卒中相关性肺炎诊治中国专家共识

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卒中相关性肺炎诊治中国专家共识

卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组

卒中后肺炎的发生率为７％～２２％，是卒中死亡的蕈要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加‘１－３］。２００３年德国科隆Ｈｉｌｋｅｒ等Ｈ１提出了卒中相关性肺炎的概念。目前，国内外对这一概念还没有统一的认识，为提高卒中相关性肺炎的诊疗水平，神经内科、呼吸科、感染科及ＩＣＵ专家共同讨论，制定了此共识。

一、卒中相关性肺炎的定义

卒中相关性肺炎（ｓｔｒｏｋｅａｓｓｏｃｉａｔｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＳＡＰ）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。

二、卒中相关性肺炎的诊断

１．临床诊断：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并２个以上临床感染症状：（１）发热≥３８℃；（２）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加莺，伴或不伴胸痛；（３）肺实变体征，和（或）湿猡音；（４）外周血白细胞≥１０×１０９／Ｌ或≤４×１０９／Ｌ，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等㈨。

２．病原学诊断：临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养；３种标本分别采用１０６、１０４、１０３ＣＦＵ／ｍｌ为阈值【６引。超过阈值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。

三、卒中相关性肺炎的危险因素

卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的霞要因素一１。其他危险因素有年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的霞要危险因素，其发生率为３７％～７８％一‘１０。。

四、卒中相关性肺炎的预防

众多方法对预防卒中相关肺炎有帮助，包括翻身拍背、口腔分泌物或者痰液引流等；为防止交叉感染，医务人员接触患者前后应该规范化洗手，戴手套和口罩，必要时穿隔离衣、戴护目镜，特殊患者可以入住隔离房问；如肠道可以耐受尽早肠内营养；需要气管插管或者机械通气的患者尽量避免

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｅｍａ．ｊ．ｉ聃ｎ．０５７８．１４２６．２０１０．１２．０３１

通信作者：王拥军，Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇｊｕｎｗａｎｇｌｌｌ＠ｙａｈｏｏ．蛐．ｃｎ

万方数据

．标准与讨论．

选择经鼻气管插管，缩短机械通气时间，有条件时行声门下吸引，尽早拔管。其他的方法还有减少使用Ｈ２受体阻滞剂或者质子泵抑制剂等。针对卒中相关性肺炎的特殊性，本共识特别强调以下几个方面。

１．喂养的管理：喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之一，可以导致卒中相关肺炎。ｘ线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行ｘ线检查核实喂养管的位置有一定的意义；如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养管移位，应再次通过ｘ线检查核实喂养管位置¨卜１２Ｊ。存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生¨３｜。

持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ＩＣＵ中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高３０～４５度可以显著降低吸入的发生０１４ｑ６］。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议¨。”Ｊ。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高＞３０度。

定期监测胃内容物残留量预防吸人性肺炎的方法存在一定的争议，但这是常用防止误吸的方法¨…。

２．吞咽功能管理：陈胜云等唧１研究了１５２例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率（Ｐ＜０．０１）。Ｈｉｎｃｈｅｙ等旧¨研究了２５３２例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率（Ｐ＜０．０１）。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。

３．选择性消化道净化治疗：选择性消化道净化（ｓｅｌｅｃｔｅｄ

ｄｅｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｄｉｇｅｓｔｉｖｅ

ｔｒａｃｔ，ＳＤＤ）是通过局部使用

抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧菌，避免其移行和易位，以预防蘑症患者肺炎的发生。

Ｓｉｌｖｅｓｔｒｉ等旧。对２１个ＲＣＴ研究共４９０２例ＩＣＵ患者进行了荟萃分析，发现ＳＤＤ可以降低病死率（Ｐ＜０．００１）。Ｓｍｅｔ等旧１对１３个ＩＣＵ５９３９例患者进行了一项随机对照研究，发现ＳＤＤ和选择性口咽净化治疗（ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ

ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ

ｄｅｃｏｎｔａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＳＯＤ）可以降低２８ｄ

病死率，并且没有增加细菌耐药的发生。２００６年Ｇｏｓｎｅｙ等Ⅲ１首次对急性卒中患者进行了ＳＤＤ随机对照研究，纳入尸＝Ｏ．０２９。

目前应用ＳＤＤ还存在一定的争议汹］。重症卒中患者使

用ＳＤＤ还需要更多的临床研究支持。

４．避免预防性应用抗生素：近年来，急性卒中预防性使

２００９年荷兰ｄｅ２０３例急性卒中患者。治疗组发生肺炎ｌ例，对照组７例，

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用抗生素的Ｉ临床试验取得了矛盾的结果ｎ瑚圆］。为此，２００９年ｖａｎｄｅＢｅｅｋ等闭１对相关研究进行ｒ荟萃分析，结果发现预防性应用抗生素尽管不能降低患者的病死率，ｆｆｌ是町以显著降低感染的发生率。尽管如此，到目前为止各国指南都不推荐使用抗生素预防卒中相关性肺炎［３１。３２Ｊ。

五、卒中相关性肺炎的综合治疗１．积极治疗原发病。

２．化痰及痰液引流：应用盐酸氨溴索等药物稀释痰液；定时翻身、拍背、变换体位和吸痰，促进分泌物排出；痰液淤积或者有明确吸入者可用支气管镜吸引。

３．营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或者营养

液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。

４．低氧血症：对此应给予持续低流量吸氧，必要时给予机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分压保持在６０

ｍｍ

Ｈｇ（１

１１１１１１

Ｈｇ＝０．１３３

ｋＰａ）以上。

５．对症治疗：体温＞３８。Ｃ给予退热（药物或者物理降温）、补充液体，止咳、平喘。

六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗

１．初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。

１９９７年Ｌｅｒｏｙ等旧１为期９年的临床研究显示，吸入性肺炎的病原体为：Ｇ一菌占４０％（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌为主），金黄色葡萄球菌占２９％，肺炎链球菌２３％，混合感染１０％。其推荐初始治疗用药：阿莫西林－克拉维酸、哌拉西林．他唑巴坦、第三代头孢菌素、碳青霉烯类。临床有效率可达７９％。

２００３年Ｅ１．Ｓｏｌｈ等Ⅲ１应用保护性肺泡灌洗的方法进行吸入性肺炎病原学研究发现，最常见的病原菌为Ｇ一杆菌（４９％）、厌氧菌（１６％）和金黄色葡萄球菌（１２％），最常见的厌氧菌为普雷沃菌和梭状杆菌，２２％为混合感染，未检出军团菌等非典型病原体。单药治疗建议哌拉西林．他唑巴坦、氨苄西林．舒巴坦或碳青霉烯等；联合用药建议头孢曲松＋阿奇霉素、氨苄西林．舒巴坦＋阿奇霉素。需氧菌感染患者４３例中，３９例得到了充分治疗。

２００７年美国感染性疾病协会／胸科学会社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｃｑｕｉｒｅｄｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）诊疗指南ｐ纠指出吸人性肺炎的主要病原体是Ｇ一肠杆菌和（或）厌氧菌，针对性治疗一线用药选择Ｂ内酰胺类或Ｂ内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林．他唑巴坦、替卡西林－克拉维酸等），重症感染或者耐药菌感染者可选用碳青霉烯类抗生素。

《热病２０１０）ｍ１中报道了９０例吸入性肺炎患者经胸壁穿刺培养的结果：厌氧菌３４％，Ｇ＋球菌２６％，肺炎克雷伯杆菌２５％。初始经验性治疗推荐：首选哌拉西林－他唑巴坦，次选头孢曲松＋甲硝唑或者奠西沙星。

发病前长期在护理院生活的患者或者曾经有抗生素接触史者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的几率较高，可以应

万方数据

用万古霉素或者利奈唑胺＂１。不动杆菌的感染率仅次于铜绿假单胞菌，而且耐药率逐年升高，建议应用碳青霉烯类抗生素或者舒巴坦制剂ｐ“。

Ｈｉｌｋｅｒ等ｐ１的研究中，卒中相关性肺炎混合感染占１２％，其中伴真菌的感染主要是白色念珠菌和光滑念珠菌。张道培等ｍ１研究显示：卒中相关性肺炎真菌感染者占４２．５％．主要是白色念珠菌，多为混合感染。真菌感染病情复杂，需要根据确切的病原学检查结果选择药物，不建议常规经验性应用抗真菌药物。

抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症应选用碳青霉烯类抗生素旧１。卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐见表１。初始经验性选择抗生素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供町靠的依据；除上述抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。

２．给药方式及疗程：卒中相关性肺炎推荐初始治疗应该选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为ｕ服制剂，疗程最短５ｄ，平均７—１０ｄ哺Ｊ。金黄色葡萄球

菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌很难清除，传统的１０一２１ｄ的

疗程更为可靠ｍＪ。

３．疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整：一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，综合分析指导临床用药。对于重症肺炎，胸部ｘ线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值是有限的Ｈ“。

经过有效的治疗，卒中相关性肺炎通常在４８—７２ｈ内就有明显的临床改善。因此，这时不应该调褴抗牛素方案。如果已经进行ｒ病原学检查，７２ｈ后应根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。

《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》推荐：

１．卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症。应该引起临床工作者的高度重视；

２．尽町能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；

３．卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；

４．急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；ｘ线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱／消失的患者进行Ｘ线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高３０度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；

５．卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；

６．不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；

７．广谱青霉素一Ｂ内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性

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表１卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐

可能的病原体

甲氧两林敏感的金黄色葡萄球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌

抗生索敏感的Ｇ一肠杆菌火肠埃希菌

肺炎克雷伯杆菌多耐药病原体铜绿假单胞菌

推荐的抗菌药物单药治疗广谱青霉素＋Ｂ一内酰胺酶抑制剂或奠西沙星同上同上同上同上

联合用药

对町能的病原体、多药耐药病原体、厌氧菌及病情严重或者有脓毒症者可采用联合片Ｊ药：头孢曲松＋甲硝唑或石：氧氟沙星＋甲硝唑或左氧氟沙星＋克林霉素或抗假单胞菌头孢类＋氨基糖苷类

抗菌药物推荐应用剂量哌拉两一氨苄两，阿莫两，替忙两一哌拉西ｊ头孢曲，头孢哌ｌ头孢吡Ｊ头孢他ｌ哑胺培Ｉ美罗培１庆大霉．妥布霉：阿米ｇ－．左氧氟ｊ莫西沙，万占霉：利奈唑Ｊ替考拉。量２０甲硝唑

：一他唑巴坦４．５ｇ／６—８ｈ：罐ｆ巴坦１．５ｇ／６—８ｈ：一克拉维酸１．２吕／８ｈ：．克拉维酸３．２ｇ／８ｈ

：一舒巴坦２．５咖一８ｈ

：２—４

ｇ／ｄ

ｊ一舒巴坦２—３ｇ／１２ｈ

；ｌ～２ｇ／８—１２ｈ：２ｇ／８ｈ

肺炎克雷伯杆菌（ＥＳＢＬ）不动杆菌

耐甲氧两林的金黄色葡萄球菌厌氧菌

普雷沃菌、梭状杆菌病情严重或者有脓毒症者

广谱青霉素＋Ｂ一内酰胺酶抑制剂或抗假单胞荫头孢类或抗假单胞菌碳青霉烯类同卜

舒巴坦制剂

万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺

ｉ０．５鲋一８

ｉ１ｓ／ｓ｝７：７

ｈ

ｎａｇ・ｋｇ‘１・ｄ‘１

ｍｇ・ｋｇ“・ｄ“１２０ｎａｇ・ｋｇ“・ｄ。１≯星４００—５００ｍ∥ｄ１４００ｍｇ／ｄ

：１５ｍｇ・ｋｇ～・１２ｈ’１ｆ６００ｍｇ／１２ｈ

甲硝唑

二负荷量４００ｍｇ／ｄ维持

Ⅱ－ｇ／ｄ

．５ｓ／８—１２ｈ

抗假单胞菌碳青霉烯类

注：初期经验性治疗应该在病原学资料和疗效反应的基础上相应调整用药；广谱青霉素＋Ｂ内酰胺酶抑制剂：哌拉西林一他唑巴坦、阿奠西林一克拉维酸、替卡西林．克拉维酸、氨苄西林・舒巴坦、哌拉西林－舒巴坦；抗假单胞菌头孢类：头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮一舒巴坦等；抗假单

胞菌碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；ＥＳＢＬ：超广谱Ｂ内酰胺酶

治疗卒中相关性肺炎的常用药物；霞症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。

共识专家组名单（按姓氏汉语拼音排序）

毕齐（首都医科大学

属北京天坛医院神经内科）

起草专家：郭伟杨中华

参考文献

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附属北京安贞医院神经内科）；陈康宁（第三军医大学西南医院神经

内科）；邓美英（西安交通大学第一附属医院神经内科）；丁新生（江苏省人民医院神经内科）；方燕南（中山大学附属第一医院神经内科）；高旭光（北京大学人民医院神经内科）；郭伟（首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科）；韩漫夫（深圳市第二人民医院神经内科）；胡兴越（杭州邵逸夫医院神经内科）；李玲（河北省人民医院神经外科）；李洵桦（中山大学附属第一医院神经内科）；李焰生（上海交通

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大学医学院附属仁济医院神经内科）；刘春风（苏州大学第二附属医

院神经内科）；罗本燕（浙江省第一医院神经内科）；马小军（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感控办公室）；聂秀红（首都医科大学附属宣武医院呼吸科）；聂志余（同济大学附属同济医院神经内科）；潘速跃（南方医科大学南方医院神经内科）；施毅（南京军区南京总医院呼吸科）；石广志（首都医科大学附属北京天坛医院ｍｕ）；帅杰（第三军医大学新桥医院神经内科）；王翠琴［中国医科大学第七临床学院（抚顺矿务局总医院）神经内科］；王柠（福建医科大学附属第一医院神经内科）；王文敏（昆明医学院第一附属医院神经内科）；王拥军（首都医科大学附属北京天坛医院神经内科）；魏东宁（解放军第三。九医院神经内科）；吴军（北京大学深圳医院神经内科）；徐安定（暨南大学附属医院神经内科）；杨中华（首都医科大学附属北京天坛医院神经内科）；姚继国（上海市第六人民医院神经内科）；曾进胜（中山大学附属第一医院神经内科）；张波（空军总医院呼吸科）；张杰（首都医科大学附属北京天坛医院呼吸科）；张苏明（华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科）；张卫星（北京大学深圳医院ＩＣＵ）；张旭（福建省立医院神经内科）；张兆辉（湖北省人民医院神经内科）；赵钢（第四军医大学西京医院神经内科）；赵立（中国医科大学附属盛京医院呼吸科）；赵性泉（首都医科大学附

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（收稿Ｒ期：２０１０－０９－２７）

（本文编辑：丁云秋）

卒中相关性肺炎诊治中国专家共识

作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：被引用次数：

卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组

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