表一
小学超常教育实验新生入学登记表
中国科学院心理研究所超常儿童研究中心 (2013 年 3 月)
表一
中科院心理所小学超常教育实验班新生入学登记表
编号: (由教育机构统一填写)(此号在超常教育实验班为唯一永久编号)
为了使学生管理工作更加规范，提高教育管理的效率和整体工作水平，从 2005 年起， 超常教育机构就对新生采用统一编号制， 并为每一个学生建立完整的学籍档案信息。 这些信 息对今后的教育、 教学活动有积极的参考价值， 也可以帮助学校在需要时更好地为家长服务。 因此，希望各位学生家长认真填写，以免发生差错。 我们将严格遵守个人信息保密原则， 除教育机构的管理人员和中科院心理所的科研人员 外，其他人未经允许，都不得查阅该入学登记表中的信息。 (以下为关于孩子的个人信息) 姓名: (姓) 性别: 1. 男 (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 出生日期: / 血型: / (型) (年/月/日)
2. 女 国籍(民族)：
是否独生子女：1. 是 在他/她之前，母亲曾怀孕过几次： (次) 2. 否 兄弟姐妹几人: 出生地: 家庭住址: 邮政编码: 住宅电话: (省/直辖市) (县/区) (人)，排行第几: 户口所在地: 身份证号码: (长途区号) (本地号) 有何特长:
此前所在学校(幼儿园)(全称): 是否有肢体障碍： 1. 否 2. 是(请具体说明):
(以下为关于母亲的个人信息) 姓名: (姓) 血型: (名) 拼音(或英文名): (姓) / / (名) 国籍(民族): 是否独生子女： 1. 是 2. 否 。 有何特长:
(型) 出生日期:
(年/月/日)
如果不是独生子女，兄弟姐妹共几人: 是否有肢体障碍：
(人)，您是排行第几:
1. 否 2. 是(请具体说明):
是否有吸烟经历: 1. 从不吸烟 2. 怀孕前曾吸烟， 怀孕后就再也不吸烟了 3. 怀孕前吸烟， 怀孕时停止，生完孩子后继续吸烟 4. 无论怀孕前后，一直有吸烟习惯 是否有饮酒经历: 1. 从不饮酒 2. 怀孕前饮酒，怀孕和哺乳期间不饮酒，以后继续饮酒 3. 一直饮酒，但从不过量 4. 经常饮酒，偶尔会喝醉 5. 有饮酒的爱好，且经常喝醉 (表一未完，请看下一页)
表一 1
表一
小学超常教育实验新生入学登记表
中国科学院心理研究所超常儿童研究中心 (2013 年 3 月)
(表一继续) 身份证号码: 出生地: 户口所在地: 住宅电话: 家庭住址: (长途区号) (本地号) 移动电话: (省/直辖市) (县/区)
邮政编码:
受教育程度：1. 研究生 2. 本科 3. 大专 4. 中专/高中 5. 初中(或以下) 上学时所学专业： 目前
所在工作单位： 政治面貌: 1. 共产党 2. 民主党 3. 无党派 职务(或职称):
当前职业: 1. 教师 2. 军人 3. 公司职员 4. 个体经营者 5. 科研技术 6. 音乐艺术表演 在当前工作单位之前曾几次换过工作单位： 1. 没有 2. 一次 3. 两次 4. 三次(或以上)
(以下为关于父亲的个人信息) 姓名: (姓) 血型: (名) 拼音(或英文名): (姓) / / (名) 国籍(民族): 是否独生子女： 1. 是 2. 否 。 有何特长:
(型) 出生日期:
(年/月/日)
如果不是独生子女，兄弟姐妹共几人: 是否有肢体障碍：
(人)，您是排行第几:
1. 否 2. 是(请具体说明):
是否有吸烟经历: 1. 从不吸烟 2. 妻子怀孕前曾吸烟， 怀孕后就再也不吸烟了 3. 妻子怀 孕前吸烟，怀孕时停止，孩子出生后继续吸烟 4. 一直有吸烟习惯 是否有饮酒经历: 1. 从不饮酒 2. 一直饮酒，但从不过量 3. 经常饮酒，偶尔会喝醉 4. 有饮酒的爱好，且经常喝醉 身份证号码: 出生地: 户口所在地: 住宅电话: 家庭住址: (长途区号) (本地号) 移动电话: (省/直辖市) (县/区)
邮政编码:
受教育程度：1. 研究生 2. 本科 3. 大专 4. 中专/高中 5. 初中(或以下) 上学时所学专业： 目前所在工作单位： 政治面貌: 1. 共产党 2. 民主党 3. 无党派 职务(或职称):
当前职业: 1. 教师 2. 军人 3. 公司职员 4. 个体经营者 5. 科研技术 6. 音乐艺术表演 在当前工作单位之前曾几次换过工作单位： 1. 没有 2. 一次 3. 两次 4. 三次(或以上)
(表一完)
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小学超常教育实验新生入学登记表
中国科学院心理研究所超常儿童研究中心 (2013 年 3 月)
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中科院心理所小学超常教育实验班新生入学登记表
编号: (由教育机构统一填写)(此号在超常教育实验班为唯一永久编号)
为了使学生管理工作更加规范，提高教育管理的效率和整体工作水平，从 2005 年起， 超常教育机构就对新生采用统一编号制， 并为每一个学生建立完整的学籍档案信息。 这些信 息对今后的教育、 教学活动有积极的参考价值， 也可以帮助学校在需要时更好地为家长服务。 因此，希望各位学生家长认真填写，以免发生差错。 我们将严格遵守个人信息保密原则， 除教育机构的管理人员和中科院心理所的科研人员 外，其他人未经允许，都不得查阅该入学登记表中的信息。 (以下为关于孩子的个人信息) 姓名: (姓) 性别: 1. 男 (名) 拼音(或英文名): (姓) (名) 出生日期: / 血型: / (型) (年/月/日)
2. 女 国籍(民族)：
是否独生子女：1. 是 在他/她之前，母亲曾怀孕过几次： (次) 2. 否 兄弟姐妹几人: 出生地: 家庭住址: 邮政编码: 住宅电话: (省/直辖市) (县/区) (人)，排行第几: 户口所在地: 身份证号码: (长途区号) (本地号) 有何特长:
此前所在学校(幼儿园)(全称): 是否有肢体障碍： 1. 否 2. 是(请具体说明):
(以下为关于母亲的个人信息) 姓名: (姓) 血型: (名) 拼音(或英文名): (姓) / / (名) 国籍(民族): 是否独生子女： 1. 是 2. 否 。 有何特长:
(型) 出生日期:
(年/月/日)
如果不是独生子女，兄弟姐妹共几人: 是否有肢体障碍：
(人)，您是排行第几:
1. 否 2. 是(请具体说明):
是否有吸烟经历: 1. 从不吸烟 2. 怀孕前曾吸烟， 怀孕后就再也不吸烟了 3. 怀孕前吸烟， 怀孕时停止，生完孩子后继续吸烟 4. 无论怀孕前后，一直有吸烟习惯 是否有饮酒经历: 1. 从不饮酒 2. 怀孕前饮酒，怀孕和哺乳期间不饮酒，以后继续饮酒 3. 一直饮酒，但从不过量 4. 经常饮酒，偶尔会喝醉 5. 有饮酒的爱好，且经常喝醉 (表一未完，请看下一页)
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小学超常教育实验新生入学登记表
中国科学院心理研究所超常儿童研究中心 (2013 年 3 月)
(表一继续) 身份证号码: 出生地: 户口所在地: 住宅电话: 家庭住址: (长途区号) (本地号) 移动电话: (省/直辖市) (县/区)
邮政编码:
受教育程度：1. 研究生 2. 本科 3. 大专 4. 中专/高中 5. 初中(或以下) 上学时所学专业： 目前
所在工作单位： 政治面貌: 1. 共产党 2. 民主党 3. 无党派 职务(或职称):
当前职业: 1. 教师 2. 军人 3. 公司职员 4. 个体经营者 5. 科研技术 6. 音乐艺术表演 在当前工作单位之前曾几次换过工作单位： 1. 没有 2. 一次 3. 两次 4. 三次(或以上)
(以下为关于父亲的个人信息) 姓名: (姓) 血型: (名) 拼音(或英文名): (姓) / / (名) 国籍(民族): 是否独生子女： 1. 是 2. 否 。 有何特长:
(型) 出生日期:
(年/月/日)
如果不是独生子女，兄弟姐妹共几人: 是否有肢体障碍：
(人)，您是排行第几:
1. 否 2. 是(请具体说明):
是否有吸烟经历: 1. 从不吸烟 2. 妻子怀孕前曾吸烟， 怀孕后就再也不吸烟了 3. 妻子怀 孕前吸烟，怀孕时停止，孩子出生后继续吸烟 4. 一直有吸烟习惯 是否有饮酒经历: 1. 从不饮酒 2. 一直饮酒，但从不过量 3. 经常饮酒，偶尔会喝醉 4. 有饮酒的爱好，且经常喝醉 身份证号码: 出生地: 户口所在地: 住宅电话: 家庭住址: (长途区号) (本地号) 移动电话: (省/直辖市) (县/区)
邮政编码:
受教育程度：1. 研究生 2. 本科 3. 大专 4. 中专/高中 5. 初中(或以下) 上学时所学专业： 目前所在工作单位： 政治面貌: 1. 共产党 2. 民主党 3. 无党派 职务(或职称):
当前职业: 1. 教师 2. 军人 3. 公司职员 4. 个体经营者 5. 科研技术 6. 音乐艺术表演 在当前工作单位之前曾几次换过工作单位： 1. 没有 2. 一次 3. 两次 4. 三次(或以上)
(表一完)
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