[摘 要]社会工作本着“助人自助”的理念，开展资源共享、维护公平正义的活动，本质上是一种道德实践。生而为人，就无法逃避疾病的折磨，或多或少地与疾病打交道。医疗这个与大众密切相关的议题得到了社会工作领域的关注，医疗社会工作者在医疗救助中扮演重要的角色。医务社工必须遵循专业的价值观，指导医疗救助的工作。社会现象是复杂多变的，社工常常置身于各种矛盾之中，面对多样的伦理困境。在实务领域，由于人们在生活环境、权利观念、社会阅历、文化认知、宗教观念等方面存在价值冲突，社工很难根据社会工作的伦理守则做出既符合社会伦理又符合各方利益的选择，因此，正确认识伦理困境、妥善解决困境问题，是医务社会工作者面临的一个重大课题。 [关键词]医疗救助 人文关怀 社会工作实务 伦理困境 临终关怀 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）40-0352-02 2013年12月，在“中国医院社会工作及志愿者服务工作研讨会”上，国家卫生和计划生育委员会医政管理局副局长周军指出疾病治愈需要医疗和人文关怀，而医务社工恰巧在政府指导、政策支持、行业推动、社会多方参与之下，成为医疗卫生事业发展的重要补充，能够以人性化救助对社会民众健康做出巨大的贡献，但是在实务领域，医务社工面临着多样的伦理困境，以往的研究往往讨论保密忠诚的困境，而较少关注医务社会工作者内心处理的困境，本文试图从社会工作伦理视角对医疗救助困境加以探讨，分析其问题，并提出相应对策。 一、医务社会工作的发展 医务社会工作，指在公共医疗卫生社会保障机构中在社工价值观的指导下，运用社会工作专业理论、方法和技巧，协助患者及其家属解决因疾病而产生的社会和心理问题，增进人们对疾病的预防和保护意识，缓解因医疗而给患者、家属和社会造成的压力。简言之，医疗社会工作的主要功能是协助患者填补医疗缺口，消除因疾病引起的各种社会问题，增强其适应社会生活的能力，促进个人发展。与其它介入疾病相关问题的方法，如医学诊断康复等不同之处在于，它有着独特的价值观、系统的、理论基础、专业的工作方法。 医疗、卫生、保健事业是一项社会事业，治疗疾病、恢复健康、心理辅导不仅包括一系列专业性的医生诊疗活动，还包括一系列与诊疗活动配套的社会工作过程。随着现代医疗技术的发展，社会分层和贫富差距的扩大，社会保障事业的发炸，医务社会工作逐渐登上了历史舞台，在医疗救助领域扮演了重要的角色。 1、医务社会工作的历史 医务社会工作最早出现在英国，19世纪末20世纪初，欧美各国正式建立医疗社会工作制度。美国早在1894年纽约ThePostGraduate医院就首先聘用社工在小儿科服务。1905年，卡波特（Cabot）医生超前、敏锐地意识到整体医疗理念和社会、心理因素对健康的影响，认识到社会工作者在解决社会问题中的卓越贡献，认为社工是临床医生的“专业伙伴”，他在马萨诸塞州总医院聘请首位社工，标志着美国医务社会工作制度正式诞生。如今在美国，几乎所有医院设有社工部，医务社工根据医院规模按比例配置，和医生护士一样是医院的正式雇员。 中国自1921年美籍医疗社会工作者I.浦爱德女士在北平的协和医院首创社会工作部后，全国各大医院先后成立此类组织。中华人民共和国建立后，特别是80年代以来，中国在各医学院校的公共卫生系里，增设社会医疗研究所（室），或在各类医院、社区中开展医疗社会工作。在台湾，平均每100张病床就有1名医疗社工师。1964年香港地区正式成立医务社工会，开展一些医务社工活动的理论研究和实践探索。1983年在一些公立的综合性医院、专科医院、医学康复机构中建立社工部。医务社工对病人的精神心理、社会生活、身体健康等方面作出全面评估，建立个案，解决病人的问题。注册医务社工由社会福利署康复及医务社会服务科管理，为香港的病员及家属服务。与美国、台湾不同的是，香港的医务社工并不隶属于医院，而是站在“第三者”的角度上为病人服务。世界各对医务社会工作者都要进行资质认定，法律上承认这个职业方向，促进了医务社工的专业化和职业化。 2、医务社会工作的价值观 医务社会工作作为一个技术性比较强的实务领域，理所当然地遵循着社会工作地一般价值理念和专业原则“人道主义，助人自助”，而医务社会工作者专注于健康医疗领域，有着自己独特的价值理念支撑。 （1）以人文主义精神为根本进行社会工作服务，在服务中体现医学人文精神，帮助建立和谐的医患关系。 （2）以患者为中心的服务理念，帮助解决患者同疾病相关的心理和社会性问题，提供社会支持系统，通过人际互动提高生活质量。 （3）具有全局观念，将患者置于家庭，社区，社会层面去考虑。 （4）不断澄清个人的价值观，不断深化自我了解，在服务实践中更加认同自己的工作价值。 3、务社会工作的理论基础 医务社会工作实务，建立在系统的理论基础上，以理论知识指导专业化活动。 （1） 疾病的社会学观 疾病是一个复杂的社会过程，帕森斯认为疾病是社会偏差，倡导全面健康观点。 （2）危机调适理论 当人遇到突发事件或者问题未能立即得到解决时，便陷入了危机状态，急需进行调适，以恢复正常社会生活的能力，使得疾病不威胁社会的良性运行。 二、医务社会工作实践中的伦理困境 实践都在潜移默化地受着价值观地影响，而一旦所处理的事情与价值观冲突，就会直接引发伦理困境，“所谓伦理困境是指当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生冲突的情形；而社会工作者必须决定何种价值要优先考量”。而伦理困境分为以下几种： （1）由忠诚的冲突引发的伦理困境 医务社会工作者有着双重身份，一方面需要站在医院的立场考虑问题，另一方面又要为患者的权益着想，当两者利益发生冲突时，医务社会工作者就需要在具体工作实践中经过周密考虑后做出抉择，忠诚于哪一方？ （2） 由“患者知情权”导致的伦理困境 （2）医务社会工作者需要协助医疗机构提供高质量的服务和各方面的医疗服务信息，同时也要尊重患者对医疗过程的参与，维护患者对病情的知情权，而有时医方不会向患者提供完整的诊断报告，或者是为了保持患者治疗的信心，不得不隐瞒一部分实情。 （3）由“患者自主决定”引发的伦理困境 “患者自主决定”是一个基本伦理原则，来源于生来的尊严，我们在处理医务社会工作的过程中，需要鼓励他们决定自己的行为和生活方式。 （4）由先进技术引发的伦理困境 克隆、人工授精、试管婴儿、代孕等先进技术给人类现有的社会规范、法律制度、伦理道德和亲属关系带来巨大的冲击。 三、个案研究 本部分将以本人介入的一次救助个案为例，分析医务社会工作者的伦理困境。 1、调查立案 当事人小杰，男，1岁2个月，外来务工子女，患先天性心脏病，脑瘫。父母均为农民工，薪酬待遇较低，并另有一女，小学三年级，小杰出生后，20天左右因发烧住院发现心律不齐，随后在4个月大被诊断为先天性心脏病，治疗花掉父母全部的积蓄，8个月左右因发烧引起脑部感染，被确诊为脑瘫，由于经济原因，基本治疗后回家休养，出现发育停滞现象，5月接近尾声时，小杰严重抽搐，高烧不退，无法治疗，遂通过社工联系到了我们。 2、社会诊断与治疗 安排小杰入住广州市儿童医院，在入院初步检查后，被告知孩子患有罕见代谢疾病，治疗意义不大，且确诊该病需4万左右，后期维持生命费用是一个无底洞，对于父母来说，无疑是一辈子的负担。住院期间，我一直陪伴他们，约见主治医生，协助照顾患儿，并求助相关公益组织，以及知名教授，得出相关诊断评定。 在相关医疗评定及建议下，我与父母进行了多次交谈，谈论话题涉及到治疗费用、资助款项、诊断方式（腰穿lumbar puncture等对患儿创击比较大的技术手段）、治疗周期、亲属遗传、家庭生活等方面，帮助家长（文化水平不高）分析解释医疗报告，检查医疗清单，做出客观的利弊分析。 最终此项个案由医疗救助转换为临终关怀和家庭社会工作。因为医疗技术的限制，不得不放弃治疗，因此，服务核心转移到心理支援方面，服务对象扩展到所有家庭成员，姐姐的成长、父母的劳动、家庭的生活等都成为我们关注的问题点。 3、结案 于6月2日办理出院，父母能够正视孩子的生死问题，回家后，与我保持常规联系，汇报孩子情况，我根据短信做出反馈，让患儿在生命的最后阶段享受到一定的关怀，同时注意父母情绪的安抚，帮忙解决患儿离开后，父母回归社会的问题（由于患儿长期需要照顾，母亲在家照顾无工作，父亲也无法正常工作，家庭月收入只有1500元，除生活所需外还需要供姐姐读书），联系一些维护劳工权益的机构，以期解决父母再就业问题。 4、伦理反思 首先，此个案属于一个过渡性个案，在服务过程中，时间和广度发生变化，由单纯的医疗救助个案变成了涉及临终关怀和家庭救助社会工作的混合个案。因此，也面临混合性的伦理困境，作为一个救助者，本着人道主义的理念，却不得不因为医疗限制，而放弃救助，感觉到希望和失望并存的一种无力感；是否要陈述自己的价值判断，是否有影响患者及其监护人自主决定的嫌疑；是否需要转变，以适应个案的发展，提供除医疗救助以外的其他服务。 四、总结与反思 医务社工在医疗救助中扮演着重要的角色，有着倡导、教育和服务提供的作用，而医疗救助也是医务社会工作专业服务体系的重要领域，首先要营造医疗机会平等的氛围，其次要将“患者”这一弱势群体去标签化，最终提供多方面的服务，进一步完善社会支持网络，促进患者及其家属的社会功能恢复。 医务社会工作通过陪伴和服务，使得案主获得内在心理的调适和满足，满足个人的需求，促进病人康复，增强社会适应能力，发挥社会功能，促进社会和谐。作为一个医务社工，要有一颗强大的内心，在病魔和医疗不公正面前保持清醒的头脑，向患者、家属以及社会传递正能量，在面临伦理困境时，能够根据价值序列做出最佳选择，这一序列为：（1）保护生命（个人和社会的基本生存需要）；（2）维护独立性、自主性和自由；（3）营造平等的机会；（4）提高生活质量；（5）保护每一个社会成员的隐私权；（6）讲真话，并开放所有的信息渠道；（7）根据自愿接受的原则行动。 总而言之，医务社会工作是一个复杂的社会工作领域，而医务社会工作者在实践中不同程度上会遇到伦理困境，并需要根据个人知识和能力、实践环境、患者情况做出伦理抉择，这要求医务社会工作者要在正确价值观和伦理原则的指导下，根据受助对象和服务效率与效益做出综合评估，结合多方案例，与专家商讨，做出科学合理决策。 参考文献 [1] Frank Loewenberg ，Ralph Dolgoff. Ethical Decision for Social Work Practice[M].New York：F.E.Peacock，1988：5. [2] 安民兵，医疗社会工作的价值观、理论、方法及其前瞻[J]，卫生软科学，第20卷第6期. [3] 郭永松，吴水珍，张良吉，骆啸，张晓红，美国及中国港台地区的医务社会工作状况及启示，中国医院管理，第29卷第2期. [4] 马洪路，医疗社会工作个案研究[J]，社工方法. [5] 马洪路，医疗社会工作个案研究――刘某个案工作报告[J]，社会工作个案研究，2008年第一期. [6] 雷 默.社会工作价值与伦理 [ M ] . 包承恩， 译. 台北：洪业文化事业有限公司 ，2000年11月. [7] 秦 燕.医务社会工作[M].台北：巨流图书公司，1997：57. [8] 孙建丽.论医务社会工作中的价值观冲突和伦理困境[J]，医学与哲学（人文社会医学版）2008年9月第29卷第9期总第364期. [9] 宋欢欢，临终关怀的社会工作介入及反思――以深圳市R机构公益项目为例，华中农业大学硕士毕业论文. 作者简介： 吴璇（1994―），女，安徽天长人， 中山大学社会学与人类学学院。
[摘 要]社会工作本着“助人自助”的理念，开展资源共享、维护公平正义的活动，本质上是一种道德实践。生而为人，就无法逃避疾病的折磨，或多或少地与疾病打交道。医疗这个与大众密切相关的议题得到了社会工作领域的关注，医疗社会工作者在医疗救助中扮演重要的角色。医务社工必须遵循专业的价值观，指导医疗救助的工作。社会现象是复杂多变的，社工常常置身于各种矛盾之中，面对多样的伦理困境。在实务领域，由于人们在生活环境、权利观念、社会阅历、文化认知、宗教观念等方面存在价值冲突，社工很难根据社会工作的伦理守则做出既符合社会伦理又符合各方利益的选择，因此，正确认识伦理困境、妥善解决困境问题，是医务社会工作者面临的一个重大课题。 [关键词]医疗救助 人文关怀 社会工作实务 伦理困境 临终关怀 中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2014）40-0352-02 2013年12月，在“中国医院社会工作及志愿者服务工作研讨会”上，国家卫生和计划生育委员会医政管理局副局长周军指出疾病治愈需要医疗和人文关怀，而医务社工恰巧在政府指导、政策支持、行业推动、社会多方参与之下，成为医疗卫生事业发展的重要补充，能够以人性化救助对社会民众健康做出巨大的贡献，但是在实务领域，医务社工面临着多样的伦理困境，以往的研究往往讨论保密忠诚的困境，而较少关注医务社会工作者内心处理的困境，本文试图从社会工作伦理视角对医疗救助困境加以探讨，分析其问题，并提出相应对策。 一、医务社会工作的发展 医务社会工作，指在公共医疗卫生社会保障机构中在社工价值观的指导下，运用社会工作专业理论、方法和技巧，协助患者及其家属解决因疾病而产生的社会和心理问题，增进人们对疾病的预防和保护意识，缓解因医疗而给患者、家属和社会造成的压力。简言之，医疗社会工作的主要功能是协助患者填补医疗缺口，消除因疾病引起的各种社会问题，增强其适应社会生活的能力，促进个人发展。与其它介入疾病相关问题的方法，如医学诊断康复等不同之处在于，它有着独特的价值观、系统的、理论基础、专业的工作方法。 医疗、卫生、保健事业是一项社会事业，治疗疾病、恢复健康、心理辅导不仅包括一系列专业性的医生诊疗活动，还包括一系列与诊疗活动配套的社会工作过程。随着现代医疗技术的发展，社会分层和贫富差距的扩大，社会保障事业的发炸，医务社会工作逐渐登上了历史舞台，在医疗救助领域扮演了重要的角色。 1、医务社会工作的历史 医务社会工作最早出现在英国，19世纪末20世纪初，欧美各国正式建立医疗社会工作制度。美国早在1894年纽约ThePostGraduate医院就首先聘用社工在小儿科服务。1905年，卡波特（Cabot）医生超前、敏锐地意识到整体医疗理念和社会、心理因素对健康的影响，认识到社会工作者在解决社会问题中的卓越贡献，认为社工是临床医生的“专业伙伴”，他在马萨诸塞州总医院聘请首位社工，标志着美国医务社会工作制度正式诞生。如今在美国，几乎所有医院设有社工部，医务社工根据医院规模按比例配置，和医生护士一样是医院的正式雇员。 中国自1921年美籍医疗社会工作者I.浦爱德女士在北平的协和医院首创社会工作部后，全国各大医院先后成立此类组织。中华人民共和国建立后，特别是80年代以来，中国在各医学院校的公共卫生系里，增设社会医疗研究所（室），或在各类医院、社区中开展医疗社会工作。在台湾，平均每100张病床就有1名医疗社工师。1964年香港地区正式成立医务社工会，开展一些医务社工活动的理论研究和实践探索。1983年在一些公立的综合性医院、专科医院、医学康复机构中建立社工部。医务社工对病人的精神心理、社会生活、身体健康等方面作出全面评估，建立个案，解决病人的问题。注册医务社工由社会福利署康复及医务社会服务科管理，为香港的病员及家属服务。与美国、台湾不同的是，香港的医务社工并不隶属于医院，而是站在“第三者”的角度上为病人服务。世界各对医务社会工作者都要进行资质认定，法律上承认这个职业方向，促进了医务社工的专业化和职业化。 2、医务社会工作的价值观 医务社会工作作为一个技术性比较强的实务领域，理所当然地遵循着社会工作地一般价值理念和专业原则“人道主义，助人自助”，而医务社会工作者专注于健康医疗领域，有着自己独特的价值理念支撑。 （1）以人文主义精神为根本进行社会工作服务，在服务中体现医学人文精神，帮助建立和谐的医患关系。 （2）以患者为中心的服务理念，帮助解决患者同疾病相关的心理和社会性问题，提供社会支持系统，通过人际互动提高生活质量。 （3）具有全局观念，将患者置于家庭，社区，社会层面去考虑。 （4）不断澄清个人的价值观，不断深化自我了解，在服务实践中更加认同自己的工作价值。 3、务社会工作的理论基础 医务社会工作实务，建立在系统的理论基础上，以理论知识指导专业化活动。 （1） 疾病的社会学观 疾病是一个复杂的社会过程，帕森斯认为疾病是社会偏差，倡导全面健康观点。 （2）危机调适理论 当人遇到突发事件或者问题未能立即得到解决时，便陷入了危机状态，急需进行调适，以恢复正常社会生活的能力，使得疾病不威胁社会的良性运行。 二、医务社会工作实践中的伦理困境 实践都在潜移默化地受着价值观地影响，而一旦所处理的事情与价值观冲突，就会直接引发伦理困境，“所谓伦理困境是指当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生冲突的情形；而社会工作者必须决定何种价值要优先考量”。而伦理困境分为以下几种： （1）由忠诚的冲突引发的伦理困境 医务社会工作者有着双重身份，一方面需要站在医院的立场考虑问题，另一方面又要为患者的权益着想，当两者利益发生冲突时，医务社会工作者就需要在具体工作实践中经过周密考虑后做出抉择，忠诚于哪一方？ （2） 由“患者知情权”导致的伦理困境 （2）医务社会工作者需要协助医疗机构提供高质量的服务和各方面的医疗服务信息，同时也要尊重患者对医疗过程的参与，维护患者对病情的知情权，而有时医方不会向患者提供完整的诊断报告，或者是为了保持患者治疗的信心，不得不隐瞒一部分实情。 （3）由“患者自主决定”引发的伦理困境 “患者自主决定”是一个基本伦理原则，来源于生来的尊严，我们在处理医务社会工作的过程中，需要鼓励他们决定自己的行为和生活方式。 （4）由先进技术引发的伦理困境 克隆、人工授精、试管婴儿、代孕等先进技术给人类现有的社会规范、法律制度、伦理道德和亲属关系带来巨大的冲击。 三、个案研究 本部分将以本人介入的一次救助个案为例，分析医务社会工作者的伦理困境。 1、调查立案 当事人小杰，男，1岁2个月，外来务工子女，患先天性心脏病，脑瘫。父母均为农民工，薪酬待遇较低，并另有一女，小学三年级，小杰出生后，20天左右因发烧住院发现心律不齐，随后在4个月大被诊断为先天性心脏病，治疗花掉父母全部的积蓄，8个月左右因发烧引起脑部感染，被确诊为脑瘫，由于经济原因，基本治疗后回家休养，出现发育停滞现象，5月接近尾声时，小杰严重抽搐，高烧不退，无法治疗，遂通过社工联系到了我们。 2、社会诊断与治疗 安排小杰入住广州市儿童医院，在入院初步检查后，被告知孩子患有罕见代谢疾病，治疗意义不大，且确诊该病需4万左右，后期维持生命费用是一个无底洞，对于父母来说，无疑是一辈子的负担。住院期间，我一直陪伴他们，约见主治医生，协助照顾患儿，并求助相关公益组织，以及知名教授，得出相关诊断评定。 在相关医疗评定及建议下，我与父母进行了多次交谈，谈论话题涉及到治疗费用、资助款项、诊断方式（腰穿lumbar puncture等对患儿创击比较大的技术手段）、治疗周期、亲属遗传、家庭生活等方面，帮助家长（文化水平不高）分析解释医疗报告，检查医疗清单，做出客观的利弊分析。 最终此项个案由医疗救助转换为临终关怀和家庭社会工作。因为医疗技术的限制，不得不放弃治疗，因此，服务核心转移到心理支援方面，服务对象扩展到所有家庭成员，姐姐的成长、父母的劳动、家庭的生活等都成为我们关注的问题点。 3、结案 于6月2日办理出院，父母能够正视孩子的生死问题，回家后，与我保持常规联系，汇报孩子情况，我根据短信做出反馈，让患儿在生命的最后阶段享受到一定的关怀，同时注意父母情绪的安抚，帮忙解决患儿离开后，父母回归社会的问题（由于患儿长期需要照顾，母亲在家照顾无工作，父亲也无法正常工作，家庭月收入只有1500元，除生活所需外还需要供姐姐读书），联系一些维护劳工权益的机构，以期解决父母再就业问题。 4、伦理反思 首先，此个案属于一个过渡性个案，在服务过程中，时间和广度发生变化，由单纯的医疗救助个案变成了涉及临终关怀和家庭救助社会工作的混合个案。因此，也面临混合性的伦理困境，作为一个救助者，本着人道主义的理念，却不得不因为医疗限制，而放弃救助，感觉到希望和失望并存的一种无力感；是否要陈述自己的价值判断，是否有影响患者及其监护人自主决定的嫌疑；是否需要转变，以适应个案的发展，提供除医疗救助以外的其他服务。 四、总结与反思 医务社工在医疗救助中扮演着重要的角色，有着倡导、教育和服务提供的作用，而医疗救助也是医务社会工作专业服务体系的重要领域，首先要营造医疗机会平等的氛围，其次要将“患者”这一弱势群体去标签化，最终提供多方面的服务，进一步完善社会支持网络，促进患者及其家属的社会功能恢复。 医务社会工作通过陪伴和服务，使得案主获得内在心理的调适和满足，满足个人的需求，促进病人康复，增强社会适应能力，发挥社会功能，促进社会和谐。作为一个医务社工，要有一颗强大的内心，在病魔和医疗不公正面前保持清醒的头脑，向患者、家属以及社会传递正能量，在面临伦理困境时，能够根据价值序列做出最佳选择，这一序列为：（1）保护生命（个人和社会的基本生存需要）；（2）维护独立性、自主性和自由；（3）营造平等的机会；（4）提高生活质量；（5）保护每一个社会成员的隐私权；（6）讲真话，并开放所有的信息渠道；（7）根据自愿接受的原则行动。 总而言之，医务社会工作是一个复杂的社会工作领域，而医务社会工作者在实践中不同程度上会遇到伦理困境，并需要根据个人知识和能力、实践环境、患者情况做出伦理抉择，这要求医务社会工作者要在正确价值观和伦理原则的指导下，根据受助对象和服务效率与效益做出综合评估，结合多方案例，与专家商讨，做出科学合理决策。 参考文献 [1] Frank Loewenberg ，Ralph Dolgoff. Ethical Decision for Social Work Practice[M].New York：F.E.Peacock，1988：5. [2] 安民兵，医疗社会工作的价值观、理论、方法及其前瞻[J]，卫生软科学，第20卷第6期. [3] 郭永松，吴水珍，张良吉，骆啸，张晓红，美国及中国港台地区的医务社会工作状况及启示，中国医院管理，第29卷第2期. [4] 马洪路，医疗社会工作个案研究[J]，社工方法. [5] 马洪路，医疗社会工作个案研究――刘某个案工作报告[J]，社会工作个案研究，2008年第一期. [6] 雷 默.社会工作价值与伦理 [ M ] . 包承恩， 译. 台北：洪业文化事业有限公司 ，2000年11月. [7] 秦 燕.医务社会工作[M].台北：巨流图书公司，1997：57. [8] 孙建丽.论医务社会工作中的价值观冲突和伦理困境[J]，医学与哲学（人文社会医学版）2008年9月第29卷第9期总第364期. [9] 宋欢欢，临终关怀的社会工作介入及反思――以深圳市R机构公益项目为例，华中农业大学硕士毕业论文. 作者简介： 吴璇（1994―），女，安徽天长人， 中山大学社会学与人类学学院。