8-4-3 患者护理记录单评分标准应得 分 扣分标准
楣栏漏填一处扣0.5分或填写不正确一处（2015-BZ-WS003） 质 量 标 准 楣栏5分 楣栏项目及页码填写齐全、准确 5
记录 内容75分 1. 根据患者病情决定记录频次，
体温若无特殊变化时至少每日测
量4次，患者发生病情变化或抢救
时应随时客观、准确记录，遇有特
殊情况，应在6小时内据实补记
2. 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密10
切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命
体征、给予的治疗、护理措施和效果等；每次
记录后签全名
3. 记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。5
隔日和换页时应标明日期
4. 根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜5
睡、瞻妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷
等
5. 吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位
6. .皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常6
者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出
血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情
观察栏内具体描述异常情况
7. 管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×表10 5 5 扣0.5分 记录不及时，一次扣1分，体温、脉搏、呼吸少测量一次扣1分；日期不明确扣0.5分 主要观察内容和治疗、护理措施缺一项扣1分；未签全名一次扣0.5分 日期不明确或记录时间不规范一次扣0.5分，不准确一次扣1分 漏记一处扣0.5分或记录不准确一处扣1分 未观察记录异常情况一处扣1分
示，并在病情观察栏内具体描述异常情况
8-4-3 患者护理记录单评分标准应得 分 扣分标准
楣栏漏填一处扣0.5分或填写不正确一处（2015-BZ-WS003） 质 量 标 准 楣栏5分 楣栏项目及页码填写齐全、准确 5
记录 内容75分 1. 根据患者病情决定记录频次，
体温若无特殊变化时至少每日测
量4次，患者发生病情变化或抢救
时应随时客观、准确记录，遇有特
殊情况，应在6小时内据实补记
2. 根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密10
切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命
体征、给予的治疗、护理措施和效果等；每次
记录后签全名
3. 记录时间采用24小时制，应当具体到分钟。5
隔日和换页时应标明日期
4. 根据患者实际意识状态选择填写清醒、嗜5
睡、瞻妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷
等
5. 吸氧。单位为升/分（L/min），直接在相应栏内填入数值，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩、鼻塞等，不需填写单位
6. .皮肤情况，根据患者皮肤情况，皮肤正常6
者以“√”表示；出现异常情况者（如压疮、出
血点、破损、水肿等）以“×”表示，并在病情
观察栏内具体描述异常情况
7. 管路护理。根据患者置管情况填写相关置管名称，如：静脉置管、导尿管、引流管等。管路正常者以“√”表示；出现异常情况者以“×表10 5 5 扣0.5分 记录不及时，一次扣1分，体温、脉搏、呼吸少测量一次扣1分；日期不明确扣0.5分 主要观察内容和治疗、护理措施缺一项扣1分；未签全名一次扣0.5分 日期不明确或记录时间不规范一次扣0.5分，不准确一次扣1分 漏记一处扣0.5分或记录不准确一处扣1分 未观察记录异常情况一处扣1分
示，并在病情观察栏内具体描述异常情况