卫 生 行 政 执 法 文 书
陈述和申辩笔录
第 页共 页
当事人：
案 由：
陈述申辩人：
承办机关：
承 办 人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
作用：记录当事人陈述申辩意见，履行法定程序，保障当事人合法权益。
适用：是对当事人及陈述申辩人陈述事实、理由和申辩内容的记录。除简易、听证程序以外的其他行政处罚案件。
制作：
1、首部：页码—分页、总页码填全；
当事人—填写单位名称、个人姓名等信息同前；
案由：同案件文书
陈述申辩人—是当事人，应填全当事人单位名称、个人姓名等信息同前，是委托人—要出具委托书，填全委托人姓名、性别等身份和联系信息。
承办机关—承办该案件的行政机关。
承办人—承办该案件的监督员姓名。
陈述申辩地点---具体地点。
陈述申辩时间—具体起止时间。
2、正文：
告知事项—不能笼统记录。一般概括为：“根据《行政处罚法》第32条规定，当事人对案件事实、证据、理由享有陈述与申辩权，也有放弃权利，有对承办人员提出回避权利。是否放弃陈述申辩权、是否申请回避。”
承办人提问—记录承办人对案件事实、证据、理由向当事人提问，当事人回答或提出看法意见。
当事人或代理人的陈述申辩内容—要忠实地、全面地记录当事人对案件事实、性质、证据、情节、处罚轻重等进行陈述辩解的全部内容，尽可能记录原话，如不能记录原话的，记录应当真实反映陈述申辩人原意。要注意清楚当事人提出的新的事实和证据。
当事人委托陈述申辩人的，应当写明受委托的陈述申辩人的姓名、性别、职务、现在工作单位等。受委托的陈述申辩人应当出具当事人的委托书。
3、尾部：当事人签收—陈述申辩人对记录进行复核、补充,修改处当事人按手印，无误后在记录结束处签署：“以上笔录我看过内容属实”并签名+日期；承办人和记录人签名+日期。
注意：1）承办人告知事项和提问回答要分段记录；2）笔录必须2人以上监督员；3）有书面陈述申辩意见附在笔录后。
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陈述和申辩笔录
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当事人：
案 由：
陈述申辩人：
承办机关：
承 办 人：
陈述和申辩地点：
陈述和申辩时间： 年 月 日 时 分至 时 分
陈述和申辩内容：
陈述申辩人签名： 卫生监督员签名：
年 月 日 年 月 日
中华人民共和国卫生部制定
作用：记录当事人陈述申辩意见，履行法定程序，保障当事人合法权益。
适用：是对当事人及陈述申辩人陈述事实、理由和申辩内容的记录。除简易、听证程序以外的其他行政处罚案件。
制作：
1、首部：页码—分页、总页码填全；
当事人—填写单位名称、个人姓名等信息同前；
案由：同案件文书
陈述申辩人—是当事人，应填全当事人单位名称、个人姓名等信息同前，是委托人—要出具委托书，填全委托人姓名、性别等身份和联系信息。
承办机关—承办该案件的行政机关。
承办人—承办该案件的监督员姓名。
陈述申辩地点---具体地点。
陈述申辩时间—具体起止时间。
2、正文：
告知事项—不能笼统记录。一般概括为：“根据《行政处罚法》第32条规定，当事人对案件事实、证据、理由享有陈述与申辩权，也有放弃权利，有对承办人员提出回避权利。是否放弃陈述申辩权、是否申请回避。”
承办人提问—记录承办人对案件事实、证据、理由向当事人提问，当事人回答或提出看法意见。
当事人或代理人的陈述申辩内容—要忠实地、全面地记录当事人对案件事实、性质、证据、情节、处罚轻重等进行陈述辩解的全部内容，尽可能记录原话，如不能记录原话的，记录应当真实反映陈述申辩人原意。要注意清楚当事人提出的新的事实和证据。
当事人委托陈述申辩人的，应当写明受委托的陈述申辩人的姓名、性别、职务、现在工作单位等。受委托的陈述申辩人应当出具当事人的委托书。
3、尾部：当事人签收—陈述申辩人对记录进行复核、补充,修改处当事人按手印，无误后在记录结束处签署：“以上笔录我看过内容属实”并签名+日期；承办人和记录人签名+日期。
注意：1）承办人告知事项和提问回答要分段记录；2）笔录必须2人以上监督员；3）有书面陈述申辩意见附在笔录后。