住院病历书写范本
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入院记录（表格式）
姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人
年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。
颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。
肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染 肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
主治医师审签/住院医师签名
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入 院 记 录（非表格式，仅供参考）
患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史 患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史 既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23岁结婚，爱人体健。
家族史 父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，
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活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅 助 检 查
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 尿常规：
初步诊断
1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎
肝性脑病（前驱期）
主治医师审签/住院医师签名
首 次 病 程 记 录
2005-9-1 15：30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。病例特点：①老年男性 ②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划：① 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。②予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
住院医师或值班医师签全名
ХХХХХХХХ 医 院 术 前 讨 论 记 录
姓名ХХХ 女性 年龄 21 科别 脑外 床 ХХ病案号ХХХХХХ 讨论时间： 2007 年 9 月 13 日 10 时30分 地点：脑外科示教室
参加讨论者的姓名和专业技术职务：
焦ХХ 主任医师 耿ХХ 主任医师 马ХХ 主任医师 郭ХХ 副主任医师 卢ХХ 副主任医师 刘ХХ 主治医师 张ХХ 住院医师
手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言，
步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。
手术方案： 枕下正中入路 肿瘤切除术
术前准备：常规化验检查 心电图 胸片等 向家属交代病情
可能出现的意外及防范措施：
刘ХХ 主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。
卢ХХ 副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。
郭ХХ 副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。
马ХХ 主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。
耿ХХ 主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。
焦ХХ 主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。
总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。 科主任：焦ХХ 记录人：张ХХ
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ХХХХХХХХ 医 院
手 术 记 录
姓名 ХХ 性别 女 年龄 27 科别 胃肠外科 床号 ХХ病案号 ХХХХХХ 手术日期： 2007年 9月 12日 14 时 0分 术前诊断：慢性阑尾炎急性发作 术后诊断：慢性阑尾炎急性发作 手术名称：阑尾切除术
手术者： 邢ХХ 助手： 范ХХ 麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛ХХ 手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次进腹，无明显渗液寻结肠带找到阑尾，阑尾长10 cm，直径0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5 cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。
手术顺利，出血不多（＜100mL），切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压 120/80 mmHg 术者： 邢ХХ
2007年 9 月 12日 16时 0分
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ХХХХХХХХ 医 院 手 术 护 理 记 录 单
ХХХХХХХХ 医 院 疑难病例讨论记录
姓名：ХХХ 性别： 女 年龄：58 科别 消化内科 床号ХХ 病案号：ХХХХ 讨论日期：2007 年 7 月 17 日 15 时 20 分 地点：消化内科示教室 主持人姓名：科主任姜ХХ 专业技术职务：主任医师 记录人：王ХХ
参加人员：姓名： 专业技术职务： 姓名： 专业技术职务：
马XX 妇产科主任医师 石XX 肝胆外科主任医师 崔ХХ 心血管内科主任医师 郭ХХ 血液内科主任医师 毕ХХ 血管外科主任医师 康ХХ 微创外科主任医师 冯XX 放射科主任医师 郝 X 消化内科主任医师 刘XX 副主任医师 讨论意见：
讨论意见：刘xx副主任医师：病例特点：（1）中老年女性58岁。（2）发现脾大40年。（3）2月前出现腹胀，双下肢浮肿，当地腹部B超示：肝硬化、腹水。（4）查体：左肩皮肤可见一片状淤斑；巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清，心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3／6级杂音；腹软，肝未触及，脾于肋下4cm、质硬，无移动性浊音，双下肢无水肿。（5）化验及辅助检查：血常规：白细胞及血小板低，白细胞最低1.6×10.9／L，最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L～47×10.9/L；骨髓象：以感染为主要特征；血沉9mm/L；乙肝、丙肝病毒标志物均阴性；铜蓝蛋白正常；ANA(-)；肝功能化验：除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。（6）住院期间发现腹水，两次均为血性；腹水常规：李凡他（＋），细胞数增多；腹水病理：间皮细胞增生，未见癌细胞。妇科B超：生育年龄大小子宫；两侧卵巢萎缩。（7）血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。（8）肝静脉下腔静脉超声：肝静脉结构及血流未见异常，下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm，下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声：左房轻大，三尖瓣轻度关闭不全。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变，门静脉高压形成（右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3～4倍，与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉），建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘；胆囊炎、胆囊结石；盆腔及腹腔积液。（10）胃镜：食管静脉轻度曲张？从目前患者检查结果看，所涉及的器官系统较多，诊断尚不明确，提交各科会诊。
郝 x主任医师：目前诊断存在两个问题 第一、 脾大原因不清；第二、血性腹水CA125明显高于正常，原因不清。患者脾大40年，至今一般情况好，腹水为陈旧血性，自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大，不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化；②食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果，右侧卵巢静脉迂曲扩张明显，是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成？另外患者血和腹水CA125明显增高，且卵巢与子宫发育不平衡如何解释？请各位主任帮助分析、讨论。
放射科冯xx主任医师：阅CT片，意见同CT报告。 肝胆外科石xx主任医师：（1）患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关，门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发，现在就不好确定了。这种情况侧支形成，应以食管静脉曲张多见。（2）患者有节育手术史，术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连，血管可沿粘连的部位生长，形成远位侧支循环，可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。（3）血性腹水，腹水CA125明显增高，应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。
妇科马xx主任医师：（1）节育术后并发症有：①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重，此患者无上述临床表现。盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血，患者有腹部和盆底的下坠感，该患者无这方面的症状。（2）引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。妇科B超示：子宫生育大小，两侧卵巢萎缩内部回声无异常，腹水病理未找到癌细胞，故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。（3）CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张，从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉，右侧卵巢静脉
注入下腔静脉，此病人有卵巢静脉明显扩张，卵巢本身不大，右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚，可以在手术时探查卵巢。
血管外科毕xx主任医师：从CT上看血管表现门腔分流，但仍有脾大，不好解释；动静脉瘘证据不足；门脉高压侧支开放造成血管扩张，右侧通路开放比较少见。①腹部血管B超显示，下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm，右房入口明显变窄3.8cm，可做下腔静脉造影，了解下腔静脉是否有回流受阻的情况；②行肠系膜上动脉造影，看血管和门静脉关系；③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。脾静脉和肾静脉吻合，因脾大40年脾门静脉明显扩张，脾肾分流有一定困难。
微创外科康xx主任医师：可行腹腔镜探查，探查卵巢、脾及周围组织，但看血管有一定难度，应先做血管造影。
心血管内科崔xx主任医师：切脾适应症：①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。此病人脾大40年，一般情况良好，现在有侧支循环开放，无出血，切脾有没有必要？
血液内科郭XX主任医师：①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。此病人可考虑淤血性脾大。②根据患者脾大，血常规两系减少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢诊断可成立。③血、腹水CA125明显增高，腹膜间皮瘤也可以升高，但从现在CT上看未发现，从腹水病理间皮细胞增多但无异常，还不好诊断腹膜间皮瘤，手术时可探查。
总结：经各位主任分析讨论，目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。为更进一步明确淤血性脾肿大的原因，决定先行下腔静脉造影，肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。
ХХХХХХХХ 医 院 死亡病例讨论记录
姓名：韩ХХ 性别：女性 年龄： 63 科别： 脑外科 床号 ХХ 病案号：ХХХХ 讨论日期： 2007年 8月 25 日 15 时 30 分 地点：脑外科示教室 主持人姓名：范ХХ 专业技术职务：主任医师 记录人：兰ХХ 参加人员：
姓 名： 专业技术职务： 姓 名： 专业技术职务： 王ХХ 主任医师 张ХХ 主任医师 高ХХ 主任医师 孙ХХ 副主任医师 焦ХХ 主任医师 兰ХХ 副主任医师
讨论意见：
孙ХХ 副主任医师：患者女性73岁，主因突发意识不清1.5小时，于2007-8-20入院，患者发病以来，呕吐一次，为胃内容物，有小便失禁，无抽搐发作。查体：中度昏迷，压眶时呈去脑强直状，双瞳孔直径约1㎜，光反应消失，CT示：右基底节出血破入脑室。患者既往有高血压病史10年，有心脏病史、糖尿病病史多年。综合病人整体情况，经研究后向家属交代病情，做脑血肿穿刺引流术，术后复查CT血肿无明显缩小，家属拒绝手术治疗及气管切开，2天后死亡。
王ХХ主任医师：患者为老年女性，有高血压、心脏病及糖尿病等合并症，麻醉及手术都有较大风险，在家属同意的情况下，可以首选钻孔引流，把风险降到最低。
高ХХ主任医师：病人发病时间较短，出血量较大，在治疗过程中还有继续出血的可能。以后遇到这种情况都要和家属交代清楚，避免纠纷的发生。
焦ХХ主任医师：这个病人情况较特殊，合并症较多，选择钻孔引流是比较合适的，根据CT表现，右基底节区血肿较大，合并脑室“铸形”，在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿，对降低颅内压可能效果更好一些。
王ХХ主任医师：脑出血的治疗一般分为三种：开颅手术，钻孔引流和保守治疗，要掌握好适应症，任何治疗也不是千篇一律的，要和家属沟通，避免纠纷的发生。
范ХХ主任医师：这个病人起病急，发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现，加上较多的合并症，穿刺引流是比较合适的，可以同时做脑室引流及血肿腔引流，在CT复查显示引流管位置适宜的情况下，可以做适当的血肿抽吸，以便快速降低颅内压，减轻对脑干的继发损伤。
主持人范ХХ主任医师总结：本病人诊断明确，抢救较为及时，处理得当。但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。
主持人签名： 范ХХ
11
长期医嘱单
12
出 院 记 录 （表格式）
(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号XXXXXX 姓名：张XX 性别：男 年龄：65 职业：农民
入院时间：2005 年 9 月 1 日 16 时 0 分 科别：消化内科 出院时间：2005 年 9 月 15日 9 时 0 分
入院情况：患者主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。
入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×10copes/ml。②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：②有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。 出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）。
出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7℃ 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×10/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。
出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师签字： XX 住院医师签字： XXX
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出 院 记 录（非表格式）
入院时情况：患者张XX，男性，年龄：65岁，主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。
入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×10copes/ml。②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：②有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。
出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7℃ 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×10/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。
出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师审签 住院医师签名
年 月 日 时 分
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9
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为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号） 扣分得分质控医师
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为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号） 扣分得分质控医师
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住院病历书写范本
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入院记录（表格式）
姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人
年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 2005 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 2005 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。
颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。
肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染 肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
主治医师审签/住院医师签名
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入 院 记 录（非表格式，仅供参考）
患者 xxx，男性，65岁，汉族，已婚，农民，xx市xx县xx村人。病史陈述者：患者本人。入院日期：2005-9-1 16:00；记录日期：2005-9-1 18:00。
主诉 腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史 患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。
患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史 既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。23岁结婚，爱人体健。
家族史 父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体 格 检 查
T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60 mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱（＜3次／分）。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，
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活动自如。双下肢指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅 助 检 查
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 尿常规：
初步诊断
1、肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染 肝炎活动自发性细菌性腹膜炎
肝性脑病（前驱期）
主治医师审签/住院医师签名
首 次 病 程 记 录
2005-9-1 15：30
患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2005-9-1 16:00入院。病例特点：①老年男性 ②慢性起病，病史1年主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在邯郸市传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血白细胞计数（WBC 13.6×109/L，N 83%）。初步诊断：1、肝硬化失代偿期 依据：①乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”)；②有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；③有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。 2、自发性细菌性腹膜炎 诊断依据：①有肝硬化病史；②腹泻的诱因；腹部压痛；白细胞、中性粒细胞增高。3、肝性脑病 依据：①有乙型肝炎 肝硬化失代偿的基础；②肝功受损的表现；③有感染诱因（腹膜炎）；④近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；⑤扑翼样震颤阳性。鉴别诊断：1、原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。2、结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高；3、癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。4、假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。诊疗计划：① 首先查血常规，肝炎标志物检测、HBV-DNA、肝功能、凝血Ⅱ号、AFP、肾功及血清电解质、腹水常规、腹水培养、以了解病因、病毒复制情况；肝功受损情况；有否肝癌可能，排除是否为感染性腹水；若腹水为血性送病理查找癌细胞。在抗一般细菌感染无效又高度怀疑结核感染的情况下，再查结核感染的证据。患者病情允许情况下再作腹部B型超声波、肝CT和胃镜检查，以取得门脉高压的证据和进一步除外肝癌。②予内科Ⅰ级护理。给予保肝、利尿、抗感染、降氨等治疗。保肝药选谷胱甘肽、复方甘草酸单铵S；利尿药用氨体舒通40mg，3次/日；抗生素XX和XXX主任医师指示选用头孢曲松2g静点 2次/日；肝性脑病用鸟氨酸-天门冬氨酸，支链氨基酸，降氨药根据血气结果选用精氨酸或谷氨酸钠。
住院医师或值班医师签全名
ХХХХХХХХ 医 院 术 前 讨 论 记 录
姓名ХХХ 女性 年龄 21 科别 脑外 床 ХХ病案号ХХХХХХ 讨论时间： 2007 年 9 月 13 日 10 时30分 地点：脑外科示教室
参加讨论者的姓名和专业技术职务：
焦ХХ 主任医师 耿ХХ 主任医师 马ХХ 主任医师 郭ХХ 副主任医师 卢ХХ 副主任医师 刘ХХ 主治医师 张ХХ 住院医师
手术指征：1.病变情况：患者有头晕，走路不稳症状。查体；神志清楚，小脑性语言，
步态蹒跚，共济失调，CT及MR提示：右小脑占位性病变。2.全身状况：青年女性，一般情况好，心肺及肝肾功能未见异常。3.禁忌征：无明显手术禁忌征。
手术方案： 枕下正中入路 肿瘤切除术
术前准备：常规化验检查 心电图 胸片等 向家属交代病情
可能出现的意外及防范措施：
刘ХХ 主治医师：患者为青年女性，身体状况良好，无明显手术禁忌征，但是肿瘤巨大，手术时间较长，全麻插管可导致呼吸系统及泌尿系统感染的可能，预防措施：适当应用抗生素预防感染。
卢ХХ 副主任医师：肿瘤体积巨大，与脑干可能有粘连，全切肿瘤有一定困难，必要时可行大部切除，术后辅以放疗、化疗，延缓肿瘤复发。
郭ХХ 副主任医师：肿瘤较大与脑干密切相连，术中应用显微镜操作，可能手术时间较长，容易造成颅内感染。预防措施：适当应用抗生素预防颅内感染。
马ХХ 主任医师：肿瘤大，术中有可能损伤小脑及神经组织，导致术后头晕及共济失调加重，语言障碍及吞咽困难等，防范措施：在显微镜下仔细操作，可先行瘤内分块切除减压，最终肿瘤全切或次全切。
耿ХХ 主任医师：肿瘤周围有大血管通过，且肿瘤本身血管丰富，术中有大出血可能。防范措施：尽可能先阻断肿瘤的血液供应，妥善止血，以减少肿瘤切除过程中的出血量。
焦ХХ 主任医师：大家谈的较全面了，肿瘤大，位于脑干旁，术中有损伤脑干的可能，可以造成死亡，长期昏迷、呼吸肌麻痺等。防范措施：采用显微手术方式，应用显微镜在术中仔细操作，尽可能减少副损伤。
总之，要将手术的危险性详细与患者亲属交代，以取得患者与亲属的理解与配合。 科主任：焦ХХ 记录人：张ХХ
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ХХХХХХХХ 医 院
手 术 记 录
姓名 ХХ 性别 女 年龄 27 科别 胃肠外科 床号 ХХ病案号 ХХХХХХ 手术日期： 2007年 9月 12日 14 时 0分 术前诊断：慢性阑尾炎急性发作 术后诊断：慢性阑尾炎急性发作 手术名称：阑尾切除术
手术者： 邢ХХ 助手： 范ХХ 麻醉方法：腰麻 麻醉者： 牛ХХ 手术经过（术中出现的情况及处理）：
麻醉成功后取平卧位，常规消毒铺单，取右下腹麦氏点斜切口，长约8cm，依次进腹，无明显渗液寻结肠带找到阑尾，阑尾长10 cm，直径0.8 cm，充血，水肿，系膜肥厚，分段处理系膜，在距阑尾根部1 cm盲肠壁上行荷包缝合，在距其根部0.5 cm处结扎阑尾，在其结扎线上0.3 cm处切断阑尾，用石碳酸、酒精、盐水棉球擦拭残端，将其埋入荷包内，再“8”字缝合加固，查看系膜无出血，用纱布蘸干腹腔内渗液，清点器械、纱布无误，关闭腹膜，冲洗切口，依次关腹。
手术顺利，出血不多（＜100mL），切除组织送病理，术毕，安全返回病房，回病房血压 120/80 mmHg 术者： 邢ХХ
2007年 9 月 12日 16时 0分
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ХХХХХХХХ 医 院 手 术 护 理 记 录 单
ХХХХХХХХ 医 院 疑难病例讨论记录
姓名：ХХХ 性别： 女 年龄：58 科别 消化内科 床号ХХ 病案号：ХХХХ 讨论日期：2007 年 7 月 17 日 15 时 20 分 地点：消化内科示教室 主持人姓名：科主任姜ХХ 专业技术职务：主任医师 记录人：王ХХ
参加人员：姓名： 专业技术职务： 姓名： 专业技术职务：
马XX 妇产科主任医师 石XX 肝胆外科主任医师 崔ХХ 心血管内科主任医师 郭ХХ 血液内科主任医师 毕ХХ 血管外科主任医师 康ХХ 微创外科主任医师 冯XX 放射科主任医师 郝 X 消化内科主任医师 刘XX 副主任医师 讨论意见：
讨论意见：刘xx副主任医师：病例特点：（1）中老年女性58岁。（2）发现脾大40年。（3）2月前出现腹胀，双下肢浮肿，当地腹部B超示：肝硬化、腹水。（4）查体：左肩皮肤可见一片状淤斑；巩膜轻度黄染；双肺呼吸音清，心尖及主动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样3／6级杂音；腹软，肝未触及，脾于肋下4cm、质硬，无移动性浊音，双下肢无水肿。（5）化验及辅助检查：血常规：白细胞及血小板低，白细胞最低1.6×10.9／L，最高3.4×10.9/L,血小板33×10.9/L～47×10.9/L；骨髓象：以感染为主要特征；血沉9mm/L；乙肝、丙肝病毒标志物均阴性；铜蓝蛋白正常；ANA(-)；肝功能化验：除胆红素轻度升高、白蛋白正常低界外其他未见异常。（6）住院期间发现腹水，两次均为血性；腹水常规：李凡他（＋），细胞数增多；腹水病理：间皮细胞增生，未见癌细胞。妇科B超：生育年龄大小子宫；两侧卵巢萎缩。（7）血CA125>600U/ML,腹水CA125>800U/ML。（8）肝静脉下腔静脉超声：肝静脉结构及血流未见异常，下腔静脉肝后段最宽处内径约11.7cm，下腔静脉右心房入口处内径约3.8cm。心脏超声：左房轻大，三尖瓣轻度关闭不全。（9）腹部CT示：肝硬化，脾大，门静脉血栓形成伴门静脉海绵样变，门静脉高压形成（右卵巢静脉迂曲扩张增粗相当下腔静脉的3～4倍，与肠系膜上静脉相交通并注入下腔静脉），建议做盆腔动脉造影检查除外动静脉瘘；胆囊炎、胆囊结石；盆腔及腹腔积液。（10）胃镜：食管静脉轻度曲张？从目前患者检查结果看，所涉及的器官系统较多，诊断尚不明确，提交各科会诊。
郝 x主任医师：目前诊断存在两个问题 第一、 脾大原因不清；第二、血性腹水CA125明显高于正常，原因不清。患者脾大40年，至今一般情况好，腹水为陈旧血性，自出现血性腹水后脾脏曾一度缩小，且质度变软，自腹穿后腹水增长不快，近来查体脾脏较前又有增大趋势。从CT影像学角度看存在肝硬化，但根据病史，脾大不好用肝硬化解释。门脉血栓形成伴门静脉海绵样变引起门脉高压导致脾大，不好解释的有两点①脾脏大小有动态变化；②食管静脉曲张不明显。结合腹部CT结果，右侧卵巢静脉迂曲扩张明显，是否为血管畸形致脾脏血流量增多引起脾大、门脉高压、门静脉迂曲扩张、门脉血栓形成？另外患者血和腹水CA125明显增高，且卵巢与子宫发育不平衡如何解释？请各位主任帮助分析、讨论。
放射科冯xx主任医师：阅CT片，意见同CT报告。 肝胆外科石xx主任医师：（1）患者门脉高压症、肝硬化诊断明确。脾大考虑与门脉海绵体样变性和血栓形成有关，门脉海绵体样变性和血栓形成是原发还是继发，现在就不好确定了。这种情况侧支形成，应以食管静脉曲张多见。（2）患者有节育手术史，术后可发生大网膜与腹腔脏器、腹膜或盆腔脏器粘连，血管可沿粘连的部位生长，形成远位侧支循环，可能为该患者右侧卵巢静脉迂曲扩张的原因。（3）血性腹水，腹水CA125明显增高，应考虑妇科肿瘤。关于治疗可行脾切除、脾肾分流术。
妇科马xx主任医师：（1）节育术后并发症有：①大网膜综合症②盆腔静脉淤血症。大网膜综合症主要表现腹痛尤以直立时腹痛为重，此患者无上述临床表现。盆腔静脉淤血主要表现宫旁静脉淤血，患者有腹部和盆底的下坠感，该患者无这方面的症状。（2）引起CA125明显增高原因①浆液性子宫内膜癌②子宫内膜异位症③炎症④正常大小卵巢癌综合征。妇科B超示：子宫生育大小，两侧卵巢萎缩内部回声无异常，腹水病理未找到癌细胞，故目前诊断子宫癌、卵巢癌证据不足。（3）CT报右侧卵巢静脉迂曲扩张，从妇科角度血流方向应是左卵巢静脉注入左肾静脉，右侧卵巢静脉
注入下腔静脉，此病人有卵巢静脉明显扩张，卵巢本身不大，右卵巢静脉扩张和右卵巢供血不清楚，可以在手术时探查卵巢。
血管外科毕xx主任医师：从CT上看血管表现门腔分流，但仍有脾大，不好解释；动静脉瘘证据不足；门脉高压侧支开放造成血管扩张，右侧通路开放比较少见。①腹部血管B超显示，下腔静脉肝后段最宽内径11.7cm，右房入口明显变窄3.8cm，可做下腔静脉造影，了解下腔静脉是否有回流受阻的情况；②行肠系膜上动脉造影，看血管和门静脉关系；③治疗可行肠系膜上静脉和下腔静脉吻合。脾静脉和肾静脉吻合，因脾大40年脾门静脉明显扩张，脾肾分流有一定困难。
微创外科康xx主任医师：可行腹腔镜探查，探查卵巢、脾及周围组织，但看血管有一定难度，应先做血管造影。
心血管内科崔xx主任医师：切脾适应症：①脾亢②食管、胃底静脉曲张破裂出血。此病人脾大40年，一般情况良好，现在有侧支循环开放，无出血，切脾有没有必要？
血液内科郭XX主任医师：①根据患者骨髓象检查可除外引起脾大血液系统疾病。此病人可考虑淤血性脾大。②根据患者脾大，血常规两系减少，骨髓粒系、巨系成熟受阻，脾亢诊断可成立。③血、腹水CA125明显增高，腹膜间皮瘤也可以升高，但从现在CT上看未发现，从腹水病理间皮细胞增多但无异常，还不好诊断腹膜间皮瘤，手术时可探查。
总结：经各位主任分析讨论，目前认为患者淤血性脾肿大、脾功能亢进、门脉高压症、肝硬化诊断明确。为更进一步明确淤血性脾肿大的原因，决定先行下腔静脉造影，肠系膜上动脉造影及门脉系统造影后再决定今后的处理。
ХХХХХХХХ 医 院 死亡病例讨论记录
姓名：韩ХХ 性别：女性 年龄： 63 科别： 脑外科 床号 ХХ 病案号：ХХХХ 讨论日期： 2007年 8月 25 日 15 时 30 分 地点：脑外科示教室 主持人姓名：范ХХ 专业技术职务：主任医师 记录人：兰ХХ 参加人员：
姓 名： 专业技术职务： 姓 名： 专业技术职务： 王ХХ 主任医师 张ХХ 主任医师 高ХХ 主任医师 孙ХХ 副主任医师 焦ХХ 主任医师 兰ХХ 副主任医师
讨论意见：
孙ХХ 副主任医师：患者女性73岁，主因突发意识不清1.5小时，于2007-8-20入院，患者发病以来，呕吐一次，为胃内容物，有小便失禁，无抽搐发作。查体：中度昏迷，压眶时呈去脑强直状，双瞳孔直径约1㎜，光反应消失，CT示：右基底节出血破入脑室。患者既往有高血压病史10年，有心脏病史、糖尿病病史多年。综合病人整体情况，经研究后向家属交代病情，做脑血肿穿刺引流术，术后复查CT血肿无明显缩小，家属拒绝手术治疗及气管切开，2天后死亡。
王ХХ主任医师：患者为老年女性，有高血压、心脏病及糖尿病等合并症，麻醉及手术都有较大风险，在家属同意的情况下，可以首选钻孔引流，把风险降到最低。
高ХХ主任医师：病人发病时间较短，出血量较大，在治疗过程中还有继续出血的可能。以后遇到这种情况都要和家属交代清楚，避免纠纷的发生。
焦ХХ主任医师：这个病人情况较特殊，合并症较多，选择钻孔引流是比较合适的，根据CT表现，右基底节区血肿较大，合并脑室“铸形”，在穿刺脑室的同时另行穿刺基底节区血肿，对降低颅内压可能效果更好一些。
王ХХ主任医师：脑出血的治疗一般分为三种：开颅手术，钻孔引流和保守治疗，要掌握好适应症，任何治疗也不是千篇一律的，要和家属沟通，避免纠纷的发生。
范ХХ主任医师：这个病人起病急，发病1.5小时即已中度昏迷并有去脑强直的表现，加上较多的合并症，穿刺引流是比较合适的，可以同时做脑室引流及血肿腔引流，在CT复查显示引流管位置适宜的情况下，可以做适当的血肿抽吸，以便快速降低颅内压，减轻对脑干的继发损伤。
主持人范ХХ主任医师总结：本病人诊断明确，抢救较为及时，处理得当。但因家属拒绝手术治疗导致病人死亡。
主持人签名： 范ХХ
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长期医嘱单
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出 院 记 录 （表格式）
(一式两份,一份交病人或亲属收执、一份入病案) 病案号XXXXXX 姓名：张XX 性别：男 年龄：65 职业：农民
入院时间：2005 年 9 月 1 日 16 时 0 分 科别：消化内科 出院时间：2005 年 9 月 15日 9 时 0 分
入院情况：患者主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。
入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×10copes/ml。②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：②有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。 出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）。
出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7℃ 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×10/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。
出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师签字： XX 住院医师签字： XXX
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出 院 记 录（非表格式）
入院时情况：患者张XX，男性，年龄：65岁，主因腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天入院. 查体：T 37℃ P 76次/分 R 19次/分 Bp 140/60mmHg，神清，反应迟钝，查体合作。全身皮肤黄染，巩膜中度黄染，双侧乳房发育，心肺检查未发现异常。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，全腹软，轻度压痛，肝脾未触及，有移动性浊音。双下肢中度指凹性水肿。扑翼样震颤阳性。
入院诊断：肝硬化失代偿期 乙型肝炎病毒感染肝炎活动期 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病 诊疗经过：根据①有乙型肝炎病毒感染的证据；乙肝五项“大三阳” HBV-DNA 5×10copes/ml。②有肝功能受损的表现：腹胀、饮食不振、黄胆、化验肝功能异常：胆红素 78μmol/L、直胆20μmol/L、间胆 38μmol/L、ALT 168U/L、 AST 210 U/L、γ－GT 76U/L、白蛋白30G/L、PT 17秒。③有门脉高压的证据：腹水、门静脉、脾静脉增宽分别为1.7cm和1.0 cm；胃鏡发现食道静脉曲张。诊断：肝硬化失代偿期；乙型肝炎病毒感染肝炎活动期。又根据①腹水增长较快，腹部有压痛：②有引起腹水感染的诱因；（病前有腹泻史）③腹水常规：总细胞满视野，白细胞1000／L中性80％单核20％④抗生素治疗腹痛消失，腹水减少，诊断为：自发性细菌性腹膜炎。根据①有感染的诱因（腹膜炎）、肝硬化、肝功能受损的基础，出现精神萎靡、反应迟钝②扑翼样震颤阳性；③经降氨纠正氨基酸失衡治疗有效；诊断为肝性脑病（前驱期）。给予保肝、利尿、抗生素头孢曲松4g／日治疗15天、纠正电解质紊乱，精氨酸，鸟氨酸-天门冬氨酸及支持治疗，病情好转出院。
出院诊断：肝硬化失代偿期 乙肝病毒感染肝炎活动Child-pugh C级 自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病（前驱期）
出院情况：患者精神好，食少，仍有腹胀。查体：T 36.7℃ 神志清楚，巩膜轻度黄染，心肺无异常。腹平坦，无压痛，有移动性浊音。双下肢轻度指凹性水肿。患者计算力定向力好，扑翼样震颤阴性。白细胞3.6×10/L，中性粒细胞83%、淋巴细胞17%；腹水常规：总细胞100／L，白细胞40个。肝功能：总胆红素28μmol/L，直接胆红素20μmol/L，间接胆红素8μmol/ L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶21 U/L、白蛋白30 g/L。
出院医嘱：①注意休息，高蛋白、高维生素、低盐饮食； ② 保持大便通畅；③硫普罗宁0.2 g /次 3次/日，舒胆片4片/次 3次/日，氨体舒通40mg 3次/日，双歧杆菌-嗜酸性乳杆菌-粪链球菌 4片/次 3次/日；④若出现黄疸加深、腹部胀大或腹痛、精神异常及时就诊；⑤建议：经济条件许可，可用拉米呋定抗病毒治疗。
主治医师审签 住院医师签名
年 月 日 时 分
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9
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为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号） 扣分得分质控医师
15
为不合格病历。
检查结果：门诊科别 患者姓名 （病案号） 扣分得分质控医师
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