附件3
生活饮用水巡查登记表
被巡查人： 法定代表人/负责人： 地 址： 水源类型：□地表水 □地下水
联系电话： 供水人口（万人）： 卫生许可证号： 许可证有效期 巡查中发现如下问题：
□1、未取得卫生许可证向外供水。
□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可
证件、产品检验合格证明等相关资料。
□5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□6、没有配备水净化设施、设备。
□7、没有配备消毒设备、设施。
□8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□9、没有本年度出厂水水质检测报告书，没有对水质进行日常性检验。
□10、未发现以上问题。
被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：每年开展2次巡查。此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。
附件3
生活饮用水巡查登记表
被巡查人： 法定代表人/负责人： 地 址： 水源类型：□地表水 □地下水
联系电话： 供水人口（万人）： 卫生许可证号： 许可证有效期 巡查中发现如下问题：
□1、未取得卫生许可证向外供水。
□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。
□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。
□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可
证件、产品检验合格证明等相关资料。
□5、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。
□6、没有配备水净化设施、设备。
□7、没有配备消毒设备、设施。
□8、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。
□9、没有本年度出厂水水质检测报告书，没有对水质进行日常性检验。
□10、未发现以上问题。
被巡查人签名： 卫生监督协管员签名：
年 月 日 年 月 日
备注：每年开展2次巡查。此记录一式两份，一份报县卫生监督所，一份留存备案。