Ｖ０１．２４２００６Ｎｏ．２０
循证医学的实践与患者的价值观
葛韵英
（厦门卫生学校，福建厦门３６１０００）
关键词：循证医学；实践；患者；价值观
中图分类号：Ｒ１９３
文献标识码：Ｂ
来越困难。对于医生，他们想提供最好的医疗服务，对于患者，他们想得到最好的服务，但是只有获得高质量的信息，实现高效率的医学信息交流，才能做出最佳的临床决策。因此，针对临床决策的特殊性及临床决策面临的问题，一种新的临床决策模式出现了，这就是循证医学。循证医学不强调直觉，不以非系统的临床经验及病理生理学推论作为临床决策的依据，而强调科学的临床研究所取得的证据。其核心的思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地应用在临床研究中得到的最新的、最有力的、可获得的科学研究信息来进行临床决策。循证医学是将最好的研究证据与临床医生的经验和患者的期望三者有机地结合起来。
循证医学的实践不外乎科学证据的制作、传播与使用。在界定证据的使用者范围时，循证医学认为广大的患者与医生一样重要，他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者，均有权利使用经过专业人员整理、归纳而简明易懂的以及经过专家评估而确切的证据，来维护自己的健康，并节约开支。循证医学的发生和发展驱动了医学信息学从以临床医生和医务工作者为中心向以患者的需求为中心转变。循证医学强调临床研究证据、临床经验、患者选择三者的有机结合，要求医生对患者的诊治决策应建立在最佳研究证据、临床经验和患者的选择３方面恰当结合的基础上。
２临床决策与患者的价值观及意愿
文章编号：１６７１—１２４６（２００６）２０一０１０８一０２
循证医学是一种伟大的思想。循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路，它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。以心血管疾病为例，２０世纪８０年代以来，众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物，其中最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测，心肌梗死患者发生室性心律失常是导致猝死的重要危险因素，故以前认为对急性心肌梗死者需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治疗
该病的常规用药。然而经临床随机对照试验证明，该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常，却增加了患者的死亡率。换言之，使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的以往医学界认为正确的治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动
的新视角。
１循证医学与医学模式的转变
医学领域的飞速发展也促使大量的科学证据产生。医学模式已经从生物医学模式转向生物一心理一社会医学模式，在临床决策过程中决策者将面临包括生物、心理、社会方面的更多的信息。同时随着患者知识的丰富和因特网的普及，人们获取医学知识的途径增加，患者的参与意识增强，临床决策变得越
现代通讯发达，患者的信息来源丰富，患者的亲朋好友对其疾病的看法；药商正确或不正确的广告宣传；社会的发展、生活水平的提高、患者对健康要求的提高；还有可能因患者受教育的程度较高，患者对自己疾病的了解比医生还多；医生的决
职业能力的提高，使学生学了就会应用，力争教材与岗位操作“零距离”。
５．１－３准确表达一是用规范的专业术语准确表达知识点和能力点；二是针对教材的使用对象，准确表达知识的深度和广度。例如，在教材的编写过程中，有些内容要么不选，即不编写。但选择了的内容，一定要讲明、讲透，即准确表达，不能再搞高校教材的压缩版，即似乎都讲到了，但都讲得不透，重蹈“大而全”的覆辙。
５．２．．强赦材的严谨性
教材的严谨性。
５．３崎疆赦材的宽整性
５．３．１严格要求按照教材编写的统一要求编写，每一位编者编写的书稿都要服从于全书统一的编写要求。
５．３．２严格审稿统一教材内容的深度和广度，统一教材的写作风格和特色，统一教材的体例。
５．３．３严格定稿教材定稿时要达到“齐、清、定”的要求。
参考文献：
【１］牛彦辉．药物分析［Ｍ］．北京：高等教育出版社，２００６．１３．【２】牛彦辉．化学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００４．５．Ａ
教材编写过程中要细心编写、细心审稿、细心校对，以保证
一１０８一
万方数据
定虽然科学，也包含了许多不肯定的因素。以上众多的原因，应该思考：临床医生严格按照循证医学实践步骤执行，是否可收到满意的治疗效果？医生认为满意、合理的治疗方案，患者是否完全同意？患者对医生提出的方案有无自己的看法？患者是否可以参与治疗决策？所以临床决策时不能仅靠证据，应充分考虑患者的价值观和意愿。
每位患者有不同的经历和文化背景，有不同的价值观及意愿，例如：一个曾看到自己父亲死于肝癌的妇女，如果发现自己是乙肝病毒携带者，她会惊恐不已。而一些不熟悉乙肝相关知识的乙肝病毒携带者则很少焦虑。医生应探索患者患病的经历，理解患者疾病的痛苦。患者个体之间价值观及意愿的不同。依据总体平均价值观所作的决策分析并不能应用于每一个具体的患者。循证医学实践的倡导者已经认识到患者意愿的重要性，但在临床医生与患者接触的过程中怎样充分而恰当地综合患者的观点，目前尚无切实可行的办法。患者对医疗效果的期望值很高，但临床医生与患者接触的时间有限，且很少有临床医生具备出色的社交技能。
另一至关重要的问题是如何将患者参与卫生保健的积极性与循证医学实践相结合。患者只会信服那些以易于理解的形式提供的信息，例如：患者只有在充分必要时才会接受药物治疗，如果向他们提供一些实用、易懂的保健信息，那么关于某种药物无效的建议往往都会被采纳。在这方面，患者甚至可以帮助临床医生改变用药习惯。另一方面，即使有证据表明一些诊断性检查和预防性卫生保健疗效不佳，患者却仍然过度地重视
这类措施。总有一天，临床医生将不能再以一种家长式作风行
事，那么在实践循证医学的同时，就需要患者共同参与卫生保健。事实上，患者与临床医生有一点是共同的——即使他们知道某一方面的证据存在，也不一定会采纳证据所支持的建议。
无论是在咨询过程中还是在以后，患者对其本人卫生保健的支配感都是一个重要因素。感到自己有支配权的患者看起来更能够配合治疗，并得到较好的健康结局。因此，临床医生又面临新的挑战，即如何激发患者的这种支配感。
临床医生应正确引导患者的价值观及意愿。首先，清楚地罗列治疗方案，并加以权衡。医务人员不仅要让患者了解医学的科学性、实践性、技术性，而且要让其了解医学的风险性，要让患者了解疾病发生发展过程中可能出现的特殊情况，了解每个人可能存在的特殊体质，了解现有医疗技术的局限。医学的发展有许多不肯定的因素，大多数药物仅有３０％～５０％的效果，不能过高、过分地期望治疗方案的获益。第二，提供有效、实用、与患者疾病相关的信息。尽可能为患者提供有关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面的消息，有助于患者做出选择。事实证明：患者越是参与循证决策。理解所获得的证据，所做出的选择就更能体现患者的意愿和价值观。第三，医患双方共同参与治疗决策。临床医生尽可能为患者提供相关的准确信息，与患者共同分析、充分交流，引导患者选择。理想的模式是：了解患者的意愿一通过交流一认识和诱导患者的选择一医患共同决策。患者不仅仅是有临床症状的患者，也是疾病的专家。医患共同决策，能使证据在决策中更有意义，并能促进临床证据的普及传播。
万方数据
在医学证据的应用过程中最佳决策不仅是应用最佳证据的问题，而且是一个取得最适宜效果的问题，每一位患者都是独一无二的，特别是随着医学模式由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，大众对健康的关注程度不断提高，而且随着网络的普及、人们获取医学信息途径的增加，人们在医疗决策中消费者意识的增加，疾病谱由急性传染病向慢性非传染病转变，这都预示着这种分享式决策将主导未来的医患互动和临床决策过程。
今天和未来的患者，走迸医院时会想：自己的治疗方案是最好的吗？自己的治疗方案是最有效的吗？自己的治疗方案价有所值吗？自己的治疗方案是有证可循的吗？３患者心中合格医生的标准
富有人文精神，善于人文关怀，具有良好的价值观、态度和行为准则，是对未来合格医生标准的突出要求。
将患者的价值观和意愿放在首位，对临床医师循证治病有极深刻的影响。临床医生除临床经验和技能外，还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在患者的经历、个性和文化背景的角度理解患者的疾苦。对患者的深入理解与循证实践密切相关。医务人员和患者互为主客体关系，作为客体的医务人员，应该积极主动地接受来自患者主体的要求和期望。那么，患者期望的好医生是什么？第一，赢得患者的信任。这涉及尊重、正直、拥护的品质。第二，鼓舞患者。通过真诚的体验、相应的慈善活动激励人的信心，与患者建立饱含感情的联系。令人鼓舞的品牌体验往往超越医院自身的产品和服务，而且变得重于所有这些组合。第三，简化事物。简洁、实用和速度是让顾客满意的关键。不要被过程中的繁琐所迷惑。最好的事情经常是最简单的。第四，由患者来掌握。患者渴望选择和控制。要尽可能地满足息者的这种渴望。第五，引导患者。在混乱中，要向患者提供有意义的建议、指导和相关的信息。第六，患者希望医生在任何时候、任何地点都能为自己提供服务，而不是每天７小时。第七，了解患者。如果不了解患者的需求，就不能赢得患者的信任。不要一头扎进数据的池子。要倾听、学习并研究患者的真实生活，用一种整体的、全新的观点来了解患
者。第八，超越患者的期望。即使有过高要求的患者也可能被震
撼。因此，用不寻常的礼节、令人抢眼的服务和提供额外的服务震撼患者，来显示医生真的很在意患者。第九，回报患者。像对待贵宾一样对待患者，通过提供特殊的服务和其他有效的方式来回报患者并激发他们的忠诚度。第十，与患者同在。与患者的关系不是在一天中建立的，而是在一生中。因此，如果医生希望患者和自己站在一起，那首先就要和患者站在一起。
一所医院的水平不仅取决予医疗质量，更取决于医疗、护理、环境、工作人员的态度、作风、医院管理等综合的医院服务质量。特别是医院的人文关怀对患者的情感影响最大。医务人员不能见病不见人。患者首先是人，其拥有和医务人员同等的由社会赋予的权利和义务，和医务人员一样是拥有情感、意志和人格尊严的存在物。这就决定了医务人员只有同类相怜、全心全意为患者服务的义务，而没有歧视患者的权利。医务人员和患者互为主客体关系，作为客体的医务人员，应该积极主动地接受来自患者的要求和期望。Ａ
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循证医学的实践与患者的价值观
葛韵英
（厦门卫生学校，福建厦门３６１０００）
关键词：循证医学；实践；患者；价值观
中图分类号：Ｒ１９３
文献标识码：Ｂ
来越困难。对于医生，他们想提供最好的医疗服务，对于患者，他们想得到最好的服务，但是只有获得高质量的信息，实现高效率的医学信息交流，才能做出最佳的临床决策。因此，针对临床决策的特殊性及临床决策面临的问题，一种新的临床决策模式出现了，这就是循证医学。循证医学不强调直觉，不以非系统的临床经验及病理生理学推论作为临床决策的依据，而强调科学的临床研究所取得的证据。其核心的思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地应用在临床研究中得到的最新的、最有力的、可获得的科学研究信息来进行临床决策。循证医学是将最好的研究证据与临床医生的经验和患者的期望三者有机地结合起来。
循证医学的实践不外乎科学证据的制作、传播与使用。在界定证据的使用者范围时，循证医学认为广大的患者与医生一样重要，他们也是证据的主要使用者。世界各国所有接受各种健康保险服务事业的广大消费者，均有权利使用经过专业人员整理、归纳而简明易懂的以及经过专家评估而确切的证据，来维护自己的健康，并节约开支。循证医学的发生和发展驱动了医学信息学从以临床医生和医务工作者为中心向以患者的需求为中心转变。循证医学强调临床研究证据、临床经验、患者选择三者的有机结合，要求医生对患者的诊治决策应建立在最佳研究证据、临床经验和患者的选择３方面恰当结合的基础上。
２临床决策与患者的价值观及意愿
文章编号：１６７１—１２４６（２００６）２０一０１０８一０２
循证医学是一种伟大的思想。循证医学的思想和严格的方法学为临床研究提供了新思路，它提倡的随机对照试验及系统评价等对临床医疗产生了划时代的影响。以心血管疾病为例，２０世纪８０年代以来，众多的临床试验报道逐一评价和再评价了治疗急性心肌梗死、心力衰竭等重要心血管疾病的系列药物，其中最明显的例子就是利多卡因预防急性心肌梗死后的心律失常。利多卡因是一种具有抗室性心律失常作用的药物。从急性心肌梗死的病理生理机制推测，心肌梗死患者发生室性心律失常是导致猝死的重要危险因素，故以前认为对急性心肌梗死者需要使用利多卡因抗心律失常。因此，利多卡因曾是治疗
该病的常规用药。然而经临床随机对照试验证明，该药虽能抑制急性心肌梗死后心脏传导系统异常诱发的室性心律失常，却增加了患者的死亡率。换言之，使用利多卡因对急性心肌梗死患者是有害无益的。循证医学的实践颠覆了许多诸如此类的以往医学界认为正确的治疗方法，开启了人类审视自身医疗活动
的新视角。
１循证医学与医学模式的转变
医学领域的飞速发展也促使大量的科学证据产生。医学模式已经从生物医学模式转向生物一心理一社会医学模式，在临床决策过程中决策者将面临包括生物、心理、社会方面的更多的信息。同时随着患者知识的丰富和因特网的普及，人们获取医学知识的途径增加，患者的参与意识增强，临床决策变得越
现代通讯发达，患者的信息来源丰富，患者的亲朋好友对其疾病的看法；药商正确或不正确的广告宣传；社会的发展、生活水平的提高、患者对健康要求的提高；还有可能因患者受教育的程度较高，患者对自己疾病的了解比医生还多；医生的决
职业能力的提高，使学生学了就会应用，力争教材与岗位操作“零距离”。
５．１－３准确表达一是用规范的专业术语准确表达知识点和能力点；二是针对教材的使用对象，准确表达知识的深度和广度。例如，在教材的编写过程中，有些内容要么不选，即不编写。但选择了的内容，一定要讲明、讲透，即准确表达，不能再搞高校教材的压缩版，即似乎都讲到了，但都讲得不透，重蹈“大而全”的覆辙。
５．２．．强赦材的严谨性
教材的严谨性。
５．３崎疆赦材的宽整性
５．３．１严格要求按照教材编写的统一要求编写，每一位编者编写的书稿都要服从于全书统一的编写要求。
５．３．２严格审稿统一教材内容的深度和广度，统一教材的写作风格和特色，统一教材的体例。
５．３．３严格定稿教材定稿时要达到“齐、清、定”的要求。
参考文献：
【１］牛彦辉．药物分析［Ｍ］．北京：高等教育出版社，２００６．１３．【２】牛彦辉．化学【Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００４．５．Ａ
教材编写过程中要细心编写、细心审稿、细心校对，以保证
一１０８一
万方数据
定虽然科学，也包含了许多不肯定的因素。以上众多的原因，应该思考：临床医生严格按照循证医学实践步骤执行，是否可收到满意的治疗效果？医生认为满意、合理的治疗方案，患者是否完全同意？患者对医生提出的方案有无自己的看法？患者是否可以参与治疗决策？所以临床决策时不能仅靠证据，应充分考虑患者的价值观和意愿。
每位患者有不同的经历和文化背景，有不同的价值观及意愿，例如：一个曾看到自己父亲死于肝癌的妇女，如果发现自己是乙肝病毒携带者，她会惊恐不已。而一些不熟悉乙肝相关知识的乙肝病毒携带者则很少焦虑。医生应探索患者患病的经历，理解患者疾病的痛苦。患者个体之间价值观及意愿的不同。依据总体平均价值观所作的决策分析并不能应用于每一个具体的患者。循证医学实践的倡导者已经认识到患者意愿的重要性，但在临床医生与患者接触的过程中怎样充分而恰当地综合患者的观点，目前尚无切实可行的办法。患者对医疗效果的期望值很高，但临床医生与患者接触的时间有限，且很少有临床医生具备出色的社交技能。
另一至关重要的问题是如何将患者参与卫生保健的积极性与循证医学实践相结合。患者只会信服那些以易于理解的形式提供的信息，例如：患者只有在充分必要时才会接受药物治疗，如果向他们提供一些实用、易懂的保健信息，那么关于某种药物无效的建议往往都会被采纳。在这方面，患者甚至可以帮助临床医生改变用药习惯。另一方面，即使有证据表明一些诊断性检查和预防性卫生保健疗效不佳，患者却仍然过度地重视
这类措施。总有一天，临床医生将不能再以一种家长式作风行
事，那么在实践循证医学的同时，就需要患者共同参与卫生保健。事实上，患者与临床医生有一点是共同的——即使他们知道某一方面的证据存在，也不一定会采纳证据所支持的建议。
无论是在咨询过程中还是在以后，患者对其本人卫生保健的支配感都是一个重要因素。感到自己有支配权的患者看起来更能够配合治疗，并得到较好的健康结局。因此，临床医生又面临新的挑战，即如何激发患者的这种支配感。
临床医生应正确引导患者的价值观及意愿。首先，清楚地罗列治疗方案，并加以权衡。医务人员不仅要让患者了解医学的科学性、实践性、技术性，而且要让其了解医学的风险性，要让患者了解疾病发生发展过程中可能出现的特殊情况，了解每个人可能存在的特殊体质，了解现有医疗技术的局限。医学的发展有许多不肯定的因素，大多数药物仅有３０％～５０％的效果，不能过高、过分地期望治疗方案的获益。第二，提供有效、实用、与患者疾病相关的信息。尽可能为患者提供有关治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案会产生什么后果等方面的消息，有助于患者做出选择。事实证明：患者越是参与循证决策。理解所获得的证据，所做出的选择就更能体现患者的意愿和价值观。第三，医患双方共同参与治疗决策。临床医生尽可能为患者提供相关的准确信息，与患者共同分析、充分交流，引导患者选择。理想的模式是：了解患者的意愿一通过交流一认识和诱导患者的选择一医患共同决策。患者不仅仅是有临床症状的患者，也是疾病的专家。医患共同决策，能使证据在决策中更有意义，并能促进临床证据的普及传播。
万方数据
在医学证据的应用过程中最佳决策不仅是应用最佳证据的问题，而且是一个取得最适宜效果的问题，每一位患者都是独一无二的，特别是随着医学模式由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，大众对健康的关注程度不断提高，而且随着网络的普及、人们获取医学信息途径的增加，人们在医疗决策中消费者意识的增加，疾病谱由急性传染病向慢性非传染病转变，这都预示着这种分享式决策将主导未来的医患互动和临床决策过程。
今天和未来的患者，走迸医院时会想：自己的治疗方案是最好的吗？自己的治疗方案是最有效的吗？自己的治疗方案价有所值吗？自己的治疗方案是有证可循的吗？３患者心中合格医生的标准
富有人文精神，善于人文关怀，具有良好的价值观、态度和行为准则，是对未来合格医生标准的突出要求。
将患者的价值观和意愿放在首位，对临床医师循证治病有极深刻的影响。临床医生除临床经验和技能外，还需要同情心、敏锐的倾听技巧、广博的社会人文知识，才能站在患者的经历、个性和文化背景的角度理解患者的疾苦。对患者的深入理解与循证实践密切相关。医务人员和患者互为主客体关系，作为客体的医务人员，应该积极主动地接受来自患者主体的要求和期望。那么，患者期望的好医生是什么？第一，赢得患者的信任。这涉及尊重、正直、拥护的品质。第二，鼓舞患者。通过真诚的体验、相应的慈善活动激励人的信心，与患者建立饱含感情的联系。令人鼓舞的品牌体验往往超越医院自身的产品和服务，而且变得重于所有这些组合。第三，简化事物。简洁、实用和速度是让顾客满意的关键。不要被过程中的繁琐所迷惑。最好的事情经常是最简单的。第四，由患者来掌握。患者渴望选择和控制。要尽可能地满足息者的这种渴望。第五，引导患者。在混乱中，要向患者提供有意义的建议、指导和相关的信息。第六，患者希望医生在任何时候、任何地点都能为自己提供服务，而不是每天７小时。第七，了解患者。如果不了解患者的需求，就不能赢得患者的信任。不要一头扎进数据的池子。要倾听、学习并研究患者的真实生活，用一种整体的、全新的观点来了解患
者。第八，超越患者的期望。即使有过高要求的患者也可能被震
撼。因此，用不寻常的礼节、令人抢眼的服务和提供额外的服务震撼患者，来显示医生真的很在意患者。第九，回报患者。像对待贵宾一样对待患者，通过提供特殊的服务和其他有效的方式来回报患者并激发他们的忠诚度。第十，与患者同在。与患者的关系不是在一天中建立的，而是在一生中。因此，如果医生希望患者和自己站在一起，那首先就要和患者站在一起。
一所医院的水平不仅取决予医疗质量，更取决于医疗、护理、环境、工作人员的态度、作风、医院管理等综合的医院服务质量。特别是医院的人文关怀对患者的情感影响最大。医务人员不能见病不见人。患者首先是人，其拥有和医务人员同等的由社会赋予的权利和义务，和医务人员一样是拥有情感、意志和人格尊严的存在物。这就决定了医务人员只有同类相怜、全心全意为患者服务的义务，而没有歧视患者的权利。医务人员和患者互为主客体关系，作为客体的医务人员，应该积极主动地接受来自患者的要求和期望。Ａ
一１０９—