）对气道分泌物定期培养，监测其病菌及菌群变化，以便及时采取相应的治疗措施。
三、呼吸机故障所致并发症
呼吸机管道方面的问题在呼吸机故障中占40%其它方面包括断电、呼吸切换等有关电路、机械的故障。呼吸机管道脱开是最常见、最严重的情况，最多见脱开的位置为“y”管较远的位置。
呼吸机故障所致并发症的预防：（1）医护人员必须了解、掌握仪器的性能和使用方法。（2）定期检测和维修仪器，并注意保养好仪器，使用前后应检测，及时发现问题进行维修。在使用前可连接模拟肺检测仪器运转状况，无故障则应用于病人。（3）呼吸机使用后合理调整呼吸机有关参数，设置压力、容量、报警限，当发现报警应迅速确定和清除报警原因，在未辩明原因时切忌简单消除报警或修改报警限。（4）当呼吸机出现故障又不能查明故障原因时，应先将呼吸机与人工气道断开，使用间单呼吸机或人工气囊加压呼吸来维持病人呼吸，同时对呼吸机进行检修。
除上述并发症外，在机械通气治疗的病人还可出现营养不良、呼吸机依赖等方面的问题。