肺炎链球菌肺炎
（一）抗菌药物治疗
制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。
PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。PISP 感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。PRSP 感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。 加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类 ( antipneumococcal fluoroquinolone) ”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone) ”，并在肺炎链球菌对B 内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP 在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS 耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。
（二）支持疗法
患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg 。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1～2L ，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO↓2
（三）并发症的处理
经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约10%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。
化脓性链球菌性肺炎
(一) 一般治疗 卧床休息，注意保暖。高热时可采取冰敷或酒精擦身等物理降温措施，或服用阿司匹林、对乙酰氨基酚等药物。刺激性咳嗽剧烈者可服用可待因15~30mg止咳，祛痰可选用溴己新、中性蛋白酶等药物。
（二）抗菌药物治疗 首选青霉素G 。轻者每日肌注2~3次，每次160万单位。病情重者青霉素G 每日剂量可达640~800万单位，分2~3次静脉滴注，疗程至少两周。对青霉素过敏或对青霉素G 耐药的患者，可选用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物。亦可选用林可霉素、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素以及第一二代头孢菌素类，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁等。单独使用氨基糖苷类抗生素治疗无效。
军团菌肺炎
军团菌作为细胞内繁殖菌，临床有效的药物为大环内酯类、利福平和第三代喹诺酮类。研究表明，喹诺酮类药物的临床疗效优于大环内酯类，主要表现在退热快、住院时间短和并发症少，因此提出将第三代喹诺酮类作为首选药，尤其在重症病例推荐联合应用第三代喹诺酮类和利福平 军团菌用药应在早期，一旦发展至重症肺炎，常规应用第三代喹诺酮类联合大环内酯类或利福平并不显示非常有效，此时治疗重点可能应放在如何更有效地改善机体组织缺氧和保护脏器功能方面。
新大环内酯类多用于免疫功能低下和严重病例。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素较红霉素有更好的抗LP 活性。阿奇霉素或克拉霉素500 mg 静滴或口服，1次／d 。红霉素1．0 g 静滴Q 6 h ，若治疗反应好，2 d后改口服，0．5 g Q6 h。
氟喹诺酮类多用于器官移植病例。莫西沙星，左氧氟沙星有很好的抗LP 活性。1次／d 静滴。新大环内酯类和氟喹诺酮类不需要联合应用。疗程一般2～3周，以防复发。
利福平一般不单独使用，常与大环内酯类联合治疗严重感染、免疫抑制或单用大环内酯类效果不好者。剂量0．45～O ．6 g，静滴或口服，1次／d 。
治疗有效的表现首先是寒战、厌食等症状缓解，但发热可持续1周左右方可降至正常。军团菌肺炎的支持对症治疗同一般肺炎，积极纠正低氧血症，酸碱失调及水、电解质失衡，必要时机械通气。
铜绿假单胞菌(绿脓杆菌) 肺炎
对铜绿假单胞菌作用较强的抗菌药物有广谱半合成青霉素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林最为常用。第三代头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。其他B 一内酰胺类药物中亚胺培南及氨曲南；氨基糖苷类如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和异帕米星；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星及氟罗沙星等。
由于存在铜绿假单胞菌耐药株，故一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时参考。目前常采用B 一内酰胺类抗生素与氨基糖苷类联合治疗严重感染。剂量与疗程决定于感染部位与感染严重程度。在获得药敏结果前，经验性选用抗生素，可选用具有抗铜绿假单胞菌作用的p 一内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合治疗。
铜绿假单胞菌性肺炎多发生于严重基础疾病或免疫低下者，故在抗感染的同时应加强基础疾病的治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高免疫功，如注意热量供应和蛋白质补充等。 流感嗜血杆菌肺炎
抗菌药物一般选用氨苄西林等广谱抗生素或头孢类抗生进行治疗。对于耐氨苄西林菌株，可选用广谱青霉素类，或第 一 、二代头孢菌素类。对上述药物耐药者，可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类或第三代头孢菌素类进行治疗。
克雷伯杆菌肺炎
抗菌药物治疗 抗菌药物可选用第二代或第三代头孢菌素，如头孢趺呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶等，重症患者可加用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素如氧氟沙星、加替沙星等，然后可根据体外药物敏感试验结果调整治疗方案。单环类抗生素氨曲南以及碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南等对肺炎克雷伯杆菌感染有较好疗效。抗生素治疗至少应持续2~3周，主要取决于x 线和临床治疗反应。对肺脓肿和脓胸的治疗应4~6周或更长时间。
一般治疗 肺炎克雷伯杆菌患者一般病情危重，应给以静脉输液。气急者应给以吸氧。如果动脉血氧饱和度降至80%以下，应采取面罩吸氧。如进行性发展，需考虑气管插管或气管切开机械通气，直至动脉血氧饱和度维持在80%~85%水平。呼吸物理治疗非常重要，以清除
粘稠的气管内分泌物，保持气道通畅，这也是降低死亡率的重要措施。给以翻身、排背、超声雾化吸入湿化气道以及使用祛痰药物和支气管舒张剂。
及时处理脓胸、气胸、感染性休克等并发症。
病毒性肺炎
一、总论治疗原则
以对症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。
原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。
目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林 具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g/d，分3～4次服用；静脉滴注或肌注每日10～15mg/kg，分2次。亦可用雾化吸入，每次10～30mg ，加蒸馏水30ml ，每日2次，连续5～7天。 ②阿昔洛韦 具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。 ③更昔洛韦 可抑制DNA 合成。主要用于巨细胞病毒感染，7.5～15mg/(kg/d)，连用10～15天。 ④奥司他韦 为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低，75mg ，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染，5～15mg/(kg/d)，静脉滴注，每10～14天为1疗程。⑥金刚烷胺有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg ，晨晚各1次，连用3～5天
二、传染性非典型肺炎
虽然SARS 的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗，临床上以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
（一）一般治疗与病情监测 卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期）。一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为l~3 L/min）。根据病情需要，每日定时或持续监测血氧饱和度( Sp02) 。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T 淋巴细胞亚群（有条件时）和X 线胸片等。
（二）对症治疗发热> 38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物埋降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。
（三）糖皮质激素的使用 虽然有争论，但一般认为糖皮质激素可以抑制过度的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3日以上最高体温仍超过39C ；②X 线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大> 50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；③达到急性肺损伤或ARDS 的诊断标准。具备以上指征
之一即可应用。成人推荐剂量相当于甲泼尼松龙80~320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。每3~5日减量1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，也要注意潜在结核的激发和扩散。总之，激素是一把“双刃剑”，在SARS 酌应用须注意：①不应过早，但应及时；②不应过量，但要足量（个体化）；③不应过长，但要见效。
（四）抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARS-CoV 的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS 没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物kaletra[咯匹那韦(lopinavir)及利托那韦( ritonavir)的复合剂]等。
（五）免疫治疗胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS 的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS 恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。
（六）抗茵药物的使用抗菌药物的应用目的主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。鉴于SARS 常与社区获得性肺炎相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或B-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰l 碉性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分支杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。
（七）心理治疗对疑似病例，应合理安排收住条件．减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。
肺炎支原体肺炎
(一) 药物治疗 早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。红霉素600mg q8h ×10~ 14d 。因为红霉素耐受性差，目前更多推荐：①阿奇霉素首剂500mg ×ld ，继之250mg qd x2~ 5d，停用lw 后重复1个疗程。口服抑或静脉给药或采用转换治疗视病情而定；②克拉霉素1. 0g qd×2w ；③左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星按常规剂量和用法，疗程2w ；④多西环素200mg ivgtt bid x3d，继之l00mg 静脉或口服给药，疗程14d 。
因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用针对性的抗菌药物治疗
肺炎衣原体肺炎
衣原体是胞内菌，由于缺乏细胞壁，对β-内酰胺类抗生素无效。有效的抗菌药物包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。大环内酯类中以阿奇霉素和克拉霉素效果较好，四环素国内已经不生产，可用多西环素；氟喹诺酮类推荐新氟喹诺酮类中的左氧沙星、加替沙星和莫西沙星。其中四环素类和氟喹诺酮类儿童不推荐使用。疗程一般为7～14 d。
初始治疗时由于不能排除其他细菌性肺炎如肺炎链球菌感染可能，特别是肺炎衣原体感染常常合并肺炎链球菌感染，因此在单用大环内酯类抗生素时需根据危险因素加用J3内酰胺类抗生素，如有心肺基础疾病的老年人可加用头孢噻肟或头孢曲松。
重症社区获得性肺炎治疗
1．抗生素治疗
(1)经验性抗生素治疗：限于目前对病原体检查的现状，SCAP 初始治疗仍然以经验性抗感染治疗为主。经验性抗感染治疗应综合病人的年龄，基础疾病及免疫状态，病原体的流行病学分布及当地耐药情况，肝肾功能等可能的影响用药的因素，参考指南，全面评价，审慎决策。
SCAP 是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。SCAP 患者最常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌 lo-15 3；其次为肠杆菌属、金黄色葡
萄球菌、假单胞菌属等¨ H J。SCAP 的经验治疗方案首先确保覆盖肺炎链球菌和军团菌。IDSA ／ATS 指南推荐 J，SCAP 经验治疗方案应覆盖三种最常见的病原体、全部非典型病原体和常见的肠杆菌菌属_5j。需要插管的SCAP 的病原体除肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌外，铜绿假单胞菌也是重要的病原体¨，”，H J 。多数学者认同， SCAP的经验性治疗方案，选择具有抗铜绿假单胞菌的头孢菌素联合大环内脂，对SCAP 患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗¨ 。有结构性肺病、反复糖皮质激素或抗生素治疗的慢性阻塞性肺病等危险因素存在应注意铜绿假单胞菌的感染；或者有晚期肾病、吸毒等是金葡菌感染的危险因素存在时，应考虑社区获得性耐甲氧西林金葡菌(CA—MRSA) 感染可能，此时经验性治疗需要进行相应的调整。此外，经验性抗感染治疗的药物选择，除考虑到肺炎链球菌和军团菌等常见病原体之外，还应该注意其它病原体的混合感染可能。
IDSA ／ATS 指南推荐的SCAP 经验性抗菌药物治疗如下。住院和ICU 患者：B 内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林．舒巴坦) 联合阿奇霉素或联合呼吸氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者，推荐使用呼吸氟喹诺酮类和氨曲南) 。特别应注意：考虑铜绿假单胞菌感染，抗假单胞菌的B 内酰胺类(哌拉西林钠／三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南) 联合环丙沙星或联合左氧氟沙星；或上述B 内酰胺联合氨基糖苷类和阿奇霉素；或上述B 内酰胺联合氨基糖苷类及抗假单胞菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者可用氨曲南替代上述B 内酰胺类) ；考虑CA —MRSA 感染者加用万古霉素或利奈唑胺。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克病人的病死率。研究显示，若能在严重感染发生低血压后后1小时内应用广谱抗生素治疗，患者的生存率高达79．9％ ，但抗菌素应用每延误1小时，存活率降低7．6％。同样对诊断明确的CAP 病人中包括SCAP ，提倡及时应用抗生素治疗 J，并推荐SCAP 病人在抗菌治疗前留取痰液、血液的微生物学检测标本。经急诊人住ICU 的SCAP 患者应在急诊开始抗生素治疗，推荐抗生素首剂给药时间6小时内 17]。 (2)病原学指导的抗生素治疗：初始经验治疗开始后48～72小时左右，应适时实现初始经验治疗向后续针对病原体的靶向性治疗的转换¨ ， j。一旦获得了可靠的病原学结果(48～72小时) ，应根据病原学及药物敏感实验结果，有针对性地“降级”治疗，换用较窄谱的抗菌药物，以减少耐药性的发生，优化成本效益比。人住ICU 的SCAP 患者，有病原学指导的抗感染治疗与低死亡率具有一定的相关性¨ ’螺j 。但由于目前临床病原体检验水平的局限性，培养阳性率低，药敏结果相对滞后，更应强调的是，注意抗生素治疗后临床病情的重新评估问题，即初始经验治疗开始后48～72小时左右需要对病情重新判断，如果患者病情改善、抗感染治疗有效，则可以继续原来的方案不变，一般不必考虑痰液化验结果(血培养除外) ；但如果患者病情缓解不明显、甚至有加重迹象者，可以认为经验性治疗失败。CAP 初期治疗失败在10％ ～15％ l19]
， 在SCAP 患者高达31％。出现经验性治疗失败的原因诸多，如初始抗生素选择是否合适，非常见的病原体，肺炎的并发症，非感染性疾病表现为类似肺炎等问题 。
通常抗菌药物的经验性治疗一般疗程为1周。IDSA ／ATS 指南建议：CAP 患者的治疗至少需要5天，在中断治疗前必须48～72小时无发热，无或仅有一个CAP 相关的临床不稳定的征象 Il7¨。当患者临床状况改善、血流动力学稳定、能够口服药物、并且具有正常的胃肠功能状态时，则可以考虑静脉到口服的序贯治疗。过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染。
2．其他治疗：对SCAP 病人除抗生素治疗外，还要根据患者病情特点给予其他相应的支持治疗 J，包括以下四个方面。
(1)活化的α-drotrecogin(重组人活化蛋白C) ：该药是第一个被批准用于脓毒败血症的免疫调节剂。对经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克，脓毒败血症引起白血球减少的CAP 患者，可考虑在人院24小时内给予 α-drotrecogin 。高危CAP 患者用活化α-drotrecogin 治疗后，可使病死危险性下降19．4％ ，死亡率降低6．1％。其短期及长期生存率均有所增加，并显示出较好的成本效益比。但要注意可能会增加与出血相关的危险性。
(2)糖皮质激素：该类药用于CAP 治疗已有大约50年的历史了。对液体复苏后仍呈低血压的SCAP
患者应注意有无隐性肾上腺皮质功能不全。此时可考虑予以糖皮质激素治疗，以减轻全身系统炎症反应，减缓器官功能不全的发生。但并不推荐这类药列入SCAP 的标准化治疗方案中 ，且用药期间需严格监控血糖，并警惕消化道出血以及真菌感染等并发症。
(3)机械通气：SCAP 患者出现低氧血症或呼吸困难，可谨慎试用无创机械通气；但如果出现严重的低氧血症(氧和指数PaO ₂ ／FiO ₂
(4)积极处理并发症：脓胸是SCAP 较常见的并发症，在有胸腔积液且抗感染效果欠佳的患者，应考虑到脓胸的可能，一旦脓胸诊断明确则宜尽早引流，否则会影响治疗效果 .( 蔡后荣, 张英为. 重症社区获得性肺炎的诊断和治疗. 临床内科杂志,2009年7月第26卷第7期,447~450)
合并其他疾病的肺炎
1糖尿病
糖尿病患者合并社区获得性肺炎的临床特点糖尿病患者由于其本身病理、生理方面的因素，合并社区获得性肺炎后可有以下特点：(1)临床表现不典型。如本资料所示， 48．7％体温正常，常不被引起重视而延误就诊，且易误诊、漏诊而加重病情；(2)病情重。常以胸闷、神志不清等就诊，病情发展迅速且常多肺叶受累，低氧血症率高；(3)并发症多。如脓胸、多脏器功能衰竭、感染性休克等；(4)炎症吸收慢。非糖尿病者平均住院天数为(13．46-I-5．51)d ，而糖尿病患者则明显延长。糖尿病患者糖化血红蛋白增高，血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放；且肺毛细血管基底膜增厚、肺毛细血管减少，使组织缺氧。低氧血症使肺表面活性物质减少，通气／血流比例失调，局部组织抗感染能力减弱，为肺部感染的基础，且使感染难以控制。高血糖状态使血浆渗透压升高，抑制自细胞的趋化活性、黏附能力和吞噬能力以及细胞内杀伤作用E2]，抗体生成减少，且高血糖环境促使细菌超常生长、繁殖，故肺炎吸收慢、住院时间延长。因此糖尿病患者一旦发生社区获得性肺炎，应警惕重症肺炎及多发并发症可能，重视血气及影像学检查及病原学监测，尽早开始治疗
小儿病毒性肺炎
（一）一般对症治疗
1 环境安静整洁保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内经常通风换气，室温(18～20℃ 左右) 及湿度(相对湿度55％ ～60％) 。注意隔离，防止交叉感染。喘憋重者应抬高头部与胸部，减少呼吸困难。
2 超声雾化、拍背吸痰、祛痰止咳 在清除鼻内分泌物的基础上，可适当应用祛痰剂稀释痰液。 3 镇静平喘 喘憋发作时可用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服1mg ／(kg·次) ，每目3次，如烦躁明显，可与等量氯丙嗪合用(即冬眠Ⅱ号) 肌注，并可加用水合氯醛加强镇静效果，如效果仍不明显，可以用氢化可的松或地塞米松静脉点滴。尽量避免使用镇静剂，因有呼吸抑制作用。可试用酚妥拉明加间羟胺 (阿拉明) 静脉滴注或缓慢静脉推注。
4 氧疗 若患儿血氧饱和度≤92％ ，应考虑给氧。原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压而不弓I 起毒副作用为目的。严重贫血的患儿缺氧不一定出现青紫，必须监测血气分析、呼吸频率及呼吸方式、心率、体温等指标。
5 营养支持疗法机体处于急性应激状态时，体内能量消耗过多也可导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染及全身衰竭。在营养治疗中，以不额外加重呼吸系统的负担为保证。供能比例为糖类50％ ～60％，蛋白质15％ ～20％，脂肪20％ ～30％。必须注意两点：①过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②过量蛋白质摄入会使中枢的通气驱动作用增强，即机体对二氧化碳的通气反应明显增加，每分通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复。在营养支持中应注意微量元素及维生素的供给，有意识地根据病情需要补充适量的氨基酸和(或) 脂肪乳剂。
6 液体疗法 注意保持水、电解质和酸碱平衡。液体量维持，对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60～80ml ／(kg·d) 为宜。高热及喘憋严重或微循环功能障碍的患儿，因不显性失水较多，总液量可适当偏高。一般可选用1／4—1／5张含钠液，静滴速度应控制在5ml ／(kg·h) 以下。
7 纠正酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒以改善通气为主；由于肺部感染时机体有氧代谢障碍，引起酸性代谢产物的堆积，加之高热使不显性失水增加，摄入水分和食物不足，易导致代谢性酸中毒，在保证通气的情况下，可适当补充碱性溶液，使pH 达到7．25即可，主要保证组织灌注良好。
（二）抗病毒治疗
1 利巴韦林用法：10～15mg ／(kg·d) ，口服或静脉滴注。较重者可用雾化吸入治疗。国外有人用小微粒气雾发生装置吸入，微粒直径为1～2brm ，药物浓度为20mg ／ml ，持续吸入12—18小时，治疗3～7天。也有将浓度提高至60mg ／ml ，每目吸入3次，每次持续2小时。均报道有显著治疗效果。但也有人认为治疗作用不肯定，还可能导致严重或中等程度较长时间的支气管痉挛。
2 阿昔洛韦 用法：口服10～20mg ／(kg·d) ， 4次／目，静脉滴注5～10mg ／(kg·次) ，每8小时1次。3 更昔洛韦 目前是治疗CMV 感染的首选药物。国外治疗先天性CMV 感染婴儿给4～7．5mg ／ (kg·次) ，间隔12小时，疗程2～6周。国内治疗一般采用每次5rag ／kg ，每日12小时静滴1次，每次静滴时间持续在1小时以上，连续2～3周，以后改为维持治疗或口服治疗，并密切观察疗效和毒性反应。
4 干扰素 为目前抗病毒谱最广的药物，具有毒性低、抗原性弱等特点。可用于腺病毒、流感病毒、疱疹病毒、轮状病毒等多种病毒所致肺炎。用法：3万U ／日，肌注，连用5天或3万u 加生理盐水60ml 超声雾化吸入，每次10分钟，每天3～4次，连用5天。都有较好治疗作用。
（三）免疫球蛋白 免疫治疗的作用，除可封闭或中和细菌产生的毒素及促进溶菌作用外，同时可通过IgG —Fc 段激活巨噬细胞以清除病毒，能迅速提高患儿血液中IgG 水平，增强机体内抗感染能力和调理能力，其有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗。
1 人血丙种球蛋白，对于重症病毒感染可考虑应用人血丙种球蛋白400mg ／(kg·d) ，连用3～5天。
2 纯化特异性抗病毒IgG 的使用，有待临床进一步观察和研究。
3 白细胞介素(IL)治疗 IL-2具有促进T 细胞的增殖与分化，促进T 细胞分泌其他淋巴因子和增敏反应的生物学效应，其在机体的免疫反应中起着重要作用，能增加自然杀伤细胞(NK)的功能并促进干扰素生成，在抗病毒免疫中起着不可忽视的作用。IL-2的临床应用正进一步探讨中。
4 高RSV 中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白 (RSV—introvenous immunoglobulin，RSV —IVIG) 血浆中RSV 中和抗体的滴度与预防RSV 感染的作用直接相关，当血浆中和抗体滴度超过1：390时，可以预防99％ 的下呼吸道RSV 感染。RSV —WIG 一般只用于RSV 感染的高危人群。预防方法为：在RSV 流行季节，每月经静脉注射RSV —IVIG 750mg ／(kg·次) 即15ml ／(kg·次) ，约3～5次。治疗方法为静脉1500mg ／(kg·次) 。
5 RSV 单克隆抗体是一种人类单克隆IgG 抗体，特异性抑制RSV 的F 蛋白A 抗原位点上的抗原决定簇，通过抑制病毒的复制并直接中和病毒而发挥作用。用法是每月肌注1次，每次15mg ／kg ，用于整个RSV 季节。它比RSV —IVIG 使用安全、方便，但价格仍高，治疗一个3kg 重的婴儿用5个剂量的单克隆抗体要花费2378美元。
（四）肾上腺皮质激素一般肺炎不需要用，对明显呼吸道梗阻，有严重中毒症状包括惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等，可以短暂静脉应用激素。用药一般不超过3～5天，可选用氢化可的松5～lOmg ／ (kg·d) 静滴，地塞米松0．5mg ／(kg·d) 静滴或泼尼松1～2mg ／(kg·d) 口服。
（五）抗生素的应用及并发症的治疗 明确单纯性病毒性肺炎一般不用抗生素，但在疾病后期往往继发细菌感染。当有以下情况应考虑选用敏感的抗生素：①极期已过(12～14天) ，热不退或热退又复升，肺部体征增多，呼吸困难加重。②痰液由白变黄。③ 外周白细胞总数增高，中性粒
细胞由少增多或有核左移。 ( 胸部x 线片显示，肺部出现新的片状阴影。⑤ 肌体有化脓病灶。
（六）积极防治心力衰竭，中毒性脑病及呼吸衰竭等并发症
肺炎链球菌肺炎
（一）抗菌药物治疗
制定肺炎链球菌感染治疗方案时，应考虑肺炎链球菌敏感性、感染部位、疾病严重程度和抗菌药物的药物动力学特性等因素。
PssP感染首选青霉素、阿莫西林，亦可选用第一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定）、第二代头孢菌素（头孢丙烯、头孢呋辛、头孢克洛等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟、头孢泊肟等）等药物。PISP 感染宜选用大剂量青霉素、阿莫西林，或第三代头孢菌素。PRSP 感染则可选用第三代头孢菌素单用或联合利福平，万古霉素单用或联合利福平筹方案。对轻度无合并症的肺炎患者可予口服给药；而重症肺炎等应予静脉给药治疗，或静脉继以口服给药的序贯治疗。 加替沙星、莫西沙星和左氧氟沙星等新氟喹诺酮类药物对呼吸道主要病原体肺炎链球菌具有良好抗菌活性，口服吸收良好，在呼吸道等组织浓度高，部分品种可序贯给药，被称为“抗肺炎链球菌氟喹诺酮类 ( antipneumococcal fluoroquinolone) ”或“呼吸道氟喹诺酮类( respiratory fluoroquinolone) ”，并在肺炎链球菌对B 内酰胺类药物耐药性日益严重情况下，被推荐用于治疗包括PRSP 在内的肺炎链球菌呼吸道感染，但必须警惕其可能被滥用而导致耐药性迅速上升。此外，亚胺培南、美罗培南也可用于治疗青霉素耐药肺炎链球菌感染，而利奈唑胺、替利霉索等新抗菌药物也可望成为治疗耐药肺炎链球菌感染的选用药物。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高且多为高度耐药（MLS 耐药），大环内酯类和林可霉素类药物仅可用于治疗大环内酯类敏感的肺炎链球菌感染，单独不宜作为病原体怀疑为肺炎链球菌的感染的经验用药。
（二）支持疗法
患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因15mg 。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。鼓励饮水每日1～2L ，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液，保持尿比重在1.020以下，血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO↓2
（三）并发症的处理
经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因尚有耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。肿瘤或异物阻塞支气管时，经治疗后肺炎虽可消散，但阻塞因素未除，肺炎可再次出现。约10%～20%肺炎链球菌肺炎伴发胸腔积液者，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%并发脓胸，应积极排脓引流。
化脓性链球菌性肺炎
(一) 一般治疗 卧床休息，注意保暖。高热时可采取冰敷或酒精擦身等物理降温措施，或服用阿司匹林、对乙酰氨基酚等药物。刺激性咳嗽剧烈者可服用可待因15~30mg止咳，祛痰可选用溴己新、中性蛋白酶等药物。
（二）抗菌药物治疗 首选青霉素G 。轻者每日肌注2~3次，每次160万单位。病情重者青霉素G 每日剂量可达640~800万单位，分2~3次静脉滴注，疗程至少两周。对青霉素过敏或对青霉素G 耐药的患者，可选用红霉素、阿奇霉素等大环内酯类药物。亦可选用林可霉素、克林霉素、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、万古霉素以及第一二代头孢菌素类，如头孢拉定、头孢呋辛、头孢西丁等。单独使用氨基糖苷类抗生素治疗无效。
军团菌肺炎
军团菌作为细胞内繁殖菌，临床有效的药物为大环内酯类、利福平和第三代喹诺酮类。研究表明，喹诺酮类药物的临床疗效优于大环内酯类，主要表现在退热快、住院时间短和并发症少，因此提出将第三代喹诺酮类作为首选药，尤其在重症病例推荐联合应用第三代喹诺酮类和利福平 军团菌用药应在早期，一旦发展至重症肺炎，常规应用第三代喹诺酮类联合大环内酯类或利福平并不显示非常有效，此时治疗重点可能应放在如何更有效地改善机体组织缺氧和保护脏器功能方面。
新大环内酯类多用于免疫功能低下和严重病例。阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素较红霉素有更好的抗LP 活性。阿奇霉素或克拉霉素500 mg 静滴或口服，1次／d 。红霉素1．0 g 静滴Q 6 h ，若治疗反应好，2 d后改口服，0．5 g Q6 h。
氟喹诺酮类多用于器官移植病例。莫西沙星，左氧氟沙星有很好的抗LP 活性。1次／d 静滴。新大环内酯类和氟喹诺酮类不需要联合应用。疗程一般2～3周，以防复发。
利福平一般不单独使用，常与大环内酯类联合治疗严重感染、免疫抑制或单用大环内酯类效果不好者。剂量0．45～O ．6 g，静滴或口服，1次／d 。
治疗有效的表现首先是寒战、厌食等症状缓解，但发热可持续1周左右方可降至正常。军团菌肺炎的支持对症治疗同一般肺炎，积极纠正低氧血症，酸碱失调及水、电解质失衡，必要时机械通气。
铜绿假单胞菌(绿脓杆菌) 肺炎
对铜绿假单胞菌作用较强的抗菌药物有广谱半合成青霉素，如阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林最为常用。第三代头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。其他B 一内酰胺类药物中亚胺培南及氨曲南；氨基糖苷类如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星和异帕米星；氟喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星及氟罗沙星等。
由于存在铜绿假单胞菌耐药株，故一旦细菌培养阳性，应即进行药敏测定，以供选药时参考。目前常采用B 一内酰胺类抗生素与氨基糖苷类联合治疗严重感染。剂量与疗程决定于感染部位与感染严重程度。在获得药敏结果前，经验性选用抗生素，可选用具有抗铜绿假单胞菌作用的p 一内酰胺类抗生素与氨基糖苷类或氟喹诺酮类联合治疗。
铜绿假单胞菌性肺炎多发生于严重基础疾病或免疫低下者，故在抗感染的同时应加强基础疾病的治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高免疫功，如注意热量供应和蛋白质补充等。 流感嗜血杆菌肺炎
抗菌药物一般选用氨苄西林等广谱抗生素或头孢类抗生进行治疗。对于耐氨苄西林菌株，可选用广谱青霉素类，或第 一 、二代头孢菌素类。对上述药物耐药者，可选用氨基糖苷类、氟喹诺酮类或第三代头孢菌素类进行治疗。
克雷伯杆菌肺炎
抗菌药物治疗 抗菌药物可选用第二代或第三代头孢菌素，如头孢趺呋辛、头孢西丁、头孢噻肟、头孢他啶等，重症患者可加用氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗生素如氧氟沙星、加替沙星等，然后可根据体外药物敏感试验结果调整治疗方案。单环类抗生素氨曲南以及碳青霉烯类抗生素亚胺培南、美罗培南等对肺炎克雷伯杆菌感染有较好疗效。抗生素治疗至少应持续2~3周，主要取决于x 线和临床治疗反应。对肺脓肿和脓胸的治疗应4~6周或更长时间。
一般治疗 肺炎克雷伯杆菌患者一般病情危重，应给以静脉输液。气急者应给以吸氧。如果动脉血氧饱和度降至80%以下，应采取面罩吸氧。如进行性发展，需考虑气管插管或气管切开机械通气，直至动脉血氧饱和度维持在80%~85%水平。呼吸物理治疗非常重要，以清除
粘稠的气管内分泌物，保持气道通畅，这也是降低死亡率的重要措施。给以翻身、排背、超声雾化吸入湿化气道以及使用祛痰药物和支气管舒张剂。
及时处理脓胸、气胸、感染性休克等并发症。
病毒性肺炎
一、总论治疗原则
以对症为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。给予足量维生素及蛋白质，多饮水及少量多次进软食，酌情静脉输液及吸氧。保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物等。
原则上不宜应用抗菌药物预防继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗菌药物。
目前已证实较有效的病毒抑制药物有：①利巴韦林 具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。0.8～1.0g/d，分3～4次服用；静脉滴注或肌注每日10～15mg/kg，分2次。亦可用雾化吸入，每次10～30mg ，加蒸馏水30ml ，每日2次，连续5～7天。 ②阿昔洛韦 具有广谱、强效和起效快的特点。临床用于疱疹病毒、水痘病毒感染。尤其对免疫缺陷或应用免疫抑制剂者应尽早应用。每次5mg/kg，静脉滴注，一日3次，连续给药7天。 ③更昔洛韦 可抑制DNA 合成。主要用于巨细胞病毒感染，7.5～15mg/(kg/d)，连用10～15天。 ④奥司他韦 为神经氨酸酶抑制剂，对甲、乙型流感病毒均有很好作用，耐药发生率低，75mg ，每天2次，连用5天。⑤阿糖腺苷具有广泛的抗病毒作用。多用于治疗免疫缺陷患者的疱疹病毒与水痘病毒感染，5～15mg/(kg/d)，静脉滴注，每10～14天为1疗程。⑥金刚烷胺有阻止某些病毒进入人体细胞及退热作用。临床用于流感病毒等感染。成人量每次100mg ，晨晚各1次，连用3～5天
二、传染性非典型肺炎
虽然SARS 的致病原已经基本明确，但发病机制仍不清楚，目前尚缺少针对病因的治疗，临床上以对症支持治疗和针对并发症的治疗为主。在目前疗效尚不明确的情况下，应尽量避免多种药物（如抗生素、抗病毒药、免疫调节剂、糖皮质激素等）长期、大剂量地联合应用。
（一）一般治疗与病情监测 卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化（不少患者在发病后的2~3周内都可能属于进展期）。一般早期给予持续鼻导管吸氧（吸氧浓度一般为l~3 L/min）。根据病情需要，每日定时或持续监测血氧饱和度( Sp02) 。定期复查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、T 淋巴细胞亚群（有条件时）和X 线胸片等。
（二）对症治疗发热> 38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降温毯等物埋降温措施。儿童禁用水杨酸类解热镇痛药。咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失衡。有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取相应治疗。
（三）糖皮质激素的使用 虽然有争论，但一般认为糖皮质激素可以抑制过度的免疫病理反应，减轻全身炎症反应状态，从而改善机体的一般状况，减轻肺的渗出、损伤，防止或减轻后期的肺纤维化。应用指征如下：①有严重的中毒症状，持续高热不退，经对症治疗3日以上最高体温仍超过39C ；②X 线胸片显示多发或大片阴影，进展迅速，48小时之内病灶面积增大> 50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上；③达到急性肺损伤或ARDS 的诊断标准。具备以上指征
之一即可应用。成人推荐剂量相当于甲泼尼松龙80~320mg/d，静脉给药具体剂量可根据病情及个体差异进行调整。当临床表现改善或胸片显示肺内阴影有所吸收时，逐渐减量停用。每3~5日减量1/3，通常静脉给药1~2周后可改为口服泼尼松或泼尼松龙。一般不超过4周，不宜过大剂量或过长疗程，应同时应用制酸剂和胃黏膜保护剂，还应警惕继发感染，包括细菌或（和）真菌感染，也要注意潜在结核的激发和扩散。总之，激素是一把“双刃剑”，在SARS 酌应用须注意：①不应过早，但应及时；②不应过量，但要足量（个体化）；③不应过长，但要见效。
（四）抗病毒治疗 目前尚未发现针对SARS-CoV 的特异性药物。临床回顾性分析资料显示，利巴韦林等常用抗病毒药对SARS 没有明显治疗效果。可试用蛋白酶抑制剂类药物kaletra[咯匹那韦(lopinavir)及利托那韦( ritonavir)的复合剂]等。
（五）免疫治疗胸腺肽、干扰素、静脉用丙种球蛋白等非特异性免疫增强剂对SARS 的疗效尚未肯定，不推荐常规使用。SARS 恢复期血清的临床疗效尚未被证实，对诊断明确的高危患者，可在严密观察下试用。
（六）抗茵药物的使用抗菌药物的应用目的主要为两个，一是用于对疑似患者的试验治疗，以帮助鉴别诊断；二是用于治疗和控制继发细菌、真菌感染。鉴于SARS 常与社区获得性肺炎相混淆，而后者常见致病原为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等，在诊断不清时可选用新喹诺酮类或B-内酰胺类联合大环内酯类药物试验治疗。继发感染的致病原包括革兰l 碉性杆菌、耐药革兰阳性球菌、真菌及结核分支杆菌，应有针对性地选用适当的抗菌药物。
（七）心理治疗对疑似病例，应合理安排收住条件．减少患者担心院内交叉感染的压力；对确诊病例，应加强关心与解释，引导患者加深对本病的自限性和可治愈的认识。
肺炎支原体肺炎
(一) 药物治疗 早期使用适当抗菌药物可减轻症状及缩短病程。本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、罗红霉素和阿奇霉素。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。疗程一般2～3周。红霉素600mg q8h ×10~ 14d 。因为红霉素耐受性差，目前更多推荐：①阿奇霉素首剂500mg ×ld ，继之250mg qd x2~ 5d，停用lw 后重复1个疗程。口服抑或静脉给药或采用转换治疗视病情而定；②克拉霉素1. 0g qd×2w ；③左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星按常规剂量和用法，疗程2w ；④多西环素200mg ivgtt bid x3d，继之l00mg 静脉或口服给药，疗程14d 。
因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗菌药物无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。若继发细菌感染，可根据痰病原学检查，选用针对性的抗菌药物治疗
肺炎衣原体肺炎
衣原体是胞内菌，由于缺乏细胞壁，对β-内酰胺类抗生素无效。有效的抗菌药物包括大环内酯类、四环素类和氟喹诺酮类。大环内酯类中以阿奇霉素和克拉霉素效果较好，四环素国内已经不生产，可用多西环素；氟喹诺酮类推荐新氟喹诺酮类中的左氧沙星、加替沙星和莫西沙星。其中四环素类和氟喹诺酮类儿童不推荐使用。疗程一般为7～14 d。
初始治疗时由于不能排除其他细菌性肺炎如肺炎链球菌感染可能，特别是肺炎衣原体感染常常合并肺炎链球菌感染，因此在单用大环内酯类抗生素时需根据危险因素加用J3内酰胺类抗生素，如有心肺基础疾病的老年人可加用头孢噻肟或头孢曲松。
重症社区获得性肺炎治疗
1．抗生素治疗
(1)经验性抗生素治疗：限于目前对病原体检查的现状，SCAP 初始治疗仍然以经验性抗感染治疗为主。经验性抗感染治疗应综合病人的年龄，基础疾病及免疫状态，病原体的流行病学分布及当地耐药情况，肝肾功能等可能的影响用药的因素，参考指南，全面评价，审慎决策。
SCAP 是严重而危及生命的感染，治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。SCAP 患者最常见病原体有肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌 lo-15 3；其次为肠杆菌属、金黄色葡
萄球菌、假单胞菌属等¨ H J。SCAP 的经验治疗方案首先确保覆盖肺炎链球菌和军团菌。IDSA ／ATS 指南推荐 J，SCAP 经验治疗方案应覆盖三种最常见的病原体、全部非典型病原体和常见的肠杆菌菌属_5j。需要插管的SCAP 的病原体除肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌外，铜绿假单胞菌也是重要的病原体¨，”，H J 。多数学者认同， SCAP的经验性治疗方案，选择具有抗铜绿假单胞菌的头孢菌素联合大环内脂，对SCAP 患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗¨ 。有结构性肺病、反复糖皮质激素或抗生素治疗的慢性阻塞性肺病等危险因素存在应注意铜绿假单胞菌的感染；或者有晚期肾病、吸毒等是金葡菌感染的危险因素存在时，应考虑社区获得性耐甲氧西林金葡菌(CA—MRSA) 感染可能，此时经验性治疗需要进行相应的调整。此外，经验性抗感染治疗的药物选择，除考虑到肺炎链球菌和军团菌等常见病原体之外，还应该注意其它病原体的混合感染可能。
IDSA ／ATS 指南推荐的SCAP 经验性抗菌药物治疗如下。住院和ICU 患者：B 内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林．舒巴坦) 联合阿奇霉素或联合呼吸氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者，推荐使用呼吸氟喹诺酮类和氨曲南) 。特别应注意：考虑铜绿假单胞菌感染，抗假单胞菌的B 内酰胺类(哌拉西林钠／三唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南) 联合环丙沙星或联合左氧氟沙星；或上述B 内酰胺联合氨基糖苷类和阿奇霉素；或上述B 内酰胺联合氨基糖苷类及抗假单胞菌的氟喹诺酮类(对青霉素过敏的患者可用氨曲南替代上述B 内酰胺类) ；考虑CA —MRSA 感染者加用万古霉素或利奈唑胺。早期有效的抗生素治疗能够明显降低严重感染和感染性休克病人的病死率。研究显示，若能在严重感染发生低血压后后1小时内应用广谱抗生素治疗，患者的生存率高达79．9％ ，但抗菌素应用每延误1小时，存活率降低7．6％。同样对诊断明确的CAP 病人中包括SCAP ，提倡及时应用抗生素治疗 J，并推荐SCAP 病人在抗菌治疗前留取痰液、血液的微生物学检测标本。经急诊人住ICU 的SCAP 患者应在急诊开始抗生素治疗，推荐抗生素首剂给药时间6小时内 17]。 (2)病原学指导的抗生素治疗：初始经验治疗开始后48～72小时左右，应适时实现初始经验治疗向后续针对病原体的靶向性治疗的转换¨ ， j。一旦获得了可靠的病原学结果(48～72小时) ，应根据病原学及药物敏感实验结果，有针对性地“降级”治疗，换用较窄谱的抗菌药物，以减少耐药性的发生，优化成本效益比。人住ICU 的SCAP 患者，有病原学指导的抗感染治疗与低死亡率具有一定的相关性¨ ’螺j 。但由于目前临床病原体检验水平的局限性，培养阳性率低，药敏结果相对滞后，更应强调的是，注意抗生素治疗后临床病情的重新评估问题，即初始经验治疗开始后48～72小时左右需要对病情重新判断，如果患者病情改善、抗感染治疗有效，则可以继续原来的方案不变，一般不必考虑痰液化验结果(血培养除外) ；但如果患者病情缓解不明显、甚至有加重迹象者，可以认为经验性治疗失败。CAP 初期治疗失败在10％ ～15％ l19]
， 在SCAP 患者高达31％。出现经验性治疗失败的原因诸多，如初始抗生素选择是否合适，非常见的病原体，肺炎的并发症，非感染性疾病表现为类似肺炎等问题 。
通常抗菌药物的经验性治疗一般疗程为1周。IDSA ／ATS 指南建议：CAP 患者的治疗至少需要5天，在中断治疗前必须48～72小时无发热，无或仅有一个CAP 相关的临床不稳定的征象 Il7¨。当患者临床状况改善、血流动力学稳定、能够口服药物、并且具有正常的胃肠功能状态时，则可以考虑静脉到口服的序贯治疗。过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染。
2．其他治疗：对SCAP 病人除抗生素治疗外，还要根据患者病情特点给予其他相应的支持治疗 J，包括以下四个方面。
(1)活化的α-drotrecogin(重组人活化蛋白C) ：该药是第一个被批准用于脓毒败血症的免疫调节剂。对经充分液体复苏仍呈持续性感染性休克，脓毒败血症引起白血球减少的CAP 患者，可考虑在人院24小时内给予 α-drotrecogin 。高危CAP 患者用活化α-drotrecogin 治疗后，可使病死危险性下降19．4％ ，死亡率降低6．1％。其短期及长期生存率均有所增加，并显示出较好的成本效益比。但要注意可能会增加与出血相关的危险性。
(2)糖皮质激素：该类药用于CAP 治疗已有大约50年的历史了。对液体复苏后仍呈低血压的SCAP
患者应注意有无隐性肾上腺皮质功能不全。此时可考虑予以糖皮质激素治疗，以减轻全身系统炎症反应，减缓器官功能不全的发生。但并不推荐这类药列入SCAP 的标准化治疗方案中 ，且用药期间需严格监控血糖，并警惕消化道出血以及真菌感染等并发症。
(3)机械通气：SCAP 患者出现低氧血症或呼吸困难，可谨慎试用无创机械通气；但如果出现严重的低氧血症(氧和指数PaO ₂ ／FiO ₂
(4)积极处理并发症：脓胸是SCAP 较常见的并发症，在有胸腔积液且抗感染效果欠佳的患者，应考虑到脓胸的可能，一旦脓胸诊断明确则宜尽早引流，否则会影响治疗效果 .( 蔡后荣, 张英为. 重症社区获得性肺炎的诊断和治疗. 临床内科杂志,2009年7月第26卷第7期,447~450)
合并其他疾病的肺炎
1糖尿病
糖尿病患者合并社区获得性肺炎的临床特点糖尿病患者由于其本身病理、生理方面的因素，合并社区获得性肺炎后可有以下特点：(1)临床表现不典型。如本资料所示， 48．7％体温正常，常不被引起重视而延误就诊，且易误诊、漏诊而加重病情；(2)病情重。常以胸闷、神志不清等就诊，病情发展迅速且常多肺叶受累，低氧血症率高；(3)并发症多。如脓胸、多脏器功能衰竭、感染性休克等；(4)炎症吸收慢。非糖尿病者平均住院天数为(13．46-I-5．51)d ，而糖尿病患者则明显延长。糖尿病患者糖化血红蛋白增高，血红蛋白氧离曲线左移，不利于氧的释放；且肺毛细血管基底膜增厚、肺毛细血管减少，使组织缺氧。低氧血症使肺表面活性物质减少，通气／血流比例失调，局部组织抗感染能力减弱，为肺部感染的基础，且使感染难以控制。高血糖状态使血浆渗透压升高，抑制自细胞的趋化活性、黏附能力和吞噬能力以及细胞内杀伤作用E2]，抗体生成减少，且高血糖环境促使细菌超常生长、繁殖，故肺炎吸收慢、住院时间延长。因此糖尿病患者一旦发生社区获得性肺炎，应警惕重症肺炎及多发并发症可能，重视血气及影像学检查及病原学监测，尽早开始治疗
小儿病毒性肺炎
（一）一般对症治疗
1 环境安静整洁保证患儿休息，避免过多治疗措施。室内经常通风换气，室温(18～20℃ 左右) 及湿度(相对湿度55％ ～60％) 。注意隔离，防止交叉感染。喘憋重者应抬高头部与胸部，减少呼吸困难。
2 超声雾化、拍背吸痰、祛痰止咳 在清除鼻内分泌物的基础上，可适当应用祛痰剂稀释痰液。 3 镇静平喘 喘憋发作时可用异丙嗪缓解支气管痉挛，一般口服1mg ／(kg·次) ，每目3次，如烦躁明显，可与等量氯丙嗪合用(即冬眠Ⅱ号) 肌注，并可加用水合氯醛加强镇静效果，如效果仍不明显，可以用氢化可的松或地塞米松静脉点滴。尽量避免使用镇静剂，因有呼吸抑制作用。可试用酚妥拉明加间羟胺 (阿拉明) 静脉滴注或缓慢静脉推注。
4 氧疗 若患儿血氧饱和度≤92％ ，应考虑给氧。原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压而不弓I 起毒副作用为目的。严重贫血的患儿缺氧不一定出现青紫，必须监测血气分析、呼吸频率及呼吸方式、心率、体温等指标。
5 营养支持疗法机体处于急性应激状态时，体内能量消耗过多也可导致营养不良，进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降，患儿易发生二重感染及全身衰竭。在营养治疗中，以不额外加重呼吸系统的负担为保证。供能比例为糖类50％ ～60％，蛋白质15％ ～20％，脂肪20％ ～30％。必须注意两点：①过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；②过量蛋白质摄入会使中枢的通气驱动作用增强，即机体对二氧化碳的通气反应明显增加，每分通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复。在营养支持中应注意微量元素及维生素的供给，有意识地根据病情需要补充适量的氨基酸和(或) 脂肪乳剂。
6 液体疗法 注意保持水、电解质和酸碱平衡。液体量维持，对于进食困难儿童，可静脉补充液体，总液量以60～80ml ／(kg·d) 为宜。高热及喘憋严重或微循环功能障碍的患儿，因不显性失水较多，总液量可适当偏高。一般可选用1／4—1／5张含钠液，静滴速度应控制在5ml ／(kg·h) 以下。
7 纠正酸碱平衡紊乱 呼吸性酸中毒以改善通气为主；由于肺部感染时机体有氧代谢障碍，引起酸性代谢产物的堆积，加之高热使不显性失水增加，摄入水分和食物不足，易导致代谢性酸中毒，在保证通气的情况下，可适当补充碱性溶液，使pH 达到7．25即可，主要保证组织灌注良好。
（二）抗病毒治疗
1 利巴韦林用法：10～15mg ／(kg·d) ，口服或静脉滴注。较重者可用雾化吸入治疗。国外有人用小微粒气雾发生装置吸入，微粒直径为1～2brm ，药物浓度为20mg ／ml ，持续吸入12—18小时，治疗3～7天。也有将浓度提高至60mg ／ml ，每目吸入3次，每次持续2小时。均报道有显著治疗效果。但也有人认为治疗作用不肯定，还可能导致严重或中等程度较长时间的支气管痉挛。
2 阿昔洛韦 用法：口服10～20mg ／(kg·d) ， 4次／目，静脉滴注5～10mg ／(kg·次) ，每8小时1次。3 更昔洛韦 目前是治疗CMV 感染的首选药物。国外治疗先天性CMV 感染婴儿给4～7．5mg ／ (kg·次) ，间隔12小时，疗程2～6周。国内治疗一般采用每次5rag ／kg ，每日12小时静滴1次，每次静滴时间持续在1小时以上，连续2～3周，以后改为维持治疗或口服治疗，并密切观察疗效和毒性反应。
4 干扰素 为目前抗病毒谱最广的药物，具有毒性低、抗原性弱等特点。可用于腺病毒、流感病毒、疱疹病毒、轮状病毒等多种病毒所致肺炎。用法：3万U ／日，肌注，连用5天或3万u 加生理盐水60ml 超声雾化吸入，每次10分钟，每天3～4次，连用5天。都有较好治疗作用。
（三）免疫球蛋白 免疫治疗的作用，除可封闭或中和细菌产生的毒素及促进溶菌作用外，同时可通过IgG —Fc 段激活巨噬细胞以清除病毒，能迅速提高患儿血液中IgG 水平，增强机体内抗感染能力和调理能力，其有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗。
1 人血丙种球蛋白，对于重症病毒感染可考虑应用人血丙种球蛋白400mg ／(kg·d) ，连用3～5天。
2 纯化特异性抗病毒IgG 的使用，有待临床进一步观察和研究。
3 白细胞介素(IL)治疗 IL-2具有促进T 细胞的增殖与分化，促进T 细胞分泌其他淋巴因子和增敏反应的生物学效应，其在机体的免疫反应中起着重要作用，能增加自然杀伤细胞(NK)的功能并促进干扰素生成，在抗病毒免疫中起着不可忽视的作用。IL-2的临床应用正进一步探讨中。
4 高RSV 中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白 (RSV—introvenous immunoglobulin，RSV —IVIG) 血浆中RSV 中和抗体的滴度与预防RSV 感染的作用直接相关，当血浆中和抗体滴度超过1：390时，可以预防99％ 的下呼吸道RSV 感染。RSV —WIG 一般只用于RSV 感染的高危人群。预防方法为：在RSV 流行季节，每月经静脉注射RSV —IVIG 750mg ／(kg·次) 即15ml ／(kg·次) ，约3～5次。治疗方法为静脉1500mg ／(kg·次) 。
5 RSV 单克隆抗体是一种人类单克隆IgG 抗体，特异性抑制RSV 的F 蛋白A 抗原位点上的抗原决定簇，通过抑制病毒的复制并直接中和病毒而发挥作用。用法是每月肌注1次，每次15mg ／kg ，用于整个RSV 季节。它比RSV —IVIG 使用安全、方便，但价格仍高，治疗一个3kg 重的婴儿用5个剂量的单克隆抗体要花费2378美元。
（四）肾上腺皮质激素一般肺炎不需要用，对明显呼吸道梗阻，有严重中毒症状包括惊厥、昏迷、休克、40℃以上的持续高热等，可以短暂静脉应用激素。用药一般不超过3～5天，可选用氢化可的松5～lOmg ／ (kg·d) 静滴，地塞米松0．5mg ／(kg·d) 静滴或泼尼松1～2mg ／(kg·d) 口服。
（五）抗生素的应用及并发症的治疗 明确单纯性病毒性肺炎一般不用抗生素，但在疾病后期往往继发细菌感染。当有以下情况应考虑选用敏感的抗生素：①极期已过(12～14天) ，热不退或热退又复升，肺部体征增多，呼吸困难加重。②痰液由白变黄。③ 外周白细胞总数增高，中性粒
细胞由少增多或有核左移。 ( 胸部x 线片显示，肺部出现新的片状阴影。⑤ 肌体有化脓病灶。
（六）积极防治心力衰竭，中毒性脑病及呼吸衰竭等并发症